Anotações-de-enfermagem (1)

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PRONTUÁRIO DO PACIENTE
 Acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente, por todos os profissionais envolvidos na assistência.
CONCEITO:
	São registros ordenados, efetuados pela equipe de enfermagem (Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem), com a finalidade essencial de fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
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	A anotação de enfermagem é um relato breve, de ações que foram realizadas com o cliente ou das respostas (sinais e sintomas) que o mesmo apresentou ou relatou, em determinado momento (informações pontuais).
Considerações Gerais das anotações de enfermagem:
	os dados contidos irão subsidiar o Enfermeiro para o estabelecimento do plano de cuidados/prescrição, além de fornecer suporte para análise no preparo da Evolução de Enfermagem;
	papel fundamental no desenvolvimento da SAE
	deve constar todos os cuidados prestados ao cliente, sejam eles os já padronizados, de rotina, ou específicos;
	deve ser referentes aos dados simples, não é correto, p.ex., o Técnico ou Auxiliar de Enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do cliente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc, visto que para a obtenção destes dados é necessário ter realizado o exame físico prévio que constituem ação privativa do Enfermeiro.
	O Enfermeiro deve adotar em sua unidade estratégias, visando desenvolver na equipe de enfermagem habilidades que garantam a qualidade da anotação.
	Impressos próprios, rotinas e treinamento
OBJETIVOS
	Atender legislação pertinente;
	Garantir a continuidade da assistência;
	Segurança do paciente;
	Segurança dos profissionais;
	Ensino e pesquisa;
	Auditoria. 
ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM:
	Garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde;
	Respaldo legal;
	Segurança;
	Único documento que relata todas as ações de enfermagem junto ao cliente.
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Diferenças entre Evolução e Anotação de Enfermagem:
	A Anotação de Enfermagem é realizada por toda equipe de enfermagem, enquanto a Evolução é privativa do Enfermeiro, de acordo com o artigo 11 da Lei do Exercício profissional nº 7498/86;
	Na Anotação a informação é pontual. Por exemplo: “cliente apresentou 02 episódios de fezes líquidas sanguinolenta...” Na evolução, o enfermeiro deve analisar a ocorrência, considerando o processo saúde-doença e suas implicações, esta informação, portanto é processada e contextualizada;
	A Anotação deve registrar exatamente o que foi observado ou realizado, sem comparações de dados, já a evolução exige que o Enfermeiro reflita, compare e contextualize a informação;
	A Evolução de Enfermagem, determinada em Lei, e de direito pleno do paciente, é um importante instrumento para o Enfermeiro registrar e fundamentar as intervenções necessárias no cuidado ao paciente.
 ANOTAÇÃO	 EVOLUÇÃO
	Dados brutos	Dados analisados
	Equipe de enfermagem	 Enfermeiro
	Momento	 Período
	Pontual	 Processada e contextualizada
	Observação	 Reflexão
Embasamento legal:
	LEI nº 7.498/86;
	DECRETO nº 94.406/87;
	RESOLUÇÃO COFEN nº 311/2007;
	Constituição federal -inciso x-art. 5;
	Código civil brasileiro – art.927 e ART. 20 – parágrafo 2 ;
	Código de defesa do consumidor.
	Art. 11 – o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe:
	I – privativamente:
	C) planejamento, organização, execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem;
	I) consulta de enfermagem;
	J) prescrição da assistência de enfermagem
LEI nº 7.498/86:
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	Direitos:
	Art. 1º - Exercer a enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos.
	Art. 2º - Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.
	I) consulta de enfermagem;
RESOLUÇÃO COFEN nº 311/2007:
CÓDIGO DE ETICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
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	Responsabilidade e deveres:
	Art. 5º - Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade.
	Art. 12 – assegurar à pessoa, familia e coletividade assistência de enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.
	Art. 16 – Garantir a conntinuidade da assistência de enfermagem em condições que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria.
	Art. 25 – Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.
	PROIBIÇÕES
	Art. 42 – assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executou.
	Art. 80 – delegar suas atividades privativas a outro menbro da equipe de enfermagem ou de saúde, que não seja enfermeiro.
