ABDOME AGUDO

Prévia do material em texto

ITPAC
ABDOME AGUDO
Profª .Viviane Tiemi Kenmoti
➢ Sd. Dolorosa abdominal aguda que requer tto imediato 
clínico ou cirúrgico. 
➢ Se não tratado : deterioração do estado geral do paciente 
→ risco de morte
➢Dor abdominal > 6h é na maioria das vezes cirúrgico
Definição 
Introdução 
Urgência?
Clínico?
Cirúrgico?
➢Nem toda dor abdominal é cirúrgico!!!!!!
➢Nem toda dor abdominal se origina do abdome!!!
➢Objetivo na avaliação de dor abdominal?
Causas abdominais
Causas extra abdominais
A dor abdominal
Avaliação mais importante
Dor
➢ Sintoma mais importante na avaliação do abdome agudo
➢ Tipos de dor: visceral, parietal, referida
➢ Visceral:
➢ Cólica ou queimação, paciente inquieto
➢ Distensão ,contração , inflamação ou isquemia
➢ Mal localizada, de inicio gradual e duração longa
➢ Geralmente acompanhada de náuseas e vômitos
➢ É a primeira manifestação de doença intra abdominal
Dor
➢ Visceral:
➢ Epigástrio: estomago, duodeno, hepatobiliar, pâncreas
➢ Mesogástrio: Id, ceco, apêndice
➢ Hipogástrio: Cólon, Ginecológico, renal, apêndice
Dor
➢ Parietal (somática profunda): aguda, intensa e persistente
➢ Peritônio parietal
➢ Localização precisa
➢ Freqüentemente acompanhada de contratura da musculatura 
abdominal
➢ Paciente quieto no leito
➢Dor referida 
➢Dor de origem intra-abdominal que se manifesta em área 
anatomicamente distante, por compartilhar os mesmos circuitos 
neurais centrais 
➢Ex: dor no ombro por irritação do diafragma ( Sinal de Kher)
Avaliação da dor abdominal
Anamnese detalhada e exame físico 
minucioso são mais importantes do 
que qualquer exame complementar
Anamnese
1-Identificação
Ex:: nome, sexo, DN, 
idade, profissão, 
estado civil, etc.
2-QP (Queixa Principal)
Ex:: palavras do paciente 
+ temporalidade.
3-HDA (História da Doença 
Atual)
Ex:: sintoma-guia > local, 
duração, fator de melhora e de 
piora, sintomas associados etc
4-História Pessoal
Ex:: comorbidades, medicamentos em 
uso, alergia a medicamentos, 
cirurgias, tabagismo, etilismo. Se 
mulher > G P A
5-História Familiar
Ex:: parentes 1º grau 
Historia de cancer
1. Anamnese
2. Exame físico
3. Exames complementares
1. Identificação 
➢Colecistite mais comum em mulheres
➢Apendicite : homens
Sexo
criança de 1 ano 
com AAO
Idade 
intussuscepção
Intussussepção é mais comum em crianças abaixo de 2 
anos de idade
criança de 1 ano 
com AAO
Idade 
intussuscepção
Intussussepção é mais comum em crianças abaixo de 2 
anos de idade
➢Colecistite é rara antes de 20 anos
Idade 
Dor em HCD 
+ 15 anos
Colecistite
aguda?
➢Obstrução colônica por neoplasia é rara antes de 35 anos 
e é a causa mais comum >50a
Idade 
AAO em pcte
20 anos
Neoplasia?
AAO em pcte
de 50 anos
Neoplasia?
Procêdencia 
AAO
Área endêmica de 
Chagas?
Volvo Fecaloma
1.HDA
Avaliação da dor
➢Localização da dor
➢Quando iniciou e onde iniciou?
