CLIMATÉRIO E MENOPAUSA - SAUDE OSSEA E TRATAMENTO

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CLIMATÉRIO E MENOPAUSA – SAÚDE ÓSSEA E TRATAMENTO
Avaliação clínica:
· CP de colo uterino:
· 3-3 anos (se 2 negativos prévios), até 64 anos.
· Mamografia:
· A partir de 50 anos: 2 em 2 anos, até 69 anos.
· US transvaginal:
· NÃO É RECOMENDADO.
· Alguns médicos pedem para Ca de ovário e endométrio, porém não reduz morbimortalidade.
· Laboratoriais:
· Glicemia.
· Perfil lipídico.
· Sangue oculto nas fezes (> 50 anos). 
· *Melhor é fazer colonoscopia, mas pouco disponível.
Sendo assim: CP, mamografia, glicemia, perfil lipídico, SOF.
Densitometria óssea:
· Indicações de acordo com Ministério da Saúde:
· Idade ≥ 65 anos, de 2 em 2 anos, para a vida toda. ***A partir de quando terminar o papanicolau.
· Homem: a partir 70 anos.
· Após a menopausa se algum fator de risco:
· IMC < 21. 
· Fratura prévia (após 50 anos).
· Anormalidades vertebrais radiológicas.
· Artrite reumatoide (perdem massa óssea). 
· Uso crônico de corticoides (≥ 3 meses).
· 5mg/dia prednisona ou mais.
· Locais: colo fêmur, fêmur total, coluna lombar (L1-L4).
· Parâmetros: 
· Massa absoluta (g/cm²) – não muito importante;
· Escore Z (DP):
· Compara a massa óssea em relação às mulheres da faixa etária dela.
· Útil ANTES da menopausa.
· Escore T (DP).
· Compara a massa óssea em relação a Todas as mulheres, qualquer idade.
· IMPORTANTE.
· Após a menopausa, utilizamos o score T (pois é “normal” que uma mulher mais velha tenha massa óssea diminuída): 
· Interpretação – escore T:
· Até -1 DP: normal.
· Entre -1 e -2,5 DP: osteopenia.
· Após -2,5 DP: osteoporose. 
*-0,9: normal; -1: osteopenia; -2,5: osteopenia; -2,6: osteoporose.
Sempre utilizar o pior valor para considerar se normal, osteopenia ou osteoporose.
 
Interpretação: NORMAL. Interpretação: OSTEOPENIA.
Tratamento, conforme densitometria:
· Normal: atividade física, exposição ao sol, alimentação.
· Osteopenia:
· Reposição de cálcio + vitamina D.
· Carbonato de cálcio: 1000 a 15000 U/dia.
· Vitamina D: 400 a 800 U/
· Osteoporose:
· Bifosfonato – impede reabsorção de cálcio pelo osteoclasto:
· Alendronato de sódio – 70mg, 1 comprimido 1x por semana. 
· Tomar com bastante água e não deitar por 1-2 hrs (risco de esofagite). 
*Reposição hormonal ajuda na massa óssea, mas não é indicado TH para tratar OSTEOPOROSE. TH é indicada para sintomas (fogachos, alt hormonal, atrofia). 
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL: 
Estrogênio que ajuda nos sintomas, mas sempre usamos progesterona junto para prevenir o efeito proliferativo do estrogênio* (exceção: histerectomizadas). 
WHI (Women’s health initiative):
· 2002.
· Trial randomizado, duplo-cego e controlado com placebo.
· Maior estudo já feito com reposição de hormônios. 
· Dois braços:
· Braço 1: Estrogênio conjugado 0,625mg/dia (pacientes histerectomizadas).
· Braço 2: Estrogênio conjugado 0,625mg/dia + medroxiprogesterona 10mg/dia.
· Resultados Braço 2:
· Aumenta risco de cardiopatia isquêmica.
· Aumenta risco de AVC.
· Aumenta risco de Ca de mama.
· Aumenta risco de tromboembolismo venoso.
· Diminui risco de câncer de colon e reto e fraturas de bacia.
· Resultados braço 1 (histerectomizadas):
· Aumenta risco de AVC.
· Diminuiu risco de Ca de mama (p=0,6 logo não foi estatístico). 
· Problema do estudo:
· FAIXA ETÁRIA MUITO AVANÇADA.
A partir desta questão da idade do estudo, criou-se a JANELA DE OPORTUNIDADE (até 5 anos pós menopausa):
· Parece que dentro da janela, risco cardiovascular é menor. Porém risco de câncer de mama e tromboembolismo continua...
Recomendações atuais – pesar riscos e benefícios: 
· Pacientes sintomáticas.
· Não indicado unicamente para tratamento da osteoporose. 
· Contraindicações*:
· Câncer de mama.
· Câncer de endométrio.
· Doença hepática grave.
· Sangramento vaginal não diagnosticado.
· História de eventos tromboembólicos.
· Porfiria (doença que afeta a síntese da heme).
· Fator de proteção: osteoporose, câncer de cólon.
Posso fazer TH para aquela paciente que ainda não teve 12 meses de amenorreia se ela estiver com queixa importante?
· Posso.
· Porém ela possui risco ainda de engravidar. 
Avaliação antes de prescrever TH:
· Mamografia.
· Perfil lipídico.
E + P combinado oral:
· Diminui LDL e aumenta HDL.
· Porém aumenta triglicerídeos. 
· Proteína C reativa.
· Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
*Se paciente hipertensa ou com hipertrigliceridemia não fazer oral.
E + P combinado transdérmico:
· Não altera perfil lipídico, proteína C e sistema R-A-A.
Precisa utilizar sempre progesterona, a não ser nas pacientes histerectomizadas.
· Porém se a paciente for histerectomizada com HISTÓRICO DE ENDOMETRIOSE precisa dar progesterona também**** (estrogênio sozinho pode proliferar dos focos novos de endométrio). 
Tibolona:
· Metabolizada em esteroides: estrogênicos, progestacionais, androgênicos.
· Boa para paciente que tem queixa de desejo sexual hipoativo (devido androgênios).
· *Aumenta LDL, diminui HDL e diminui triglicerídeos (contrário dos estrogênios orais).
Estrogênio vaginal:
· Paciente apenas com sintomas urogenitais.
· Não melhora humor, fogachos.
· Não interfere perfil lipídico.
· Pode ser usado em pacientes com CI ao uso de estrogênio.
· Duas únicas CI: histórico Ca de mama e Ca de endométrio.
Paciente com câncer de ovário não pode usar nenhum estrogênio:
· Pode fazer tratamento a laser. 
Fitoestrogênios:
· Soja, isoflavona, chá de folha de amora, linhaça.
· Sem evidência cientifica. 
Medicações que podem ajudar nos sintomas vasomotores em pacientes que tem CI aos estrogênios:
· Paroxetina, citalopram, venlafaxina.
· Clonidina, sulpirida, gabapentina.