CONSTITUIÇÃO FEDERAL 
ART. 5º - INCISO X
	“SÃO INVIOLÁVEIS A INTIMIDADE, A VIDA PRIVADA, A HONRA E A IMAGEM DAS PESSOAS, ASSEGURADO O DIREITO DE INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL OU MORAL DECORRENTE DE SUA VIOLAÇÃO”.
CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO
Art. 927 - “ aquele que por ato ilícito (art. 186 e 187), CAUSAR DANOS A OUTREM, FICA OBRIGADO A REPARA-LO”.
Art. 20 – parágrafo 2 – “responde pelo crime o terceiro que determina o erro”.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
	Art. 43. O consumidor, sem prejuízo do disposto no art. 86, terá acesso às informações existentes em cadastros, fichas, registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele, bem como sobre as suas respectivas fontes.
 
 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 
	Subsidia o enfermeiro para o estabelecimento do plano de cuidados.
	Papel fundamental para desenvolvimento da sae pois identifica as alterações do estado do paciente.
	Facilita a detecção de problemas novos e avaliação dos cuidados prescritos.
	Compara as respostas do paciente aos cuidados prestados.
	
COMO FAZER AS ANOTAÇÕES
	Deve constar todos os cuidados prestados aos pacientes, sejam eles padronizados, de rotina ou específicos;
	Devem ser referentes aos cuidados prestados sem aprofundamento científico.
	As anotações devem ser simples e claras e referir-se à:
	Todos os cuidados prestados;
	Respostas dos clientes às ações que foram realizadas;
	Preparo para cirurgias, exames e outros;
	Sinais vitais com dados numéricos;
	Sinais e sintomas;
	Reações do cliente a estímulos;
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	Condições de sondas, drenos, cateteres, curativos, etc;
	Aceitação de líquidos, alimentação, eliminações, sono e repouso;
	Transferencia de setor, com data, horário e condições do paciente;
	Data e horário de punção venosa ou sondagens;
ESTRATÉGIAS DO ENFERMEIRO
	O enfermeiro deve adotar em sua unidade estratégias, visando desenvolver na equipe de enfermagem habilidades que garantam a qualidade das anotações de enfermagem;
	Garantir impressos próprios, rotinas e treinamentos continuados visando assegurar a responsabilidade profissional, a legalidade e a objetividade das anotações.
O QUE ANOTAR?
	A seguir será apresento as anotações que deverão ser realizadas pelos profissionais de enfermagem nas diversas situações que se apresentam durante o processo saúde/doença.
ADMISSÃO
	Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc);
	Acompanhante ou responsável;
	Condições de higiene;
	Sinais vitais;
	Procedimentos realizados na admissão;
	Rol de pertences do paciente;
	Nome completo do paciente;
	Data e hora da admissão.
ALTA
	Horário de prescrição da alta;
	Condições do paciente ao deixar o setor – deambulando, maca, cadeira de rodas;
	Acompanhado por;
	Sinais vitais – T, P, R, PA;
	Presença de drenos ou sondas;
	Presença de curativos – local, tipo, secreções.
TRANSFERÊNCIA DE SETOR
	Setor de origem e destino;
	Horário de transferencia;
	Condições dopaciente: se dor, deambulando, maca, cadeira de rodas, sonolento;
	Motivo da solicitação;
	Sinais vitais;
	Presença de soroterapia, material utilizado, tempo de inserção – sondas, drenos e cateteres.
ÓBITO
	Assistência prestada durante a constatação;
	Horário do óbito;
	Quem constatou o óbito;
	Preparativos com o corpo.
DIETA
	Dieta oferecida (geral, leve, branda, etc);
	Quantidade aceita;
	Se o paciente necessitou de auxílio;
	Indicar motivo se houve recusa;
	Dieta por sonda – quantidade;
	Se há refluxo gástrico;
	Dieta zero – cirurgia ou exames;
	Alterações alimentares: disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náuseas e vômitos.
DIURESE
	Ausência/ presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);
	Característica – coloração e odor;
	Presença de anormalidades – hematúria, piuria, disuria;
	Forma da eliminação: espontânea, via uripen, via sonda vesical, de demora/ostomias urinárias.
