TUT 4 MÓD 1 UC 1 - PROLIFERAÇÃO CELULAR - CÂNCER COLORRETAL

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Tutorial 4 /Fase 4 – “Mas eu só estou um pouco cansada…”
1 - Descrever a fisiopatologia, diagnóstico e prognóstico das poliposes e neoplasias colorretais.
Sociedade Brasileira de Coloproctologia. Câncer Colorretal Sincrônico – Relato de Caso e Revisão de Literatura. http://www.sbcp.org.br/pdfs/27_1/10.pdf
INCA
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo – Patologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Gen, Guanabara Koogan, 2011.
LONGO, Dan L. Hematologia e oncologia de Harrison. 
PÓLIPOS: A palavra “pólipo” é um termo clínico-morfológico utilizado para descrever pequenos tumores que se projetam da mucosa intestinal, fazendo protrusão para a luz, podendo apresentar-se sob a forma séssil ou pediculada. Representam um amplo espectro de alterações, do ponto de vista anatômico, histológico e patológico. Os pólipos que continuam acumulando novas células e crescendo são denominados neoplásicos. Quando de origem epitelial, são chamados de adenomas (benignos), podendo crescer até sofrerem transformação maligna (adenocarcinoma).
Surgem como resultado das alterações (mutações) dos cromossomas de algumas células da mucosa, fazendo com que modifiquem seu comportamento. Estas mutações podem surgir ao longo da vida. Por este motivo foram realizados estudos que concluíram que a idade de maior risco para o surgimento destas alterações (mutações) se inicia após os 50 anos. Entretanto, um maior risco de mutações pode ser transmitido dentro da família (hereditário) o que explica a importância de se pesquisar a história familiar ao analisar o risco de ter a doença.
FISIOPATOLOGIA: Observam-se algumas alterações moleculares nos pólipos adenomatosos, lesões displásicas e pólipos com focos microscópicos de células tumorais (carcinoma in situ). Acredita-se que eles represen- tem um processo de vários estágios que ocorre na mucosa colônica normal e culmina com a formação de um carcinoma invasivo, potencialmente letal. Algumas etapas deste processo de carcinogênese são (mas não estão restritas a elas): mutações pontuais no proto-oncogene K-ras; hipometilação do DNA, levando à ativação de genes; perda de DNA (perda alélica) no local de um gene supressor tumoral [o gene de polipose adenomatosa colônica (APC)], no braço longo do cromossomo 5 (5q21); a perda alélica no local de um gene supressor tumoral localizado no cromossomo 18q [o gene deletado no câncer de colo (DCC)]; e a perda alélica no cromossomo 17p, associada a mutações do gene supressor tumoral p53 (Fig. 24.2). Assim, as alterações do padrão proliferativo na mucosa colônica – que acarretam progressão para pólipo e, em seguida, para carcinoma – podem envolver a ativação mutacional de um oncogene, seguida e combinada com a perda de genes que normalmente suprimem a tumorigênese. Ainda não se sabe se essas aberrações genéticas ocorrem sempre na mesma ordem. Com base nesse modelo, acredita-se que o câncer ocorre apenas nos pólipos onde a maior parte (se não todos) destes eventos mutacionais ocorreu.
Clinicamente, a possibilidade de um pólipo adenomatoso evoluir para câncer depende de seu aspecto macroscópico, caracterís- ticas histológicas e tamanho.
SÃO CLASSIFICADOS como polipoides (elevados na superfície epitelial), planos, pediculados ou sésseis. Os fatores implicados no seu aparecimento e crescimento são os mesmos que os do câncer; a maioria cresce lentamente, mantendo-se benignos por longo tempo; estima-se que o período de transformação seja de 10 anos. Portanto, quando um pólipo é ressecado, significa que um câncer em potencial foi prevenido. 
Os pólipos gástricos são pouco comuns, geralmente não dão manifestações clínicas e são achados acidentais de endoscopias (4 a 5% dos exames) ou de peças de ressecção cirúrgica.
Os pólipos podem ser de origem neoplásica (adenomas) ou não neoplásica (malformações), apresentam-se como lesões isoladas (esporádicas) ou múltiplas, como em síndromes hereditárias.
Pólipos não-neoplásicos - Constituem a maioria dos pólipos colônicos (cerca de 90%) e podem ser de três tipos: hiperplásicos, hamartomatosos e inflamatórios.
Pólipos hiperplásicos - São os mais frequentes, geralmente pequenos (0,1 a 1,0 cm), sésseis e múltiplos; sua frequência aumenta com a idade, sendo mais comuns no retossigmoide de indivíduos acima de 50 anos. Histologicamente, são constituídos por criptas bem definidas, alongadas e/ou ramificadas, com borda interna de aspecto serrilhado, revestidas por epitélio colunar alto, com maturação preservada, contendo células caliciformes e absortivas. Trata-se de lesões benignas, não neoplásicas, mas podem fazer parte de lesões mistas, com componentes de adenoma, designado adenoma serrilhado, que tem características genéticas peculiares e é precursor do câncer do cólon relacionado com instabilidade de microssatélites.
Pólipos hemartomatosos - São lesões decorrentes de defeitos do desenvolvimento e constituídas por tecidos próprios do local, com diferenciação aberrante, levando ao aparecimento de massas; podem ser esporádicos ou associados a síndromes hereditárias. O pólipo juvenil solitário e os pólipos da síndrome de Canada-Cronkhite são exemplos de lesões hemartomatosas não hereditárias.
O pólipo juvenil surge principalmente no reto de crianças menores de 5 anos ou em adultos como achado incidental, sendo designado pólipo de retenção. A lesão mede 1,0 a 3,0 cm e apresenta-se como tumoração avermelhada ou pardo-avermelhada, geralmente pediculada, que pode sofrer torção, infarto e autoamputação, sendo eliminada nas fezes.
A síndrome de Canada-Cronkhite caracteriza-se por polipose gastrointestinal associada a alterações ectodérmicas (alopecia, onicondrodistrofia e hiperpigmentação) e manifesta-se clinicamente com diarreia, má absorção intestinal, anemia, perda de peso e distúrbios hidroeletrolíticos graves, com alta mortalidade (60%). Não há história familiar, e os pacientes são acometidos na idade adulta.
As lesões hereditárias são encontradas em várias síndromes com características distintas. Pólipos juvenis múltiplos (polipose colijuvenil) são associados a uma síndrome familial rara, de herança autossômica dominante, chamada síndrome da polipose juvenil, que cursa com maior risco de desenvolvimento de adenoma e adenocarcinoma.
Pólipos inflamatórios (pseudopólipos) - São lesões nodulares de 0,2 a 1,5 cm, secundárias a ulceração e reparo da mucosa, que surgem após inflamações no cólon. Tais pólipos são constituídos por ilhas de mucosa preservada adjacentes às úlceras, as quais se projetam na luz intestinal. A lesão é frequente em pacientes com doença inflamatória intestinal de longa duração.
Pólipos neoplásicos (adenomas) - Pólipos neoplásicos compreendem as neoplasias benignas mais comuns do intestino grosso. Os pólipos são constituídos por proliferação das células epiteliais que revestem a mucosa, com diferentes graus de distúrbio da diferenciação celular (displasia), sendo por isso considerados lesões pré-cancerosas.
Podem ser únicos ou múltiplos e apresentam tamanho e aspecto variados, desde lesões pequenas, frequentemente pediculadas, a neoplasias maiores, em geral sésseis. Sua prevalência aumenta com a idade, não havendo diferença entre homens e mulheres. Existe predisposição familiar para o adenoma isolado, com risco cerca de quatro vezes maior de aparecimento de lesões entre parentes de primeiro grau e de desenvolvimento de adenocarcinoma.
Mais de 70% desses pólipos localizam-se no retossigmoide, 20% no sigmoide e os 10% restantes nas porções proximais do cólon. Os adenomas podem apresentar áreas de inflamação e ulceração superficial, que podem sangrar, sofrer necrose por torção do pedículo e ser eliminados. A complicação mais relevante são focos de transformação maligna.
