ANEMIAS 2

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ANEMIAS – PARTE II 
 
 
 
 
 
INTRODUÇ
ÃO 
Passo inicial: Diferenciar anemia Hiperproliferativa da Hipoproliferativa 
Hiperproliferativa  Reticulócitos (R) >2%  Hemólise e Sangramento Agudo 
Hipoproliferativa  R <=2%  Carenciais, doença crônica, ... 
Hemacia tem que ser destruída para que os componentes possam ser reaproveitados. No baço, as 
hemácias tem que passar pelos sinusóides e apenas as hemácias jovens conseguem pela 
capacidade de se dobrar, enquanto que as hemácias senescentes são destruídas pelo macrófago. 
Essa destruição fisiológica é chamada de HEMOCATERESE. 
Hemólise = quando destrói hemácia sem distinção, antes da hora, destruição precoce. 
Inicialmente, os valores de Hb e Hematocrito são normais porque a medula consegue mandar 
reticulócitos que maturam levando ao desenvolvimento de novas hemácias. Na hemólise, a 
tendência é que a medula não consiga repor na mesma proporção em que ocorre a destruição. 
ANEMIA HEMOLÍTICA = NÃO COMPENSADA 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLÍNICA 
Síndrome Anêmica + Icterícia + Esplenomegalia + Litíase Biliar + Crises Anêmicas 
Na hemólise a anemia não vem isoladamente (com a destruição das hemácias temos a liberação 
de Hb -> biliverdina -> bilirrubina -> icterícia) – ou seja, o paciente não estará apenas 
hipocorado, mas também estará ictérico. 
Esses pacientes também tem tendência à formação de cálculos na vesícula (excesso de Bb que 
cai na bile, na forma conjugada, com muita Bb Direta as bactérias vão quebrá-la e a Indireta se 
liga com o cálcio, formando o bilirrubinato de cálcio. Este por sua vez tem uma dextreza para 
formar cálculo). Esses cálculos aparecem no raio-x como pontos mais densos/brancos. 
Essa destruição precoce de hemácias pode ocorrer dentro do vaso (intravascular), porém, isso 
não é o mais comum, o que geralmente ocorre é uma destruição das hemácias pelos macrófagos 
esplênicos – assim, é comum que seja encontrada esplenomegalia. 
Geralmente não são doenças graves. Pois a medula acaba compensando de alguma forma, mesmo 
que não totalmente. Ou seja, o indivíduo pode levar uma vida praticamente normal. Porém, se por 
algum motivo, esse paciente ‘perder o equilíbrio’ – descompensar, sofrendo as chamadas de 
“crises anêmicas”, sua Hb irá cair acentuadamente, o que pode resultar em quadros graves. 
 
 
 
 
 
Crises 
Anêmicas 
1. Sequestro esplênico: falcêmicos <2 anos, + grave (o baço aumentado de tamanho, excesso 
de roubo de hemácia, seqüestro aumentado de sangue, a hemácia não consegue retornar à 
circulação por causa da obstrução devido ao formato de foice das hemácias. Como resultado, 
tem-se anemia grave com choque hipovolêmico. O baço vai sofrendo vários infartos, a partir 
dos 2-5 anos, ocorre uma autoesplenectomia) 
2. Crise aplásica: Parvovírus B19. Gosta de parasitar o eritroblasto impedindo que a MO 
consiga compensar a anemia. Sem eritroblasto não tem reticulócito. Eritema infeccioso, fácies 
esbofeteadas. Na prova, vai mostrar um quadro infeccioso com redução súbita (de um dia pro 
outro) da hemoglobina = crise aplásica 
3. Crise Megaloblástica: Deficiência de ácido fólico. Folato acaba rápido. 
4. Hiper-hemolítica: + rara, o baço órgão de imunidade aumenta de tamanho com destruição 
de hemácias ativando o processo de fagocitose no baço, em contexto de infecção. 
 
