6 exercicio físico e doenças cardiorespiratorias

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6. Exercício físico e doenças cardiorrespiratórias
As funções pulmonares e cardíacas estão intimamente associadas. Assim, o comprometimento das funções do pulmão pode acarretar graves alterações nas funções do coração e vice-versa. Os exercícios a serem realizados para a reabilitação de um paciente acometido de uma enfermidade cardio-respiratória devem considerar essa interdependência entre pulmão e coração.
	Neste âmbito, as doenças, inicialmente, cardiovasculares são de maior prevalência. Atualmente as doenças do aparelho cardiovascular são responsáveis pelo maior número de mortes provocadas por doenças nos países ocidentais industrializados em crescimento. Esses números superam as taxas de mortalidade provocadas pelas doenças do trato respiratório e ainda certos tipos de câncer. Esse elevado números de mortes é impulsionado pelo aumento da incidência dos fatores de risco envolvidos na gênese desses problemas, como o tabagismo, a obesidade, o sedentarismo, o diabetes melitus e a síndrome metabólica1. Nos países como os Estados Unidos da América (EUA) e o Brasil, as doenças cardiovasculares com a maior prevalência são o infarto do miocárdio (IM) e a insuficiência cardíaca (IC)1. Além do aumento da mortalidade, a alta prevalência dessas doenças custa alto aos cofres públicos sendo uma grande quantia de dinheiro gastos com internações hospitalares, tratamento farmacológico, intervenções cirúrgicas e ainda o com pesquisas para o desenvolvimento de novos tratamento. A estimativa feita pelo governo americano do dispêndio com indivíduos portadores de IC girou em torno de U$ 33 bilhões no ano de 2009. Araújo et al. (2005) em um estudo transversal, calcularam os gastos diretos com o tratamento da IC em 70 pacientes atendidos pelo sistema único de saúde (SUS) no ano de 2012, em um município do Rio de Janeiro, no Brasil. O custo total direto em reais foi de 224.775,24, sendo o gasto com medicamentos por cada paciente R$ 1.191,86/ano. Quando se leva em consideração toda a unidade federal, esses números devem se multiplicar, gerando um gasto exorbitante ao governo Brasileiro para o controle e o tramento dessas doenças.
A prescrição de exercícios físicos deve ser ajustada, na medida em que a capacitação cardiovascular e cardio-respiratória, além da capacidade física para as atividades diárias, forem melhorando, com o esquema de reabilitação. Ao prescrever exercícios físicos, os profissionais de saúde envolvidos com a reabilitação procuram elaborar e programar uma quantidade ou dose específica de exercícios, segura e benéfica para o indivíduo, tendo como meta aprimorar a função cardiovascular e cardio-respiratória. Leva-se em consideração as condições físicas do indivíduo, ajustando-se, assim, sua intensidade, freqüência e duração.
A recuperação de um paciente que tenha sido acometido por um distúrbio cardiovascular envolve protocolos de tratamento que levam em consideração diversos parâmetros, dentre eles, o teste de exercício cardiopulmonar. As formas mais comuns de exercícios, para os pacientes cardíacos ou para aqueles interessados na função cardiovascular e cardio-respiratória, são as atividades aeróbicas contínuas que utilizam aas extremidades superiores e inferiores, mas atualmente, o treinamento de força de intensidade moderada também tem sido incluído em programas de reabilitação.
A doença cardiovascular pode ser agravada por fatores de risco, como hipercolesterolemia, fumo, sedentarismo, obesidade, hipertensão arterial, diabetes melittus, história familiar de doença coronariana e estresse. Dentre todos esses, o fumo e a hipertensão arterial são fatores que têm sido largamente estudados pela comunidade científica. Um novo fator de risco para doenças cardiovasculares tem sido identificado: o baixo peso ao nascer, como reflexo da subnutrição fetal, e no primeiro ano de vida.
Apesar dos avanços dos últimos tempos, as doenças cardiovasculares continuam estando entre as principais causas de morte, tanto nos países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento. Além dessa estatística, elas estão classificadas no grupo de doenças que mais traz prejuízo social, familiar e financeiro, sendo, portanto, um importante problema de saúde publica no brasil. De fato, dados do Ministério da saúde mostram que, no pais, a doença cardiovascular é responsável por 32% do total de mortes, principalmente em função da doença cerebrovascular e da doença isquêmica cardíaca e que, a insuficiência cardíaca, via final das doenças cardiovasculares, é uma das principais causas de internação hospitalar em decorrência dos frequentes episódios de descompensação dos indivíduos.