Segundo sua estrutura histológica, os adenomas são classificados como tubular, viloso ou tubuloviloso. Convencionalmente, um adenoma é designado viloso quando apresenta mais de 50% de sua extensão constituída por estruturas papilíferas. Quando o componente viloso varia entre 25 e 50%, a lesão é diagnosticada comotubulovilosa. Seja qual for a sua organização estrutural, os adenomas apresentam atipias citológicas ou displasia, que variam de intensidade pequena (baixo grau) a grande (alto grau), de acordo com os distúrbios da diferenciação celular. As lesões mais iniciais são vistas microscopicamente como criptas aberrantes, constituídas por pequeno número de criptas volumosas e revestidas por células com diferentes graus de displasia. Criptas aberrantes são consideradas biomarcadores de risco para câncer do cólon.
Adenoma tubular - É o tipo mais comum, compreendendo cerca de 75% dos pólipos neoplásicos. A lesão é encontrada do estômago ao reto, mas cerca de 90% localizam-se no cólon.
Pode ser lesão solitária, esporádica, ou múltipla, associada à síndrome de polipose familial. O tumor é mais comum por volta dos 60 anos e em indivíduos do gênero masculino. As lesões são geralmente pequenas, sésseis, de aspecto amoriforme, menores que 1 cm; quando crescem, tornam-se pediculadas. O pedículo é constituído por estroma conjuntivo vascular da submucosa e revestido por mucosa colônica de aspecto normal. O pólipo é formado por glândulas tubulares, justapostas, separadas por estrema escasso e revestidas por epitélio colunar alto, pseudoestratificado, com diferentes graus de displasia. Na displasia de baixo grau, os núcleos são dispostos na porção basal da célula e a produção de mucinas é preservada. Na displasia de alto grau, ocorre perda da orientação basal dos núcleos e da produção de mucinas. Displasia de alto grau é mais frequente nas lesões maiores que 1,0 cm e situadas no reto e no cólon esquerdo.
Adenoma viloso - É menos frequente do que o adenoma tubular, compreendendo cerca de 10% dos pólipos neoplásicos. O adenoma viloso tem pior prognóstico: o risco de transformação maligna é dez vezes maior do que o do adenoma tubular. O tumor localiza-se nos 25 cm distais do intestino grosso e manifesta-se em indivíduos após a 6ª década de vida.
A lesão é geralmente única, maior do que o adenoma tubular, e apresenta sinais clínicos mais frequentes do que os demais tipos de adenomas. A lesão apresenta projeções digitiformes, papilas ou franjas na superfície, e sua base de implantação é ampla, razão do nome séssil (Figura 20.61). O adenoma viloso é descoberto em geral por sangramento retal; ocasionalmente, apresenta hipersecreção de muco, com perda de proteínas e potássio. Ao exame histológico, as projeções digitiformes são constituídas por delicado estroma conjuntivo vascular revestido por epitélio colunar alto pseudoestratificado, com graus variáveis de displasia. Displasia de alto grau está presente em 10% dos casos (Figura 20.62); transformação maligna com invasão do estroma ocorre em 30 a 50% dos casos.
Adenoma tubuloviloso - Corresponde a 15 a 20% dos pólipos neoplásicos. A lesão consiste na combinação de componente tubular com componente viloso, podendo este variar de 25 a 50% da lesão. O risco de transformação maligna é proporcional à quantidade do componente viloso. O adenoma tubuloviloso tem a mesma localização do adenoma tubular e apresenta-se como tumoração séssil ou pediculada, com características histológicas de estruturas tubulares e vilosas.
Síndrome da Polipose Familial - A polipose familial do cólon é doença genética de herança autossômica dominante, com alta penetrância, causada por mutações no gene APC (adenomatous polyposis coli). A doença caracteriza-se por numerosos pólipos adenomatosos, variando de dezenas a milhares, que atapetam a mucosa do cólon. Dependendo do tipo de mutação envolvida, existe amplo espectro de apresentação clínica, distinguindo-se as formas clássica, atenuada, síndrome de Gardner e síndrome de Turcot. Na forma clássica, os pacientes desenvolvem 2.500 adenomas (um mínimo de 100 lesões é necessário para o diagnóstico), localizados predominantemente no cólon descendente e no sigmoide, podendo comprometer também o reto, ceco, intestino delgado e estômago.
A doença geralmente se manifesta na 2ª ou 3ª décadas de vida, às vezes após os 40 anos. Nela, encontram-se desde pólipos isolados, pequenos, até grandes massas formadas pela confluência de pólipos adjacentes, além de lesões planas ou deprimidas. Os pólipos são adenomas tubulares, mas podem conter estruturas vilosas. Em 10% dos casos, os pólipos não ressecados sofrem transformação maligna cerca de 10 anos após o diagnóstico; esse percentual sobe para 50% depois de 20 anos e para 100% após 30 anos. Transformação maligna é sugerida, macroscopicamente, por ulceração ou formação de aderências pólipo/pólipo e pólipo/mucosa. Na forma atenuada, os pacientes desenvolvem menor número de adenomas (em média, 50 lesões), que se localizam preferencialmente no cólon proximal. O risco de transformação maligna é menor, em torno de 50%.
A síndrome de Gardner é uma variante incomum da polipose familial do cólon, também de herança dominante, caracterizada pela associação de adenomas com lesões extraintestinais, como osteomas na mandíbula, no crânio e nos ossos longos, cistos epidérmicos e fibromatose; menos frequentemente, associam-se anormalidades da dentição e maior frequência de tumores na tireoide e no duodeno. A síndrome de Turcot é uma variante rara, em que tumores do SNC (geralmente gliomas) associam-se a polipose. Outra variante é a síndrome de adenomas planos hereditários. Discute-se se a polipose familial do cólon e essas variantes são uma mesma condição patológica. A variabilidade do espectro de lesões pode representar expressão variável de uma alteração genética comum.
Transformação maligna dos adenomas - O aspecto mais importante quando se examina um adenoma é identificar se a lesão apresenta focos de carcinoma intramucoso ou invasivo. A probabilidade de se encontrar carcinoma em adenoma correlaciona-se com o tamanho da lesão (maior que 2 cm), com sua estrutura histológica (tubular ou vilosa) e com a intensidade das atipias celulares, isto é, com o grau de displasia. Uma lesão séssil maior que 4 cm, por exemplo, apresenta risco de 40% de albergar carcinoma, enquanto um adenoma tubular menor que 1 cm raramente apresenta carcinoma. Os carcinomas intramucosos apresentam baixo potencial de metástase, pois os vasos linfáticos localizam-se abaixo da muscular da mucosa. O carcinoma é considerado invasivo quando ultrapassa a muscular da mucosa.
PROGNÓSTICO – O prognóstico desses pacientes com CCR depende da profundidade da invasão tumoral na parede intestinal, do acometimento dos linfonodos regionais e de metástases à distância. O sistema de estadiamento introduzido por Dukes incorpora essas variáveis e as enquadra em um método TNM de classificação, onde T representa a profundidade da penetração tumoral, No acometimento de linfonodos e M a presença ou não de metástases à distância. 
Não é possível determinar com precisão o estágio da doença antes da ressecção cirúrgica e do estudo patológico das peças operatórias, exceto nos casos em que há doença metastática evidente. Não está claro se a detecção de metástases linfonodais por técnicas moleculares e imuno-histoquímicas especiais tem o mesmo significado prognóstico que o da doença vista à microscopia de rotina.
A maioria das recidivas após a ressecção cirúrgica de um tumor do intestino grosso ocorre nos primeiros quatro anos, o que torna a sobrevida após cinco anos um indicador bastante confiável de cura. As chances de sobrevida em cinco anos dependem do estágio (tabela abiaxo), probabilidade que tem melhorado ao longo das últimas décadas, quando se comparam estágios cirúrgicos semelhantes. A explicação mais plausível para essa melhora é um estadiamento cirúrgico e patológico mais cuidadoso. Mais especificamente, uma observação mais atenta de detalhes no exame patológico revelou que a progressão após a ressecção de um câncer colorretal não depende apenas da presença ou ausência de acometimento de linfonodos regionais. 
