CASOS CLÍNICOS 2

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CASOS CLÍNICOS – Microbiologia Oral
Uninassau – Pituba
Docente: Paula Milena Melo Casais
Aluno: Leonam Dos Santos Vidal
Turno: Matutino 
1- Paciente do gênero masculino, 35 anos de idade, melanoderma, morador da Rocinha, procurou o serviço de Estomatologia do Hospital Municipal Rocha Maia com queixa principal dificuldade de se alimentar, apresentando um quadro de rouquidão há três meses, tosse produtiva e perda de apetite. O médico solicitou a baciloscopia de escarro, uma tomografia do tórax e exames microbiológicos. Na tomografia de tórax evidenciou-se no pulmão áreas de opacidade em vidro fosco e lesão nodular. Ao exame físico intrabucal observa-se lesão ulcerada extensa em ventre de língua e assoalho de boca, medindo aproximadamente 03 cm em seu maior diâmetro, dolorosa e de borda endurecida. Foram realizados testes rápidos para Sífilis, HIV e Hepatite, sendo todos negativos. No exame de baciloscopia nota-se positividade para uma determinada bactéria. Diante de todos os achados clínicos e de exames complementares, foi realizada a biópsia incisional, e o material foi submetido à análise histopatológica.
A:Qual o diagnóstico do caso apresentado?
R=Tuberculose, doença infecto-contagiosa crônica.
B:Em relação ao microrganismo associado ao caso clínico, identifique-o e descreva as suas características.
R: Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch.
Características: série de bactérias semelhantes às gram-positivas, álcool-ácido-resistentes, aeróbios, intracelulares facultativas apresentando crescimento extremamente lento possuindo forma de bastonetes (0,3 a 0,6 μm de largura por 1 a 4 μm de comprimento), dispostos isoladamente, aos pares (em forma de V ou U) ou em pequenos grupos. Não possuem flagelos, ou seja, não realizam movimento, são retos ou ligeiramente encurvados. Sua fonte de infecção mais importante é o homem apresentando bacilos na fala e expulsão de secreções por meio da tosse. Suas formas são: pulmonar, infecção do trato intestinal, tonsilas e pele (lúpus vulgar).
C: Descreva o(os) métodos (microbiológicos) utilizados para identificação do microrganismo relacionado no caso clínico (exemplo: cultura? Coloração? Qual?)
R: Os métodos utilizados para a identificação do micro-organismo são por meio da coloração Ziehl-Nielsen, o diagnóstico é feito através do exame bacteriológico do escarro, lavado gástrico, traqueobrônquico ou esfregaço faringeano ou teste sorológico (PPD/Mantoux/teste tuberculínico)
2- Paciente J.S.O., feminino, 42 anos, compareceu ao ambulatório do Serviço de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e Estomatologia do Hospital Santa Casa de Misericórdia (São Félix-BA), com queixa de “inchaço” no rosto. Durante a anamnese, foi constatado que a paciente era portadora de deficiência mental, o que dificultou o relato da história natural da doença, incluindo possíveis fatores desencadeantes, sintomatologia e evolução. Ao exame físico extrabucal, foi observado aumento de volume palpável em tecido mole na hemiface direita, de consistência mole com flutuações, estendendo-se da região temporal até a cervical. Além disso, constatou- se presença de múltiplas fístulas com drenagem espontânea de secreção purulenta.
A: Qual o diagnóstico do caso apresentado?
R:Actinomicose, doença granulomatosa crônica, supurativa e fibrosante.
B: Em relação ao microrganismo associado ao caso clínico, identifique-o e descreva as suas características.
R. Actynomices israelli. Características: são bacilos ramificados gram-positivos, que geralmente se apresentam com aparência de filamentos na coloração de gram. No ágar-sangue, as colônias são brancas e ásperas. Estão presentes nas criptas das tonsilas, saliva, periodonto e biofilme dentário, atuando como um microrganismo saprófita (infecção endógena e não transmissível). Apresentam-se em forma de V ou Y, em arranjos em palicada ou em longos filamentos com extremidades dilatadas. São bactérias anaeróbias e não álcool-ácido-resistentes. Seus principais agentes são encontrados no biofilme dentário e correlacionados com gengivite e cárie dentaria radicular. Formas: cérvico-facial; abdominal; pulmonar. Aspectos da lesão: secreção purulenta, tumefação e endurecimento do tecido (pele vermelho-violácea); flutuação e seu micro-organismo penetra no tecido submucoso ou subcutâneo, tecido ósseo e glândulas salivares.
