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( )ANEXO I – FORMULÁRIO DE HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA DO PACIENTE PACIENTE Nº / / NOME: _____________________________________________________________ DATA: __________/_________________/__________. PROBLEMAS / PREOCUPAÇÕES DE SAÚDE Controlado Início 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________ 6. _____________________________________________________________________ 7. _____________________________________________________________________ 8. _____________________________________________________________________ SACOLA COM MEDICAMENTOS NOME 1: ( U ti l i z a? )1. 6. Quanto usa? ( Q u e m p r e s c r e v e u ? )2. 7. Como usa? ( P ar a q u ê ? )3. 8. Até quando? 4. Está melhor? 9. Dificuldade 5.Desde quando? 10. Algo estranho? NOME 1: ( U ti l i z a? )1. 6. Quanto usa? ( Q u e m p r e s c r e v e u ? )2. 7. Como usa? ( P ar a q u ê ? )3. 8. Até quando? 4. Está melhor? 9. Dificuldade 5.Desde quando? 10. Algo estranho? NOME 2: ( U ti l i z a? )1. 6. Quanto usa? ( Q u e m p r e s c r e v e u ? )2. 7. Como usa? ( P ar a q u ê ? )3. 8. Até quando? 4. Está melhor? 9. Dificuldade 5.Desde quando? 10. Algo estranho? NOME 3: ( U ti l i z a? )1. 6. Quanto usa? ( Q u e m p r e s c r e v e u ? )2. 7. Como usa? ( P ar a q u ê ? )3. 8. Até quando? 4. Está melhor? 9. Dificuldade 5.Desde quando? 10. Algo estranho? NOME 4: ( U ti l i z a? )1. 6. Quanto usa? ( Q u e m p r e s c r e v e u ? )2. 7. Como usa? ( P ar a q u ê? )3. 8. Até quando? 4. Está melhor? 9. Dificuldade 5.Desde quando? 10. Algo estranho? NOME 5: ( U ti l i z a? )1. 6. Quanto usa? ( Q u e m p r e s c r e v e u ? )2. 7. Como usa? ( P ar a q u ê ? )3. 8. Até quando? 4. Está melhor? 9. Dificuldade 5.Desde quando? 10. Algo estranho? NOME 6: ( U ti l i z a? )1. 6. Quanto usa? ( Q u e m p r e s c r e v e u ? )2. 7. Como usa? ( P ar a q u ê ? )3. 8. Até quando? 4. Está melhor? 9. Dificuldade 5.Desde quando? 10. Algo estranho? NOME 7: ( U ti l i z a? )1. 6. Quanto usa? ( Q u e m p r e s c r e v e u ? )2. 7. Como usa? ( P ar a q u ê ? )3. 8. Até quando? 4. Está melhor? 9. Dificuldade 5.Desde quando? 10. Algo estranho? NOME 8: ( U ti l i z a? )1. 6. Quanto usa? ( Q u e m p r e s c r e v e u ? )2. 7. Como usa? ( P ar a q u ê ? )3. 8. Até quando? 4. Está melhor? 9. Dificuldade 5.Desde quando? 10. Algo estranho? NOME 9: ( U ti l i z a? )1. 6. Quanto usa? ( Q u e m p r e s c r e v e u ? )2. 7. Como usa? ( P ar a q u ê ? )3. 8. Até quando? 4. Está melhor? 9. Dificuldade 5.Desde quando? 10. Algo estranho? REVISÃO CABELO: PELE (SECA, ERUPÇÕES): CABEÇA: PSICOLÓGICO (DEPRESSÃO, ESTRESSE,..): OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, GARGANTA: NEUROLÓGICO (EPILEPSIA): BOCA (FERIDA, SECA): IMC PESCOÇO: PARÂMETROS ANORMAIS (TEMPERATURA, PA, COLESTEROL, GLICOSE): MÃOS (UNHAS, DEDOS): CIGARRO: BRAÇOS E MÚSCULOS: ÁLCOOL: CORAÇÃO: CAFÉ: PULMÕES: CHÁS: APARELHO DIGESTIVO: OUTRAS DROGAS: RINS (URINA): OUTROS HÁBITOS (ATIVIDADE FÍSICA, DIETA): FÍGADO: VITAMINAS E SAIS MINERAIS: APARELHO GENITAL: VACINAS: PERNAS: ALERGIAS A MEDICAMENTOS: PÉS (DEDOS, UNHAS): SITUAÇÕES FISIOLÓGICAS: MÚSCULOS ESQUELÉTICOS (GOTA, DOR NAS COSTAS, TENDINITES,...): OBSERVAÇÕES: OUTROS DADOS DO PACIENTE TELEFONES ( ) __________-____________ / ( ) __________-____________ ENDEREÇO:___________________________________________________________________________________. PROFISSÃO: _____________________________. DATA DE NASCIMENTO: ______/_______/_________. CUIDADOR*: _____________________________________________________________. * Se for