O prognóstico pode ser estimado de maneira mais precisa pelo número de linfonodos comprometidos (um a trêslinfonodos contra quatro ou mais linfonodos) e pelo número de nodos examinados. Um mínimo de doze amostras de linfonodos é considerado necessário para definir com precisão o estágio do tumor e quanto maior o número de nodos examinados melhor. Outros fatores que indicam um prognóstico ruim após a ressecção cirúrgica total são a penetração do tumor através da parede intestinal até a invasão da gordura pericólica, histologia indiferenciada, perfuração e/ou aderência do tumor aos órgãos adjacentes (que aumenta o risco de recidiva anatomicamente adjacente), bem como invasão venosa pelo tumor. 
Fatores de prognóstico reservado após ressecção cirúrgica total do CCR
Seja qual for o estágio clinico-patológico, uma elevação pré-operatória dos níveis plasmáticos do antígeno carcinoembriogênico (CEA) prediz a recidiva subsequente do tumor. A presença de aneuploidia e deleções cromossômicas específicas, como a perda alélica no cromossomo 18q (com envolvimento do gene DCC) nas células tumorais, parecem indicar um risco maior de disseminação metastática, principalmente em pacientes no estágio II (T3N0M0). Já a detecção de instabilidade de microssatélites em tecidos tumorais indica evolução mais favorável. Diferente da maioria dos tumores, o prognóstico do CCR não depende do tamanho da lesão primária, quando ajustado para o comprometimento linfonodal e a diferenciação histológica.
Os esforços para utilizar os perfis de expressão gênica na identificação de pacientes com risco de recorrência ou aqueles com particular tendência a se beneficiar da terapia adjuvante ainda não forneceram resultados para alterar a prática. Apesar da existência de ampla literatura examinando um conjunto de fatores prognósticos, o estado patológico no momento do diagnóstico é a melhor indicação do prognóstico de longo prazo. Pacientes com invasão linfovascular e níveis de CEA pré-operatórios elevados tendem a apresentar um curso clínico mais agressivo.
Estadiamento e variáveis macro e microscópicas - O tamanho do tumor ao diagnóstico, entretanto, parece não influenciar no prognóstico para a maioria dos estudos, fato relevante quando se considera a importância que a classificação TNM atribui a esta característica.
- Variáveis microscópicas, como grau de diferenciação e tipo histológico do tumor são de grande relevância prognóstica.
- Lesões bem diferenciadas cursam em geral maiores taxas de sobrevida
- Adenoma carcinoma mucinoso em qualquer grau de diferenciação é considerado fator localmente agressivo e de pior prognóstico
- Macroscópico: formações vegetantes ou exofiticas aumentam a sobrevida, provavelmente por evoluírem com menores taxas de metástases à distância e recidivas
- Resseção completa, portanto, curativa, é indicativa de melhor prognóstico
Localização do tumor
- Piora do prognostico à medida que as lesões se situam mais distalmente.
- Melhor sobrevida: tumores em cólon esquerdo (63,9%), seguida pelas lesões em cólon direito e reto.
- Lesões retais: pior prognostico, com taxas de sobrevida de 62 a 66% em detrimento de tumores colônicos.
CÂNCER DE CÓLON
O carcinoma colorretal inclui os tipos: 
(1) esporádico (não hereditário), que corresponde à maioria dos casos e ocorre em indivíduos sem HF; 
(2) hereditário, que inclui: (a) polipose familial do cólon (familiai adenomatous poliposis – FAP), de herança autossômica dominante; (b) carcinoma hereditário sem polipose - HNPCC.
Fatores ambientais, particularmente hábitos alimentares e estilo de vida, constituem os principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer do cólon. Estudos de genética molecular demonstram que múltiplas alterações envolvendo perda da função de genes supressores de tumor e ativação de oncogenes são necessárias para a aquisição do fenótipo maligno. A carcinogênese colorretal está relacionada com duas vias, denominadas via supressora, ou APC/beta-catenina, e via mutadora, ou de instabilidade de microssatélites.
FISIOPATOLOGIA
Via supressora - A análise de grande número de neoplasias de pacientes com tumores esporádicos ou associados a polipose familial do cólon (FAP) permitiu a identificação de um modelo de carcinogênese que é considerado o protótipo para o desenvolvimento da maioria dos carcinomas colorretais. De acordo com esse modelo, o carcinoma colorretal desenvolve-se segundo uma sequência de eventos moleculares, em etapas cumulativas, com correspondência morfológica, denominada sequência adenoma-carcinoma. O modelo é corroborado pelos seguintes fatos: 
(1) a prevalência de adenomas e carcinomas é similar em diversas populações; 
(2) ambas as lesões localizam-se preferencialmente no cólon e/ou no reto; 
(3) o pico de incidência dos adenomas precede em alguns anos (até uma década) o pico de incidência do carcinoma; 
(4) o risco de carcinoma relaciona-se diretamente com o número de pólipos, havendo malignização constante nos portadores da FAP; 
(5) áreas de adenoma adjacentes a carcinoma são comuns em lesões invasoras em fase inicial; 
(6) diminuição da incidência de carcinoma colorretal em grupos de pacientes com adenoma acompanhados em programas de rastreamento de carcinoma colorretal.
Na via supressora da carcinogênese colônica, há transtornos na regulação da proliferação celular. Nessa situação, pode haver instabilidade genômica, que favorece mutações sucessivas em múltiplos genes supressores e proto-oncogenes, resultando em adenomas que evoluem para adenocarcinoma, configurando a sequência adenoma-carcinoma. Mutações no gene APC constituem o evento mais precoce em 80% dos carcinomas esporádicos. A progressão de adenoma para carcinoma deve-se a mutações adicionais e/ ou a perda de heterozigosidade (LOH = loss ofheterozygosity) em alguns genes que promovem crescimento do adenoma, aumento do grau de displasia e desenvolvimento da capacidade invasiva, resultando em carcinoma. A ocorrência de carcinoma sem lesões adenomatosas precursoras sugere que displasias (criptas aberrantes ou lesões displásicas associadas a doença inflamatória intestinal) podem originar carcinomas sem passar pelo estágio de adenoma. Na polipose familial do cólon, o indivíduo herda uma mutação em um dos alelos do gene APC e, posteriormente, sofre mutação no outro alelo; mutações sequenciais contribuem para o desenvolvimento do carcinoma, que ocorre cerca de 10 a 15 anos antes da faixa etária de incidência dos carcinomas esporádicos. Os principais genes mutados no carcinoma colorretal estão descritos a seguir.
APC - Este gene supressor de tumor localiza-se no cromossomo 5 (5q21) e encontra-se intimamente envolvido na patogênese da polipose familial do cólon (FAP). Como foi discutido no Capítulo 8, o produto do gene APC liga-se à beta-catenina, uma proteína citoplasmática que possui diversas funções; o complexo formado (APC-beta-catenina) favorece a degradação da beta-catenina nas células. Com mutação no gene APC, o complexo não se forma e, portanto, a beta-catenina não é degradada. Permanecendo íntegra, a beta-catenina desloca-se para o núcleo, onde atua como fator de transcrição para diversos genes (p. ex., MYC, ciclinas etc.) que estimulam a divisão celular. Além disso, há também diminuição da apoptose. Perda do gene APC é encontrada tipicamente nas fases iniciais da tumorigênese colônica. Mutações no gene são vistas também em 60 a 80% das formas esporádicas do câncer colorretal
K-RAS - O RAS é o oncogene mais frequentemente ativo em adenomas e carcinomas do cólon. Situado no cromossomo 12 (12p12), seu produto tem papel na transmissão de sinais intracelulares. Mutações no RAS são encontradas em menos de 10% dos adenomas pequenos e em cerca de 50% dos adenomas maiores e carcinomas, sugerindo atuação durante a progressão da neoplasia.
SMAD - Os genes SMAD2 e SMAD4 localizam-se no cromossomo 18q21 e estão envolvidos na sinalização do TGF-beta, que inibe a proliferação celular. A perda da função desses genes está relacionada com a autonomia de proliferação celular.
p53 - Situado no cromossomo17 (17p13.1), o gene p53 codifica uma fosfoproteína nuclear que, quando ocorre agressão ao DNA, inibe a proliferação celular e desencadeia a apoptose (ver Capítulo 8). Mutações no gene p53 são raras em adenomas, surgem na etapa de progressão da carcinogênese colônica e são identificadas em 70 a 80% dos carcinomas.