C: Descreva o (os) método (s) utilizado para identificação do microrganismo relacionado no caso clínico.
R: O micro-organismo é identificado por meio da cultura e visualização por microscopia por coloração de gram onde é visto uma área de abscesso e presença de colônias bacterianas com filamentos em forma de clava.
3- Paciente L.A.O., dois anos e sete meses de idade, sexo feminino, afebril, normocorada, normotensa, deambulante, apresentou-se à Clínica de Atenção Materno Infantil II da Uninassau, acompanhada de sua mãe J.A., apresentando como queixa: “os dentes escurecidos”. Durante a anamnese, foi relatado que a criança era amamentada três vezes ao dia. O consumo de açúcar foi mencionado pela mãe como moderado. Ela afirmou ainda que a criança era amamentada durante o sono. Ao realizar o exame clínico intraoral, observou-se pequenas cavidades, em estágio inicial na coroa dos dentes anteriores superiores 61 e 62, higiene bucal insatisfatória e halitose. A língua, soalho de boca, palato e lábios não tinham alterações e, ao exame físico, a face, olhos, nariz, orelhas, articulação temporomandibular e cadeias linfáticas apresentavam-se normais. No exame radiográfico, observou-se uma pequena área radiolúcida, nos dentes anteriores superiores que estavam acometidos pela doença (Figura 1). Não foram constatadas alterações no ligamento periodontal e na lâmina dura do osso alveolar.
A: Qual o diagnóstico do caso apresentado? Descreva, de forma suscinta, como ocorre o processo de formação das lesões.
R: Streptococcus mutans, cárie. A fase inicial do desenvolvimento da cárie ocorre através da formação da placa bacteriana devido à uma higiene irregular. A cárie está diretamente relacionada à introdução dos carboidratos na dieta, principalmente a sacarose que é o dissacarídeo mais cariogênico. A formação dessa lesão acontece quando as bactérias produzem ácidos orgânicos provenientes da fermentação dos carboidratos da dieta (acidogênicas) que vão desmineralizar o esmalte dos dentes provocando lesões que, em estágios iniciais, se apresentam em forma de manchas brancas.
B: Em relação ao microrganismo associado ao caso clínico, identifique-o, descreva suas características e os mecanismos de virulência.
R: Características: são bactérias aeróbias gram-positivas com morfologia de coco, pertencentes ao género Streptococcus, do grupo A de Lancefield. É presente na cavidade oral dentro do biofilme dentário, é acidogênico devido a produção de ácido, acidúrico por sobreviver e proliferar em pH ácido, metaboliza sacarose para produzir polissacarídeos extracelulares e facilitar sua adesão na região oclusal. Fatores de virulência do Streptococcus mutans:
 Acidogenicidade: consiste na capacidade de produção de ácidos a partir da fermentação de carboidratos.
 Acidurcidade: capacidade de tolerar e proliferar em meios com pHs ácidos. 
 Produção de polissacarídeos extracelulares (PEC): Glucanos - produzem e secretam enzimas (exoenzimas) denominadas glucosiltransferases (Gtfs), as quais hidrolisam a sacarose em glicose e frutose e polimerizam as moléculas de glicose liberadas, formando polissacarideos extracelulares denominados glucanos. Frutanos - são polissacarideos extracelulares formados pela ligação de moléculas de frutose liberadas com a hidrólise da sacarose.
 Síntese de proteínas ligantes de glucano (Gbps de Glucan-binding proteins): Streptococcus mutans produzem pelos menos quatro tipos distintos de Gbps, a GbpA, GbpB, GbpC e GbpD. Estas proteínas são bem diferentes entre si, mas tem como característica comum, a afinidade a glucanos. Por serem proteínas extracelulares, normalmente associadas a parede celular de S. mutans, acredita-se que as Gbps sejam importantes para o acumulode S. mutans na presença de sacarose, pois formam uma “ponte” que liga as superfícies celulares destes microrganismos a matriz extracelular de glucanos sintetizada pelas exoenzimas Gtfs.
