Obstetrícia - Sangramentos da segunda metade da gravidez

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(sangramento segunda metade)
(descolamento prematuro de 
placenta) 
É a separação da placenta normalmente 
inserida, de forma parcial ou completa, antes 
do nascimento de feto. 
O diagnóstico geralmente é reservado para 
gestações <20 semanas. 
O quadro clínico normalmente é de 
sangramento vaginal e dor abdominal que, 
muitas vezes, são acompanhadas de 
contrações uterinas e um padrão de BCF não 
tranquilizador. 
Classificação 
© Grau 1: Assintomático ou sangramento 
genital discreto, sem hipertonia uterina 
significativa e com vitalidade fetal 
preservada. Sem repercussões 
hemodinâmicas e coagulopatia materna. 
O diagnostico é feito após o nascimento 
por presença de coagulo retroplacentário. 
© Grau 2: Sangramento moderado com 
hipertonia uterina. Repercussões 
hemodinâmicas na mãe, aumento de FC, 
alterações posturais da PA e queda no 
nível de fibrinogênio. Feto vivo, porém 
com vitalidade fetal prejudicada. 
© Grau 3: Óbito fetal e alterações mais 
acentuadas de hipotensão arterial materna 
e hipertonia uterina. Divide-se em: 
3A: Com coagulopatia instalada. 
3B: Sem coagulopatia instalada. 
 
 
 
Fisiopatologia 
A causa imediata do DPP é a ruptura dos 
vasos maternos na decídua basal – o sangue 
acumulado atinge a zona de clivagem decíduo-
placentária e inicia a separação. 
A porção descolada da placenta é incapaz de 
permutar gases e nutrientes – quando a 
unidade feto placentária é incapaz de 
compensar essa perda da função, o feto é 
comprometido. 
Uma pequena proporção dos descolamentos 
está relacionada a eventos mecânicos súbitos, 
como traumatismo abdominal ou 
descompressão uterina rápida. Além disso, 
outras causas são: Anormalidades uterinas 
(útero bicorno, sinéquias, leiomiomas), uso de 
cocaína e tabagismo. 
A hemorragia arterial de alta pressão na área 
central da placenta leva ao desenvolvimento 
rápido de manifestações clínicas 
potencialmente fatais, como sangramento 
grave, CIVD e anormalidades na FCF. Já a 
hemorragia venosa de baixa pressão, 
tipicamente na periferia da placenta, é mais 
provável que resulte em manifestações clínicas 
que ocorrem ao longo do tempo, como 
hemorragia intermitente leve, oligodrâmnio e 
RCIU. 
 
