Obstetrícia - Sangramentos da segunda metade da gravidez
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Obstetrícia - Sangramentos da segunda metade da gravidez


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(sangramento segunda metade)
(descolamento prematuro de 
placenta) 
É a separação da placenta normalmente 
inserida, de forma parcial ou completa, antes 
do nascimento de feto. 
O diagnóstico geralmente é reservado para 
gestações <20 semanas. 
O quadro clínico normalmente é de 
sangramento vaginal e dor abdominal que, 
muitas vezes, são acompanhadas de 
contrações uterinas e um padrão de BCF não 
tranquilizador. 
Classificação 
© Grau 1: Assintomático ou sangramento 
genital discreto, sem hipertonia uterina 
significativa e com vitalidade fetal 
preservada. Sem repercussões 
hemodinâmicas e coagulopatia materna. 
O diagnostico é feito após o nascimento 
por presença de coagulo retroplacentário. 
© Grau 2: Sangramento moderado com 
hipertonia uterina. Repercussões 
hemodinâmicas na mãe, aumento de FC, 
alterações posturais da PA e queda no 
nível de fibrinogênio. Feto vivo, porém 
com vitalidade fetal prejudicada. 
© Grau 3: Óbito fetal e alterações mais 
acentuadas de hipotensão arterial materna 
e hipertonia uterina. Divide-se em: 
3A: Com coagulopatia instalada. 
3B: Sem coagulopatia instalada. 
 
 
 
Fisiopatologia 
A causa imediata do DPP é a ruptura dos 
vasos maternos na decídua basal \u2013 o sangue 
acumulado atinge a zona de clivagem decíduo-
placentária e inicia a separação. 
A porção descolada da placenta é incapaz de 
permutar gases e nutrientes \u2013 quando a 
unidade feto placentária é incapaz de 
compensar essa perda da função, o feto é 
comprometido. 
Uma pequena proporção dos descolamentos 
está relacionada a eventos mecânicos súbitos, 
como traumatismo abdominal ou 
descompressão uterina rápida. Além disso, 
outras causas são: Anormalidades uterinas 
(útero bicorno, sinéquias, leiomiomas), uso de 
cocaína e tabagismo. 
A hemorragia arterial de alta pressão na área 
central da placenta leva ao desenvolvimento 
rápido de manifestações clínicas 
potencialmente fatais, como sangramento 
grave, CIVD e anormalidades na FCF. Já a 
hemorragia venosa de baixa pressão, 
tipicamente na periferia da placenta, é mais 
provável que resulte em manifestações clínicas 
que ocorrem ao longo do tempo, como 
hemorragia intermitente leve, oligodrâmnio e 
RCIU. 
 
Fatores de risco 
© DPP prévio 
© Síndromes hipertensivas 
ANA CAROLINA BAETAS \u2013 UNIFAMAZ 9 MED 
© Tabagismo, álcool e drogas 
© Idade >35 e <20 
© Paridade >3 
© Raça negra 
© Hiper-homocisteinemia 
© Trombofilia 
© Diabetes pré-gestacional 
© Hipotireoidismo 
© Anemia 
© Malformação uterina 
© Rotura prematura de membranas 
© Corioamnionite 
© Oligo/polidrâmnio 
© Placenta prévia 
© Trauma 
© Amniocentese 
© Cesárea anterior 
© Abortamentos 
© Pré-eclâmpsia 
© Natimorto 
Diagnóstico 
É eminentemente clínico. 
DPP agudo normalmente apresenta-se com 
sangramento vaginal leve a moderado + dor 
abdominal e/ou dor nas costas + contrações 
uterinas. 
A USG é útil para identificar um hematoma 
retro-placentário. 
O DPP grave pode levar a CIVD e em 10-20% 
pode levar a óbito \u2013 o diagnostico de CIVD é 
confirmado por diminuição de fibrinogênio e 
aumento de produtos da degradação de fibrina 
e D-dímero. 
Diagnóstico diferencial 
© Trabalho de parto (início mais gradual) 
© Placenta prévia 
© Ruptura uterina 
© Hematoma subcoriônica 
Conduta 
A avaliação laboratorial materna deve incluir 
tipagem sanguínea, hemograma completo e 
coagulograma. 
USG em casos duvidosos. 
A qualquer sinal de hipotensão ou 
instabilidade hemodinâmica, deve-se instituir 
2 acessos venosos calibrosos com infusão de 
1.000ml de solução cristaloide, sendo 500ml 
nos primeiros 10 minutos e manutenção com 
250ml/h, mantendo débito urinário >30ml/h. 
Nos casos de feto viável, quando o parto 
vaginal não for iminente, a via de parto 
preferida deve ser cesárea. Nos casos de feto 
vivo com cardiotocografia categoria 3 e o parto 
vaginal for iminente, pode-se optar pelo 
vaginal espontâneo ou instrumental; se o parto 
não for iminente, deve-se indicar cesárea. Em 
fetos vivos com cardiotocografia categoria 2, a 
via de parto dependerá da IG, dilatação e se 
existe instabilidade fetal ou materna. Nos fetos 
vivos com cardiotocografia categoria 1, a via 
de parto dependerá da estabilidade 
hemodinâmica materna e da IG; se feto morto 
e mãe estável, opta-se pelo parto vaginal. 
A amniotomia faz-se necessária para reduzir 
hemorragia mterna e passagem de 
tromboplastina para a corrente sanguínea da 
mãe. 
A ocitocina pode ser administrada se houver 
necessidade de induzir o parto. 
O parto deverá ocorrer em 4-6h e o quadro 
clínico deve ser reavaliado a cada hora. 
(placenta previa) 
Definição 
É a presença de tecido placentário total ou 
parcialmente inserido no segmento inferior do 
útero, após 28 semanas de gestação: 
© Placenta prévia: Recobre total ou parcialmente 
o orifício intero no colo uterino. 
© Placenta de inserção baixa: A borda 
placentária insere-se no segmento inferior do 
útero e não chega a atingir o orifício interno e 
localiza-se em um raio de 2cm de distancia 
desta estrutura anatômica (placenta prévia 
marginal) 
Fatores de risco 
© Cesáreas anteriores 
© Gestações múltiplas 
© Antecedente de placenta prévia 
© Número de curetagens uterinas 
© Idade materna avançada 
© Multiparidade 
© Tabagismo 
 
