Fundamentos Semiológico da Enfermagem - RESUMO

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Fundamentos Semiológico da Enfermagem
HUMANIZAÇÃO
A humanização o assistência é entendida pelo MS como “o aumento do grau de co- responsabilidade na produção de saúde e de sujeitos”. Os princípios que norteiam a implantação dessa política são: 
· Valorização da dimensão subjetiva e social em todas as práticas de atenção e gestão; 
· Estímulo aos processos comprometidos com a produção de saúde e de sujeitos;
· Fortalecimento do trabalho em equipe multiprofissional, objetivando a transdiciplinaridade e a grupalidade; 
· Atuação em rede, com alta conectividade, de modo cooperativo solidário;
· Utilização da informação, comunicação educação permanente e dos espaços de gestão na construção de autonomia e protagonismo de sujeitos coletivos. 
· Humanização do atendimento 
Humanizar é fazer com que as palavra se ações de um sujeito sejam entendida se bem aceitas pelo outro. No setor da saúde isso significa fazer com que a linguagem dos profissionais incluam o paciente rede diálogo. Para que a implementação seja positiva, é preciso promover ações campanhas, programas e políticas assistenciais. Tudo isso deve ser fundamentado em princípios éticos e de respeito mútuo, promovendo solidariedade e responsabilidade. 
A humanização do atendimento seguindo a PNH, deve ter parâmetros de abrangência em três grandes áreas: 
· Acolhimento e atendimento dos usuários; 
· Trabalho dos profissionais; 
· Lógicas de gestão e gerência. 
 
· Teoria das Necessidades Humanas Básicas 
Wanda de Aguiar Horta, também conhecida como Wanda Horta de foi a enfermeira que introduziu os conceitos da enfermagem que são aceitos no Brasil. Seu trabalho foi reconhecido e implantado em todas as instituições de ensino pois a sua teoria sobre a enfermagem é a mais aceita entre todas as outras teorias, chamada de "Teoria das Necessidades Humanas Básicas ".
Wanda Horta buscou ao longo de sua trajetória criar e transmitir um conceito de enfermagem que englobasse os aspectos, muitas vezes conflitantes, de arte humanitária, ciência e profissão. A obra de Wanda Horta permite ser interpretada, na enfermagem brasileira, como um divisor de épocas – antes de se falar em teorias de enfermagem e depois , quando se fala sobre teorias de enfermagem construída por enfermeiros.
Horta inspirou o desenvolvimento de seus estudos na Teoria da Motivação Humana de Maslow, fundamenta da nas necessidades humanas básicas. Maslow define uma pirâmide com um conjunto de cinco necessidades: 
· Necessidades fisiológicas (básicas): tais como a fome, a sede, o sono, o sexo, a excreção, o abrigo;
· Necessidades de segurança: que vão da simples necessidade de sentir-se seguro dentro de uma casa a formas mais elaboradas de segurança como um emprego estável, um plano de saúde ou um seguro de vida; 
· Necessidades sociais ou de amor, afeto, afeição e sentimentos: tais como os de pertencer a um grupo ou fazer parte de um clube; 
· Necessidades de estima: essas passam por duas vertentes: o reconhecimento das nossas capacidades pessoais e o reconhecimento dos outros, face à nossa capacidade de adequação às funções que desempenhamos; 
· Necessidades de auto realização: em que o indivíduo procura tornar- se aquilo que ele pode ser. 