Fatores de risco 
© DPP prévio 
© Síndromes hipertensivas 
ANA CAROLINA BAETAS – UNIFAMAZ 9 MED 
© Tabagismo, álcool e drogas 
© Idade >35 e <20 
© Paridade >3 
© Raça negra 
© Hiper-homocisteinemia 
© Trombofilia 
© Diabetes pré-gestacional 
© Hipotireoidismo 
© Anemia 
© Malformação uterina 
© Rotura prematura de membranas 
© Corioamnionite 
© Oligo/polidrâmnio 
© Placenta prévia 
© Trauma 
© Amniocentese 
© Cesárea anterior 
© Abortamentos 
© Pré-eclâmpsia 
© Natimorto 
Diagnóstico 
É eminentemente clínico. 
DPP agudo normalmente apresenta-se com 
sangramento vaginal leve a moderado + dor 
abdominal e/ou dor nas costas + contrações 
uterinas. 
A USG é útil para identificar um hematoma 
retro-placentário. 
O DPP grave pode levar a CIVD e em 10-20% 
pode levar a óbito – o diagnostico de CIVD é 
confirmado por diminuição de fibrinogênio e 
aumento de produtos da degradação de fibrina 
e D-dímero. 
Diagnóstico diferencial 
© Trabalho de parto (início mais gradual) 
© Placenta prévia 
© Ruptura uterina 
© Hematoma subcoriônica 
Conduta 
A avaliação laboratorial materna deve incluir 
tipagem sanguínea, hemograma completo e 
coagulograma. 
USG em casos duvidosos. 
A qualquer sinal de hipotensão ou 
instabilidade hemodinâmica, deve-se instituir 
2 acessos venosos calibrosos com infusão de 
1.000ml de solução cristaloide, sendo 500ml 
nos primeiros 10 minutos e manutenção com 
250ml/h, mantendo débito urinário >30ml/h. 
Nos casos de feto viável, quando o parto 
vaginal não for iminente, a via de parto 
preferida deve ser cesárea. Nos casos de feto 
vivo com cardiotocografia categoria 3 e o parto 
vaginal for iminente, pode-se optar pelo 
vaginal espontâneo ou instrumental; se o parto 
não for iminente, deve-se indicar cesárea. Em 
fetos vivos com cardiotocografia categoria 2, a 
via de parto dependerá da IG, dilatação e se 
existe instabilidade fetal ou materna. Nos fetos 
vivos com cardiotocografia categoria 1, a via 
de parto dependerá da estabilidade 
hemodinâmica materna e da IG; se feto morto 
e mãe estável, opta-se pelo parto vaginal. 
A amniotomia faz-se necessária para reduzir 
hemorragia mterna e passagem de 
tromboplastina para a corrente sanguínea da 
mãe. 
A ocitocina pode ser administrada se houver 
necessidade de induzir o parto. 
O parto deverá ocorrer em 4-6h e o quadro 
clínico deve ser reavaliado a cada hora. 
(placenta previa) 
Definição 
É a presença de tecido placentário total ou 
parcialmente inserido no segmento inferior do 
útero, após 28 semanas de gestação: 
© Placenta prévia: Recobre total ou parcialmente 
o orifício intero no colo uterino. 
© Placenta de inserção baixa: A borda 
placentária insere-se no segmento inferior do 
útero e não chega a atingir o orifício interno e 
localiza-se em um raio de 2cm de distancia 
desta estrutura anatômica (placenta prévia 
marginal) 
Fatores de risco 
© Cesáreas anteriores 
© Gestações múltiplas 
© Antecedente de placenta prévia 
© Número de curetagens uterinas 
© Idade materna avançada 
© Multiparidade 
© Tabagismo 
 
 
Diagnóstico 
Suspeita: Gestante >24 semanas com 
sangramento vaginal indolor 
Diagnóstico clínico: Sangramento vaginal 
indolor de coloração vermelho-viva, 
imotivado, de início súbito, reincidente, de 
gravidade progressiva, na segunda metade de 
gravidez. 
Contrações uterinas podem ser encontradas 
durante ou após o episodio hemorrágico e o 
tônus uterino estará normal nos seus 
intervalos. 
O toque vaginal é proscrito devido a 
possibilidade de causar hemorragia 
abundante. 
Diagnóstico ultrassonográfico: O padrão 
ouro é a USG transvaginal 
Se suspeita de placenta prévia antes de 28 
semanas em paciente assintomático, uma nova 
USG deve ser realizada com 32 semanas – 
para cerca de 90% das placentas prévias 
diagnosticadas no 2 trimestre, o diagnostico 
não será confirmado no termo. 
Tratamento 
Orientadas a procurar hospital diante de 
qualquer sinal de sangramento, evitar 
atividade física exagerada e relações sexuais, 
principalmente após a 28 semana. 
O seguimento deve incluir exames de USG 
transvaginal. 
Se sangramento vaginal ou contrações 
uterinas recomenda-se internação imediata da 
gestante para controle materno e de vitalidade 
fetal. Deve ser confirmado por USG 
transvaginal. 
Avaliação laboratorial: Concentração de 
hemoglobina e hematócrito, tipagem 
sanguínea e avaliação da função renal. Se o 
sangramento for abundante ou houver outras 
complicações, também deve ser avaliado o 
sistema de coagulação (fibrinogênio, 
plaquetas, tempo de protrombina e tempo de 
tromboplastina parcial ativada). A 
imunoglobulina anti-D deve ser feita em 
gestante Rh negativa. 
Entre 25-34 semanas e com hemorragia, 
administram-se corticoides. 
Expectante: Quando o sangramento materno 
não for intenso em gestações pré-termo, pode 
ser adotada a conduta expectante, desde que 
haja um bom controle materno-fetal. 
Conduta ativa: Imediata resolução da 
gestação se sangramento materno 
incontrolável, vitalidade fetal alterada, 
maturidade fetal comprovada ou IG >37 
semanas, por cesárea. Em casos selecionados 
de placentas se inserção baixa, sem 
complicações, pode-se permitir parto por via 
vaginal. 
 