	Como parte do tratamento da doença cardiovascular e dos diferentes fatores de risco, que contribuem para seu desenvolvimento e progressão, tem sido crescente o reconhecimento da reabilitação cardiovascular como componente integral na terapêutica dos indivíduos.
	A reabilitação cardiovascular é definida pela organização mundial da saúde (oms) como a soma coordenada de intervenções necessárias para garantir a melhor condição física, psicológica e social, de forma que o individuo com doença cardiovascular crônica ou posterior ao evento agudo possa, por seus próprios esforços, preservar suas atividades na sociedade e por meio da adoção de hábitos de vida saudáveis, diminuir ou mesmo reverter a progressão da doença. Assim, a partir dessa caracterização, é fácil entender que um programa de reabilitação cardiovascular envolve o trabalho conjunto de uma serie de profissionais, atuando conjuntamente em prol da melhora da qualidade de saúde e de vida do indivíduo.
	Entre as condutas intervencionistas de um programa de reabilitação cardiovascular estão as mudanças no estilo de vida, incluindo a manutenção de uma vida mais ativa, que oferece importantes benefícios clínicos e fisiopatológicos, culminando em redução de morbidade e mortalidade. 
	É interessante lembrar, no entanto, que nem sempre o exercício foi recomendado para essa população. Entre as décadas de 1930-1950, o cenário predominante era de restrição aboluta a tal prática, sendo recomendado manter-se acamado por pelo menos 6 semanas. O desenvolvimento cientifico atual, portanto, propiciou uma importante mudança de paradigma: da proibição das atividades físicas para a recomendação da inclusão do exercício físico para indivíduos acometidos por doenças cardiovasculares. Contudo, apesar dessa mudança, ainda não é consenso na literatura, o tipo e intensidade do exercício para essa população. 
Dentre as doenças cardiovasculares em que os exercícios físicos podem oferecer benefícios, está a doença isquêmica do coração.
A doença isquêmica do coração é resultante do desequilíbrio entre a demanda miocárdica e capacidade de suprimento sanguíneo. A causa mais prevalente desta doença é a aterosclerose, processo obstrutivo progressivo caracterizado por disfunção endotelial, inflamação e resposta fibroproliferativa arterial (Kones et al, 2010). A hipercolesterolemia desencadeia a disfunção endotelial por induzir aumento do transporte da lipoproteína de baixa densidade (LDL) para a camada intima arterial. Esse processo facilita a penetração de espécies reativas de oxigênio na região subendotelial, infiltração de macrófagos e peroxidação lipídica, formando as células espumosas. A disfunção endotelial e a presença da LDL oxidada levam ao aumento de citocinas pro-inflamatórias, que estimulam a produção de células de adesão e a proliferação das células musculares lisas da camada media para a camada intima. Essa migração de células contribui para a formação da placa aterosclerótica.
Segundo a AHA, existem quatro estágios de evolução da lesão aterosclerótica: no primeiro estágio, caracterizado por uma lesão inicial, observa-se a formação de células espumosas, infiltrado de lipides na camada media e espessamento da camada intima. Na sua evolução para uma lesão intermediaria, inicia-se o acumulo de lipides extracelulares. Já no terceiro estágio, progredi-se para a lesão avançada com formação da placa ateroscleróticacom núcleo lipídico e aumento progressivo da capa fibrosa. No quarto e ultimo estagio, desenvolve-se uma lesão complicada caracterizada pela instabilidade da lesão avançada, co-ruptura e formações trombóticas. Uma capa fibrosa espessa reduz a possibilidade da placa se tornar instável.
O processo obstrutivo nas artérias coronarias leva a redução progressiva do fluxo sanguíneo e limitação da reserva coronariana, aumentando a probabilidade de isquemia e caracterizando uma síndrome isquêmica crônica. Inicialmente, a isquemia surge de forma transitória em situações de maiores demandas, que induzem aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, como durante o exercício físico (angina estável). A medida que doença progride, pode ocorrer isquemia mesmo em repouso (angina instável). Nos casos em que ocorre lesão complicada, verificamos uma síndrome isquêmica aguda com redução súbita do fluxo coronariano associada com morte celular miocárdica (infarto agudo do miocárdio). 
Em razão dos avanços no diagnóstico, cada vez mais indivíduos sobrevivem aos eventos agudos relacionados á isquemia cardíaca. Neste âmbito, o treinamento físico é considerado uma das principais intervenções no processo de reabilitação, assim como no de prevenção da doença. 