➢Tipo de dor
➢ Irradiação
➢ Fatores de melhora e piora
➢ Intensidade
➢Evolução e tratamento realizado
➢ Sintomas semelhantes anteriores
➢ Sintomas associados
1.Localização da dor
1. Localização da dor
Colecistite
Pancreatite 
Apendicite
Ureterolitiase
Dipa
Úlcera 
Colelitiase
IAM
Pancreatite 
Diverticulite
Ureterolitiase
Dipa
Dor abdominal difusa
Pancreatite aguda
Obstrução intestinal
Dissecção aórtica
Apendicite aguda (fase inicial)
Infarto mesentérico
Ruptura de aneurisma da aorta abdominal
Crise falcêmica
DM descompensado
Peritonite difusa
2. Inicio da dor
Súbita 
Insidiosa 
1. Isquemia mesentérica
2. Perfuração de víscera oca
3. Dissecção aguda de aorta
4. Litíase renal
5. Gravidez ectópica rota
Subita 
1. Apendicite
2. Colecistite
3. Pancreatite
4. Diverticulite
5. DIPA
6. ITU
Insidiosa
3.Tipo de dor
➢Cólica: 
1. Cólica biliar
2. Obstrução intestinal
3. Cólica nefrética
➢Queimação :
1. DRGE
2. Isquemia 
➢Dor epigástrica que irradia para fossa ilíaca direita:
1. Apendicite
2. Úlcera gástrica perfurada
➢ Dor epigástrica que irradia para HCD e dorso
1. Colelitíase
2. Colecistite aguda
3. Pancreatite 
4.Irradiação da dor
➢Dor epigástrica que irradia para o dorso em barra:
1. Pancreatite
➢ Dor abdominal irradiada ou referida em ombro
1. Sangue ou pus sob o diafragma
2. Patologia de vias biliares 
4.Irradiação 
➢Dor lombar irradiando para flanco, fossa ilíaca, 
escroto/grandes lábios:
1. Litíase renal
4.Irradiação 
➢Dor que melhora com a posição genupeitoral:
1. Pancreatite aguda
➢ Dor que piora com a movimentação:
1. Peritonite difusa/ localizada
➢ Dor que melhora com a flexão de perna direita:
1. Apendicite
2. Psoíte
5.Fatores de melhora e piora
➢Dor que piora com a alimentação
1. Obstrução intestinal
2. Cólica biliar
3. Pancreatite
4. Diverticulite 
5. Perfuração intestinal
5.Fatores de melhora e piora
1. Febre
2. Náuseas e vômitos
3. Anorexia
4. Constipação
5. Diarréia
6. Perda ponderal
7. Outros 
Sintomas associados
➢ Febre alta:
1. Pielonefrite 
2. DIPA
3. Pneumonia
4. Colangite 
5. Complicação :abscesso, isquemia intestinal
6. Cuidado com idosos, imunossuprimidos, dm
1.Febre 
➢Comuns:
➢Apendicite
➢Colecistite
➢Pancreatite 
➢ Fecalóide 
1. Obstrução intestinal
Antes da dor: pouca chance de ser cirúrgico 
2.Náuseas e vômitos
Depois 
da dor
➢ Levam a:
➢ Desidratação extra celular
➢ Hipocalemia
➢ Alcalose metabolica
2.Vômitos 
➢Dor abdominal + diarréia aguda+ vômitos?
➢GECA
➢Dor abdominal + diarreia crônica com sangue ou muco+ 
perda ponderal?
➢DII
➢Abscesso pélvico
➢Aumento de frequencia com pouca quantidade de fezes
3.Diarréia 
➢Obstrução intestinal
➢ Ileo paralitico
4. Parada de eliminação de flatos e 
fezes
➢Disúria + dor hipogástrio?
1. ITU
➢ Dor abdominal em FID+ idoso + perda ponderal+ 
anemia?
1. Tumor de ceco
Outros 
➢Dor abdominal em HCD + febre com calafrios+ icterícia 
Tríade de Charcot
Colangite aguda
Outros 
Dor epigástrica + hematêmese ou melena
Úlcera gastroduodenal
Outros 
2. Historia patológica pregressa
➢Corticóide : predispõe a úlcera e perfuração,↓ o limiar de 
dor
➢Anticoagulantes :hemorragia intra abdominal, meso, 
intestinal, reto abdominal
➢Dor epigástrica + uso recente de AINE: 
➢Úlcera 
História medicamentosa
➢Cirurgia abdominal prévia + dor tipo cólica+ distensão?
1. Obstrução por bridas
➢ História de úlcera péptica + dor abdominal difusa + 
abdome em tábua?
