Demências 2

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Demências 
a)  As demências atigem o córtex cerebral principalmente 
b)  A idade vai ser o principal fator de risco no Alzheimer 
c)  As principais alterações vao ocorrer na cognição ( consciência, saber, pensar, 
aprender e julgar) -> área cortical 
d)  Memoria -> afeta principalmente nos acontecimentos recentes 
Gnosias -> reconhecer objetos familiares Praxia -> Sfazer determinadas tarefas 
Linguagem -> comunicação 
· Sindromes demenciais: 
 Perdas congnitivas adquiridas 
 Comprometimento no comportamento que interfere no convivo social 
 Tem que ter: comprometimento de memoria + outra alteração de cognição 
CAUSAS: 
PRIMARIAS : Degenerativas 
A. Alzheimer
B. Corpúsculo de lewys
C. Doença Frontotemporal
D. Tende a piorar com o tempo 
SECUNDARIAS : NÃO degenerativas 
Tem uma causa especifica ( D. Vascular, neoplasias intracranianas, 
doenças carenciais, doenças infecciosas, hematoma subdural 
crônico) 
Não piora com o tempo 
3. MISTO: 
Pode começar com uma secundaria e logo após 
Demência vascular por exemplo: vascular + Alzheimer 
CLASSIFICAÇÃO CLINICA: 
I. D. CORTICAL 
h)  Atinge a parte superior do córtex 
i)  Amnesia, afasia, agnosia, apraxia 
j)  Ex: Alzheimer 
II. D. SUBCORTICAL 
a)  Atinge mais a parte inferior do córtex 
b)  Bradifrenia, disturbio da atenção e motivação 
c)  Ex: Paralisia supra nuclear progressiva, doença de Parkinson, AIDS, D 
HUNTINGTON 
EVOLUÇÃO:
· Transtorno cognitivo leve ou comprometimento cognitivo leve: Fica entre o envelhecimento normal e demência
· Não tem prejuízo no convívio
· Tem alteração na objetivida
· Tem queixa emrelação a memoria 
· O cérebro atrofia mais enquanto a pessoa envelhece: Os sintomas pioram 
CAUSAS MAIS COMUNS: 
a. Alzheimer 
b. Vascular
c. Corpúsculos de lewy
1) Alzheimer 
Definição: Caracterizada como declínio cognitivo, envolvendo um ou mais domínios da cognição (memória, aprendizado, função executiva, linguagem, etc.). Esse déficit deve ocorrer, notadamente, em relação ao status prévio e deve ser severo o bastante para interferir na função diária e independência do paciente.
Introdução
Um subgrupo específico de demências que afetam primariamente o neurônio é conhecido como neurodegenerativas. Neste grupo, podemos incluir a demência de Alzheimer (DA), uma doença que evolui com déficits cognitivos e funcionais progressivos associados a alterações comportamentais que interferem não apenas da vida do próprio indivíduo, como também no ciclo familiar no qual está inserido.
Fisiopatologia
De forma simplificada, a patologia da doença envolve mecanismos extra e intracelulares.
No meio extracelular, ocorre acúmulo de proteína beta-amiloide. A proteína precursora amiloide não é degradada de forma adequada, formando a proteína beta-amiloide que se acumula no meio extracelular, dando origem às chamadas placas neuríticas/placas senis.
Já no meio intracelular, ocorre um acúmulo excessivo de proteína TAU fosforilada, que passa a não mais exercer sua função adequadamente (estruturar o microesqueleto celular). O acúmulo da proteína TAU fosforilada no meio intracelular forma os emaranhados neurofibrilares. Com isso, ocorre morte celular programada de células neurais específicas, como a população de células piramidais do hipocampo.
Apresentação Clínica
Anamnese
Epidemiologia: É fundamental entender que a DA aumenta sua incidência de acordo com a idade. Por isso, entre indivíduos com 65-70 anos, a incidência é de 5/1.000; já entre indivíduos com idade superior a 85 anos, a incidência se aproxima a 60-80/1.000.
Outra forma interessante de entender o impacto da DA na sociedade é perceber que ela é responsável por 60-80% de todos os casos de demência diagnosticados.
Quadro clínico: Diante de um paciente com quadro demencial, a primeira etapa é considerar as razões de queixa de memória em idosos e etiologias reversíveis: envelhecimento normal, depressão, doença sistêmica, efeito colateral de medicação, deficiência cognitiva leve, hipotireoidismo e carência vitamina B12.