 
 
 
 
(acretismo placentario) 
 
 
É a aderência anormal da placenta ao miométrio – 
que apresenta ausência parcial ou total da decídua 
basal e desenvolvimento anormal da camada 
fibrinoide. 
Pode ocorrer a aderência de todos os cotilédones 
(acretismo total), de alguns (acretismo parcial) ou 
de um ou parte de um deles (acretismo focal). 
A média estimada de perda sanguínea no parto com 
acretismo é de 2.5L, sendo associada a transfusão 
maciça de hemocomponentes, histerectomia, lesão 
de bexiga/ureter, intestino e pós-operatório em 
UTI. 
Fatores de risco 
© Cesárea anterior 
© Curetagem uterina 
© Miomectomia 
© Cirurgia vídeo-histeroscópia© Idade > 35 
© Multiparidade 
Quadro clínico 
Na presença de placenta previa que não sangra, 
deve-se suspeitar de acretismo 
 
Diagnóstico 
No pré-natal, sempre que associar placenta prévia 
+ cesárea anterior, o diagnóstico de acretismo deve 
ser buscado, sendo muito importante para planejar 
o parto. 
Planejamento do parto 
Deve ser realizado com 36/37 semanas 
Alguns cuidados devem ser tomados: 
© Reserva de hemocomponentes 
© TCLE assinado 
© Acesso venoso com jelco 16 – 2 acessos 
© Anestesia: Duplo bloqueio 
© Sondagem vesical com Foley 18 
© Radiologia intervencionista 
© Cesárea com histerectomia 
© Tração suave do cordão 
© Histerectomia com placenta in situ 
© Tamponamento pélvico em casos de 
sangramento difuso com instabilidade 
hemodinâmica 
Conservar o útero deve ser tratamento de exceção. 
 
(rotura uterina) 
É a abrupta solução de continuidade de todas as 
camadas da parede uterina, incluindo serosa 
superficial. O quadro causa extrusão parcial ou 
completa do feto do útero, com descolamento da 
placenta e hemorragia materna, levando à síndrome 
hipóxico-isquêmica neonatal. 
 
Fatores de risco 
© Antecedente de rotura em gestação anterior 
© Presença de incisão miometrial prévia 
© Indução do trabalho de parto 
© Trabalho de parto prolongado 
© Drogas uterotônicas 
© Traumatismo 
© Fraqueza muscular congênita ou adquirida 
© Polidrâmnio 
© Gestação múltipla 
© Macrossomia fetal 
Diagnóstico 
É subclínica e não cursa com sintomatologia clínica. 
É comumente diagnosticada no intraoperatório de 
uma cesariana. 
Achados sugestivos: Descontinuidade do 
endométrio, hematomas adjacentes à cicatriz 
uterina, membrana amniótica herniada, presença de 
líquido livre em cavidade peritoneal, partes fetais 
fora da cavidade uterina e até mesmo extrusão 
completa fetal. 
 