1. Úlcera perfurada
História patológica pregressa
História ginecológica
DUM
Gravidez 
ectópica/ rota
Corrimento 
vaginal
DIPA
Dor abdominal + corrimento 
vaginal+ dispareunia= DIPA
Dor abdominal + atraso menstrual =
Gravidez ectópica
Exame físico
Exame fisico da 
dor abdominal
Inspeção 
Sinais 
vitais
AR
ACV
Abdome 
Anemia , estado geral, 
hidratação, ictericia, cianose
PA e FC
ausculta
ausculta
HIPOTENSAO 
+TAQUICARDIA
CHOQUE
HIPOVOLEMICO SEPTICO
HEMORRAGICO DESIDRATAÇÃO
Peritonite purulenta
Infecção intra abdominal
Translocação bacteriana
Perda de liquido 3º espaço
Vomitos
Diarreia 
➢ Sinais de insuficiência cardíaca congestiva:
1. Hepatomegalia congestiva
➢ Fibrilação atrial:
1. Isquemia mesentérica
➢ Sinais de pneumonia
1. Criança 
ACV e A.Respiratorio
Exame físico abdominal
Exame fisico abdominal
Inspeção Ausculta Percussão Palpação 
Profunda Superficial 
Inspeção 
AAO 
Distensão 
abdominal 
Cicatriz cirúrgica 
Pancreatite 
Ausculta 
? 
Percussão 
AAO AAP 
Hipertimpanismo Sinal de Joubert
Palpação 
Profunda Superficial 
Tenso?
Doloroso?
1.Doloroso? 
2. Irritação 
peritoneal? 
Posição do paciente e examinador
1.Inspeção 
Inspeção 
1. Distensão abdominal
2. Posições antálgicas
3. Hérnias 
4. Manchas 
5. Cicatriz cirúrgicas
Distensão 
abdominal 
Liquido 
peritoneal? Obstrução? 
1. AAO
2. Ileo
paralitico
1.Ascite 
2. Sangue
3. Secreção 
TGI
2. Posiçõesantálgicas
3. Hérnia umbilical
4. Manchas
5. Cicatriz cirúrgica
2.Ausculta 
2. Ausculta 
➢Mínimo de 3 min→ silêncio abdominal
➢ Sons metálicos
➢ ↑ ou ↓ RHA
3.Percussão 
3. Percussão 
➢Macicez :
1. Ascite
2. Massa
3. Bexigoma
4. Fecaloma
3. Percussão 
Macicez em HCE Sinal de Jobert
Espaço de Traube
Espaço semilunar do 6º ao 11ºEIC
Hipertimpanismo → Obstrução intestinal
Sinal de Giordano
4. Palpação 
Superficial
Dor
Profunda
Sinais de 
irritação 
peritoneal 
Dor
Tensão da 
parede
4.Palpação 
➢Cuidados: deixar o local doloroso por último
➢ O que procurar?
1. Tensão abdominal 
1. Localizada
2. Difusa 
2. Dor à palpação (Superficial/ profunda)
3. Sinais de irritação peritoneal:( Blumberg/ 
decompressão brusca) 
1. Difusa ou localizada
4. Massas ou visceromegalias
Tensão
Localizada 
Sinal de 
irritação 
peritoneal 
DifusaLocalizadaDifusa : 
peritonite 
Pus em toda a 
cavidade
4.Palpação 
➢Abdome tenso:
A. Peritonite localizada 
B. Peritonite difusa-abdome em tábua
C. Contração voluntária
D. Ascite 
4.Palpação 
➢ Presença de massa:
1. Plastrão
2. Tumor
3. Aneurisma
4. Fecaloma
Pesquisa de sinais de irritação peritoneal
Apendicite aguda
Blumberg
Sinal de Rovsing
Sinal do obturador
Sinal do psoas
1. Apendicite retrocecal
2. Abcesso perinefrético
3. Abcesso de psoas
4. Câncer de ceco perfurado para 
retroperitonio
Sinal de Murphy
5. Toque retal
➢ Tumores de reto/fecaloma
➢ Dor á palpação do fundo de saco de Douglas
➢ Abscesso pélvico
➢ Inflamação do peritônio pélvico
➢ Sangue :
➢ Neoplasia
➢ Isquemia intestinal
Tipos de abdome agudo
➢ Inflamatório
➢ Perfurativo
➢ Obstrutivo
➢ Hemorrágico 
➢ Vascular/isquêmico
Tipos de abdome agudo
Estabelecer diagnóstico 
sindrômico
Caso 1
➢ Paciente, sexo feminino, 40 anos, sem 
comorbidades, deu entrada em Pronto Socorro com 
queixa de dor em fossa ilíaca direita, de início há 3 
dias, e piora há 1 hora. Relata ainda hiporexia e 
vômitos (3 episódios nas últimas 24 horas). Ao 
exame físico, paciente em REG, febril 38ºC, 
taquicárdica e eupnéica. Abdomen plano, sem 
cicatrizes cirúrgicas, flácido, com dor à palpação e 
ponto de Mc Burney e Blumberg positivo. 