· O comprometimento da memória é o sintoma inicial mais comum da demência da DA. Em pacientes com a forma típica da doença, déficits em outros domínios cognitivos podem aparecer com ou após o desenvolvimento do comprometimento da memória;
· O subtipo da memória primariamente afetado é a chamada memória episódica declarativa. Podemos caracterizá-la como a memória responsável por lembrar fatos e datas;
· Ainda podemos subdividi-la em imediata e memória de fatos recentes. Sendo assim, a memória imediata é aquela que usamos para repetir algo que aconteceu imediatamente antes como, por exemplo, um número de telefone que acabou de ser escutado;
· A memória para fatos recentes é aquela que usamos para lembrar algo que ocorreu há algum tempo, como, por exemplo, lembrar uma pequena sequência numérica, após um período de distração. Como essa janela de tempo pode ser variável, é possível explicar como alguns fatos antigos (como aqueles que ocorreram há dias ou meses) não podem mais ser recordados no paciente com DA, justamente porque ele perde a capacidade de consolidação dos fatos recentes;
· A disfunção executiva e o comprometimento visuoespacial estão frequentemente presentes no início, enquanto déficits na linguagem e sintomas comportamentais geralmente se manifestam mais tarde no curso da doença. Esses déficits se desenvolvem e progridem de forma insidiosa;
· Há disfunção executiva, caracterizada pela incapacidade de resolver problemas que antes eram facilmente solucionados. Além disso, a capacidade de percepção da doença é afetada nos paciente com DA. Assim, eles passam a não mais perceber a doença (uma condição conhecida como anosognosia; perda de insight);
· Com a evolução da doença, os sintomas passam a acometer outros domínios cognitivos, tornando a distinção entre os tipos de demência mais difícil. Sintomas como alucinações e ilusões tornam-se comuns com o tempo;
· Mais raro, déficits de linguagem, anormalidades visuoespaciais ou mesmo funções executivas podem ser prejudicados como o sintoma inicial mais proeminente nas formas atípicas;
· Outros sintomas: Apraxia, disfunção olfatória e distúrbios do sono.
Curso clínico: A DA progride inexoravelmente. O progresso da doença pode ser medido com escalas de estado mental, como o Miniexame do Estado Mental (MMSE) , a avaliação cognitiva de Montreal (MoCA) e a escala de classificação de demência clínica.
Embora o curso clínico medido por tais escalas não seja necessariamente linear, vários estudos descobriram que os pacientes diminuem de 3 a 3,5 pontos, em média, no MMSE a cada ano, com uma minoria (< 10%) tendo um declínio mais rápido e progressivo de 5 a 6 pontos no MMSE anual.
Fatores de Risco
· O fator de risco mais importante para desenvolvimento da doença é a idade;
· A presença do alelo APOE4, baixo nível educacional, história familiar de DA e fatores de risco cardiovasculares também aumentam a chance de desenvolvimento da doença;
· Estima-se que 2/3 das pessoas diagnosticadas com DA são mulheres.
Abordagem Diagnóstica
Exame de rastreio: O Montreal Cognitive Assessment (MoCA) é uma excelente ferramenta de triagem. Junto deve ser feita uma anamnese detalhada, analisando iní­cio de sintomas, tempo de evolução da doença e domí­nio cognitivo afetado. Além disso, uma avaliação neuropsicológica e um exame de neuroimagem são fundamentais para o diagnóstico adequado.
Ressonância magnética de crânio: É o exame de imagem de escolha, primeiramente por excluir outras patologias, como hematomas subdurais, neoplasias e hidrocefalias, e segundo porque pode fornecer achados especí­ficos como atrofia da região hipocampal ou atrofia do lobo temporal medial.
Outras técnicas menos utilizadas rotineiramente incluem SPECT/PET, que evidenciam hipoperfusão/hipometabolismo temporoparietal.
Biomarcadores: A utilização de biomarcadores pode trazer maior confiabilidade ao diagnóstico, principalmente em situações em que há dúvidas, como em pacientes com iní­cio sintomático precoce. Os achados são: redução liquóricado Aß42 e aumento da proteí­na TAU fosforilada.
Critérios Diagnósticos
A confirmação é realizada apenas com achados patológicos. Entretanto, um diagnóstico de DA provável pode ser estabelecido:
· Comprometimento cognitivo estabelecido pela anamnese do paciente e por um informante experiente; e exame objetivo do estado mental à beira do leito ou teste neuropsicológico;
· Interferência na capacidade de funcionar nas atividades habituais;
· Início insidioso;
· Progressão gradual, (um declínio cognitivo de um nível anterior de funcionamento e desempenho);
· Sintomas iniciais: não necessitam ser relacionados à memória;
· Ausência de outro diagnóstico que interfira na cognição (Não explicado por delirium ou transtorno psiquiátrico importante);
· Comprometimento cognitivo envolvendo um mínimo de dois dos seguintes domínios: • Capacidade prejudicada de adquirir e lembrar de novas informações • Raciocínio prejudicado \ execução de tarefas complexas \ mau julgamento • Habilidades visuoespaciais prejudicadas • Funções de linguagem prejudicadas • Alterações na personalidade ou comportamento.