4- J.K. S – Com seis anos, nascida em 15/09/2000 de parto normal com 2950 kg, residente no Bairro da Caema na cidade de Imperatriz, feminina, negra. Levada ao Hospital Socorrão com encaminhamento do Odontólogo relatando alteração dentária sugestiva e portando exames laboratoriais onde o VDRL encontrava-se positivo 01h32min. Imediatamente internada (em 15/11/2006) para investigação. A mãe, do lar, de pouca escolaridade, não fez o pré-natal adequado e quando J.K. recém -nascida não foi realizado o VDRL. A avó materna é HIV positiva e moram em casa de alvenaria com água e esgoto. O exame físico mostrou criança ativa, em bom estado geral, corada, hidratada, compatível com a idade. Exibia os incisivos centrais e superiores, em serrilhado típico e molar com pequenas esferas em sua superfície oclusal, sendo observado um mal estado dentário. Os exames laboratoriais revelaram VDRL positivo 01h32min na criança e negativo na mãe. Foi feito o tratamento com penicilina cristalina, em infusão venosa, na dose de 150.000 U/kg/dia divididos em 6 tomadas durante 14 dias. Após a alta a criança foi atendida no ambulatório com varicela sem complicações e após quatro meses do tratamento o VDRL encontravase negativo.
A: Qual o diagnóstico do caso apresentado?
R: Sífilis congênita.
B: Em relação ao microrganismo associado ao caso clínico, identifique-o e destaque as suas características.
R: Treponema pallidum. Características: bactéria patogênica que pertence à ordem Spirochaetales, anaeróbia facultativa de desenvolvimento lento, não cresce em meios de cultura artificial, são sensíveis à temperatura, humidade e desinfectantes e tem como único hospedeiro natural, o homem. É um micro-organismo fortemente espiralado (espiroqueta), com cerca de 0 μm de largura por 6 a 20 μm de comprimento, apresentando 6-14 espiras, apresentam parede celular de estrutura semelhante à das bactérias de coloração de gram-negativa (carência de lipopolissacarídeos (LPS), possui uma camada de peptidoglicano que fornece estabilidade à estrutura, e que comporta organelas endoflagelares (órgãos de locomoção)
C: Descreva o (s) método (s) utilizado para identificação do microrganismo relacionado no caso clínico (destaque o que pode ser visualizado através deste método).
R: O método utilizado para a identificação do micro-organismo é o exame de campo escuro para sífilis primária e testes sorológicos e clínicos para sífilis secundária e terciária. Esse exame visualiza o Treponema pallidum a partir de lesões da doença, consiste no exame direto da linfa da lesão. O material é levado ao microscópio com condensador de campo escuro, em que é possível, com luz indireta.
D:Descreva as manifestações orais ocasionadas por essa patologia, em todas as fases da doença.
R: Manifestações orais ocasionadas por essa patologia:
 Sífilis primária: A lesão inicial é chamada de cancro surgindo três semanas após contato. Apresenta nódulo elevado, erosivo ou ulcerado, endurecido (lábio – crosta; intrabucal – úlcera coberta com membrana branco-acizentada, dolorosa).
 Sífilis secundária: Língua, gengiva e mucosa jugal apresentam lesões brancas opalescentes, circundadas por uma zona eritematosa. Na cavidade oral surgem máculas avermelhadas ovais ou erupções maculopapulares (roséola sifilítica). Em algumas situações, lesões semelhantes ao condiloma acuminado, geralmente denominadas condiloma lata ou condiloma plano (múltiplos nódulos endurecidos e levemente papilares), podem ocorrer na cavidade oral tendo como sítio preferencial de acometimento a comissura labial.
 Sífilis terciária: Atinge a região do palato duro podendo ocasionar uma perfuração. Também pode afetar a superfície dorsal da língua exibindo perda de papilas filiformes e áreas de atrofia epitelial e hiperceratose.
 Sífilis congênita: Os primeiros molares permanentes podem ser afetados com projeções globulares na superfície do dente e estreitamento do terço oclusal, sendo chamados de molares em amora ou molares de Moon. Já os incisivos superiores podem apresentar um aumento do diâmetro mésio-distal no terço médio e ausência do lóbulo central de desenvolvimento, de forma que se assemelhem a um barril ou a uma chave de fenda, sendo denominados incisivos de Hutchinson.