O carcinoma hereditário sem polipose (HNPCC) e pequeno número de casos esporádicos de carcinoma colorretal apresentam uma sequência carcinogênica distinta que envolve mutações em genes de reparo do DNA. Tais casos associam-se a instabilidade de microssatélites e representam a via mutadora da carcinogênese.
Via mutadora - Caracteriza-se por alterações genômicas (mutações ou inativação) em genes de reparo do DNA. Os produtos desses genes (hMSH2, hMLHl, MSH6, hPMSl e hPMS2) são “revisores” do DNA, pois detectam erros ocorridos durante sua replicação. Os tumores resultantes podem ser hereditários, como na síndrome do carcinoma colorretal hereditário sem polipose (HNPCC), os quais correspondem a 10 a 15% dos carcinomas colorretais. A maioria das mutações envolve o hMSH2 (cromossomo 2p22) e o hMLHl (cromossomo 3p21). No genoma humano, existem 50.000 a 100.000 sequências repetitivas de um a seis nucleotídios chamadas microssatélites.
Mutações nos genes de reparo do DNA associam-se muitas vezes a alterações nas sequências repetitivas, referidas como instabilidade de microssatélites (IMS). Algumas dessas sequências flanqueiam ou ocorrem em regiões codificadoras de genes envolvidos na proliferação celular, como TGF􀃜RII, IGFIIR e BAX. Mutações nesses genes (detectadas por IMS) resultam em aumento da proliferação celular e/ou diminuição da apoptose. Anormalidades nos genes de reparo do DNA aumentam 100 a 1.000 vezes a taxa de novas mutações. No HNPCC, os tumores ocorrem caracteristicamente em indivíduos jovens (abaixo de 50 anos), predominam no cólon direito, são carcinomas pouco diferenciados (frequentemente com reação linfoide) ou mucossecretores e apresentam evolução clínica favorável. O diagnóstico da síndrome baseia-se no preenchimento dos critérios de Bethesda e de Amsterdam: (1) pelo menos três membros da família devem ser portadores de carcinoma do cólon, comprovado histologicamente, devendo um deles ser parente em primeiro grau dos outros dois; (2) pelo menos duas gerações sucessivas devem ser afetadas; (3) o carcinoma deve ocorrer antes dos 50 anos em pelo menos um dos pacientes. Os carcinomas esporádicos com IMS apresentam características similares, predominam no cólon direito e apresentam baixa frequência de mutações da via supressora (10%).
Adenocarcinoma de cólon - O carcinoma colorretal tem o pico de incidência é entre 60 e 79 anos; menos de 20% dos casos ocorrem antes dos 50 anos. Quando se identifica câncer do cólon em indivíduo abaixo dessa idade, deve-se suspeitar das síndromes familiares (FAP ou HNPCC) ou de doença inflamatória intestinal de longa duração, em especial colite ulcerativa.
Além dos fatores predisponentes, como hereditariedade, adenomas e doença inflamatória intestinal, fatores ambientais, especialmente o padrão alimentar, parecem implicados nas diferenças de incidência de câncer do cólon em populações distintas.
Os fatores alimentares que têm recebido maior atenção são: 
(a) ingestão excessiva de calorias em relação às necessidades; 
(b) baixo teor de fibras vegetais não absorvíveis; 
(c) alto teor de carboidratos refinados; 
(d) elevado consumo de carnes vermelhas; 
(e) diminuição de fatores protetores (vitaminas) contidos nos alimentos. 
O menor teor de fibras na alimentação leva a redução do bolo fecal, aumenta o tempo de trânsito intestinal e altera a microbiota bacteriana intestinal. Nessa situação, alta concentração de produtos oxidativos da degradação de carboidratos por bactérias e pequeno volume de fezes possibilitam contato do bolo fecal com a mucosa por mais tempo. No entanto, o papel da dieta rica em fibras permanece discutível. Alta ingestão de carnes vermelhas resulta em altas taxas de colesterol, levando a aumento da excreção de ácidos biliares, que podem ser convertidos em agentes cancerígenos pelas bactérias intestinais. A carência de vitaminas A, C e E na alimentação resulta em aumento de radicais livres de 02.
Estudos epidemiológicos demonstram que obesidade e inatividade física constituem fatores de risco para câncer do cólon; estudos prospectivos indicam aumento na incidência de câncer colônico em indivíduos com peso mais de 40% acima do ideal. Ácidos graxos poli-insaturados parecem ser mais tumorigênicos do que os saturados. Dietas ricas em gordura aumentam a excreção de ácidos biliares, que podem ser convertidos em compostos carcinogênicos. Produtos da degradação de alimentos ricos em gordura geram radicais livres de 02, que são carcinogênicos.
PROGNÓSTICO - Os cânceres do intestino grosso em geral se disseminam para os linfonodos regionais ou o fígado através da circulação venosa portal. O fígado é o sítio mais comum de metástase visceral. Aproximadamente 33% das recidivas à distância de tumores colorretais se iniciam no fígado. No momento da morte, mais de 66% destes pacientes têm doença hepática. Em geral, o câncer colorretal raramente se dissemina para os pulmões, linfonodos supraclaviculares, ossos ou cérebro sem antes ter se disseminado para o fígado. Uma exceção importante a essa regra ocorre em pacientes com tumores primários do reto distal, de onde as células tumorais podem se disseminar pelo plexo venoso paravertebral, escapando do sistema venoso portal e atingindo os pulmões ou os linfonodos supraclaviculares sem acometer o fígado. A sobrevida mediana após a detecção de metástases à distância variou de 6 a 9 meses (hepatomegalia, anomalias hepáticas laboratoriais) no passado, a 24 a 30 meses (pequeno nódulo hepático identificado pela elevação do nível de CEA e TC subsequente), mas a terapia sistêmica efetiva está melhorando o prognóstico. 
Vários esquemas foram propostos para se avaliar o prognóstico do câncer colorretal, os quais geralmente se baseiam na profundidade de invasão do tumor na parede intestinal, no grau de diferenciação histológica e na presença de metástases nos linfonodos regionais e em órgãos a distância. O estadiamento é estabelecido pelo exame anatomopatológico da peça cirúrgica. O indicador mais importante de prognóstico é a extensão do tumor no hospedeiro. Um dos sistemas mais tradicionais de estadiamento é o de Astler e Coller, que representa uma modificação dos esquemas propostos por Dukes e Kirklin. Ultimamente, a preferência é pelo sistema TNM, para garantir uniformidade e reprodutibilidade no estadiamento dos tumores.
2 - Identificar a epidemiologia dos tumores do colo e do reto.
LONGO, Dan L. Hematologia e oncologia de Harrison. 
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo – Patologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Gen, Guanabara Koogan, 2011.
INCA.
Nos EUA, só o câncer de pulmão mata mais que o câncer do intestino grosso. Em 2010, ocorreram 142.570 casos novos e 51.370 mortes por câncer de colo. A taxa de incidência reduziu significativamente nos últimos 20 anos, provavelmente devido a maior adesão a métodos de screening. Da mesma forma, as taxas de mortalidade nos Estados Unidos foram reduzidas em aproximadamente 25%, principalmente como resultado da melhora no tratamento e da detecção precoce.
O câncer colorretal é classicamente considerado como doença de indivíduos idosos, com pico de incidência na sexta década de vida. Mais de 90% de todos casos de câncer de cólon e reto ocorrem em pacientes maiores de 50 anos. A incidência na população jovem (menores de 40 anos) varia de 2,1 a 14,6%. Em menores de 30 anos a incidência é de menos de 1%. A prevalência é ligeiramente maior em homens, com taxas médias de 3 homens para 1 mulher.
- Segunda neoplasia mais frequente na população mundial, embora raro nos países em desenvolvimento.
- Quarta neoplasia mais comum no mundo, superada pelos tumores de pulmão, mama e próstata.
- Estimativa de novos casos: 36.360, sendo 17.380 homense 18.980 mulheres (2018 - INCA)
- Número de mortes: 16.697; sendo 8.163 homens e 8.533 mulheres (2015 - Atlas de Mortalidade por Câncer) - No Brasil, CCR está entre as cinco primeiras causas de morte por câncer.