 
	
· Processo de Enfermagem 
Segundo Horta, a enfermagem para ser eficiente e eficaz necessita atuar dentro de um método científico de trabalho, a que chamou de processo de enfermagem. O processo de enfermagem é um processo de ações sistematizadas e inter -relacionadas, visando assistir o ser humano, constituído por seis fases ou passos:
 
- Histórico de enfermagem: consistindo no roteiro sistematizado para o levantamento de dados que tornam possível a identificação dos problemas; 
- Diagnóstico de enfermagem: consistindo na identificação das necessidades do ser humano e a determinação do grau de dependência desse atendimento em natureza e extensão; 
- Plano assistencial: que consiste na determinação global da assistência de enfermagem que o ser humano deve receber di ante do diagnóstico estabeleci do; 
- Plano de cuidados/prescrição de enfermagem: que consiste na implementação do plano assistencial pelo roteiro diário (ou período aprazado), que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano; 
 - Evolução de enfermagem: que consiste no relato diário (ou aprazado) das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano sob assistência profissional, avaliando-se a resposta do ser humano à assistência implementada; 
 - Prognóstico de enfermagem: que consiste na estimativa da capacidade do ser humano em atender suas necessidades básicas alteradas após a implementação do plano assistencial e à luz dos dados fornecidos pela evolução de enfermagem.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM - SAE
A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE), é uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem, já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro. A SAE é a organização e execução do processo de Enfermagem, com visão holística e é composta por etapas inter -relacionada, segundo a Lei 749 8 de 25/06/86 (Lei do Exercício Profissional). É a essência da prática d a Enfermagem, instrumento e metodologia da profissão, e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decisões, prever e avaliar consequências. Vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas, tomar decisões e maximizar oportunidades e recursos for mando hábitos de pensamento. A SAE foi desenvolvida como método específico para aplicação da abordagem cientifica ou da solução de problemas na prática e para a sua aplicação enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriados das ciências da Saúde, incluídas aí a própria Enfermagem, as ciências físicas, biológicas, comportamentais e humanas, além de desenvolver uma visão holística do ser humano. Esse conjunto de conhecimentos proporciona na justificativas para tomadas de decisão, julgamentos, relacionamentos interpessoais e ações. 
A SAE ou o PE (Processo de Enfermagem) é constituído de 5 etapas: Histórico de Enfermagem - HE, Diagnóstico de Enfermagem – DE, Planeja mento de Enfermagem – P E, Implementação de Enfermagem - IE e Avaliação de Enfermagem ou Evolução de Enfermagem - EE.
· 1ª etapa - Histórico De Enfermagem - HE (Coleta de dados) 
Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem da USP, co m o título de ANAMNESE de Enfermagem, pois havia o problema com a anamnese médica. Em 1967 em reunião do corpo docente da cadeira d e Fundamentos da Enfermagem, como, o que era feito, era a história da enfermagem do paciente, surgiu o nome “Histórico d e Enfermagem”. Constituído por entrevista e exame físico. A entrevista investiga a situação de saúde do cliente ou comunidade, identificando os problemas e necessidades passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem. O exame físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO e AUSCULTA, a chave para a realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas. 
Método para coleta de dados:
· Aproxime-se do paciente e oriente: 
- cumprimente-o chamando pelo nome que ele deseja ser chamado; 
- apresente-se e explique seu papel;
- remove as barreiras à privacidade e aborte sobre sigilo das informações;
· Defina um roteiro de entrevista:
- inicie a entrevista reunindo as informações importante sobre paciente;
- deixo-o confortável;
· Colete os dados através da Anamnese:
- inicie perguntas abertas;
- encorajar paciente fale sobre ele e sua vida;
- mantenha-se focada e organize-se;
· Finalizar a entrevista:
- resuma seu diálogo com paciente e verifique a exatidão das informações coletadas;
- de indícios que entrevista está no fim;
- de oportunidade ao paciente fazer perguntas;
- termine de formar amigável, informandoque voltaram para prestar outros serviços; 
ANAMNESE
Objetivos: 
· Estabelecer condições para uma adequada relação médico-paciente;
· Conhecer, por meio da identificação, os determinantes epidemiológicos do paciente que influencia seu processo saúde doença. 
· Avaliar, de manheira detalhada, os sintomas de cada sistema corporal. 
· Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores familiares e ambientes que influencia seu processo saúde-doença. 
Resumo: 
· Identificação
· Queixa principal
· Histórico da doença atual
· Antecedentes pessoais – fisiológica e patológico
· Antecedentes familiares
· Hábitos de vida
· Condições socioeconômicas e culturais 
✓ ID E NTIFICAÇÃO 
✓ QUE IX A P RINCIP A L 
✓ HIS TÓRIA D A D OE NÇA A TUAL – HD A 
✓ INTE ROGA TÓ R IO SINTOMA TOLÓG IC O 
✓ ANTECED ENTES PESSOAIS – FIS IOLÓGICOS E P A TOLÓGICOS 
✓ ANTE CED E NTE S FA MILIA RES 
✓ HA B ITOS D E V ID A 
✓ CONDIÇÕES SOCILECONÔMI CAS E CULTURAI
Es t ab elecer c o nd iç õ es p ara uma ad eq uad a rel ação méd i c o -p ac ient e. 