5- Paciente de 21 anos, sexo masculino, melanoderma, estudante universitário, chegou ao à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas com queixa de dor e desconforto muito grande na gengiva. No exame clínico extrabucal nenhuma alteração (tal como linfadenopatia) foi encontrada. No entanto, durante a realização do exame intrabucal, foi observado alterações de tecidos gengivais. Nas regiões de gengiva interdental dos elementos anteroinferiores (principalmente entre os elementos 42 e 43) e na região dos dentes 35 e 36 e distais de 47 e 37 foram observadas regiões de necrose, inversão da papila Inter dentária com ulcerações, exsudato purulento e sangramento ao toque. Além disso, ocorreu intensa sintomatologia dolorosa ao toque e odor fétido característico. Pequena quantidade de placa visível foi observada em comparação com a elevada destruição tecidual. Ao questionado reportou estar mais estressado que o habitual, dormindo pouco e alimentando-se de forma menos saudável que de costume. Assim, foi realizado o debridamento local. O usuário foi orientado a realizar bochechos com água oxigenada (dez volumes). Aconselhamento dietético e a indicação de realização de atividades físicas e melhora da qualidade e quantidade de sono também foram feitas. Após um mês, foi obtida a resolução dos sinais e sintomas e nenhuma recidiva foi observada em 1 ano de acompanhamento. • Qual o diagnóstico.
A: Qual o diagnóstico do caso apresentado?
R: Gengivite ulcerativa necrosante
B: Em relação aos microrganismos associados ao caso clínico, escolha um, indetifique-o e descreva as suas características.
R: Treponema denticola. Características: bactéria em forma de espiroqueta, altamente proteolítica obrigatória, flagelada (confere a capacidade de mobilidade), gram-negativa, anaeróbica, produz lipopolissacarídeos, possui diversas peptidases e são capazes de induzir as células do hospedeiro a fazerem apoptose.
C: Destaque fatores microbianos associados à patogênese da doença.
R: Fatores microbianos associados à patogênese da doença:
 Adesinas: superfícies externas dos micro-organismos, podem estar presentes nas fimbrias e proteínas associadas as células bacterianas. 
 Coagregação: aderência entre células bacterianas em culturas mistas (biofilmes).
 Multiplicação: Após coagregação, ocorre adaptação da espécie microbiana ao ambiente do sulco gengival, o qual representa um nicho ideal para crescimento de grande quantidade de micro-organismos.
6- Paciente do gênero masculino, 63 anos, apresentou múltiplas lesões nodulares, hipopigmentadas e assintomáticas, localizadas nos lábios, com 1 mês de evolução. Após biópsia incisional, a avaliação microscópica revelou proliferação de macrófagos espumosos positivos para o anticorpo imuno-histoquímico CD68, os quais mostraram em seu interior grande quantidade de bacilos álcool-ácido resistentes pela coloração especial Ziehl-Neelsen. O paciente foi encaminhado para o médico infectologista, o qual instituiu tratamento com rifampicina por 1 ano. Atualmente paciente encontra-se bem, sem sinais de persistência da doença.
A: Qual o diagnóstico do caso apresentado? Existem dois tipos dessa doença. Descreva o tipo que acarreta desenvolvimento de manifestações na região de cabeça e pescoço.
R: Hanseníase multibacilar ou lepromatosa. Lepra lepromatosa, é observada em pacientes com resposta imune mediada por células, reduzida. Estes pacientes exibem numerosos micro-organismos no tecido, não respondem ao teste cutâneo da lepromina e apresentam doença difusa. Sua infecção é mais grave e sistêmica com infiltração bacteriana difusa na pele, nos nervose em outros órgãos (p. ex., nariz, testículos, rins).
B: Em relação ao microrganismo associado ao caso clínico, identifique-o e descreva as suas características.
R: Mycobacterium leprae. Características: Pertence à ordem Actinomycetalis e à família Mycobacteriaceae, apresentase sob a forma de bacilo reto ou levemente encurvado, com extremidades arredondadas (1 a 8 μm de comprimento e 0,3 μm de diâmetro), é um parasita intracelular obrigatório predominante em macrófagos em que pode ser observado formando aglomerados ou globais, em arranjos paralelos que lembram um maço de cigarros.
C: Descreva o ou os métodos utilizados para identificação do microrganismo relacionado no caso clínico (destaque o que pode ser visualizado através deste método).
R: O diagnóstico definitivo baseia-se no aspecto clínico, sendo fundamentado pela demonstração de micro-organismos ácido-resistentes em um esfregaço ou no tecido. Os micro-organismos não podem ser cultivados em meio artificial, porém o Mycobacterium leprae pode ser identificado pelas técnicas de biologia molecular.