 
LABORATÓ
-RIO 
Reticulocitose -  VCM -  LDL –  Bilirrubina indireta -  Haptoglobina sérica – Hemoglobinúria, 
hemossiderinúria (marcadores de hemólise intravascular) 
Em geral, tem VCM aumentado porque o tamanho do reticulocito é maior que o da hemácia. 
Aumento do LDH devido a destruição da célula vermelha rica em lactato desidrogenase. 
Hemoglobina é feita de HEME e globina – o heme é metabolizado em Bb Indireta; a globina se 
gruda na haptoglobina quando há hemólise reduzindo o valor dela no plasma. 
Para diferenciar anemia hemolítica auto-imune ou não imune  TESTE DE COOMBS DIRETO  
Consiste em adicionar no sangue colhido do paciente um reagente de imunoglobulina contra 
outra imunoglobulina (da hemácia). Como se grudam, vai ter uma reação de hemaglutinação  
COOMBS DIRETO POSITIVO 
Quando há acs ligados às hemácias, é possível acrescentar à solução o reagente de coombs que 
promovem a aderência dos acs e, como consequência, teremos a aderência das hemácias = 
hemaglutinação = como são acs ligados diretamente às hemácias = COOMBS DIRETO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Laborató-
rio 
As não imunes ainda podem ser divididas em congênitas e adquiridas. Quando o problema é 
congênito (problema na estrutura da hemácia que faz com que ela seja destruída), ele pode 
ocorrer na membrana da hemácia (ex.: esferocitose), enzimático (deficiência de G6PD), ou na 
hemoglobina (falciforme – defeito na qualidade, talassemia – defeito na qualidade da Hb). 
Das causas adquiridas temos o hiperesplenismo, fragmentação (SHU) e a hemoglobinúria 
paroxística noturna (hemólise + pancitopenia + trombose) 
 
Obs.: hemácia normal = centro mais pálido e periferia mais corada. Na esferocitose, há perda 
desse centro mais pálido. Os esferócitos não são patognomônicos de esferocitose hereditária. A 
anemia hemolítica imune também pode cursar com células semelhantes. O que pode ajudar a 
diferenciar uma da outra é o teste de Coombs. 
 
 
IMUNE NÃO IMUNE 
COOMBS (+) COOMBS (-) 
 
 CONGÊNITA ADQUIRIDA 
 Membrana (esferocitose) 
 Enzima (defic G6PD) 
 Hemoglobina 
(falciforme/ talassemia) 
 
 
 
HPN  Existe alteração na membrana da celula tronco, perde 2 protetores (CD55 e CD59) de 
membrana, a hemácia rompe com maior facilidade, a plaqueta sofre uma ativação levando a 
agregação e trombose. Celulas brancas também morrem antes da hora. TTO CURATIVO = 
transplante de medula óssea 
 
 
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
INTRODUÇÃO  ESPECTRINA e ANQUIRINA -> ALTERAÇÃO NA MEMBRANA 
Células com formato de esfera  hemácia normal tem formato bicôncavo (tem uma depressão 
no meio) enquanto nesta doença perde a capacidade de passar pelo sinusoide esplênico sendo 
o destino dela a hemólise 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Anemia hemolítica autoimune X esferocitose hereditária = 
ambas tem hemácias esféricas (HCM alto e hipercrômica é esferocitose) 
 
 
 
PATOGÊNESE 
O paciente com esferocitose não produz espectrina e anquirina -> a hemácia perde pedaços de 
sua membrana -> hemácia fica menor -> como não há citoesqueleto, também há perda da 
tração -> perda do formato característico da hemácia (centro achatado e bolas mais 
achatados). 
Conforme a hemácia ‘caminha’ pelo organismo, acaba passando pelo baço; na esferocitose, a 
hemácia não é capaz de voltar pelas fenestras do sinusoide, pois perde sua maleabilidade, 
ficando então presa no baço -> torna-se alvo fácil para os macrófagos -> hemólise. 
Essas hemácias em um meio de baixa osmolaridade, ficarão mais frágeis, sendo destruídas 
muito mais rapidamente do que hemácias normais. 
CLÍNICA Hemólise + hipercromia + esferócitos + Coombs - 
 
DIAGNÓSTICO 
Teste de fragilidade osmótica  quando tem alteração no citoesqueleto e coloca em ambiente 
hiperosmótico, a água vai entrar na hemácia por osmose, qualquer pouco de água que entre já 
destrói ela 
 
 
 
TRATAMENTO 
Alteração Hematológica = NÃO CURA – defeito GENÉTICO 
Quadro Clínico = CURA COM ESPLENECTOMIA (a hemólise acontece no baço) 
Obs.: a esplenectomia pode ser utilizada em outros tipos de anemias, mas em nenhum a 
resposta será tão boa quanto na esferocitose. Após uma esplenectomia não devemos esperar 
uma melhora dos esferócitos, mas sim da clínica do paciente. 
Na esplenectomia eletiva devemos ter alguns cuidados: imunizar paciente 14 dias antes para 
germes encapsulados; e, no planejamento da esplenectomia deve ser feito USG de abdome 
para investigação de litíase. 
 