Biomarcadores, ressonância magnética de encéfalo e estudos funcionais (SPECT/PET) aumentam a certeza diagnóstica.
Abordagem Terapêutica
Tratamento Não Medicamentoso
O tratamento da DA vai muito além das medidas medicamentosas. Uma boa abordagem familiar com explicações sobre a doença, evolução dos sintomas e tratamentos disponíveis é fundamental.
A grande maioria da população já ouviu falar da doença e é possível que um estigma sobre o nome “Doença de Alzheimer” aflija a todos os familiares.
Portanto, torna-se fundamental o papel do médico de realizar um acolhimento emocional, explicando o curso clínico esperado da doença e as possibilidades terapêuticas, e ser o elo em um atendimento clínico integrado que pode envolver também fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, profissionais de educação física, fonoaudiólogos e nutricionistas.
Tratamento Medicamentoso
Duas classes de medicações são aprovadas para uso clínico: os inibidores da acetilcolinesterase e o antagonista do receptor NMDA (memantina).
Os inibidores da acetilcolinesterase são compostos por três medicamentos: donepezila, rivastigmina e galantamina. Todos eles têm como principal efeito colateral sintomas gastrointestinais e bradicardia.
Tratamento de Sintomas Comportamentais
É muito comum na prática médica nos depararmos com paciente com DA apresentando sintomas psiquiátricos, dentre eles agitação, alucinação e depressão. Novamente, as medidas não farmacológicas são cruciais: ambiente calmo, familiar, sinais de orientação, como marcas/placas nas portas dos quartos e iluminação adequada do ambiente ajudam a evitar falhas de orientação.
Comportamento agressivo pode ser conduzido com uma linguagem calma, clara e direta no sentido de distrair o paciente.
Além disso, medicações podem ajudar no controle de sintomas de agitação. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (por exemplo, citalopram/sertralina) podem ajudar no controle desses sintomas, principalmente quando associados à depressão.
Em determinadas situações, pode ser necessário o uso de medicações neurolépticas para controle de sintomas comportamentais/agressividade. Nesse caso, os neurolépticos atípicos (neurolépticos típicos, haloperidol, produzem efeitos extrapiramidais com maior frequência) devem ser usados como referência, sempre levando em conta o aumento do risco cardiovascular e o possível aumento de mortalidade dessas medicações, quando usadas em adultos idosos com demência.
A Visão da Psiquiatria
As alterações histopatológicas da doença se iniciam anos antes de seu aparecimento clínico. Por isso é importante ficar atento e iniciar intervenções precoces que permitem manter os níveis cognitivos e funcionais do paciente pelo maior tempo possível.
Alguns casos de comprometimento cognitivo leve (CCL) podem evoluir para DA, sendo importante acompanhar essa população.
A maioria dos pacientes com DA irá manifestar pelo menos um sintoma neuropsiquiátrico. Tais alterações podem ser agrupados em quatro categorias: 
Psicose: Transtornos do sono, delírios e alucinações;
Hiperatividade: Euforia, desinibição, agressividade, comportamento bizarro;
Apatia: Transtorno alimentar ou comportamento apático;
Afetividade: Ansiedade e/ou depressão (que pode ser comórbida ou ser o 1o sintoma, precedendo os demais em anos até, além de acelerar o declínio cognitivo).
Outra importante escala que pode ser usada para diagnóstico e classificação da gravidade dos pacientes, de tempos em tempos, é o CDR (clinical dementia rating), um instrumento semi-estruturado, mas que pode auxiliar na decisão de iniciar, associar ou interromper algumas medicações.
O tratamento não consegue parar o desenvolvimento da doença, algo que precisa ficar claro principalmente para os cuidadores e familiares.
Na doença leve a moderada é possível usar inibidores da acetilcolinesterase, que apresentam benefícios modestos, reduzindo a velocidade de declínio. Essa classe também ajuda em alguns sintomas comportamentais e agitação. Parecem promover benefícios nos estágios graves também, mas alguns optam por suspendê-los nesta etapa. É necessário garantir que o paciente não esteja em uso de medicação anticolinérgica (ex.: difenidramina, oxibutinina e antidepressivos tricíclicos). Atividades como palavras cruzadas e outros desafios mentais também são recomendados.
Nos casos moderados a graves pode ser adicionada a memantina.
Os sintomas psicóticos e a agitação poderiam melhorar com antipsicóticos atípicos (apesar do risco já descrito - pesar risco x benefício); trazodona ou melatonina, se dificuldade para dormir; inibidores seletivos da recaptação de serotonina (citalopram) para os sintomas depressivos; estabilizador do humor (ex.: ácido valproico) para sintomas disruptivos (ex.: episódios de raiva).
Algumas drogas hipnóticas (como zolpidem ou zopiclona) parecem aumentar o risco de quedas.
Atividade física e exercício regulares parecem ter impacto positivo sobre a prevenção e mesmo o desenvolvimento da doença.