- Regiões Sul e Sudeste: maior incidência de CCR do que Norte e Nordeste
- Região sudeste: casos de CCR ultrapassou casos de câncer de colo uterino
- Tempo estimado entre aparecimento, crescimento e transformação em carcinoma é superior a dez anos
- Incidência de CCR esporádico (não associados a fatores genéticos) parecem estar aumentados com a idade, sendo mais frequente depois dos 60 anos.
3 - Descrever os mecanismos de metástases envolvidos nos tumores colorretais.
O desenvolvimento de tumores no colorreto segue uma progressão clara de pólipo para adenoma benigno e depois para tumor maligno. Há uma nítida cascata de alterações cromossômicas nos tecidos anormais que foi esclarecida e documentada.
Quando surge um tumor maligno na mucosa, este se dissemina para as camadas mais profundas da parede intestinal e acaba penetrando na serosa. A invasão da serosa acarreta um risco significativo de semear a cavidade peritoneal, o que pode produzir nódulos peritoneais, metástases ovarianas ou ascite.
O tumor invadirá órgãos adjacentes, principalmente se não houver serosa, como no câncer retal. As células também podem invadir canais linfáticos ou vasculares e disseminarem-se ainda mais. Há disseminação preferencial através dos canais circunferenciais, com a maioria dos tumores colorretais tendendo a circundar a luz, produzindo um aspecto de semente de maça em estudos contrastados.
Essa tendência também explica o risco de obstrução intestinal por tumores, principalmente naqueles do lado esquerdo, em que o conteúdo fecal do colón é relativamente sólido.
As células malignas também podem se disseminar para os linfonodos ou para o fígado. O padrão de disseminação nos linfonodos também é hierárquico, envolvendo primeiro os linfonodos adjacentes à parede intestinal e disseminando-se em sentido mais proximal ao longo dos pedículos vasculares do mesentério.
Pode haver disseminação sistêmica diretamente de tumores do terço inferior do reto ou de outras áreas sem mesentério. Também pode haver disseminação sistêmica na presença de doença hepática volumosa. São encontrados múltiplos tumores primários em aproximadamente 5% dos pacientes e muitos também exibirão pólipos benignos ou adenomatosos associados.
Um tumor pode ter aparência nodular, ulcerativa ou protusa difusa e a grande maioria é representada por adenocarcinomas, com cerca de 20% destes sendo do tipo mucinoso. O tumor frequentemente secreta o antígeno oncofetal ACE.
As metástases ósseas de adenocarcinoma de reto são encontradas em apenas 1% dos casos. As neoplasias retais podem metastatizar para os ossos de duas formas: via fígado através da circulação mesentérico-portal ou, passando através das veias retais para o plexo venoso vertebral. No último caso, o cérebro e os pulmões podem estar envolvidos antes do fígado. O plexo venoso vertebral parece ser a rota de preferência para a disseminação metastática para os ossos e para o sistema nervoso central 6.
4 - Identificar os fatores desencadeantes e prevenção destes tumores.
LONGO, Dan L. Hematologia e oncologia de Harrison. 
http://www1.inca.gov.br/publicacoes/Falando_sobre_Cancer_de_Intestino.pdf
É estimado que em até 75% dos casos, o câncer de intestino possa ser classificado como esporádico (caráter não familiar) e resultante da ação cumulativa de agentes carcinógenos mais ou menos conhecidos sobre a mucosa intestinal.
Há múltiplos fatores envolvidos no seu aparecimento, entre eles os fatores genéticos (hereditários ou adquiridos). Acredita-se que agentes cancerígenos (físicos, químicos e biológicos), principalmente ambientais e dietéticos, provoquem mutações genéticas especificas no DNA nuclear das células do epitélio intestinal, produzindo mutações, fraturas cromossômicas e outras alterações do material genético.
As condições hereditárias mais frequentes associadas a CCR é a polipose adenomatosa familiar (PAF), CCR hereditário sem polipose (HNPCC), também denominada síndrome de Lynch, síndrome do carcinoma colorretal hereditário, polipose juvenil familiar, síndrome do adenoma plano e síndrome de Peutz-Jegher.
Além dos fatores genéticos e ambientais, acredita-se que processos inflamatórios também possam estar desenvolvidos na gênese do CCR. Podem ser as doenças inflamatórias intestinais como a doença de Crohn.
Fatores de risco
- Idade (maioria dos casos diagnosticada após os 60 anos)
- Dietas pobres em frutas, verduras e legumes
- Dietas rica em gordura animal (responsável por 66 a 75% dos casos de câncer de cólon e reto) ***
- História de parentes de primeiro grau com adenomas diagnosticados antes dos 60 anos de idade
- História pessoal pregressa de adenomas ou câncer de mama, ovário ou endométrio
- Portadores de colite ulcerativa crônica ou doença de Crohn (pesquisar)
- Condições hereditárias (cerca de 7% dos casos de câncer) – síndromes genéticas (PAF e HNPCC)
- Baixo nível de atividade física
- Consumo excessivo de bebidas alcóolicas (risco pode ser duas vezes maior)
- Tabagismo
- Obesidade – acumulo de gordura abdominal; além da influência da insulina e outros fatores relacionados ao crescimento como influência positiva para o desenvolvimento do câncer.
- Bacteremia por Streptococcus bovis: Por motivos desconhecidos, os indivíduos com endocardite ou septicemia causada por essa bactéria fecal apresentam alta incidência de tumores colorretais ocultos e também, provavelmente, de cânceres gastrintestinais altos. A triagem endoscópica ou radiológica parece aconselhável.
*** Em relação a gordura animal, há hipóteses que dizem que a presença de ácidos graxos específicos contidos nesses alimentos e a de substancias formadas durante o preparo das carnes em altas temperaturas como as aminas e os hidrocarbonetos aromáticos, podem atuar como carcinógenos. Outros estudos propõem que as altas concentrações de ferro na carne vermelha poderiam ser a causa do maior risco de desenvolvimento deste câncer, uma vez que o ferro está envolvido na síntese de radicais hidroxila, que podem causar danos as células do intestino.
Dieta - A mortalidade por câncer colorretal está diretamente relacionada com o consumo per capita de calorias, proteínas de carne, bem como gorduras e óleo na dieta, e com elevações no colesterol sérico e mortalidade por DAC. Já foram propostas pelo menos três hipóteses para explicar a relação com a dieta, mas nenhuma é inteiramente satisfatória. No entanto, o conjunto das evidências epidemiológicas indica que a dieta é o principal fator etiológico do câncer colorretal, principalmente as dietas ricas em gorduras animais e calorias.
Fatores de proteção 
- Consumo de legumes, verduras e frutas ***
- Carotenoides e fibras
- Atividade física – pratica regular pode diminuir em até 50% e isso parece estar associado à diminuição do tempo de transito intestinal, minimizando assim o contato de carcinógenos com as células do intestino.
- Ingestão de selênio, cálcio, vitaminas A/C/E
*** O consumo de frutas, verduras e fibras pode ter um papel protetor, pois o alto teor de nutrientes e outras substancias que podem inibir a formação de carcinógenos, agir como substrato para a produção de anticarcinógenos, reduzir a capacidade de proliferação de células e agir como antioxidantes. Além disso, o alto consumo pode aumentar o bolo fecal e diminuir o transito intestinal e assim, minimizar o contato entre a mucosa e substancias carcinógenos.
O cálcio para ser um dos mais importantes fatores protetores, pois ele ajuda a diminuir o efeito das gorduras sobre as células intestinais. Além disso, o consumo de alimentos e multivitamínicos que contem folato pode contribuir para reduzir o risco do câncer de intestino, uma vez que a sua deficiência pode levar a anormalidades na síntese ou reparo do DNA.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA - Vários fármacos de uso oral já tiveram seu uso proposto para inibiro câncer de colo. Os mais eficazes na quimioprevenção são o AAS e outros AINEs. Acredita-se que inibam a proliferação celular ao bloquear a síntese de prostaglandinas. O uso regular de AAS reduz o risco de adenomas e carcinomas de colo, bem como o de morte por câncer do intestino grosso. Esses fármacos parecem diminuir também a possibilidade do surgimento de outros adenomas pré-malignos após o tratamento de um carcinoma de colo. Esse efeito do AAS na carcinogênese colônica aumenta de acordo com a duração e dosagem do uso do fármaco. Suplementos orais de ácido fólico e/ou de cálcio diminuíram o risco de pólipos adenomatosos e de cânceres colorretais em estudos caso controle. O valor da vitamina D na quimioprevenção está em estudo. As vitaminas antioxidantes, como o ácido ascórbico, os tocoferois e o betacaroteno, são ineficazes em reduzir a incidência de adenomas subsequentes em pacientes nos quais se removeu um adenoma colônico. A terapia de reposição de estrogênio está associada a uma redução do risco de câncer colorretal em mulheres, o que talvez se deva a um efeito sobre a síntese e composição de ácidos biliares, ou à diminuição da síntese de IGF-1. A redução inexplicada da taxa de mortalidade por câncer colorretal em mulheres pode advir do uso disseminado da reposição de estrogênio após a menopausa.
Rastreamento – O princípio dos programas de triagem de CCR é que a detecção precoce de cânceres localizados e superficiais em indivíduos assintomáticos aumenta a taxa de cura cirúrgica. Tais programas de triagem são importantes em indivíduos com HF da doença em parentes de primeiro grau, cujo risco relativo de surgimento de CCR é de 1,75 e pode ser ainda maior se o parente acometido tiver tido a doença antes dos 60 anos de idade. 
A maioria dos programas de detecção precoce dos CCR tem enfatizado o toque retal e a pesquisa de sangue oculto nas fezes. O toque retal deve ser parte do exame físico de rotina de qualquer adulto com mais de 40 anos de idade, serve à triagem do CaP em homens, é parte do exame pélvico em mulheres e constitui uma manobra barata para a detecção de massas retais. O surgimento do teste de sangue oculto nas fezes facilitou muito a pesquisa de sangramento gastrintestinal oculto. Infelizmente, mesmo quando sua execução é ideal, a pesquisa de sangue oculto tem importantes limitações como técnica de triagem. O teste de sangue oculto é negativo em quase 50% dos pacientes com CCR bem documentados, o que ocorre porque o padrão de sangramento desses tumores é intermitente. Em coortes de pessoas assintomáticas, 2-4% têm sangue oculto nas fezes. Desses casos “positivos”, menos de 10% terão câncer colorretal, e outros 20-30% terão pólipos benignos. Assim, a maioria dos indivíduos assintomáticos com sangue oculto nas fezes não tem neoplasia colorretal. Feita colonoscopia sempre que os testes foram positivos (sendo a maioria deles falsos positivos). É bem provável que a remoção de pólipos adenomatosos durante essas colonoscopias tenha permitido uma prevenção do câncer ao remover os de potencial pré-maligno, pois o surgimento de novos tumores caiu 20% na coorte submetida à triagem anual.
As técnicas de triagem do câncer do intestino grosso em pacientes assintomáticos ainda são insatisfatórias. Na população geral, a adesão aos protocolos de triagem é ruim. A recomendação atual da American Cancer Society para pacientes assintomáticos sem fatores de risco para câncer de colo é submeter-se a um teste de sangue oculto anual e uma sigmoidoscopia flexível a cada cinco anos a partir dos 50 anos de idade. Uma alternativa a esse protocolo, também apoiada pela American Cancer Society, é a realização de um “exame total do colo” (colonoscopia ou clister opaco com duplo contraste) a cada 10 anos. A colonoscopia mostrou-se superior ao clister opaco com duplo contraste, sendo também mais sensível na detecção de adenomas (vilosos ou displásicos) ou cânceres do que a estratégia com pesquisa de sangue oculto e sigmoidoscopia flexível. Ainda não se sabe se a colonoscopia a cada 10 anos a partir dos 50 anos de idade tem uma relação custo/ benefício favorável, ou se técnicas radiológicas sofisticadas (“colonoscopia virtual”) podem superá-la como método de triagem. São necessárias técnicas mais eficazes de triagem, talvez pesquisando as alterações moleculares presentes nesses tumores. A pesquisa no DNA fecal de múltiplas mutações associadas ao câncer colorretal está sendo testada.
	O rastreamento para câncer do intestino é realizado de acordo com a estimativa de risco para a neoplasia de cada população:
Baixo risco – indivíduos com idade superior a 50 anos e sem outros fatores de risco
Risco moderado – paciente com HF de câncer do intestino em um ou mais parentes de primeiro grau, história pessoal de pólipo maior do que 1cm ou múltiplos pólipos de qualquer tamanho e os indivíduos com antecedentes pessoal de câncer do intestino tratado com interação curativa
Alto risco – indivíduos com história familiar de FAP ou HNPCC, ou com diagnóstico de doença inflamatória intestinal na forma da pancolite ou colite esquerda.
O protocolo de rastreamento para o câncer do intestino mais utilizado para população de risco baixo e moderado é a realização anual da pesquisa de sangue oculto nas fezes, seguida pela colonoscopia ou retossigmoidoscopia nos indivíduos com resultado positivo.
As evidencias cientificas até o momento apontam para o início do rastreamento para o câncer do intestino com pesquisa de sangue oculto nas fezes a partir dos 50 anos de idade.
Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes - Pode ser realizada por vários métodos sendo o método de colheita das fezes em papel impregnado com guáiaco um dos mais utilizados e testado em diferentes ensaios clínicos.
O paciente recebe o envelope e as instruções para a colheita de fezes. É indispensável à restrição do consumo de carnes na dieta, sendo aconselhável estimular a ingestão de alimentos ricos em resíduos por 3 dias antes do início da colheita de fezes e durante a colheita.
O resultado da prova é considerado positivo quando há aparecimento de coloração azul no papel de filtro impregnado com resina de guáiaco contendo a amostra de fezes, após a colocação do reagente. A mudança de cor é resultado da oxidação do guáiaco.
Esse exame é confiável para a detecção de sangramento e não para diagnóstico de câncer gastrointestinal. Resultados falso-positivos podem ocorrer por perdas sanguíneas até o momento consideradas fisiológicas ou decorrente de lesões não neoplásicas, como angiodisplasias, doença diverticular do cólon, hemorróidas ou processos inflamatórios. Resultados falso-negativos também podem ocorrer e estão relacionados ao caráter intermitente do sangramento das neoplasias.
Colonoscopia - Esse exame é reservado a pacientes com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva (e a origem do sangramento não foi detectada pelo toque retal) e para a população de risco moderado ou alto de desenvolvimento para o câncer do intestino.
A colonoscopia permite examinar todo o cólon em mais de 90% dos pacientes, além de possibilitar a realização do diagnóstico e do tratamento (polipectomia) em uma única sessão.
Retossigmoidoscopia - É um exame que pode ser realizado ambulatoriamente. Costuma ser indolor, não necessita de sedação e exige apenas a limpeza do canal retal.
Permite o estudo das características da mucosa do reto e do sigmoide, como coloração, presença de edema e de lesões, assim como a colheita de secreções como sangue e muco para exames, além de biópsias de lesões suspeitas.
A dosagem sérica de marcadores tumorais como o antígeno carcino-embriogênico (CEA), tem valor principalmente no controle pós-operatório da doença e não para o diagnóstico do câncer colorretal, devido à sua baixa sensibilidade e especificidade. Sua elevação pode indicar a presença de recidiva da doença durante o período de seguimento.
5 - Explicar os sinais esintomas apresentados durante a evolução dos tumores colorretais.
LONGO, Dan L. Hematologia e oncologia de Harrison. 
Quadro Clínico - O câncer colorretal se desenvolve insidiosamente e pode permanecer não detectado por um longo tempo. A suspeita de tumores colorretais se faz através de sintomas e sinais como: dor abdominal, alterações dos hábitos intestinais (aumento de frequência evacuatória, constipação, alteração do calibre das fezes, diarreia), perda de sangue e/ou muco nas fezes, etc.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - Os sintomas variam de acordo com a localização anatômica do tumor. Como as fezes ainda estão relativamente líquidas ao passar pela valva ileocecal e entrar no colo direito, os tumores do ceco e colo ascendente podem crescer bastante antes de causar sintomas obstrutivos ou outras alterações nos hábitos intestinais. As lesões do colo direito costumam ulcerar, causando perda sanguínea crônica e insidiosa que não altera o aspecto das fezes. Por isso, os pacientes com tumores do colo direito têm, muitas vezes, sintomas como fadiga, palpitação ou até angina de peito, além de anemia hipocrômica e microcítica que indica deficiência de ferro. Como o sangramento do tumor pode ser intermitente, um teste aleatório de sangue oculto nas fezes pode ser negativo. Por isso, a presença inexplicada de anemia por deficiência de ferro em qualquer adulto (com a possível exceção de uma mulher multípara na pré-menopausa) exige uma avaliação endoscópica detalhada e/ou radiológica de todo o intestino grosso.
Como as fezes são formadas ao passar pelos colos transverso e descendente, os tumores que surgem nessa região tendem a obstruir sua passagem, o que causa cólicas abdominais, obstruções eventuais e até perfuração. As radiografias do abdome muitas vezes revelam lesões constritivas anulares (em “maçã mordida” ou em “anel de guardanapo”).
Os cânceres que surgem no retossigmoide estão muitas vezes associados a hematoquezia, tenesmo e diminuição do calibre das fezes. Anemia é um achado incomum. Tais sintomas podem levar o paciente ou o médico a suspeitar de hemorroidas, mas o surgimento de sangramento retal ou de alteração dos hábitos intestinais exige investigação imediata com toque retal e proctossigmoidoscopia.
6 - Caracterizar os tratamentos quimio e radioterápicos realizados para esses tumores.
LONGO, Dan L. Hematologia e oncologia de Harrison. 
O tratamento depende principalmente do tamanho, localização e extensão do tumor e da saúde geral do paciente. Os pacientes são frequentemente tratados por uma equipe de especialistas e variados tipos de tratamentos são utilizados sendo que algumas vezes há a combinação de uma ou mais formas de tratamento.
Quando se detecta uma lesão maligna no intestino grosso, o tratamento ideal é a ressecção total do tumor. Deve-se pesquisar cuidadosamente a presença de metástases (com exame físico completo, radiografia de tórax, avaliação bioquímica da função hepática e dosagem do nível plasmático do CEA) antes de proceder à cirurgia. Se possível, deve-se fazer uma colonoscopia total, com visualização de todo o colo, para procurar neoplasias síncronicas e pólipos. A detecção de metástases não deve contraindicar a cirurgia em pacientes com sintomas, como sangramento gastrintestinal ou obstrução, achados que podem indicar cirurgia menos radical. Durante a laparotomia, é necessário examinar toda a cavidade peritoneal, com inspeção minuciosa do fígado, da pelve e do hemidiafragma, bem como palpação cuidadosa de todo o intestino grosso. Após a recuperação de uma ressecção completa, deve-se proceder a uma avaliação cuidadosa do paciente por cinco anos, com exame físico semestral e exames de sangue anuais. Se uma colonoscopia total não tiver sido feita no pré-operatório, deve-se fazê-la nos primeiros meses do pós-operatório. Algumas autoridades defendem a mensuração do nível plasmático de CEA em intervalos de três meses, pois é um teste sensível que permite identificar recidiva não detectável por outros meios. Está indicada a reavaliação endoscópica ou radiológica subsequente do intestino grosso, provavelmente a cada três anos, pois os pacientes curados de um câncer colorretal têm 3-5% de chances de desenvolver outro câncer de colo durante a vida e um risco de mais de 15% de surgimento de pólipos adenomatosos. As recidivas anastomóticas são incomuns em pacientes com CCR quando as bordas da ressecção cirúrgica são adequadas e estão livres de tumor. O valor de TC periódicas de abdome, para detecção de recidiva tumoral precoce e assintomática, é uma área de incerteza, recomendando alguns especialistas que o exame seja realizado anualmente, nos três primeiros anos após a cirurgia.
Recomenda-se a radioterapia da pelve em pacientes com câncer retal porque reduz a probabilidade de 20-25% de recidiva regional após ressecção cirúrgica completa de tumores nos estágios II ou III, principalmente se tiverem penetrado através da serosa. Acredita-se que essa altíssima taxa de recidiva local se deva ao fato de que o espaço anatômico restrito na pelve limite a extensão da ressecção, e porque a rica rede linfática da parede pélvica lateral pode facilitar a disseminação precoce de células malignas para áreas inacessíveis à cirurgia. Nos cânceres retais, o uso de dissecção cortante em vez de divulsionamento (excisão mesorretal total) parece reduzir o risco de recidiva local para aproximadamente 10%. A radioterapia pré ou pós-operatória reduz a probabilidade de recidiva pélvica, mas parece não aumentar a sobrevida. A combinação da radioterapia pós-operatória com a quimioterapia baseada na 5-fluorouracila reduz as taxas de recidiva local e melhora a sobrevida global. A radioterapia pré-operatória está indicada para pacientes com tumores retais extensos e potencialmente irressecáveis, lesões que podem ser reduzidas para permitir remoção cirúrgica subsequente. A radioterapia é ineficaz no tratamento primário do câncer de colo.
Cirurgia - Consiste na retirada do tumor juntamente com parte do cólon ou reto e os linfonodos adjacentes. Os melhores resultados quanto às possibilidades de cura estão relacionados a cuidados técnicos de radicalidade, dentre os quais, extensão da ressecção quanto a remoção de linfonodos, ligaduras vasculares e margens cirúrgicas, ressecção completa em monobloco de órgãos ou estruturas vizinhas a lesão aderidas ao tumor.
Na maioria dos casos, é possível interligas novamente as porções sadias do cólon ou do reto. Em tumores da porção baixa do reto muitas vezes é necessária a realização de uma colostomia temporária ou permanente.
Um tratamento cirúrgico é considerado curativo quando promove a remoção completa do tumor primário, órgãos e estruturas localmente comprometidas e de metástases identificadas. É considerado paliativo quando tem por finalidade aliviar ou reduzir os sintomas em pacientes que não tenham condições de cura por ressecção.
Quimioterapia - É o uso de drogas alquilantes para destruir as células tumorais. Pode ser administrada para destruir qualquer célula cancerosa que possa ter permanecido no organismo após a operação, para controlar o crescimento tumoral ou para aliviar os sintomas ocasionados pela doença.
Pacientes em estádio III apresentam indicação de tratamento adjuvante com quimioterapia a base de 5 fluorouracil (5-FU). Para pacientes em estádio II, o tratamento quimioterápico ainda é controverso, porém estudos indicam uma redução do risco de recidiva com uma vantagem de 2% em sobrevida livre em 2 anos para os pacientes tratados com terapia adjuvante com 5-FU quando comparados com grupos controle sem tratamento.
O tratamento para pacientes em estádio IV é baseado em quimioterapia com objetivo paliativo; é considerado padrão o uso do 5-FU combinado ou não com leucovorin, demonstrando-se aumentos variáveis de sobrevida.
Radioterapia - Envolve o uso de raios-X de alta energia para destruiras células cancerosas. Ela tem ação local, atingindo as células cancerosas localizadas apenas nas regiões que estão sendo tratadas. Pode ser utilizada como terapia neoadjuvante (reduzir a massa tumoral), como alivio dos sintomas.
O emprego da radioterapia ainda não é rotineiro para o câncer do cólon, devido à dificuldade em se estabelecer o volume de tratamento adequado. O reto, por sua localização, na maior parte, abaixo da reflexão peritoneal tem no comportamento locorregional um importante indicador para radioterapia. Igualmente, as complexas redes de drenagem venosa e linfática propiciam disseminação sistêmica nos tumores transmurais justificando o emprego da quimioterapia. Cada vez mais a terapêutica multidisciplinar é utilizada, com tendência às operações mais conservadoras.
7 - Discutir as possíveis complicações do tratamento quimioterápico, como mucosite e neutropenia febril.
ONG Instituto Oncoguia
Neutropenia febril e câncer – parte 1. Luiz Gustavo Torres.
http://revistaonco.com.br/wp-content/uploads/2011/05/p26-35-emergencia_Onco.pdf
Mucosite - é uma inflamação da parte interna da boca e da garganta que pode levar a úlceras dolorosas e feridas nessas regiões. Ocorre em até 40% das pessoas que recebem quimioterapia.
A mucosite oral geralmente inicia-se com uma queixa de sensibilidade maior aos alimentos ácidos e intolerância aos alimentos muito quentes ou muito frios. A boca pode ficar avermelhada (hiperemia), inchada (edema) e dolorida. O paciente pode também relatar sensação de boca seca devido à redução na quantidade de saliva, com abundância de muco espesso e redução na lubrificação. 
Causas: Alguns tipos de quimioterapia, queda do SI, radioterapia da região da cabeça e pescoço, etc.
A melhor maneira de manejar a mucosite é evitar que ela inicie ou tratá-la precocemente. A crioterapia oral, que consiste na sucção de lascas de gelo antes e durante cada quimioterapia, pode reduzir a ocorrência da mucosite. O tratamento da mucosite é feito com anestésicos locais ou analgésicos.
Recomendações a serem seguidas durante o tratamento do câncer:
- Escovar os dentes com pasta contendo flúor.
- Passar fio dental suavemente.
- Fazer gargarejos com bicarbonato de sódio.
- Remover a dentadura.
- Escolher alimentos que exijam pouca ou nenhuma mastigação.
- Evitar alimentos ácidos, picantes, salgados e secos.
Fisiopatologia - A mucosite causa dor significativa, dificuldade para masti gar e para deglutir e é considerada a reação aguda mais debilitante que surge durante o tratamento do câncer de cabeça e pescoço. O mecanismo pelo qual ocorre a mucosite se baseia no fato de que a mucosa oral apresenta alta atividade mitótica e alto turnover celular. Devido ao alto grau de descamação celular, há necessidade contínua de multiplicação celular para recobrir a mucosa oral. Tecidos com alta atividade mitótica respondem rapidamente à radiação, uma vez que as fases mais sensíveis do ciclo celular são G2 e mitose. Desta forma a mucosa é rapidamente afetada. O mesmo ocorre com os quimioterápicos, que são drogas que interferem no processo de proliferação e divisão celular. O fato das membranas mucosas sofrerem constante renovação torna-as extremamente sensíveis à ação destes quimioterápicos.
Neutropenia febril - A febre em paciente neutropênico é considerada uma emergência médica. Durante o período de neutropenia pós-quimioterapia, a febre pode ser o único indicativo de infecção, já que os sinais e sintomas de inflamação estarão atenuados. A incidência de febre relacionada à neutropenia é documentada entre 10% e 50% em pacientes com tumores sólidos e até 80% nas neoplasias hematológicas após pelo menos um ciclo de quimioterapia. O advento dos antibióticos de largo espectro permitiu o uso de regimes quimioterápicos mais agressivos, visto que as infecções respondiam por cerca de 75% da mortalidade relacionada à quimioterapia.
A febre em pacientes neutropênicos é definida como temperatura isolada (única medida) de 38,3 graus Celsius ou sustentada de 38 graus (duas tomadas em intervalo de 1 hora). A neutropenia é usualmente definida como contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 500 células/mm3.
PATOGÉNESE - Fatores relacionados com a patogênese de NF incluem: 
• Efeito direto de quimioterapia no sistema imunológico e nas barreiras mucosas 
• Falhas nas defesas do doente em relação com a doença oncológica subjacente. 
Sendo as mucosas do sistema GI constituídas por epitélio em constante proliferação, são também das mais afetadas por terapêutica citotóxica antineoplásica. A mucosite induzida por quimioterapia ocorre por todo o sistema gastrointestinal e a proliferação associada da flora endógena pela corrente sanguínea já foi proposta como um mecanismo frequente no desenvolvimento de episódios de NF.
Os defeitos imunológicos relacionados com os distúrbios hematológicos induzidos, associados aos efeitos imunosupressivos da quimioterapia, também contribuem para colocar o doente em maior risco de infeção. A administração de quimioterapia não só contribui para a diminuição do número de neutrófilos como provoca defeitos funcionais nas células, nomeadamente defeitos de fagocitose.
8 - Discutir acerca das implicações psicológicos de adaptação à colostomia.
COLOSTOMIA E IRRIGAÇÃO: SIGNIFICADOS PSICOLÓGICOS ATRIBUÍDOS POR COLOSTOMIZADOS. http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/786.pdf
Colostomia é um procedimento cirúrgico de exteriorização do cólon na parede abdominal fornecendo assim um novo trajeto para a saída do material fecal. Após a realização do procedimento, o paciente utiliza uma bolsa especial para a coleta do material fecal.
Alguns pacientes necessitam de uma colostomia temporária para permitir a cicatrização da anastomose após realização da cirurgia. Na atualidade, cerca de 10% a 20% dos pacientes com câncer de reto necessitam de colostomia permanente.
Pacientes submetidos à colostomia permanente por CCR requerem, com relativa frequência, a atenção do psiquiatra com prática na assistência a doentes internados em hospitais gerais. No entanto, a literatura médica que trata dos aspectos psicológicos relativos à colostomia não leva suficientemente em conta que os indivíduos em questão são originalmente doentes de câncer. Ela se restringe, em geral, ao problema da colostomia em si.
A colostomia acarreta no indivíduo diversas alterações nas esferas físicas, psicoemocional e social, que se não forem trabalhadas, vão influir na efetividade do processo reabilita tório desses pacientes.
A criação de um ânus artificial e incontinente na parede abdominal leva o ostomizado a uma alteração na imagem corporal, autoimagem e identidade ligados à lesão do próprio corpo e perda da habilidade em controlar a eliminação das fezes, além dos conflitos pela dissociação entre a imagem idealizada a real.
Isso pode gerar sentimentos de agonia e inferioridade, redução da autoestima e desvalorização do autoconceito, insegurança e a crença da rejeição pelos outros indivíduos, como consequências para planos afetivos, intelectual e social. Todos esses sentimentos sofrem influencias e também passa a influir na personalidade do indivíduo.
O corpo é uma dimensão muito importante devido à relação linear e direta com as interações sociais. Para a maioria dos ostomizados, o corpo perdeu a sua função. A participação em sua comunidade e família sofre acentuada redução. Restringe as saídas de casa ao que consideram “essencial”, como ir ao médico, ou para resoluções de problemas urgentes.
Síntese:
A SP4 aborda uma senhora de 60 anos, que ultimamente estava queixando-se de fadiga ao esforço físico moderado. Durante a consulta a médica observou as mucosas hipocoradas. A senhora relatou mudança no hábito intestinal, onde apresentará sangue. Foi solicitados exames complementares, no qual revelaram quadro anêmico e na colonoscopia, presença de um pólipo – ao AP apresentou câncer colorretal (CCR).
O CCR é comumente identificado a partir da 6ª década de vida, independente de gênero. No Brasil o CCR esta entre os cinco tipos de câncer que mais levam a óbito. Possuivários fatores de risco como: idade igual ou acima de 50 anos, excesso de peso corporal, alimentação não saudável, história familiar, antecedentes pessoais, bem como doenças hereditárias, dentre outros fatores. 
A maioria dos tumores colorretal tem origem em pólipos que são pequenas elevações na parede do cólon e/ou do reto e que crescem de forma insidiosa, podendo levar muitos anos para se tornarem malignos. Dessa forma, torna-se necessário estar atento para detectar precocemente pacientes que possam ser propensos a desenvolver CCR. Isso permitirá que esses pólipos possam ser identificados e retirados antes de se transformarem em tumores malignos.
As manifestações clínicas são de grande relevância para ao menos suspeitar de pólipos neoplásicos e não neoplásicos, como sangramento nas fezes, massa e dor abdominal, perda de peso, anemia e mudança de hábito intestinal. 
A OMS preconiza que os países com condições de garantir a confirmação diagnóstica, referência e tratamento, realizem o rastreamento do câncer do cólon e reto em pessoas acima de 50 anos, por meio do exame de sangue oculto de fezes. Os casos positivos neste exame deverão fazer uma colonoscopia ou retossigmoidoscopia. 
O câncer de intestino é uma doença tratável e frequentemente curável. O tratamento depende principalmente do tamanho, localização e extensão do tumor. A cirurgia é o tratamento inicial, podendo ser inclusas em outras etapas a radioterapia associada ou não à quimioterapia. Quando a doença apresenta metástases as chances de cura ficam reduzidas. Após o tratamento, é importante realizar o monitoramento de recidivas ou novos tumores.