 Co nhec er, p o r meio d a Id ent if ic aç ão , o s d etermi nantes ep id emio ló g ic o s d o paci ent e q ue 
Es t ab elecer c o nd iç õ es p ara uma ad eq uad a rel ação méd i c o -p ac ient e. 
 Co nhec er, p o r meio d a Id ent if ic aç ão , o s d etermi nantes ep id emio ló g ic o s d o paci eNTIFICAÇÃ O 
➢ PACI E NTE : 
 No me 
 Id ad e (Cert id ão d e nasc imento no c as o d e c rianç as ) 
 Gênero 
 Et nia 
 Es tad o c i v i
➢ PACI E NTE : 
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 Id ad e (Cert id ão d e nasc imento no c as o d e c rianç as ) 
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anamnese. 
IDENTIFICAÇÃO
· Paciente:
- Nome
- Idade 
- Gênero 
- Etnia
- Estado Civil
- Religião 
- Escolaridade 
- Profissão / Função / Local de trabalho
- Naturalidade / Procedência 
- Nome da mãe
· Queixa principal/ atual:
- Cronologia
- Intensidade
- Fatores de melhora
- Outros sinais e sintomas associados a queixa principal
- O que foi feito? Se usou medicação? 
QUEIXA PRINCIPAL: 
· É aquilo que trouxe o paciente para a consulta. 
· Pode ser um sintoma, um sinal, uma doença, ou um desejo de “check up”
· Deve-se relatar as queixas + o tempo que perdura. 
· Deve-se transcrever a linguagem utilizada pelo paciente para descrição, no relatório. 
· Não aceitar, tanto quanto possível, “rótulos diagnósticos” referidos a queixa principal. Assim se o paciente disser que seu problema é “pressão alta” ou “meno pausa” procure esclarecer o sintoma que ficou sub entendido sobre uma outra denominação. 
HISTORIA DA MOLESTIA ATUAL:
Informar negativas pertinentes. 
Referente a queixa principal (vai destrinchar queixa, abortando tudo sobre ela).
É um relato completo claro e cronológico do motivo que fez o paciente procurar o médico do seu início até a data atual.
Deve-se relatar a época do início do problema, como surgiu, suas manifestações, tratamentos que foram realizados para tal condições: 
Caracterizar os sintomas principais: 
· Início
· Características do sintomas
· Fatores desencadeantes
· Fatores de melhoras ou de piora
· Relação com outras queixas
· Evolução
· Situação atual 
EXAME FISICO
Categorias principais de avaliação: 
· Aparência (postura e posição; movimentos corporais; vestuário; asseio e higiene);
· Comportamento (nível de consciência; expressão facial; fala; humor/afeto).
· Cognição (orientação – tempo, lugar, espaço; atenção; memória remota; julgamento). 
· Processos de pensamento (conteúdo do pensamento; percepções)
Níveis de consciência: 
· Alerta: acordado ou facilmente despertado, orientado, completamente consciente de estímulos externos e internos e responde de forma adequada, conduz interações interpessoais significativas. 
· Letárgico/sonolento: não totalmente alerta, dorme se não estimulado, pode ser despertada pelo nome quando pronunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde adequadamente às perguntas ou comandos, mas o pensamento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de pensamento, os movimentos espontâneos são reduzidos. 
· Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas à agitação vigorosa ou à dor, tem resposta motora adequada (retira o membro para evitar a dor), caso contrário pode somente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas mantém atividade reflexa. Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou a qualquer estímulo interno ou externo.
Propedêutica Neurológica:
Anamnese
- Motivo da internação
- História pregressa: alergias; tratamentos; cirurgias
- Sintomas Neurológicos: tremor, ataxia (falta de coordenação dos movimentos), convulsão, tontura, vertigem, formigamento, cefaleia, depressão, Alterações dos órgãos dos sentidos (visuais, auditivas, olfatórias, do paladar e do tato). 