➢ Quadro clinico: Dor insidiosa e com piora progressiva, 
febre
➢ Exame físico: peritonite localizada ou difusa 
1. Apendicite 
2. Diverticulite 
3. Colecistite 
4. Pancreatite 
5. Anexite 
6. Adenite mesentérica
7. Abscesso hepático
Abdome agudo inflamatório
Inspeção 
Ausculta 
Percussão 
?
Dor em FID
Palpação 
superficial 
Palpação 
profunda 
Sem alterações/ posição 
antálgica 
Dor/ tensão 
aumenatada
Sinal de 
irritação 
peritoneal
➢Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e 
cúpulas diafragmáticas 
➢USG Abdome total é diagnóstico na maioria dos casos 
➢TC de abdome com contraste VO e EV 
➢Dúvida diagnóstica
➢Diverticulite aguda 
➢Pancreatite aguda grave 
Exames de imagem
➢ Paciente, sexo masculino, 45 anos, em uso de AINES há 
6 meses devido à lombociatalgia, deu entrada em Pronto 
Socorro com queixa de dor súbita em região epigástrica, 
com irradiação para fossa ilíaca direita e depois para 
todo o abdome. Relata ainda presença de epigastralgia 
há 2 meses, porém nunca procurou tratamento médico. 
Ao exame físico, paciente taquicárdico, taquipnéico, 
afebril, com PA: 90x50 mmHg, abdômen plano, tenso, 
sem cicatrizes, com dor difusa a palpação superficial, 
com sinais de peritonite generalizada. 
Caso 2. 
Abdome agudo perfurativo
➢Quadro clinico: 
➢Dor súbita, intensa, aguda e persistente
Abdome Agudo Perfurativo 
Inspeção 
Ausculta 
Percussão 
?
Dor generalizada/ 
sinal de Jobert
Palpação 
superficial 
Palpação 
profunda 
Sem alterações/ posição 
antálgica 
Dor/ tensão aumentada 
difusamente=abdome 
em tabua
Sinal de irritação 
peritoneal difusa
➢ Palidez , sudorese, evoluindo para o choque séptico se 
não tratado
➢Abdome tenso generalizado =abdome em tábua
➢ Sinais de irritação peritoneal generalizada
➢ Sinal de Joubert
Exame fisico 
Abdome em 
tábua
1. Úlcera gástrica ou duodenal
2. Crohn 
3. Diverticulite 
4. Tumores de tgi
5. Corpo estranho
Etiologia 
➢Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e 
cúpulas diafragmáticas
➢USG Abdome não ajuda!
➢TC de abdome com contraste VO e EV se Raio-X não 
esclarecer
Exames de imagem
Rx de tórax
➢Crescente infra diafragmatica
➢ Sinal de Rigler: visualização da parede 
da alça devido a presença de ar dentro e 
fora dela
Perfurativo 
➢ Se o paciente não puder ficar de pé ou sentado, qual a 
alternativa?
Exames de imagem
➢ Paciente, sexo masculino, 70 anos, cardiopata, em uso 
de AAS devido à Fibrilação atrial, deu entrada em 
Pronto Socorro com queixa de dor intensa em região 
periumbilical, de início súbito. Nega outras queixas. Ao 
exame físico, paciente em REG, afebril, eupnéico, com 
abdômen plano, flácido, com discreta dor à palpação 
periumbilical. Sinal de Murphy, Blumberg e McBurney
negativo.