2) Demências vasculares 
Introdução: Neste tópico, utilizaremos o termo declínio cognitivo vascular (DCV) porque essa etiologia pode estar presente antes de firmado o diagnóstico de demência, ou seja, antes do comprometimento da função diária e independência dos pacientes.
Definição
O termo DCV refere-se a um amplo espectro de alterações cognitivas e comportamentais associadas a uma patologia vascular cerebral. A American Heart Association distingue DCV em DCV leve e demência vascular (DV).
Dessa forma, DCV leve poderia ser caracterizada quando há comprometimento de ao menos um domínio cognitivo sem interferir nas atividades de função diária, em um paciente com fatores de risco cardiovasculares e evidências de neuroimagem de um insulto subclínico.
Já o termo DV refere-se a uma situação de comprometimento de duas ou mais áreas da cognição, associadas a prejuízo das atividades de função diária em um paciente com fatores de risco cardiovasculares e evidência de neuroimagem de um insulto cerebrovascular.
Etiologia
É possível classificar o DCV pelo menos em três grandes grupos:
· Infartos corticais e subcorticais estratégicos: grandes infartos arteriais, causados por acidentes vasculares em localizações corticais estratégicas ou, eventualmente, na região subcortical;
· Infartos lacunares subcorticais: o segundo tipo seria causado por infartos lacunares em regiões subcorticais, como núcleos da base, tálamo, cerebelo ou tronco cerebral;
· Isquemia subcortical crônica: o terceiro mecanismo são as isquemias subcorticais crônicas na distribuição de pequenas artérias penetrantes na região de substância branca periventricular.
Um substrato comum ao segundo e ao terceiro tipo origina-se na lesão de pequenos vasos, muitas vezes atribuído à lipo-hialinólise: espessamento microvascular causado pela desorganização das camadas do vaso, resultando em redução do diâmetro arterial.
Apresentação Clínica
Epidemiologia: É o segundo tipo mais comum de demência,correspondendo a cerca de 10 a 20% dos casos. Existe uma relação direta com o envelhecimento: quanto maior a idade, maior a prevalência da doença. Acima dos 65 anos, a prevalência é de 1,6%. Já naqueles com idade maior que 95 anos, a prevalência chega a 3,6% em homens e 5,8% em mulheres.
Quadro clínico: 
· Início súbito;
· Curso flutuante;
· Evolução em degraus;
· Relativa preservação da personalidade;
· Antecedentes ou evidências de hipertensão (HAS), acidente vascular encefálico (AVC), aterosclerose e sintomas focais;
· Depressão/incontinência emocional;
· Confusão noturna.
Além disso, outras manifestações podem estar associadas ao quadro clínico: alterações de marcha, parkinsonismo de membros inferiores, apatia, incontinência urinária, espasticidade, sinais de liberação frontal e, eventualmente, outros sintomas psiquiátricos (ex: delírios ou alucinações) podem estar presentes.
O quadro também pode ser dividido em demência sem AVC recente ou após um AVC. No caso da apresentação após um AVC, a mesma pode variar caso tenham ocorrido multi-infartos ou infarto/hemorragia de uma área específica. Após o episódio, pode haver algum grau de recuperação cognitiva.
Classicamente, o DCV está relacionado a alterações na velocidade de processamento de informações e nas funções executivas. Nesse sentido, a utilização de ferramentas de rastreio mostra elevada sensibilidade. O questionário MoCA é uma excelente ferramenta que pode ser usada com este propósito.
Uma forma que pode ser utilizada para diferenciar doença de Alzheimer de demência vascular é a escala de Hachinski, um questionário que valoriza a piora cognitiva em degraus, flutuação, hipertensão, história de AVC e outros sintomas neurológicos focais; um escore ≥ 7 tem uma sensibilidade e especificidade próximas de 90% para predizer DCV.
É importante ressaltar que uma avaliação neuropsicológica formal está indicada nos casos de paciente com declínio cognitivo, podendo auxiliar na confirmação diagnóstica e na definição dos domínios cognitivos comprometidos.
Fatores de risco: Idade avançada, hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo e obesidade são considerados fatores de risco modificáveis para desenvolvimento de DCV. Desses, a hipertensão arterial talvez seja o fator mais importante. Outros fatores são apneia do sono, hiper-homocisteinemia, doença cardiovascular, acidente vascular cerebral (AVC) recorrente e fibrilação atrial crônica.
Existem evidências de que tanto hipotensão quanto a hipertensão arterial podem estar associadas ao declínio cognitivo. Outro fator de risco associado ao desenvolvimento de DCV é a síndrome metabólica.
Demência Mista
O termo demência mista é empregado quando existem evidências patológicas de doença de Alzheimer e DCV associados, e o reconhecimento dessa entidade vem crescendo cada vez mais.