Em 2001, por exemplo, o American heart association considerou o sedentarismo como principal fator de risco modificável, estando incluídos também a dislipidemia, a hipertensão arterial, a obesidade e o tabagismo. Vários estudos e diretrizes indicam a eficiência dos programas de exercícios físicos na prevenção e controle da doença isquêmica do coração. Porém, deve-se ser ter alguns cuidados na prescrição de exercícios para esta população. Inicialmente, deve-se realizar uma avaliação pre-participação que objetiva avaliar o risco da pratica de exercícios, assim como a individualização do treinamento para este indivíduo. A realização de um teste ergométrico sob uso de medicação habitual é considerada importante para avaliação do estado de saúde, assim como para a detecção do limiar de isquemia, que na prescrição do exercício físico, em geral, é utlizada como a frequência cardíaca máxima a ser atingida e assim para calculo da zona de treinamento, a partir da frequência cardíaca de reserva. Um teste ergoespirométrico, que utiliza a analise de gases durante o exercício físico, quando possível também pode ser realizado uma vez que viabiliza a prescrição mais especifica de exercício físico com a determinação do consumo máximo de oxigênio e dos limiares ventilatórios. 
De similar importância e de grande prevalência mundial ou nacional está a hipertensão arterial, estando presente em 37,8% dos homens e 32,1% das mulheres no mundo. No Brasil, estima-se que a hipertensão acomete pouco mais de 30% da população adulta. 
A hipertensão é considerada uma doença multifatorial caracterizada pela manutenção de níveis elevados de pressão arterial (PA) sistólica (PAS≥140mmHg) e /ou diastólica (PAD≥90mmHg). Ela se associa a alterações de vários órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos), aumentando o risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. De fato, a hipertensão arterial explica 40% das mortes por acidente vascular encefálico e 25% daquelas por doença arterial coronariana. Os principais fatores de risco dessa doença são: sexo masculino, idade avançada, hereditariedade, etnia não branca, excesso de peso, consumo excessivo de sal e álcool, tabagismo e sedentarismo. 
A gênese da HAS pode decorrer dos múltiplos fatores que afetam os determinantes hemodinâmicos da pressão arterial, que resulta do produto entre o DC e a RVP. O desenvolvimento da HAS é lento e gradual, podendo-se iniciar pela elevação do DC ou da RVP, mas com o tempo, o aumento da RVP torna-se o fator preponderante para a manutenção da PA elevada.
A HAS pode ter causas primarias (desconhecidas) ou secundarias (conhecidas). Dentre as causas conhecidas, destacam-se: doença parenquimatosa renal, o uso de contraceptivo oral, hipertensão renovascular, causas adrenais, coartação da aorta e distúrbios pos-operatorios cardíacos. Dentre as causas desconhecidas, infere-se que alterações nos mecanismos reguladores de DC e da RVP predispõe a elevação da PA. Nesse sentido, destacam-se: a hiperatividade do sistema nervoso simpático, a redução da sensibilidade baroreflexa, o aumento da reatividade vascular, o aumento da atividade do sistema-renina-angiotesina-aldosterona, a redução da atividade do sistema cinina calicreina, a presença de resistência à insulina/ hiperinsulinemia, a disfunção endotelial, as alterações da estrutura vascular, entre outras. A HAS associa-se ainda, a presença de outros fatores de risco cardiovasculares (diabetes, dislipidemias, obesidade, sedentarismo, apneia obstrutiva do sono e tabagismo), o que aumenta ainda mais o risco cardiovascular global do individuo.
O tratamento da HAS engloba medidas não medicamentosas, como o exercício físico, que podem ser utilizadas de forma exclusiva por ate seis meses em indivíduos com PAS/PAD entre 140-159/90-99 mmHg e que não tenham outros fatores de risco cardiovascular. Nos demais hipertensos, as medidas medicamentosas devem ser somadas às não medicamentosas.
Indivíduos hipertensos beneficiam-se efetivamente da prática de exercícios físicos. A prática regular de exercício aeróbico, por exemplo, reduz a PAS/PAD clinica em -3,0/-2,4 mmHg. Além disso, o exercício aeróbico reduz a PA de 24 horas e o aumento da PAS durante o exercício físico. Esses efeitos podem resultar na redução da necessidade de medicamentos ou, até mesmo, no controle da PA sem a necessidade de medicamentos anti-hipertensivos. Os maiores efeitos hipotensores do exercício aeróbico são obtidos com exercícios físicos de maiores volumes (maior frequência semanal e duração) e intensidade leve a moderada (Alves e Forjaz, 2007). O exercício intenso não tem se mostrado igualmente eficaz em reduzir a pressão arterial de indivíduos hipertensos (Rogers et al., 1996). Assim, a recomendação atual para indivíduos hipertensos é a realização de exercícios aeróbicos de 3 a 5 vezes por semana, com duração de 40 a 50 minutos e com intensidade entre 40 e 70% da frequência cardíaca de reserva (ACSM, 2010, Negrão e Barreto, 2010). 