Caso 3
Abdome agudo isquêmico ou 
vascular
➢Quadro clinico: Dor intensa súbita, tipo cólica ou 
queimação, mal localizada, desproporcional ao exame 
físico
Quadro clinico
➢Exame fisico inocente no inicio do quadro
➢Abdome flácido, pouco doloroso
➢ Isquemia franca: choque e sinais de irritação peritoneal 
generalizada
Exame físico
➢Qual a provavel etiologia?
1. Embolia : causa mais comum
2. Trombose mesentérica
Etiologia
➢Qual a provavel etiologia?
1. Embolia ou trombose mesentérica
➢Diagnostico diferencial
1. Torção de ovário
2. Hérnia estrangulada
3. Colite isquêmica
Etiologia
➢Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e 
cúpulas diafragmáticas
➢USG abdome não ajuda!
➢TC Abdome com contraste EV e VO 
Exames de imagem
➢Qual exame confirma o diagnostico?
➢Angio TC / arteriografia(fase arterial e portal) é o melhor 
exame
➢Obs: acidose metabólica persistente sugere
Exames de imagem
➢ Paciente, sexo feminino, 20 anos, deu entrada em pronto 
socorro, com queixa de dor súbita e intensa em região de 
abdômen inferior. Quando questionada sobre à 
menstruação, relatou atraso de 2 meses. Ao exame físico, 
paciente pálida, sudoréica e com pele fria, PA: 70x50 
mmHg, FC:140 bpm. Abdomen plano, com sinais de 
peritonite em abdômen inferior. 
Caso 4
Abdome agudo hemorragico
Quadro clínico
1. Dor súbita
2. Instabilidade hemodinâmica- sg provoca pouca
irritação peritoneal
3. Distensão abdominal- ileo paralítico
4. Taquicardia é o sinal mais precoce
Sinais de choque 
hipovolêmico 
Hemograma 
Amilase 
EAS 
Nl/ pouco 
aumentado 
Nl
Rx de torax
Rx de 
abdome
Anemia 
NL
NL
1. Ruptura espontânea do baço e figado
1. hepatocarcinoma ricamente vascularizado
2. laceração de baço na mononucleose infecciosa
2. Ruptura de bexiga
3. Aneurisma de aorta roto
4. Cisto ovariano hemorrágico roto
Causas 
Gravidez 
ectópica rota
➢Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e 
cúpulas diafragmáticas
➢USG Abdome é o exame mais importante, pode ser 
necessária USG transvaginal
➢TC de Abdome em casos selecionados
Exames de imagem
➢Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e 
cúpulas diafragmáticas
➢USG Abdome é o exame mais importante, pode ser 
necessária USG transvaginal
➢TC de Abdome em casos selecionados
Exames de imagem
Caso 5
Paciente, 65 anos, obeso, tabagista, hipertenso e
cardiopata, chegou ao pronto-socorro com queixa de
dor abdominal, tipo cólica, e ausência de evacuações e
flatos há 10 dias, associado à vômitos que iniciaram
hoje e distensao abdominal. Nega cirurgias prévias.
Nega outras queixas. Ao exame físico, abdômen
globoso, tenso, com dor à palpação difusa, ruídos
metálicos e hipertimpanismo à percussão.
Abdome agudo obstrutivo
Quadro clinico
➢ Dor abdominal em cólica➢ Parada de eliminação de flatos e fezes
➢ náuseas/vômitos
➢ Distensao abdominal
Obstrutivo 
➢ Quais outras causas?
1. Volvo de sigmóide e ceco, Diverticulite
2. Intussussepção
3. Bezoar, Parasita
4. Cálculo biliar
5. Hérnia encarcerada
Tumor de sigmóide: 
causa mais comum do 
IG
Bridas e aderências: 
causa mais comum
Inspeção 
Ausculta 
Percussão 
?
Hipertimpanismo
Palpação 
superficial 
Palpação 
profunda 
Distensão abdominal
Tensao aumentada
Dor a palpação sem 
sinais de irritação
➢USG abdome não ajuda!
➢TC Abdome com contraste VO e EV se não houver 
resolução em 48h de tratamento clínico ou de acordo 
com suspeita clínica
Abdome agudo obstrutivo
Radiografia simples de 
abdome: em pé e 
deitado
Obstrutivo 
➢ Rx
1. Aspecto arciforme das alças de id
2. Alças na linha média
3. Vários níveis em diversas alturas
4. Ausência de ar em ampola retal
Fim