Cerca de um terço dos pacientes com demência vascular diagnosticada terão achados patológicos de doença de Alzheimer. Quando associadas, as duas patologias levam a um declínio cognitivo mais veloz.
Critérios Diagnósticos
A American Heart Association/American Stroke Association define como demência vascular provável quando preenche os seguintes critérios:
· Diagnóstico de demência: queda do estado funcional prévio envolvendo dois ou mais domínios da cognição que sejam suficientes para interferir nas atividades de vida diária;
· Existência de um declínio cognitivo e um exame de imagem evidenciando doença cerebrovascular e:
a) Existência de uma relação temporal clara entre o evento vascular e o início dos sintomas cognitivos;
b) Ou existência de uma relação entre o grau dos sintomas cognitivos e a presença de lesões cerebrovasculares patológicas difusas/subcorticais;
· Não há história de doença progressiva cognitiva antes ou depois do AVC que sugira presença de doença neurodegenerativa não vascular.
Abordagem Diagnóstica
Triagem de depressão + rotina de demência complementar: hemograma completo, função renal, função tireoidiana (TSH), função hepática, cálcio sérico, vitamina B12, colesterol, hemoglobina glicosilada, VDRL, sorologia para HIV + MAPA pressão + ressonância magnética de encéfalo.
Prevenção
· O controle de fatores de risco cardiovasculares é a melhor forma de prevenção do DCV:
· Embora não se tenham alvos terapêuticos exatos, sabe-se que a hipertensão arterial deve ser diagnosticada e tratada. A progressão da doença pode ser retardada com controle pressórico adequado;
· Não há definições claras para controle de diabetes, porém o tratamento é recomendado para evitar complicações;
· O uso de estatinas para tratamento de DCV é incerto;
· Tratamento de arritmias e valvulopatias;
· Na presença de risco cardiovascular, avaliar a indicação de uso de antiagregantes plaquetários;
· Endarterectomia de carótida, conforme indicação clínica;
· Tratamento de comorbidades psiquiátricas (ex.: transtornos depressivos ou ansiosos);
· Se houver evidências de infarto lacunar silencioso ou leucariose extensa nos exames de neuroimagem, é razoável iniciar ácido acetilsalicílico;
· Modificações de estilo de vida (tabagismo, etilismo, atividades físicas e dieta) reduzem a chance de DCV;
· O PREDIMED (Prevention With Mediterranean Diet) realizou um ensaio clínico randomizado sobre dieta mediterrânea versus dieta pobre em gordura. O estudo demonstrou que a dieta mediterrânica suplementada com azeite extravirgem reduziu a incidência de eventos cardiovasculares e foi associado com melhor função cognitiva.
Diagnóstico Diferencial
· Doença de Alzheimer; 
· Transtorno Depressivo Maior; 
· Doença de Parkinson e Parkinson-plus;
· Hidrocefalia de Pressão Normal. 
Abordagem Terapêutica
Tratamento Específico
Os inibidores da acetilcolinesterase podem ser utilizados no tratamento dos sintomas cognitivos dos pacientes com demência vascular. Dentre eles, a donepezila mostra-se como boa opção.
Tratamento dos Sintomas Comportamentais
Agitação: O tratamento é baseado, principalmente, em medidas não medicamentosas: manter uma rotina diária, evitar coisas que aborreçam o paciente, investigar dor e delirium ativamente, revisar medicações, não discordar do paciente, falar devagar, realizar atividades que deem prazer.
Além disso, pode-se utilizar medidas medicamentosas. Nesses casos, os antidepressivos inibidores da receptação de serotonina (ISRS) são uma boa opção.
Inibidores da acetilcolinesterase e memantina não mostraram resultados consistentes e estes medicamentos não são indicados para comprometimento cognitivo vascular. 
Embora os inibidores da acetilcolinesterase não sejam endossados em pacientes com demência vascular, eles são frequentemente usados em parte devido à coassociação conhecida como doença de Alzheimer e demência vascular e à ausência de um biomarcador ou outros critérios que diagnostiquem (ou excluam) demência de Alzheimer in vivo de forma confiável. 
A Abordagem da Psiquiatria
Tanto a demência vascular quanto o declínio cognitivo vascular podem ser entendidos como síndromes causadas por doenças cerebrovasculares ou cardiovasculares, que levam a algum grau de injúria ou de disfunção cerebral.
É importante valorizar a necessidade da prevenção e esclarecer pacientes e familiares sobre os fatores modificadores de doença.
Os dados sobre uso de inibidores da acetilcolinesterase e da memantina são limitados. Apesar de alguns estudos apresentarem benefícios com o uso dos inibidores da colinesterase, outros ainda apresentam resultados mistos, mas essas drogas, assim como a memantina, podem ser utilizados se houver também clínica ou suspeita de doença de Alzheimer. Não há muitos estudos sobre a duração do tratamento com estas drogas, mas se forem usadas e o paciente não apresentar efeitos colaterais importantes, é recomendável sua continuação a longo prazo.