 
 
 Hiperesplenismo 
 Fragmentação (SHU, PT) 
 Hemoglobinúria 
paroxística noturna 
(hemólise intravascular + 
pancitopenia +trombose) 
ANEMIA FALCIFORME 
INTRODUÇÃO Neste caso temos um defeito naHb. A Hb do adulto é formada por duas cadeias alfa e duas 
cadeias beta. Na doença falciforme, ele irá produzir cadeias alfa e beta- a cadeia beta no 
entanto é uma cadeia defeituosa. Quem codifica a cadeia beta é um gene localizado no braço 
curto do cromossomo 11 - no caso da doença falciforme temos uma troca de um ácido 
glutâmico por valina (na posição 6), o que faz com seja codificada a cadeia beta defeituosa 
(HbS). 
Existem variantes entre a doença falciforme e o traço falciforme: S-TALASSEMIA, 
HEMOGLOBINOPATIA SC 
 
   S S 
 TROCA DE ÁCIDO GLUTÂMICO POR VALINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PATOGÊNESE 
1. Troca do Glu  Val, Eletroforese com HbS >85-90% 
2. Afoiçamento: 
Pessoas que tem HbS – o afastamento entre as hemácias não ocorre, e, diante de situações 
como febre, desidratação, acidose, desoxigenação (situações de stress), o que há na 
verdade é uma aproximação entre elas, ou seja, ocorre uma polimerização levando ao 
afoiçamento. 
 
HbS Febre, desidratação, POLIMERIZAÇÃO 
 acidose, desoxigenação 
 
Existe um afoiçamento das hemácias, o que faz com que elas percam a maleabilidade e fiquem 
mais suscetíveis à hemólise. 
Esse paciente, diferentemente da esferocitose, tem uma condição multissistêmica. Essas 
hemácias tendem a formas plugs oclusivos em vasos, levando a quadros de ISQUEMIA 
(diferentemente do que ocorre nos outros quadros hemolíticos). Como toda isquemia, 
teremos manifestações agudas e manifestações crônicas. 
HbS  hemólise + ISQUEMIA (no corpo inteiro) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLÍNICA 
QUADRO AGUDO: CRISES VASO-OCLUSIVAS 
Uma característica desses pacientes com anemia falciforme é que eles geralmente são negros 
ou pardos (no continente africano, a presença de hemácias em foice acabava protegendo os 
indivíduos da infecção por plasmódio). 
A princípio, ao nascimento, o RN será assintomático, sendo que as manifestações irão se 
iniciar por volta dos seis meses de idade com uma dactilite (ao nascer, a criança ainda tem 
grande quantidade de Hb fetal – a Hb fetal não se polimeriza -> não existe afoiçamento) – esse 
quadro deverá sempre diferenciado de uma osteomielite (a osteomielite tende a ser mais 
localizada, mas a diferenciação pode ser difícil de ser feita – lembrar que a osteomielite no 
paciente com anemia falciforme, o grande agente a ser lembrado é a Salmonela). 
Conforme o paciente envelhece, ele tende a apresentar outras crises álgicas mais 
generalizadas (óssea, dor abdominal, hepática, priapismo – o sangue aprisionado leva a uma 
ereção prolongada involuntária e extremamente dolorosa).  PRINCIPAL ITEM EM PROVA 
O paciente também pode se apresentar com tosse, expectoração purulenta, febre, radiografia 
alterada, dessaturando – síndrome torácica aguda. Outro problema é a lesão neurológica – 
tanto AVE isquêmico quanto hemorrágico podem aparecer. 
DACTILITE Isquemia de mãos e pés: 6m – 3ª 
Diferenciar de osteomielite (lembrar da Salmonela). 
CRISE ÁLGICA Óssea, dor abdominal, hepática, priapismo 
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA Multifatorial (infecção, TEP, embolia gordurosa) 
SNC AVEi (2-15 anos); AVEh (adultos) 
QUADRO CRÔNICO: DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS 
Baço  Emperra no baço, isquemia crônica, infartos difusos, culmina em autoesplenectomia 
em até 5 anos  RISCO DE SEPSE PNEUMOCÓCICA 
Hematoscopia do sangue falcêmica percebe-se corpúsculos arroxeados (resto de núcleo não 
destruídos no baço  CORPUSCULOS DE HOWELL JOLLY) 
RIM Perde capacidade de concentrar urina (isostenúria). Na papila, parte mais distal, local mais 
propenso à isquemia, logo vai ser acometida principalmente. 
Obs.: a presença de corpúsculos de Howell-Jolly não está associada exclusivamente à anemia 
falciforme, mas sua associação se dá devido a ausência de baço. 
 