Tipicamente ocorre durante o trabalho de parto. 
O primeiro sinal suspeito é a bradicardia fetal 
<110bpm – a bradicardia sustentada precedida de 
desacelerações tardias, é, com frequência, 
observada. 
Tipicamente, antes da rotura, ocorre a Síndrome de 
Bandl-Frommel – distensão uterina do segmento 
inferior. 
Rapidamente, a parturiente desenvolverá quadro 
de choque hemorrágico, com mal-estar súbito, 
aumento da FC e queda de PAS. A ausculta fetal 
passará de bradicardia a ausente. 
O sangue extravasado pode levar à dor escapular 
(sinal de Laffont) e hematoma periumbilical (sinal 
de Cullen). 
® Suspeita-se de rotura uterina aguda quando 
mulheres com antecedente de cesariana prévia 
em trabalho de parto apresentam 1 ou mais dos 
seguintes: FCF não tranquilizadora (categoria 
II ou III na cardiotocografia), instabilidade 
hemodinâmica, dor abdominal repentina, 
diminuição da atividade uterina, apresentação 
fetal não detectável, hemorragia vaginal e 
hematúria. 
® Suspeita-se de rotura uterina no puerpério em 
mulheres com cesariana anterior que 
apresentam dor abdominal persistente após o 
nascimento, além de hemorragia pós parto sem 
melhora após medidas farmacológicas 
Tratamento 
Objetivo: Estabilização hemodinâmica + correção 
cirúrgica da lesão que levou à instabilidade 
Pacientes hemodinamicamente instáveis: Fluidos 
(30ml/kg SF ou RL) e transfusão de hemoderivados 
(se choque grau 3 e 4) + cesariana de emergência, 
se o parto vaginal não dor iminente. Pode-se 
realizar incisão abdominal transversal ou 
longitudinal mediana. 
Feto e placenta devem ser extraídos, seguindo-se à 
inspeção da lesão uterina. 
A histerectomia está indicada em lesões irreparáveis 
ou hemorragia materna incontrolável 
(vasa previa) 
É uma variação anatômica caracterizada pela 
inserção velamentosa do cordão umbilical – os 
vasos do cordão se bifurcam antes de alcançar 
a massa placentária e se implantam de maneira 
anormal a ela. 
Os vasos provenientes do cordão umbilical 
serão implantados na zona marginal da 
placenta – “aspecto ̃ raquete de tênis” e estarão 
projetados entre o orifício interno do colo 
uterino e a apresentação fetal. Eles podem se 
romper e ocasionar anemia aguda e altas taxas 
de mortalidade. 
Fatores de risco 
© Gestações múltiplas 
© Inserção velamentosa do cordão 
umbilicosa 
© Corioamniorrexe 
Diagnóstico 
É realizado a partir da informação materna de 
sangramento vaginal iniciado após a ruptura 
das membranas e sangue mesclado ao liquido 
amniótico. A perda sanguínea não costuma ser 
em grande quantidade, mas por ser de origem 
fetal, torna-se grave. 
A palpação digital das membranas, antes da 
realização de uma amniotomia, é uma medida 
de precaução apropriada, nela pode-se 
perceber a presença de cordao umbilical. 
A ecografia com mapeamento em cores pode 
ser útil, assim como a amnioscopia. 
Existem testes rápidos que podem ser 
realizados, como o Apt Test – a cor rosa indica 
a hemoglobina fetal. – e o uso de corante 
Wright no sangue vaginal coletado para 
avaliar a presença de hemácias nucleadas. 
Esses testes só podem ser realizados se, na 
presença de sangramento vaginal, a 
monitorização for tranquilizadora. 
 
Tratamento 
Realização de testes de vitalidade fetal a cada 
2 semanas, a partir da 28-32 semanas de 
gestação. 
Deve-se internar a gestante com 32 semanas, 
para avaliação mais frequente. 
Deve-se realizar amniocentese com 36 
semanas para avaliar maturidade pulmonar; se 
o resultado for positivo, realizar cesariana, se 
negativo, administrar corticoide e interromper 
48h depois. 
(seio marginal) 
 
Manifestação clínica 
Sangramento periparto, indolores, contínuos, 
de pequena monta e vermelho-vivo 
Tônus uterino normal 
Vitalidade fetal preservada 
 
Diagnóstico 
Suspeita no intraparto + histopatológico 
Tratamento 
Controle de vitalidade materno-fetal + repouso