Há estudos com outras medicações, contudo elas ainda não são recomendadas para uso.
3) Demência frontotemporal 
Definição: Demência neurodegenerativa caracterizada por um declínio gradual de sintomas cognitivos, afetando principalmente fala e comportamento. Esse distúrbio neurológico costumaafetar indivíduos entre 50 e 60 anos de idade (pacientes jovens) e é dividido em três fenótipos clínicos: variante comportamental (mais comum), que será abordada neste tópico, afasia primária progressiva (APP) tipo semântica e APP tipo não fluente.
Fisiopatologia: Ocorre perda seletiva de neurônios em regiões específicas do cérebro, principalmente no lobo frontal e temporal. Do ponto de vista patológico, a morte neuronal ocorre por acúmulo de proteínas intracelulares e é possível também classificar a doença de acordo com o subtipo proteico envolvido. A proteína TAU talvez esteja envolvida em cerca de metade dos casos. Ocorrem nesse subgrupo fosforilação da proteína TAU e uma conseguinte disfunção de microtubular, prejudicando o transporte axonal, além de culminar em edema celular e morte neuronal. Outras proteínas que podem estar envolvidas na gênese da DTF são TDP 43 e a proteí­na FUS. Parece ter um componente genético importante.
Apresentação Clínica
Variante Comportamental
· Desinibição: gestos obscenos, urinar em público, comportamento social inadequado;
· Apatia: perda de interesse por atividades sociais;
· Hiperoralidade: aumento do desejo por carboidratos, consumo excessivo de alimentos, colocar objetos não comestíveis na boca;
· Também podem estar presentes: compulsão, perda de empatia, comprometimento na tomada de decisões, alterações do humor (ex.: euforia, apatia ou irritabilidade);
· O surgimento ou piora súbita de sintomas podem sugerir um quadro de delirium ou dor.
Neuroimagem: Atrofia frontal e/ou temporal anterior ou exames mostrando hipometabolismo nesse local (PET/SPECT).
Afasia Primária Progressiva: Variante Semântica
· Perda da noção de significado de palavras isoladas: paciente consegue compreender bem uma sentença, porém não consegue entender palavras isoladas. Perda da noção de significado dessas palavras soltas;
· Dificuldade de nomear objetos;
· O surgimento ou piora súbita de sintomas podem sugerir um quadro de delirium ou dor.
Neuroimagem: Atrofia do polo temporal anterior dominante (esquerdo, na maioria das vezes).
Afasia Primária Progressiva: Variante Não Fluente
· Agramatismo na produção de frases;
· Apraxia de fala, dificuldade para formular frases, discursos inconsistentes;
· O surgimento ou piora súbita de sintomas podem sugerir um quadro de delirium ou dor.
Neuroimagem: Atrofia do lobo temporal inferior.
Abordagem Diagnóstica
Quadro clínico + Neuroimagem = Diagnóstico.
Triagem para demências: VDRL, vitamina B12, TSH + exame de neuroimagem (de preferência ressonância): atrofia do lobo temporal inferior.
Instrumento: uma ferramenta que pode auxiliar no diagnóstico e no screening da variante comportamental é a DAPHNE, que explora os seis domínios, perseveração, desinibição, apatia, perda da empatia, hiperoralidade e negligência pessoal, sendo um instrumento semi-estruturado, composto por dez itens.
Critérios Diagnósticos (DFT comportamental)
Os critérios do DFT comportamental sintetizam características clínicas, neuroimagem, neuropatologia e testes genéticos.
Um diagnóstico de possível DFT comportamental baseia-se unicamente na síndrome clínica e visa identificar os pacientes nos estágios mais leves da doença.
Possível DFT comportamental: Requer uma combinação de três dos seis recursos clínicos:
· Desinibição;
· Apatia/inércia;
· Perda de simpatia/empatia;
· Comportamentos perseverativos/compulsivos;
· Hiperoralidade;
· Perfil neuropsicológico desexecutivo.
Provável DFT comportamental: Requer os mesmos critérios clínicos, além de declínio funcional demonstrável e achados de imagem que refletem a principal localização anatômica da neurodegeneração (atrofia do lobo frontal e/ou temporal, hipometabolismo ou hipoperfusão).
Tanto a possível quanto a provável requerem a exclusão de outros distúrbios neurológicos e psiquiátricos que melhor explicariam o padrão de déficits e distúrbios comportamentais.
Uma terceira categoria diagnóstica, a DFT definitiva, é feita quando os casos de possível ou provável são acompanhados por biópsia ou evidência histopatológica pós-morte de DFT ou evidência de uma mutação patogênica conhecida. 