o caso. ANEXO II – FORMULÁRIO DE ESTADO DE SITUAÇÃO DO PACIENTE PACIENTE: DATA: SEXO: IDADE: IMC: ALERGIAS: ESTADO DE SITUAÇÃO AVALIAÇÃO I.F PROBLEMAS DE SAÚDE MEDICAMENTOS PROBLEMAS DE SAÚDE INÍCIO CONTROLADO INÍCIO MEDICAMENTO (P.A) DATA POSOLOGIA N E S SUSPEITA DE PRM (DATA) OBSERVAÇÕES: DATA PARÂMETROS ( 1 )ANEXO III – FORMULÁRIO DE INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA PACIENTE Nº / / DATA DE INÍCIO: TIPO DE PRM: PRM: RISCO DE PRM: MEDICAMENTO(S): _______________________________________________________________________________________ PROBLEMA DE SAÚDE: ___________________________________________________________________________________ DESCRIÇÃO DO PRM: _____________________________________________________________________________________ CAUSA: ( ) 1. INTERAÇÃO ( ) 2. NÃO ADESÃO ( ) 3. DUPLICIDADE ( ) 4. NENHUMA DAS ANTERIORES. DESCREVER:______________________________________________________________ O QUE SE PRETENDE FAZER PARA RESOLVER O PRM VIA DE COMUNICAÇÃO: ( ) 1. VERBAL FARMACÊUTICO – PACIENTE ( ) 2. ESCRITA FARMACÊUTICO – PACIENTE ( ) 3. VERBAL FARMACÊUTICO – PACIENTE – MÉDICO ( ) 4. ESCRITA FARMACÊUTICO – PACIENTE – MÉDICO RESULTADO: PROBLEMA DE SAÚDE RESOLVIDO PROBLEMA DE SAÚDE NÃO RESOLVIDO INTERVENÇÃO ACEITA INTERVENÇÃO NÃO ACEITA O QUE OCORREU? Nº DE VISITAS ANTERIORES À RESOLUÇÃO: DATA FINAL DA INTERVENÇÃO: ANEXO IV – FORMULÁRIO DE PREENCHIMENTO PARA EXAMES CLÍNICOS E LABORATORIAIS REGISTRO DE EXAMES CLÍNICOS E LABORATORIAIS DATA PESO (Kg) ALTURA (Cm) IMC P.A GLICEMIA* * Especificar o tipo: capilar, jejum, pós-pandrial. ANEXO V – FICHA DE ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES EM ACOMPANHAMENTO AMANHECER CAFÉ DA MANHÃ INTERVALO 1 ALMOÇO INTERVALO 2 JANTAR DORMIR H MEDICAM ORÁRIO ENTO ( Cui d ad os c om o ar m a z e n a m e n t o d os m e d icam e n t os )Como usar o medicamento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Principais benefícios e efeitos colaterais do medicamento ANEXO VI – MODELO DE CARTA PARA PRESCRITORES COM INFORMAÇÕES SOBRE RESULTADOS DO ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES Campina grande, ________ de _______________ de 20____. Prezado (a) Dr (a) ________________________________________________ Informo ao Sr(a) que o paciente (preencher com o nome completo do paciente) foi atendido em (data do atendimento) pelo farmacêutico (nome do farmacêutico), a qual possui um programa de acompanhamento farmacoterapêutico. Propõe-se, assim, parceria para a construção de uma nova relação médico-paciente-farmacêutico, que possa trazer benefícios efetivos ao paciente e à saúde pública. O paciente (nome do paciente, idade) utiliza (nome dos medicamentos) e apresenta (problema de saúde). Durante o acompanhamento observou-se: (descrever os problemas de saúde, queixas de RAM, resultados alcançados e, se necessário, sugerir intervenções). Agradeço a atenção e estou à disposição para prestar quaisquer esclarecimentos sobre estas e outras questões pertinentes ao caso. Atenciosamente, __________________________________________ Farmacêuticoresponsável CRF-PB ( Nom e d o es tab elec im ento ou s er v iç o de s aú d e No m e d o l o g r ad o u r o , n ú me r o , b ai r r o , c i d ad e , e s t ad o , C E P , t e l e f o n e o u o u t r o t i p o d e c o n t a t o , CNP J )ANEXO VII – RECEITA FARMACÊUTICA Marca ou símbolo do estabelecimento ou serviço de saúde Paciente: Contato: Assinatura [Nome completo e número de inscrição do farmacêutico no CRF/UF (carimbo, impressão ou de próprio punho)] Assinatura
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