Distúrbios das funções cerebrais superiores
· Dislalia / Disartria – alterações de articulação da palavra;
· Dislexia – dificuldade em aprender a ler; 
· Afasia – dificuldade de expressão da linguagem;
· Agnosia – incapacidade de reconhecimento:
Por exemplo: agnosia auditiva, agnosia de visão.
· Apraxia – incapacidade de atividade gestual consciente:
Por exemplo: apraxia constutiva (desenhar), apraxia ideomotora (bater palmas).
Exame Físico:
- Avaliação do Nível de Consciência
- Avaliação das Pupilas
- Avaliação da Força Motora
- Avaliação Sensitiva
- Avaliação da Função Cerebelar
- Avaliação do Nervos Cranianos
· Avaliação do Nível de Consciência
CONSCIÊNCIA: Definição: conhecimento de si mesmo e do ambiente. É o indicador mais sensível de disfunção ou insuficiência cerebral. É dividido em 2 componentes:
1) Ato de Despertar: estado de vigília, capacidade de abrir os olhos, de estar acordado) Estrutura responsável: Sistema Reticular Ativador Ascendente – ativa córtex cerebral (Bulbo Tálamo Córtex)
2) Conteúdo da consciência: somatória das funções cognitivas e afetivas (linguagem, memória, crítica, etc), estar ciente e perceber coisas em relação ao meio externo. Estrutura responsável: Córtex
· Consciente: acordado, alerta, responde adequadamente ao estímulo verbal, orientado no tempo e espaço.
· Coma: sono profundo, inconsciente, olhos fechados, não emite som verbal, não interage consigo ou com o ambiente
Escala de Coma de Glasgow (ECG):
Recurso de avaliação do nível de consciência através da utilização de indicadores (abertura ocular, resposta verbal e resposta motora). Estes indicadores recebem uma pontuação pertinente à resposta do paciente. A partir do total de pontos obtidos (score) temos:
15 pontos = indivíduo neurofisiologicamente normal
≤ 8 pontos = indivíduo em coma
03 pontos = indivíduo aperceptivo ou arreativo
· Alteração da Motilidade Voluntária
Plegia: Perda total da motilidade voluntária e sensibilidade por interrupção funcional ou orgânica em qualquer ponto da via motora, desde a córtex até o músculo.
Tipos de Plegia:
· Avaliação da Função Sensitiva
Sensibilidade superficial:
· Tato
· Temperatura
· Dor
- comparativo: MMSS, tronco e MMII
Provas Sensitivas: Peça ao paciente para fechar os olhos. Pesquise a sensibilidade dos membros superiores, do tronco e membros inferiores com os seguintes estímulos:
· Dor: utilize uma agulha, alternando as extremidades pesquisadas. Ao fazer comparações, pergunte se a sensação é a mesma. O estímulo deve ser o mais delicado que o paciente consiga perceber, sem feri-lo.
· Temperatura: utilize dois tubos de ensaio, um contendo água quente o outro água fria. Toque a pele e pergunte se é “quente” ou “frio”.
· Tato fino: Com um chumaço fino de algodão, toque levemente a pele, evitando comprimi-la. Peça ao paciente para dizer sempre que senti-lo e para comparar um lado com outro. A pele com calosidades é normalmente pouco sensível e deve ser evitada.
· Estereognosia: trata-se da capacidade de identificar um objeto a partir de sua forma e tamanho. Coloque na mão do paciente um objeto familiar, como uma moeda, chave, lápis, etc., e peça para ele identificá-lo.
Sensibilidade superficial:
· Alteraçõestáteis / sensibilidade 
- anestesia
- hipoestesia
- hiperestesia
· Alterações de dor
- analgesia
- hipoalgesia
- hiperalgesia
Avaliação de Movimento: 
· MMSS: incoordenação motora (ataxia)
· Equilíbrio Dinâmico: Teste da macha: instabilidade (disbasia – dificuldade de andar por falta de coordenação dos movimentos) 
· Equilíbrio Estático: Teste de Romberg: balanço/ desequilíbrio
O exame físico geral é a primeira etapa do exame clínico e além de complementar a anamnese (entrevista clínica), fornece uma visão do paciente como um todo, não segmentada. É dividido em duas partes: qualitativo e quantitativo.