Diagnóstico Diferencial
· Degeneração Corticobasal; 
· Paralisia Supranuclear Progressiva; 
· Demência de Alzheimer; 
· Demência de Lewy; 
· Associação com doença do neurônio motor: 30% dos pacientes diagnosticados com doença do neurônio motor apresentam sintomas de demência frontotemporal;
· Transtorno Depressivo; 
· Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em Adultos; 
· Transtorno Bipolar (de início tardio); 
· Esquizofrenia (de início tardio). 
Acompanhamento
Prognóstico: A sobrevida média dos pacientes diagnosticados é de 7 a 10 anos.
Abordagem Terapêutica
Tratamento Não Farmacológico
· Devido a mudanças de comportamento e impulsividade, a segurança se torna uma preocupação no início da DFT;
· Algumas questões devem ser avaliadas e discutidas nas visitas iniciais ao consultório. Em geral, os pacientes devem estar cientes sobre:
· Consequências sérias do julgamento prejudicado;
· Possibilidade de supervisão para tomada de decisões financeiras;
· Aposentadoria antecipada;
· Segurança na condução de veículos;
· Impossibilidade de ter crianças sob sua responsabilidade;
· Fisioterapia;
· Fonoaudiologia.
Tratamento Farmacológico
Nenhum medicamento demonstrou melhorar ou estabilizar os déficits cognitivos em pacientes com DFT. Os dados disponíveis não suportam o uso de inibidores da colinesterase. A principal exceção é quando há incerteza sobre se o paciente tem DFT ou doença de Alzheimer. Em tais casos, um teste terapêutico de um inibidor de colinesterase é possível.
Medicamentos serotoninérgicos: Um inibidor da recaptação da serotonina, ISRS (ex.: citalopram 10-20 mg uma vez ao dia) ou trazodona (25 mg uma vez ao dia) é sugerido como farmacoterapia inicial para pacientes com sintomas neurocomportamentais perturbadores da DFT. As doses podem ser gradualmente aumentadas de acordo com o efeito ou efeito colateral, mas geralmente são mantidas baixas.
ISRS (ex.: sertralina, paroxetina, fluvoxamina) foram relatados para diminuir a desinibição, ansiedade, impulsividade, comportamentos repetitivos e transtornos alimentares.
Modulação de sintomas de agitação/irritabilidade pode ser tratada com inibidores seletivos da recaptação de serotonina: sertralina 25-50 mg - oferecer ao paciente pela manhã.
Medicamentos antipsicóticos atípicos: Por exemplo, olanzapina, quetiapina, aripiprazol podem ajudar com a agitação e outros sintomas neurocomportamentais na DFT. No entanto, devido aos efeitos adversos e ao aumento do risco de mortalidade, os medicamentos antipsicóticos devem ser considerados como último recurso apenas depois de tentar modificações comportamentais e ISRS seletivos.
Pacientes com DFT são particularmente vulneráveis ​​aos efeitos colaterais extrapiramidais dos antipsicóticos. Esses medicamentos devem ser usados ​​com muita cautela; preparações de depósito, agentes antipsicóticos típicos e risperidona devem ser evitados. A quetiapina tem um antagonismo moderado do receptor D2 em relação a outros medicamentos antipsicóticos; assim, pode causar menos efeitos colaterais extrapiramidais.
Sintomas de psicose/agressividade podem ser tratados com baixas doses de neurolépticos (sempre preferir os atípicos): quetiapina 25 mg, um comprimido antes do horário previsto para o sintoma (se possível).
4) Demência com corpos de lewy 
Definição: A demência de Lewy (DL) é o segundo tipo mais comum de demência neurodegenerativa. Podemos defini-la como um quadro demencial (declínio cognitivo envolvendo um ou mais domínios da cognição que leve a uma queda em relação ao status prévio e que seja severo o bastante para interferir na função diária e independência do paciente) caracterizado por acúmulo de agregados proteicos, “corpos de Lewy”, no córtex e tronco cerebral.
Introdução
Corpúsculos de Lewy são inclusões intracitoplasmáticas compostas de proteínas, dentre elas destacam-se a ubiquitina, proteína com papel citoprotetora e alfa sinucleí­na com papelantagonista à ubiquitina.
Esta forma de demência pode ser subdiagnosticada, pois os critérios diagnósticos são pouco sensíveis (e muito específicos). Sua prevalência é de cerca de 4%, mas pode estar subestimada, sendo que uma fonte cita que pode chegar até 20% de todos os quadros demenciais.