 
Diagnóstico 
Suspeita: Gestante >24 semanas com 
sangramento vaginal indolor 
Diagnóstico clínico: Sangramento vaginal 
indolor de coloração vermelho-viva, 
imotivado, de início súbito, reincidente, de 
gravidade progressiva, na segunda metade de 
gravidez. 
Contrações uterinas podem ser encontradas 
durante ou após o episodio hemorrágico e o 
tônus uterino estará normal nos seus 
intervalos. 
O toque vaginal é proscrito devido a 
possibilidade de causar hemorragia 
abundante. 
Diagnóstico ultrassonográfico: O padrão 
ouro é a USG transvaginal 
Se suspeita de placenta prévia antes de 28 
semanas em paciente assintomático, uma nova 
USG deve ser realizada com 32 semanas \u2013 
para cerca de 90% das placentas prévias 
diagnosticadas no 2 trimestre, o diagnostico 
não será confirmado no termo. 
Tratamento 
Orientadas a procurar hospital diante de 
qualquer sinal de sangramento, evitar 
atividade física exagerada e relações sexuais, 
principalmente após a 28 semana. 
O seguimento deve incluir exames de USG 
transvaginal. 
Se sangramento vaginal ou contrações 
uterinas recomenda-se internação imediata da 
gestante para controle materno e de vitalidade 
fetal. Deve ser confirmado por USG 
transvaginal. 
Avaliação laboratorial: Concentração de 
hemoglobina e hematócrito, tipagem 
sanguínea e avaliação da função renal. Se o 
sangramento for abundante ou houver outras 
complicações, também deve ser avaliado o 
sistema de coagulação (fibrinogênio, 
plaquetas, tempo de protrombina e tempo de 
tromboplastina parcial ativada). A 
imunoglobulina anti-D deve ser feita em 
gestante Rh negativa. 
Entre 25-34 semanas e com hemorragia, 
administram-se corticoides. 
Expectante: Quando o sangramento materno 
não for intenso em gestações pré-termo, pode 
ser adotada a conduta expectante, desde que 
haja um bom controle materno-fetal. 
Conduta ativa: Imediata resolução da 
gestação se sangramento materno 
incontrolável, vitalidade fetal alterada, 
maturidade fetal comprovada ou IG >37 
semanas, por cesárea. Em casos selecionados 
de placentas se inserção baixa, sem 
complicações, pode-se permitir parto por via 
vaginal. 
 
 
 
 
 
(acretismo placentario) 
 
 
É a aderência anormal da placenta ao miométrio \u2013 
que apresenta ausência parcial ou total da decídua 
basal e desenvolvimento anormal da camada 
fibrinoide. 
Pode ocorrer a aderência de todos os cotilédones 
(acretismo total), de alguns (acretismo parcial) ou 
de um ou parte de um deles (acretismo focal). 
A média estimada de perda sanguínea no parto com 
acretismo é de 2.5L, sendo associada a transfusão 
maciça de hemocomponentes, histerectomia, lesão 
de bexiga/ureter, intestino e pós-operatório em 
UTI. 
Fatores de risco 
© Cesárea anterior 
© Curetagem uterina 
© Miomectomia 
© Cirurgia vídeo-histeroscópia