EVACUAÇÃO
	Quantos episódios;
	Características – coloração e odor;
	Consistência – pastosa, líquida, semi-pastosa;
	Dificuldade na eliminação;
	Quantidade – pequena, média, grande;
	Via de eliminação: retal/ ostomias.
CONSTIPAÇÃO
	Medidas de controle;
	Relato do paciente ou responsável, referente a constipação;
	Quantos dias apresentando constipação;
	Causas – ingestão insuficiente de líquidos, falta de alimentação com fibras, deambulação livre ou restrita
DIARRÉIA
	Número de episódios;
	Características das fezes;
	Coloração, odor e quantidade;
	Presença de dor abdominal generalizada;
	Horário.
HIGIENIZAÇÃO
	Tipo de banho – imersão, aspersão, de leito;
	Horário;
	Aspersão – deambulando, cadeira de rodas, só ou auxiliado;
	No leito – alterações de pele, alergias, massagens, movimentações, hiperemias (locais), soluções aplicadas para prevenção de úlceras e condições das mesmas
CUIDADOS COM O COURO CABELUDO
	Horário do xampu ou tratamento feito;
	O porquê – condições do couro cabeludo e dos cabelos;
	Material utilizado.
HIGIENE ORAL
	Presença de prótese parcial/total;
	Condições de higiene: fez só ou auxiliado;
	Se retirada a prótese – identificar, proteger e entregar para guarda de um responsável da família ou do hospital;
	Aspecto da cavidade oral: lesões, hiperemia, condições da arcada dentária. 
CURATIVO
	Data e hora;
	Tipo do curativo: oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno;
	Material utilizado;
	Local da lesão;
	Tipo de secreção;
	Aspecto da lesão.
DRENO
	Local;
	Quantidade;
	Aspecto da drenagem;
	Condições do local ao redor do dreno.
DOR
	Hora da dor e sua duração;
	Localização da dor;
	Intensidade da dor – se contínua ou intermitente;
	Providências adotadas: comunicado a enfermeira, médico;
	Fatores que precipitam a dor, ou melhoram.
Mudança de decúbito: 
	Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda)
	Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
	Horário; 
	Sinais e sintomas observados ( alterações cutâneas, etc.).
 
Pré-operatório: 
	Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.); 
	Tempo de jejum; 
	Orientações prestadas; 
	Esvaziamento de bexiga 
	Administração de pré-anestésico; 
	Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico ; 
	Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional 
Pós-operatório: 
	Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);
	Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.); 
	Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional; 
	Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); 
	Orientações prestadas; 
	Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
	Localização, tipo de acesso;
	Dispositivo (CCD, CMD, CVC);
	Tempo de permanência para controle de troca conforme CCIH;
	Complicações locais (hematoma, infiltração, extravazamento, etc);
Administração de medicamentos
	 Checar na prescrição o horário:
	 Caso não for feita determinada medicação, circular a mesma e anotar o motivo;
EVENTOS ADVERSOS
	O horário da ocorrência;
	Detalhamento do fato ocorrido;
	Condutas tomadas, tais como: comunicado à enfermeira, médico, etc;
	Estado geral e as condições do paciente após o acidente.
O que anotar
Informações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde, cuidados prestados, ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas no plano de cuidados e respostas apresentadas.
Quando anotar
Sempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado.
Onde anotar
Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem da instituição.
Como anotar
O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário específico, com a identificação (nome, COREN) da pessoa que faz a anotação. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras. Na vigência de uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar imediatamente após o texto correto.
Para que anotar
Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrências com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem.
Quem deve anotar
Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
 Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. 
Evite !!!
	 Segue em observação;
	 Sem queixas;
	 Sem intercorrências;
	 Mantendo o mesmo quadro.
Estes tipos de registros não fornecem qualquer informação relevante e não são indicativos da assistência prestada.
As anotações de enfermagem
refletem todo empenho e força
de trabalho da equipe de
enfermagem, valorizando assim
nossas ações.
 PARA O SUCESSO: 
Estar de espírito aberto para enfrentar novos desafios;
Reconhecer as dificuldades, os erros e os acertos;
Traçar metas e buscar os caminhos para cumpri-las.