1.1 - Exame clínico geral qualitativo:
Nessa etapa iremos avaliar um aspecto mais subjetivo do paciente. Geralmente graduamos as qualidades em graus, medidos de uma a quatro cruzes (Como por exemplo: “desidratado +/4+”. Isso significa que do máximo que uma pessoa pode ficar desidratada, 4 cruzes, o paciente se encontra com uma cruz)
 
- A. Avaliação do estado geral: Avaliação subjetiva do que aparenta o paciente, em sua totalidade: nível de consciência, fácies, fala, confusão mental, mobilidade, entre outros. O paciente pode estar em bom estado geral (BEG), regular estado geral (REG) ou mau estado geral (MEG). 
- B. Avaliação do grau de palidez: Observar mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito ungueal e palma das mãos. O paciente pode estar corado (mais avermelhado) ou descorado. Caso se encontre descorado, classificar o grau (em cruzes). 
C. Avaliação do grau de hidratação: Observar umidificação da mucosa oral, globo ocular e turgor da pele. O paciente pode estar hidratado ou desidratado. Caso se encontre desidratado, classificar o grau (em cruzes).
 D. Avaliação da presença de icterícia: Observar coloração da palma da mão, esclera e freio da língua. A icterícia se caracteriza por um tom amarelado nessas regiões. O excesso de betacaroteno pode se assemelhar à icterícia. Para diferenciar as duas condições, observe se o tom amarelado/alaranjado está presente apenas na pele (caroteno) ou também na esclera e freio lingual (icterícia). A esclera de pacientes idosos e negros pode ter um tom amarronzado, devido a uma hiperpigmentação normal observada neles. Esse tom é mais importante na porção da esclera que fica exposta à luz. Para facilitar a percepção da presença de icterícia, nestes pacientes, portanto, deve-se observar a porção da esclera que não fica exposta normalmente à luz (de baixo da pálpebra). O paciente pode estar ictérico ou anictérico. Caso se encontre ictérico, classificar o grau (em cruzes).
 E. Avaliação da presença de cianose: Observar uma coloração mais azulada no lábio, leito ungueal, e outras extremidades (cianose) que é indicativa de redução da oxigenação do sangue ou de redução da perfusão sanguínea. Então cuidado! O paciente pode estar com a coloração mais azulada por um hipoperfusão sanguínea em razão de frio (cianose periférica causada pela vasoconstrição periférica induzida pelo frio), neste caso, tente esquentar a mão do paciente e observar se melhora. O paciente pode estar cianótico ou acianótico.
- F. Avaliação do padrão respiratório: Observar se há dificuldades para respirar ou se está usando força excessiva (uso de musculatura acessória) para inspirar. O paciente pode estar eupneico ou dispneico (com dificuldades de respirar). Observar a frequência respiratória (o paciente pode estar bradpneico – “poucas inspirações”, ou taquipneico – “muitas inspirações”). 
1.2 - Exame clínico geral quantitativo: 
Nessa etapa iremos avaliar aspectos mensuráveis do paciente. Como medidas de pressão arterial, peso, altura, IMC, circunferência abdominal, frequência cardíaca, pulsação e frequência respiratória. 
A. Pressão arterial (PA) :A aferição da PA requer preparação do paciente e escolha do material adequado. Antes de aferir a PA, deve-se perguntar ao paciente se: 
· Fumou ou bebeu café ou outros estimulantes há menos de 30 minutos;
· Está sentindo dor;
· Está com a bexiga cheia;
· Está em repouso há menos de 3 minutos 
Se a resposta para todas as perguntas for “não”, podemos prosseguir com o procedimento. O braço que terá a PA aferida deve estar apoiado sobre um suporte, na altura do coração. O paciente pode estar em pé, sentado ou deitado (para o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, utilizamos os resultados quando o paciente está sentado). Esse braço não pode ter manga de roupa e não pode estar edemaciado ou ter fístula arteriovenosa. 
Podemos, então, colocar o manguito. Para isso, devemos escolher aquele cuja câmara tenha uma largura de cerca de 40% da circunferência do braço e um comprimento de cerca de 80% da circunferência do braço (na prática, a maioria dos pacientes se encaixa na faixa normal, se ele for obeso, faça as medições e peça o manguito de obeso, se ele for muito magro, solicite o manguito infantil). Após palpar o pulso da artéria braquial (fica logo abaixo do bíceps), para verificar se há pulso viável, o manguito correto deve ser posicionado obedecendo a sinalização da “artéria braquial”. 