A realização de exercícios com pesos, apesar de mostrar-se efetiva em reduzir a pressão arterial na população em geral, não parece exercer efeitos em indivíduos hipertensos. Além disso, em função do considerável aumento da pressão arterial durante sua execução, aumenta-se os riscos para esses indivíduos (rompimento de aneurismas pre-existentes) e portanto, recomenda-se a realização deste tipo de exercício como complementar ao exercício aeróbico, com o envolvimento de pequena massa muscular e intensidade baixa, respeitando intervalos de recuperação mais longos (1 a 2 minutos) entre as series e os exercícios físicos.
Cuidados especiais devem ser tomados a respeito dos valores de pressão arterial antes de iniciar o exercício. Deve-se adiar seu inicio caso os valores de PA estiverem acima de 160/100 mmHg. Nos indivíduos hiper-reativos ao esforço deve-se medir a pressão arterial durante a execução dos exercícios e evitar exercícios no meio aquático, onde pressão hidrostática exerce compressão sobre o corpo e, apesar de efeitos positivos na redução da pressão a longo prazo, pode, agudamente, proporcionar aumento mais significativo da PA. Outra consideração importante é a utilização de medicamentos nesses indivíduos. Alguns dos medicamentos utilizados por indivíduos hipertensos podem influenciar o comportamento da FC e, desse modo, é importante que esses indivíduos estejam sob a vigência desses medicamentos tanto na avaliação pré-participação quanto nas sessões de exercício.
Além da investigação sobre o uso de medicamentos, é importante, na avaliação pré-participação, realizar triagem quanto ao risco cardiovascular global. Indivíduos que apresentem sintomas cardiovasculares não devem se exercitar até que esses sintomas sejam devidamente investigados e que aqueles com doenças cardíacas ou diabetes precisamde liberação medica e teste ergométrico máximo para iniciar a pratica de exercícios físicos. Para hipertensos que tenham valores de PA maiores que 180/110 mmHg ou lesão de órgãos-alvo, a visita ao medico e o teste ergométrico máximo são recomendados antes do inicio da pratica. Esse teste deve ser realizado, como já mencionado, sob influência dos medicamentos de uso regular do individuo (ACSM, 2010).
Devido a intensa sobrecarga cardíaca crônica proporcionada pelas doenças do aparelho circulatório, incluindo as mencionadas anteriormente, a maioria delas pode ter como via final a insuficiência cardíaca. É definida como uma síndrome clinica de alta incidência e mau prognostico e é representada pela incapacidade do coração de suprir a demanda metabólica dos tecidos e caracterizada por disfunção cardíaca (diminuição do débito cardíaco e fração de ejeção) associada à hiperatividade dos sistemas neuro-humorais que culminam em fadiga, dispneia e intolerância aos esforços físicos (Colucci, 1998).
A insuficiência cardíaca representa um importante problema de saúde publica considerando-se a prevalência crescente e a morbimortalidade associada, sendo que, no Brasil, existem aproximadamente 6,5 milhoes de indivíduos com esta síndrome. Dados do sistema único de saúde (DATA-SUS) apontam que, em 2007, ocorreram 308.466 obitos no Brasil em razão de doenças do aparelho circulatório, o que representa cerca de 30% do total de óbitos no pais naquele ano. O problema tende a se agravar com o envelhecimento populacional, uma vez que a IC, já há algum tempo, tem sido a principal causa de internação de indivíduos a partir dos 65 anos, de acordo com o SUS.
A lesão inicial do coração, independente da etiologia, pode levar a insuficiência cardíaca devido às profundas alterações cardíacas na sua geometria e eficiência mecânica. Essas alterações culminam em disfunção ventricular a qual esta associada á hipertrofia cardíaca patológica seguida de necrose celular e apoptose dos cardiomiocitos e fibrose, conduzindo ao remodelamento cardíaco. Além disso, observam-se anormalidades no processo de acoplamento-excitação-contração, deficiência no fornecimento e utilização de energia e alterações neuro-humorais, desencadeando a falência cardíaca. Essa disfunção cardíaca é um processo progressivo e esta associada a ativação de mecanismos compensatórios, como o aumento do sistema renina-angiotensina-aldosterona, assim como do estresse oxidativo e das citocinas pró-inflamatorias que, apesar de serem inicialmente benéficos, contribuem para a continuada progressão do processo de deterioração da função miocárdica. Dentre as alterações hemodinâmicas centrais da IC, destacam-se: a diminuição do débito cardíaco durante o exercício físico, ou, em casos graves, no repouso; a elevação da pressão de enchimento ventricular esquerdo; e o aumento dos volumes sistólico e diastólico final, induzindo o aumento da massa ventricular e a elevação da pressão pulmonar. Em adição a essas anormalidades hemodinâmicas centrais, a IC esta associada as alterações periféricas secundarias, como mudanças no metabolismo energético e desarranjo estrutural do musculo esquelético, à diminuição na vasodilatação arterial e a retenção de líquidos. Essas alterações fundamentam os sintomas clássicos da IC, como fadiga, dispneia e intolerância aos esforços, que cronicamente contribuem ainda mais para agravar o quadro e piorar o prognostico do individuo. A New York Heart association (NYHA) propõem a estratificação dos indivíduos com IC em diferentes classes funcionais de acordo com os sintomas apresentados: Classe I – assintomático em atividades habituais; Classe II – assintomático em repouso, sintomas nas atividades habituais com limitação física leve; Classe III – assintomático em repouso, sintomas nas atividades menores que as habituais com limitação física moderada; e Classe IV- sintomas em repouso com limitação física grave.
Dentre as formas de tratamento utilizadas na IC, o exercício físico destaca-se como importante intervenção não farmacológica para a prevenção e reabilitação cardiovascular, pois promove benefícios centrais (cardíacos) e periféricos (músculo esquelético), melhorando a tolerância aos esforços e a qualidade de vida do individuo. Contudo, para que o exercício induza benefícios, alguns cuidados devem ser tomados como a avaliação pré-participação, considerar fatores de risco, classe funcional e medicamentos utilizados para realizar a prescrição adequada.
A avaliação pré-participação consiste de anamnese, exame clinico e testes físicos. A realização de testes físicos para avaliação da força muscular, da flexibilidade e da composição são auxiliares e servem para o acompanhamento da evolução do individuo; já os testes para avaliação da capacidade aeróbica, tais como o ergométrico e o ergoespirométrico, são imprescindíveis, pois permitem identificar, além da capacidade aeróbica máxima, a presença de anormalidades eletrocardiográficas. O teste ergométrico fornece a frequência cardíaca máxima, variável bastante usada na prescrição de exercícios aeróbicos; já o ergoespirométrico fornece os limiares ventilatórios, os quais são considerados padrão ouro para a prescrição de exercícios. Ambos também auxiliam na determinação da classe funcional do individuo, porem o ergoespirométrico o faz com mais precisão. A escolha do ergômetro apropriado para esses testes, esteira rolante ou bicicleta, deverá ser fundamentada no estado de saúde (por exemplo, presença de osteoporose) e no nível de atividade física do individuo. É importante salientar que, durante a realização do teste de esforço, é necessária a presença de um médico para supervisionar o teste. A avaliação pré-participação está relacionada a informações que possibilitem conhecer o estado de saúde do individuo, sintomas, fatores de risco e comorbidades relacionadas a prescrição adequada de exercícios para o individuo com IC.
A prescrição da intensidade do exercício aeróbico deve basear-se nos limiares ventilatórios fornecidos pelo teste ergoespirométrico (entre limiar anaeróbico e 10% baixo do ponto de compensação respiratória). Na falta da avaliação ergoespirométrica, é indicado que a intensidade do exercício seja determinada pela frequência cardíaca de reserva (FCreserva), sendo aconselhável uma intensidade entre 40 e 80%. É ainda recomendado que as sessões de exercício tenham duração de 20 a 60 minutos de 4 a 7 vezes por semana. Caso o individuo não consiga realizar o volume de exercício físico prescrito de forma continua, são recomendados pequenos intervalos de descanso para que se execute o volume total prescrito. Um exemplo de exercício aeróbico que pode ser realizado é a caminhada. Cabe ressaltar que a duração, a intensidade e a frequência semanal devem aumentar progressivamente iniciando com o menor volume e intensidade até atingir o máximo recomendado.
Também são recomendados exercícios com pesos de intensidade leve, caracterizados por cargas equivalentes a 40 a 50% de uma repetição máxima, 3 a 4 series de 10 a 15 repetições ou longo período de execução, utilizando grupamentos musculares que envolvam grandes grupos musculares.