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MODELO DE FORMULÁRIO MÉTODO DÁDER (2)

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(
 
)ANEXO I – FORMULÁRIO DE HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA DO PACIENTE
PACIENTE Nº / /
NOME: _____________________________________________________________
DATA: __________/_________________/__________.
PROBLEMAS / PREOCUPAÇÕES DE SAÚDE
Controlado Início
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________
6. _____________________________________________________________________
7. _____________________________________________________________________
8. _____________________________________________________________________
SACOLA COM MEDICAMENTOS
	NOME 1:
	
	 (
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)1.
	6. Quanto usa?
	 (
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)2.
	7. Como usa?
	 (
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)3.
	8. Até quando?
	4. Está melhor?
	9. Dificuldade
	5.Desde quando?
	10. Algo estranho?
	NOME 1:
	
	 (
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	6. Quanto usa?
	 (
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)2.
	7. Como usa?
	 (
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)3.
	8. Até quando?
	4. Está melhor?
	9. Dificuldade
	5.Desde quando?
	10. Algo estranho?
 
	NOME 2:
	
	 (
U
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	6. Quanto usa?
	 (
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)2.
	7. Como usa?
	 (
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)3.
	8. Até quando?
	4. Está melhor?
	9. Dificuldade
	5.Desde quando?
	10. Algo estranho?
 
	NOME 3:
	
	 (
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)1.
	6. Quanto usa?
	 (
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	7. Como usa?
 
	 (
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)3.
	8. Até quando?
	4. Está melhor?
	9. Dificuldade
	5.Desde quando?
	10. Algo estranho?
	NOME 4:
	
	 (
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	6. Quanto usa?
	 (
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	7. Como usa?
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)3.
	8. Até quando?
	4. Está melhor?
	9. Dificuldade
	5.Desde quando?
	10. Algo estranho?
 
	NOME 5:
	
	 (
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	6. Quanto usa?
	 (
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	7. Como usa?
	 (
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	8. Até quando?
	4. Está melhor?
	9. Dificuldade
	5.Desde quando?
	10. Algo estranho?
 
	NOME 6:
	
	 (
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	6. Quanto usa?
	 (
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	7. Como usa?
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	8. Até quando?
	4. Está melhor?
	9. Dificuldade
	5.Desde quando?
	10. Algo estranho?
 
	NOME 7:
	
	 (
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	6. Quanto usa?
	 (
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)2.
	7. Como usa?
	 (
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	8. Até quando?
	4. Está melhor?
	9. Dificuldade
	5.Desde quando?
	10. Algo estranho?
 
	NOME 8:
	
	 (
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	6. Quanto usa?
	 (
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	7. Como usa?
	 (
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)3.
	8. Até quando?
	4. Está melhor?
	9. Dificuldade
	5.Desde quando?
	10. Algo estranho?
 
	NOME 9:
	
	 (
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)1.
	6. Quanto usa?
	 (
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)2.
	7. Como usa?
	 (
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)3.
	8. Até quando?
	4. Está melhor?
	9. Dificuldade
	5.Desde quando?
	10. Algo estranho?
REVISÃO
	CABELO:
	PELE (SECA, ERUPÇÕES):
	CABEÇA:
	PSICOLÓGICO (DEPRESSÃO, ESTRESSE,..):
	OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, GARGANTA:
	NEUROLÓGICO (EPILEPSIA):
	BOCA (FERIDA, SECA):
	IMC
	PESCOÇO:
	PARÂMETROS ANORMAIS (TEMPERATURA, PA, COLESTEROL, GLICOSE):
	MÃOS (UNHAS, DEDOS):
	CIGARRO:
	BRAÇOS E MÚSCULOS:
	ÁLCOOL:
	CORAÇÃO:
	CAFÉ:
	PULMÕES:
	CHÁS:
	APARELHO DIGESTIVO:
	OUTRAS DROGAS:
	RINS (URINA):
	OUTROS HÁBITOS (ATIVIDADE FÍSICA, DIETA):
	FÍGADO:
	VITAMINAS E SAIS MINERAIS:
	APARELHO GENITAL:
	VACINAS:
	PERNAS:
	ALERGIAS A MEDICAMENTOS:
	PÉS (DEDOS, UNHAS):
	SITUAÇÕES FISIOLÓGICAS:
	MÚSCULOS ESQUELÉTICOS (GOTA, DOR NAS COSTAS, TENDINITES,...):
	OBSERVAÇÕES:
OUTROS DADOS DO PACIENTE
TELEFONES ( ) __________-____________ / ( ) __________-____________
ENDEREÇO:___________________________________________________________________________________.
PROFISSÃO: _____________________________. DATA DE NASCIMENTO: ______/_______/_________.
CUIDADOR*: _____________________________________________________________.
* Se for o caso.
ANEXO II – FORMULÁRIO DE ESTADO DE SITUAÇÃO DO PACIENTE
	PACIENTE: DATA:
SEXO: IDADE: IMC: ALERGIAS:
	ESTADO DE SITUAÇÃO
	AVALIAÇÃO
	I.F
	PROBLEMAS DE SAÚDE
	MEDICAMENTOS
	
	
	PROBLEMAS DE SAÚDE
	INÍCIO
	CONTROLADO
	INÍCIO
	MEDICAMENTO (P.A)
	DATA
	POSOLOGIA
	N
	E
	S
	SUSPEITA
DE PRM
	(DATA)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	OBSERVAÇÕES:
	DATA
	PARÂMETROS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 (
1
)ANEXO III – FORMULÁRIO DE INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA
PACIENTE Nº / / DATA DE INÍCIO:
TIPO DE PRM: 
PRM: RISCO DE PRM:
MEDICAMENTO(S): _______________________________________________________________________________________
PROBLEMA DE SAÚDE: ___________________________________________________________________________________
DESCRIÇÃO DO PRM: _____________________________________________________________________________________
CAUSA:
( ) 1. INTERAÇÃO
( ) 2. NÃO ADESÃO
( ) 3. DUPLICIDADE
( ) 4. NENHUMA DAS ANTERIORES. DESCREVER:______________________________________________________________
O QUE SE PRETENDE FAZER PARA RESOLVER O PRM
VIA DE COMUNICAÇÃO:
( ) 1. VERBAL FARMACÊUTICO – PACIENTE
( ) 2. ESCRITA FARMACÊUTICO – PACIENTE
( ) 3. VERBAL FARMACÊUTICO – PACIENTE – MÉDICO
( ) 4. ESCRITA FARMACÊUTICO – PACIENTE – MÉDICO
RESULTADO:
	
	PROBLEMA DE SAÚDE RESOLVIDO
	PROBLEMA DE SAÚDE NÃO RESOLVIDO
	INTERVENÇÃO ACEITA
	
	
	INTERVENÇÃO NÃO ACEITA
	
	
O QUE OCORREU?
Nº DE VISITAS ANTERIORES À RESOLUÇÃO:
DATA FINAL DA INTERVENÇÃO:
ANEXO IV – FORMULÁRIO DE PREENCHIMENTO PARA EXAMES CLÍNICOS E LABORATORIAIS
	REGISTRO DE EXAMES CLÍNICOS E LABORATORIAIS
	DATA
	PESO (Kg)
	ALTURA (Cm)
	IMC
	P.A
	GLICEMIA*
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
* Especificar o tipo: capilar, jejum, pós-pandrial.
ANEXO V – FICHA DE ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES EM ACOMPANHAMENTO
	
	AMANHECER
	CAFÉ DA MANHÃ
	INTERVALO 1
	ALMOÇO
	INTERVALO 2
	JANTAR
	DORMIR
	
	
	H
MEDICAM
	ORÁRIO
ENTO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 (
Cui
d
ad
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n
a
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e
n
t
o
 
d
os
 
m
e
d
icam
e
n
t
os
)Como usar o medicamento
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	6.
 
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	6.
Principais benefícios e efeitos colaterais do medicamento
ANEXO VI – MODELO DE CARTA PARA PRESCRITORES COM
INFORMAÇÕES SOBRE RESULTADOS DO ACOMPANHAMENTO DE
PACIENTES
Campina grande, ________ de _______________ de 20____.
Prezado (a) Dr (a) ________________________________________________
Informo ao Sr(a) que o paciente (preencher com o nome completo do paciente) foi atendido em (data do atendimento) pelo farmacêutico (nome do farmacêutico), a qual possui um programa de acompanhamento farmacoterapêutico. Propõe-se, assim, parceria para a construção de uma nova relação médico-paciente-farmacêutico, que possa trazer benefícios efetivos ao paciente e à saúde pública.
O paciente (nome do paciente, idade) utiliza (nome dos medicamentos) e apresenta (problema de saúde). Durante o acompanhamento observou-se: (descrever os problemas de saúde, queixas de RAM, resultados alcançados e, se necessário, sugerir intervenções).
Agradeço a atenção e estou à disposição para prestar quaisquer esclarecimentos sobre estas e outras questões pertinentes ao caso.
Atenciosamente,
__________________________________________
Farmacêutico