Uma vez preparado o paciente, a aferição da PA (que é medida em mmHg) segue o seguinte protocolo: 
1. Com uma das mãos, palpe a artéria radial (fica do lado do osso rádio, próximo a mão) e, com a outra, insufle o manguito. A pressão sistólica estimada será aquela em que você deixar de sentir o pulso radial. 
2. Coloque o estetoscópio sobre o local onde você palpou o pulso da artéria braquial e insufle o manguito cerca de 30 mmHg acima do valor estimado de pressão sistólica.
Exemplo: um paciente com esforço para respirar e com frequência respiratória aumentada encontra-se taquidispneico.
3. Esvazie o manguito à razão de 2 a 3 mmHg/seg e atente-se aos sons de Korotkoff (uma espécie de “TUM” que surge durante a sístole) 
Os sons de Korotkoff possuem várias fases, mas o importante para vocês é saber que:
· Fase I (aparecimento do som, o primeiro “TUM”): momento em que a pressão no manguito se iguala à maior pressão na artéria braquial, que corresponde à pressão sistólica. 
· Fase V (desaparecimento dos sons): a pressão no manguito se iguala à menor pressão na artéria, que corresponde à pressão diastólica.
B. Frequência cardíaca (FC) e pulso (P): 
Nem sempre as medidas serão equivalentes. Para aferição da FC, pode-se auscultar o coração e contar os batimentos cardíacos em 1 minuto. Para aferição do pulso, normalmente se palpa a artéria radial com o 2° e 3° dedos, contando os batimentos em 1 minuto. É importante também comparar a frequência cardíaca e o pulso. 
Na palpação do pulso, dentre outras coisas, o mais importante, calouro, é verificar o ritmo (em alguns dos nossos pacientes é possível ver alterações). A unidade de medida utilizada é: batimentos por minuto (bpm). 
C. Frequência respiratória (FR):
 Contar a quantidade de inspirações em 1 minuto, observando movimentos da caixa torácica ou parede abdominal. Não se deve contar ao paciente que sua frequência respiratória está sendo verificada, pois inconscientemente mudamos nosso padrão respiratório. É importante verificar também o ritmo da respiração, que pode conter pausas, períodos de inspiração/expiração profunda ou ser arrítmica; uso de musculatura acessória, tiragem (retração dos espaços intercostais, da fossa supraclavicular ou da região epigástrica), que evidenciam dificuldade para respirar. Observar se não há tempo expiratório prolongado (o normal é o tempo da inspiração ser maior do que o da expiração, o que pode se inverter em situação de broncoespasmo – “crise de asma”). A unidade de medida utilizada é: incursões respiratórias por minuto (irpm).
D. Altura e peso
 Para aferição da altura, o paciente deve estar com os pés descalços, em postura ereta e olhar no horizonte. O peso preferencialmente deve ser aferido em balança analítica, pois pode ser calibrada conforme o ambiente em que está situada. Além de doenças do desenvolvimento, o peso e a altura são importantes para determinar o IMC (Índice de Massa Corpórea):
IMC = peso/altura² (kg/m²)
Conforme o IMC, categoriza-se o pacienteem magreza, eutrofia, sobrepeso e graus de obesidade. É importante notar a proporção massa muscular/massa de gordura, pois pode levar a interpretações errôneas acerca do IMC.
E. Circunferência abdominal (CA) 
Existe mais de um tipo de circunferência que pode ser medida: abdominal, de cintura e de quadril. A circunferência abdominal é medida logo acima da crista ilíaca, na altura da cicatriz umbilical. A circunferência de quadril é medida na linha do trocânter maior do fêmur; já a circunferência de cintura, no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, ao nível das espinhas ilíacas ântero superiores. Com essas duas últimas medidas, pode-se calcular a relação cintura-quadril. A gordura visceral (presente entre as vísceras) está relacionada à resistência à insulina e hipertrigliceridemia.
 Dentre as 3 circunferências apresentadas, aquela que possui maior correlação com a obesidade visceral é a circunferência da cintura abdominal. Na medição das circunferências, é importante notar também a disposição do tecido adiposo, pois algumas doenças podem levar a uma depleção muito grande (como a caquexia no câncer) e outras podem levar a acúmulos em locais determinados (como a adiposidade central, na Síndrome de Cushing).
PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS: Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e 4 olfativas. Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA) de 0 – 10, localização, características, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado.
 Dicas sobre como interrogar o paciente:
 • Você tem dor? 
• Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e escala)
· CABEÇA E PESCOÇO
O exame físico de cabeça e pescoço pode ser dividido de acordo com as estruturas anatômicas dessa região. 
· Cabeça:
REGIÕES
- Frontal (8)
- Parietal (9)
- Occipital (10)
- Temporal (11)
- Infratemporal (12)
· Face:
REGIÕES
- Nasal (14)
 - Bucal (15)
 - Mentoniana (16)
 - Orbital (17)
 - Infra-orbital (18)
 - Jugal (da bochecha) (19)
 - Zigomática (20)
 - Parotideomasseterica (21)
 - Glabela: espaço entre as sobrancelhas
Aqui você deverá observar o tipo de rosto do pacientes (fácies). Existem alguns muito famosos e que o padrão pode levar a suspeita de algumas doenças, como por exemplo: hipocráticas (aquele paciente extremamente emgrecido), cushingoide (paciente com um face bem arredondada, em lua cheia) e lúpica (aquela que apresenta uma vermelhidão em forma de “borboleta”), veja alguns exemplos na. Além da fácies, notar se há edema, paralisia muscular, movimentos involuntários, nódulos/tumores e outras lesões e deformidades. 
· Olhos: 
- Acuidade visual: conservada/ amaurose;
- Pupilas: isocóricas /anisocóricas, miose /midríase;
- Conjuntivas: róseas/ descoradas/icterícia/hiperemia;
- Pálpebra: ptose/placas amareladas/edema;
- Órbitas e globo ocular: enoftalmia /exoftalmia, estrabismo, nistagmo;
- Outros: Diplopia, fotofobia, alucinações visuais;
Além do edema e das alterações de pilificação, podemos observar queda da pálpebra superior (blefaroptose ou ptose palpebral), alteração do globo ocular (exoftalmia: protrusão, microftalmia: globo pequeno, hipertelorismo: afastamento das cavidades orbitárias estrabismo, nistagmo: movimentação involuntária, entre outras). Uma queixa bastante comum é a perda da acuidade visual. Para avaliá-la podemos aplicar o teste de Snellen. Com a tabela de Snellen pendurada na parede e iluminada adequadamente, posicione o paciente a 20 pés (6 m) dela e determine a menor linha em que o paciente consegue ler metade das letras e anote seu número, que corresponde à distância em que uma pessoal normal pode ler tal linha. A anotação do resultado deverá ser feita com dois números (ex: 20/30 - o paciente enxerga a 20 pés o que um indivíduo normal enxergaria a 30 pés). O primeiro indica a distância em que o paciente se encontra; o segundo, o número da última linha. Se o teste foi feito com o paciente usando lentes de correção, isso deve ser anotado também.
· Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias, avaliação das artérias, presença de lesões.
· Inspeção e palpação da face: expressão, simetria, edema, sensibilidade dolorosa. 
· Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar consistência, simetria e presença de nódulos, palpação de artéria carótida, observar ingurgitamento de jugulares). 
· Inspeção: olhos, ouvidos, nariz e garganta alterações.
· Inspeção da cavidade oral: observar alterações. Atentar uso de sondas, próteses e outros. 
- Mucosa oral: dentes, gengivas, hálito;
- Deformidades: lábio leporino; desvio de comissura labial; 
- Lesões herpéticas ou neoplasias, rachaduras;
- Língua: fisiologicamente rugosa, recoberta por papilas; Língua saburrosa;
- Tonsilas palatinas: hiperemia, processos inflamatórios e infecciosos;
- Sialorreia, halitose
- Disfagia
· Couro cabeludo: condições higiênicas, aspecto dos cabelos e sobrancelhas (quebradiços, secos, alopecia, seborreia, pediculose)
· Nariz e Cavidades paranasais: Simetria: alteração de tamanho, desvio de septo; Obstrução nasal, dor, dispneia; Secreções, crostas, epistaxe, lesão de mucosa; Diminuição do olfato (hiposmia) ou abolição (anosmia);
· Ouvido: Pavilhão auricular externo: posição e alinhamento; Ouvido médio: membrana timpânica, acuidade auditiva, zumbidos. Tamanho, deformidades, cerume, lesões, otorragia e otorréia. 