Apresentação Clínica
Os sintomas podem se dividir em 5 grupos, sendo que todos devem ser abordados ao exame do paciente: 
· Sintomas autonômicos: constipação, hipotensão postural, polaciúria, urgência ou incontinência urinária;
· Sintomas neuropsiquiátricos: principalmente os transtornos ansiosos e depressivo (atenção: podem ser os primeiros sintomas deste quadro, precedendo os sintomas motores e o quadro demencial até em anos), sintomas psicóticos (ex.: delírios e alucinações), alterações comportamentais e agitação (atenção: o paciente pode não ser capaz de dizer que está com dor, mas esse sintoma pode desencadear agitação ou problemas comportamentais);
· Sintomas cognitivos: déficits na atenção, nas habilidades visoespaciais, na função executiva, flutuações cognitivas (há dias ou momentos em que o paciente está pior, mas algum tempo depois melhora, diferente da demência de Alzheimer);
· Alterações do movimento: são comuns bradicinesia, rigidez, instabilidade postural e tremores;
· Alterações no sono: transtorno comportamental do sono REM, síndrome das pernas inquietas e sonolência diurna. 
A apresentação típica é um paciente relativamente jovem (55 anos) com quadro demencial associado a alucinações visuais. As alucinações visuais são compostas, principalmente, por crianças pequenas, adultos ou familiares falecidos (bem estruturadas), já os sintomas demenciais podem ser disfunção executiva, perda de habilidades visoespaciais ou redução da atenção.
É muito comum o desenvolvimento concomitante de sintomas extrapiramidais (rigidez, bradicinesia e alteração de marcha).
Além disso, uma importante característica clínica dessa doença é a flutuação dos sintomas ao longo do dia. Atenção e alerta podem flutuar em curtos períodos de tempo.
Um ponto fundamental durante a anamnese do paciente com suspeita de DL é caracterizar a sequência de acontecimentos demência x sintomas extrapiramidais, porque nos pacientes com doença de Parkinson também irá ocorrer os mesmos dois sintomas.
A sensibilidade a antipsicóticos também é uma característica clínica de suporte ao diagnóstico de DL.
Atenção às queixas vagas e inespecíficas do paciente, que podem refletir uma alteração em um dos domínios (ex.: fraqueza pode ser uma maneira de se referir à hipotensão ortostática e dor pode causar agitação).
Abordagem Diagnóstica
De uma maneira geral, pacientes que apresentem sintomas demenciais até um ano depois do início dos motores recebem o diagnóstico de DL. Aqueles que apresentam esse sintoma mais tardiamente tendem a ser diagnosticados com demência na doença de Parkinson.
Exames de rotina: Ressonância magnética de encéfalo (se não for possível, solicitar tomografia de encéfalo); rotina laboratorial de demências: VDRL, TSH, vitamina B12.
Características fundamentais (essenciais para o diagnóstico):
· Síndrome demencial definida, em que o comprometimento mnésico esteja presente ao longo da progressão da doença e que déficits em testes de atenção, habilidades visoespaciais e funções executivas sejam particularmente proeminentes.
Características clínicas centrais:
· Cognição flutuante com variações pronunciadas em atenção e estado de alerta;
· Alucinações visuais recorrentes que são tipicamente bem formadas e detalhadas;
· Características espontâneas de parkinsonismo;
· Distúrbio comportamental do sono REM (pode preceder o declínio cognitivo).
Características de apoio:
· Grave sensibilidade aos neurolépticos;
· Quedas frequentes e síncopes;
· Perda de consciência transitória inexplicada;
· Disautonomia grave;
· Alucinações de outras modalidades sensoriais (não visuais);
· Delírios sistematizados;
· Depressão.
Biomarcadores indicativos:
· Absorção reduzida do transportador de dopamina nos gânglios da base demonstrada por SPECT ou PET;
· Cintigrafia miocárdica anódica (baixa captação) de iodo-123 MIBG;
· Confirmação polissonográfica do sono REM sem atonia.
Diagnóstico Diferencial
· Demência na doença de Parkinson;
· Degeneração Corticobasal; 
· Demência Vascular; 
· Demência de Alzheimer; 
· Demência Frontotemporal; 
· Atrofia múltipla de sistemas.
Abordagem Terapêutica
Um tópico fundamental na condução de um paciente com DL é conhecer a hipersensibilidade a neurolépticos, por isso deve-se evitar o uso de antipsicóticos, principalmente os típicos (ex.: haloperidol).
Tratamento Medicamentoso
Sintomas cognitivos: Os inibidores da acetilcolinesterase são efetivos para tratamento dos sintomas cognitivos.
Donepezila 5 mg por 4 semanas, depois aumentar para 10 mg/dia (na hora de dormir).
Sintomas psicóticos: Se necessário, prescrever antipsicóticos (agitação/alucinação) como clozapina ou quetiapina:
Quetiapina 12,5 ou 25 mg antes da hora prevista (se possível) para agitação.
Tratamento do parkinsonismo: Deve ser feito com levodopa.
Levodopa/benserazida 100/25 mg (disponível em farmácia popular) 4 vezes fracionado ao longo do dia ou conforme necessidade sintomática.
Tratamento ansiedade/depressão: Antidepressivos:
Citalopram 20 mg ou sertralina 25 mg (custo mais baixo, eventualmente disponível na rede pública).