(*) Se o baço persistir palpável após os 5 anos: pensar em variantes! 
 
Obs.: HEMÁCIA EM ALVO: centro mais escuro – é mais frequente na hemoglobinopatia SC 
BAÇO Autoesplenectomia até os 5 anos de idade (risco de sepse pneumocócica)* 
Corpúsculo de Howell-Jolly (núcleo não removido) 
RIM GEFS, hematúria (papila) – obs.: alguns pacientes com traço falcêmico 
podem ter hematúria isolada 
OUTROS Úlceras, retinopatia, osteonecrose de fêmur – a retinopatia e a 
osteonecrose de fêmur são mais frequentes na hemoglobinopatia SC 
 
 
 
TRATAMENTO 
AGUDO 
1. HIDRATAÇÃO / O2 (se dessaturação)/ ANALGESIA (NÃO POUPAR OPIOIDE) 
2. ANTIBIÓTICO SE FEBRE: CEFTRIAXONE (não tem proteção contra germes 
encapsulados) 
3. TRANSFUSÃO RESTRITA (se for fazer: o ideal é que seja feita com hemácias filtradas e 
fenotipadas – para que o paciente não seja muito exposto a múltiplas bolsas) – fazer em 
caso de crises anêmicas, crises álgicas refratárias, síndrome torácica aguda, AVE, 
priapismos (nesses casos mais graves, se houver disponibilidade: transfusão de troca). 
Priapismo: drenagem de corpo cavernoso se duração > 3-4 horas. 
A dor é um item obrigatório a ser tratado, pois a dor pode levar ao estresse, e o estresse por 
sua vez, leva ao afoiçamento das hemácias. 
TRATAMENTO 
CRÔNICO 
EVITAR COMPLICAÇÕES: 
a) Infecções: penicilina V oral (3m-5anos) + vacina (pneumo, hemófilo) 
b) Crise megaloblástica: folato 
c) Múltiplas crises álgicas (≥3/ano)/ síndrome torácica aguda/ AVE/ anemia grave 
sintomática/ crianças assintomáticas dos 9-18 meses: hidroxiureia ( causa metaplasia 
na MO, aumenta a HbF e com isso, previne o indivíduo do afoiçamento). 
TRANSPLANTE DE MEDULA: potencial de cura 
 
ANEMIA HEMOLÍTICA IMUNE (AHI) 
Introdução COOMBS DIRETO (+) / ESFERÓCITOS 
IDIOPÁTICA OU SECUNDÁRIA (LES, pneumonia, ...) 
Mediada IgG (quente): 75% das agressão são por IgG – LES, HIV, LLC, DROGAS (penicilina, metildopa) 
IgM (frio): crioaglutinina  o grande exemplo é a infecção por Mycoplasma 
Tratamento é direcionado para a forma idiopática, 
Corticoterapia – 1 a 2 mg/kg/dia (dose imunossupressora) 
Nos pacientes que não respondem: esplenectomia 
Naqueles pacientes que não querem ser submetidos à cirurgia/ ou que não tenham condições 
cirúrgicas: rituximab (anti-CD20  cd20 é marcador de superfície do linfócito B que vai ser 
depletado e não vão destruir as hemácias) 
 
 
 
DEFICIÊNCIA DE G6PD 
Estresse oxidativo por drogas e infecções 
Obs.: nas provas quase sempre está relacionado à medicações: 
SULFA- PRIMAQUINA – DAPSONA 
 
 CORPÚSCULOS DE HEINZ 
 CÉLULAS MORDIDAS (“BITE CELLS”) 
 
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA (SHU) 
 Infecção prévia respiratória ou intestinal (E. coli O157:H7) 
 Hemólise (com esquizócitos) 
 Uremia 
 Sangramento (plaquetopenia) 
É grande causa de insuficiência renal em crianças mais novas. 
Apesar de ser trombótica, não tem benefício do uso de anticoagulantes. O melhor tratamento para a doença é a terapia de 
suporte.