· Pescoço:
REGIÕES
- Cervical anterior (23)
- Trigono submandibular (24)
- Trigono carotídeo (25)
- Esternocleidomastoideia (26)
- Pequena fossa supraclavicular (27)
- Cervical lateral (28)
- Fossa supraclavicular maior (29)
- Cervical posterior
· Inspeção: 
- Simetria, nódulos; 
- Pulsações
- Turgência jugular
· Palpação:
- Linfonodos submandibulares e cervicais;
- Pulso carotídeo;
- Traquéia e tireóide;
- Glândulas parótidas 
· PELE E ANEXOS 
Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; temperatura; umidade; turgor; vascularização ou hematomas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão, margem e pele perilesional). Inspeção do cabelo, unhas (formato e contorno, consistência e cor).
Úlceras por pressão (UP): 
· Estágio I: hiperemia localizado, não branqueável, com pele íntegra. 
· Estágio II: rompimento de epiderme, exposição da derme, flictena rompida ou íntegra
· Estágio III: rompimento de derme, exposição de tecido subcutâneo ou outras estruturas, dependendo do local.
· Estágio IV: exposição de tecido muscular, ósseo, tendinoso ou outras estruturas mais profundas que tecido adiposo. Não estagiável: UP em que não é possível observar a profundidade real, por esta estar bloqueada por tecido desvitalizado. 
· Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escurecida, com consistência ou temperatura diferenciada do tecido subjacente, pele íntegra. 
Obs.: Não se classifica UP reversamente
A escala de Braden é adotada na instituição para avaliação de pacientes adultos, quanto ao risco para desenvolvimento de úlceras por pressão (UP). Deve ser aplicada diariamente, no momento do exame físico, quando a inspeção da pele também realizada.
· Inspeção: alterações e assimetrias, padrão respiratório (ritmo, frequência e profundidade), posicionamento no leito observar expansão e simetria, durante o movimento respiratório. 
· Palpação: Presença de nódulo, massas ou sensibilidade, frêmito tóraco-vocal.
· Percussão: percutir os campos pulmonares e estimar a excursão diafragmática.
· Ausculta: observe os sons respiratórios e alterações. 
Ex.: roncos, sibilos, crepitações.
· FUNÇÃO CARDIO/VASCULAR 
Ausculta: observa as bulhas cardíacas, frequência e ritmo, atentar para sopros. Descrever a presença de drenos e cateteres.
 ABDOME
· Inspeção: contorno, simetria, pele, pulsação ou movimento. 
· Ausculta: ruídos hidroaéreos, vasculares. 
· Percussão: percutir todos os quadrantes, margem do fígado e do baço. 
· Palpação: atentar para massas, regiões dolorosas, deformidades, herniações. Descrever presença de dispositivos.
 
 
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: 
· Inspeção:cor, tamanho, alterações, deformidades, atrofias. 
· Palpação: pulsos (radiais, braquiais, femorais, poplíteas, pediosos); avaliação dos linfonodos, avaliação da temperatura, força muscular, edema (1+ para edema leve até 4+ para edema depressível profundo), perfusão periférica, força e mobilidade avaliar presença de empastamento de panturrilhas.
Testes para confirmação da Trombose Venosa 
- Profunda Sinal de Homans: consiste na dorsiflexão do pé sobre a perna e o paciente vai referir dor na massa muscular da panturrilha.
- Sinal da Bandeira: consiste em menor mobilidade da panturrilha empastada ao se comparar um membro inferior com outro, durante a palpação.
SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO 
· Inspeção e palpação: palpe o pênis, o escroto, na presença de massa, observe os sinais associados. Verifique se há hérnia inguinal e/ou linfonodos. 
SISTEMA GENITURINÁRIO FEMININO 
· Inspeção: observe a genitália externa, os lábios vaginais e as glândulas uretrais e vestibulares maiores. Se necessário, use o espéculo para inspecionar o colo do útero e vagina.
· PERIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroidas