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ITPAC Doenças Inflamatórias intestinais Dra .Viviane Tiemi Kenmoti DII Imunorregulação anormal da mucosa :ponto central para o início e a perpetuação da inflamação Predisposição genética → história familiar positiva : fator de risco mais importante conhecido para o desenvolvimento de Doença Inflamatória Intestinal (DII) 3 principais teorias envolvida na DII: Agente infeccioso Barreira mucosa defeituosa Resposta imune anormal do hospedeiro Área urbana Classe econômica baixa Até 20% dos casos de DII não é possível a classificação em DC ou RCU→ “colite indeterminada”. Fatores de risco Aco Aine Tabagismo: Piora a DC e melhora RCUI Apendicectomia Protege contra RCUI Genética: mais comum para DC Se um individuo tem DII há um risco de 10-20% de alguém da família vir a ter a doença Quando suspeitar de DII? Diarréia crônica Sangue e muco nas fezes Dor abdominal Perda de peso Febre Dor retal Tenesmo Doença anorretal Conduta na avaliação de diarreia cronica Descartar outras causas de diarreia Diagnosticar /descartar patologias colonicas como câncer e DII EPF Coprocultura Anti HIV Teste de intolerancia a lactose Colonoscopia com visualização de íleo terminal Diagnostico diferencial 1. Colite: 1. Clostridium dificille 2. Infecciosa:salmonella, campylobacter 3. Colagenótica 2. Parasitoses 3. HIV 4. SII 5. Neoplasia de cólon 6. Intolerancia a lactose 7. Intolerancia ao gluten DC X RCUI RCUI DC Camadas Mucosa e submucosa Todas Acometimento TGI Inicia no reto e ascende Da boca ano anus Distribuição no TGI Continua, inicia no reto e ascende Intercala áreas sadias com doentes Tabagismo Protege Piora Apendicectomia Protege - Risco de cancer ++++++++ ++ Acometimento perianal Raro Comum Histopatologico Abcesso de criptas Granuloma não caseoso RCUI DC Sangramento +++++++++ + Sintomas obstrutivos + +++++++++ Risco de megacolon toxico ++++++++++ + Acomentimento do reto ++++++++++ + Recorrencia pos operatória - ++++++++ Cirurgia é curativa? Sim não Marcadores solorogicos ASCA- /pANCA +: ASCA + /pANCA - Tratamento clinico Escolha da droga 1. Localização da doença 2. Gravidade da doença 3. RCUI x DC Tratando o paciente 2 objetivos do tratamento: Induzir a remissão Manter a remissão Medicações usadas na indução da remissão: Aminossalicilatos Corticoides Imunossupressores –demoram 4-6 semanas para agir aminossalicilatos corticoides antibioticos imunossuperssores Anti TNF sulfassalazina Prednisona Ciprofloxacino Azatioprina Infliximabe Mesalazina Vo, Supositorio e enema Budesonida Metronidazol Metotrexate Adalimumabe Hidrocortisona 6 mercaptopurina Ciclosporina Aminossalicilatos: Sulfassalazina Mesalazina Manutenção da remissão Corticóide INDUÇÃO DA REMISSAO Prednisona vo Budesonida vo Hidrocortisona ev Não podem ser usados para manter a remissão Corticóide Budesonida DC ileocecal Antibióticos Ciprofloxacino e metronidazol Não tem indicação de uso isolado DC: Doença perianal, abscesso, fistula RCUI: megacolon toxico Anticorpos monoclonais 1. Infliximabe ev 2. Adalimumabe sc Tratando o paciente 1. Aminossalicilatos 2. Imunossupressores 3. Anticorpos monoclonais ( DC) Indução da remissão Manutenção da remissão 1. Aminossalicilatos 2. Corticoides (grave) 3. Imunossupressores DC: efeito modesto somente em doença colonica Aminossalicilatos Imunossupressores Terapia biológica (DC) Sem resposta Sem resposta Cirurgia (RCUI) Determinando a atividade da doença Hemograma Contagem de plaquetas VHS Proteína C reativa Lactoferrina / leucócitos fecais Calprotectina Manifestações extra intestinais 1. Musculoesquelético/articulares-25% 2. Cutâneo-15% 3. Hepatobiliar/Colelitiase 4. Oftalmológico-5% 5. Hematológica 6. Nefrolitiase 7. Osteopenia e osteomalácea Sistema cutâneo Eritema nodoso : Erupção cutânea nodular, dolorosa, resultante de uma reação inflamatória do tecido subcutâneo subjacente acometendo principalmente a face extensora dos membros inferiores Mais comum na DC Aftas orais Sistema cutâneo Pioderma gangrenoso: Pústulas hemorrágicas, nódulos dolorosos ou múltiplas vesicopústulas que evoluem para úlceras destrutivas Mais comum na RCUI Sistema articular Articulação periféricas: artrites locais mais comuns: joelho, tornozelo e punho Axiais :espondilite anquilosante e sacroileíte Sistema ocular Conjuntivite Uveíte Episclerite Sistema hepático Colangite esclerosante primária Manifestação mais grave e não se resolve com a colectomia ↑ ca de colon e vias biliares Cursa com icterícia Diagnostico : colangioressonancia Sistema extra gastro intestinal mais afetado pela doença? Sistema músculo esquelético/articular Manifestação mais grave: Colangite esclerosante primária Doença de Crohn Crohn Apresentação bimodal Maior pico:20- 40 anos Menor pico: 60 -80 anos FR mais importante: predisposição familiar Localização Região ileocecal (55% dos pacientes) Exclusivo do cólon:15% Exclusivo de ID:30% 50% preserva o reto 3-5% somente com doença perianal Quadro clinico Quadro clinico Sintomas mais comuns: Dor abdominal e diarréia Dor abdominal: Piora ao evacuar e pode acordar paciente pela noite Tendência a se localizar no quadrante inferior direito pelo maior acometimento do íleo terminal Íleo cecal Quadro clinico Diarréia Pode acompanhar dor abdominal Grande volume, pequena intensidade, geralmente intermitente Com sangue cólon Febre 20 a 50% dos casos Pelo processo inflamatório e pelas complicações Supuração (abscesso, fístula) Quadro clinico Perda de peso Pode ser sintoma inicial da doença Déficit de crescimento e retardo da maturação sexual 6 a 50% dos casos de crianças Quadro clinico Doença perianal 15 a 40% Pode ser a 1ª manifestação da DC Abscesso e fístula são os mais importantes Quando suspeitar de doença de crohn em uma avaliação de doença orificial? Presença de fissuras fora da linha média Fístulas com vários orifícios Abscessos de repetição Fissuras indolores Diagnóstico 1. Colonoscopia com visualização do íleo terminal 2. Trânsito intestinal 3. Entero Tc/RNM 4. Cápsula endoscópica 1. Informa sobre tipo de lesão, extensão 2. Realizar trânsito intestinal previamente evitando retenção da CE em áreas de estenose Papel da TC nas DII 1. Complicações: espessamentos, abscessos, massa palpável Colonoscopia Entero TC Transito intestinal Entero TC Cápsula endoscópica Diagnóstico Alterações encontraria na colonoscopia: Ulceras aftosas e longitudinais, serpiginosas Paralelepípedo= “ cobblestones” Friabilidade da mucosa Alterna areas sadias com areas doentes Tratamento 1. Corticoides 2. Aminossalicilatos 3. Imunossupressores 4. Anticorpos monoclonais Tratamento cirurgico na DC Cirurgia 70% serão submetidos a uma cirurgia no decorrer da vida 1. Emergência 2. Eletiva 3. Abscessos perianais múltiplos 4. Câncer Cirurgia Emergenciais: 20% dos casos Oclusão intestinal Perfuração com peritonite Abscessos abdominais Colite fulminante Megacólon tóxico Sangramento maciço Eletivos Intratabilidade clínica/Córtico- dependência Manifestações extra-intestinais de difícil controle Distúrbio de crescimento Indicações de cirurgia Causa mais comum de cirurgia: 1. Intratabilidade clínica 2ª causa mais comum: obstrução local mais afetado: 1. Íleo terminal Causas de obstrução: 1. Estenose fibrótica 2. Aderência 3. Abscesso intra abdominal 4. Tumor oculto DC A cirurgia é curativa para pacientes com Crohn? Não Qual a limitação da cirurgia? Altas txs de recorrência Qual o procedimento cirurgicorealizado? Ressecção da area acometida RCUI Rcui Etiologia desconhecida Curso de exacerbação e acalmia Cirurgia curativa 30-40% vão necessitar de cirurgia em algum momento da vida 15-45 anos Tabagismo: proteção 65% desenvolvem doença ao parar de fumar Risco de câncer 5% após 10 anos 15-25% após 15 anos Complicações mais graves e frequentes Pancolite Pacientes jovens Proctite:limitada ao reto Proctossigmoidite : até a porção média do sigmóide Colite esquerda: até colon descendente -40% Pancolite:envolvimento de porções proximais à flexura esplênica 30% Maior risco de complicações e de manifestações extra intestinais Classificação 30% Urgência e incontinência Tenesmo Quando a doença vai se tornando mais proximal, vão aparecendo as queixas de dor abdominal, perda de peso, náuseas e vômitos Quadro clínico Doença grave DIARREIA COM MUCO E SANGUE + DOR ABDOMINAL Colonoscopia Retossigmoidoscopia flexível Útil para definir as porções acometidas Realizada de preferência sem preparo do intestino e evitando- se a insuflação excessiva de ar se inflamação acentuada estiver presente Diagnóstico Tratamento clínico 1. Corticoide 2. Aminossalicilatos 3. imunossupressores Evitar o uso de antiinflamatórios não-esteróides, que podem agravar as manifestações da retocolite ulcerativa Proctite: supositório de mesalazina Proctosigmoidite: enema de mesalaina Internação Corticoide EV→ ciclosporina/ infliximabe Piora ou não melhora: colectomia de urgência: colectomia total com ileostomia terminal Deve-se evitar o uso narcóticos ou de medicações com efeito anticolinérgico Doença ativa grave Vigilância para câncer Após quanto tempo de doença devo realizar a vigilância colonoscópica? Pancolite:8 anos Colite esquerda:12 anos Paciente é portador de RCUI há 10 anos, em tratamento clínico.Durante uma vigilância colonoscópica, o resultado de biópsias revelou displasia de alto grau. Qual a conduta? Confirmar displasia por um segundo patologista Esse segundo patologista confirmou displasia de alto grau. Conduta? Colectomia total Vigilância Displasia de baixo grau: confirmação + vigilância 3/6m Indicação de colectomia durante a vigilância: Displasia de alto grau Displasia com lesão ou massa Câncer Tratamento cirurgico 1. Intratabilidade:causa mais comum 2. Displasia/carcinoma 1. Displasia de alto grau 3. Sangramento colônico maciço 1. Raro 2. Menos de 5% das colectomias de emergência 4. Megacolon tóxico que não responde ao tratamento clinico 5. Estenose Indicações de cirurgia Paciente com RCUI de longa data, apresenta estenose à colonoscopia.Devo pensar em que? Tumor Indicações de cirurgia Cirurgia é curativa? Sim Qual a outra vantagem da cirurgia? Previne contra o câncer 1.Proctocolectomia total com ileostomia terminal 2.Colectomia a hartmann ou fistula mucosa 3.Proctocolectomia total com anastomose do bolsao ileo anal Cirurgia Padrao ouro Evita estoma permanente e permite evacuação pelo anus Necessita de uma boa função anorretal e continência 3.Proctocolectomia total com anastomose do bolsao ileo anal Megacólon tóxico Dilatação aguda do cólon com adelgaçamento das paredes do cólon com risco de perfuração Suspeitar em paciente com historia de DII ( principalmente RCUI) que desenvolve quadro grave de dor abdominal, distensao, febre, hipotensao, taquicardia e queda do estado geral CD: Rx de abdome onde transverso >6cm Exames laboratoriais Tratamento ATB Corticoide HV Correção de DHE Fim
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