Cerebelo e síndromes cerebelares

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José Eduardo Palacio Soares – Bloco Inconsciência – GT5 
CEREBELO 
O cerebelo, junto com o cérebro constituem o sistema nervoso suprassegmentar. 
 
O cerebelo apresenta um córtex que envolve um centro de substância branca (corpo medular do cerebelo), onde são 
observadas massas de substância cinzenta (núcleos centrais do cerebelo). 
 
Embora bem menor que o cérebro, o cerebelo possui aproximadamente o mesmo número de neurônios. Funciona 
sempre em nível involuntário e inconsciente. 
NÚCLEOS CENTRAIS E O CORPO MEDULAR DO CEREBELO 
São os seguintes os núcleos centrais do cerebelo 
a) núcleo denteado; b) núcleo emboliforme; c) núcleo globoso; d) núcleo fastigial. 
 
O corpo medular do cerebelo é constituído de substância branca e formado por fibras mielínicas, que são 
principalmente as seguintes: 
 
a) fibras aferentes ao cerebelo - penetram pelos pedúnculos cerebelares e se dirigem ao córtex, onde perdem a bainha 
de mielina; 
 
b) fibras formadas pelos axônios das células de Purkinje- dirigem-se aos núcleos centrais e, ao sair do córtex, tomam-
se mielínicas. 
DIVISÃO FUNCIONAL DO CEREBELO 
Esta maneira de se dividir o cerebelo, baseada nas conexões do córtex com os núcleos centrais, dá a base para divisão 
funcional do cerebelo em três partes, a saber: 
 
a) VESTIBULOCEREBELO - compreende o lobo floculonodular e tem conexões com o núcleo fastigial e os núcleos 
vestibulares; 
 
b) ESPINOCEREBELO - compreende o vérmis e a zona intermédia dos hemisférios e tem conexões com a medula; 
 
c) CEREBROCEREBELO - compreende a zona lateral e tem conexões com o córtex cerebral. 
CONEXÕES EXTRÍNSECAS 
Chegam ao cerebelo do homem alguns milhões de fibras nervosas, trazendo informações dos mais diversos setores 
do sistema nervoso, as quais são processadas pelo órgão, cuja resposta, veiculada através de um complexo sistema de 
vias eferentes, vai influenciar os neurônios motores. 
 
Um princípio geral é que, ao contrário do cérebro, o cerebelo influencia os neurônios motores de seu próprio lado. 
Para isso, tanto suas vias aferentes como eferentes, quando não são homolaterais, sofrem duplo cruzamento, ou seja, 
vão para o lado oposto e voltam para o mesmo lado. 
 
Esse fato tem importância clínica, pois a lesão de um hemisfério cerebelar dá sintomatologia do mesmo lado, enquanto 
no hemisfério cerebral a sintomatologia é do lado oposto. 
 
VESTIBULOCEREBELO 
 
CONEXÕES AFERENTES: As fibras aferentes chegam ao cerebelo pelo fascículo vestibulocerebelar, têm origem nos 
núcleos vestibulares e se distribuem ao lobo floculonodular. 
 
Trazem informações originadas na parte vestibular do ouvido interno sobre a posição da cabeça, importantes para 
manutenção do equilíbrio e da postura básica. 
 
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CONEXÕES EFERENTES: As células de Purkinje do vestibulocerebelo projetam-se para os neurônios dos núcleos 
vestibulares medial e lateral. Através do núcleo lateral, modulam os tratos vestibulosespinhais lateral e medial que 
controlam a musculatura axial e extensora dos membros para manter o equilíbrio na postura e na marcha, fazendo 
parte do sistema motor medial da medula. 
 
 Projeções inibitórias das células de Purkinje para os núcleos vestibulares mediais controlam os movimentos oculares 
e coordenam os movimentos da cabeça e dos olhos através do fascículo longitudinal medial. 
 
ESPINOCEREBELO 
CONEXÕES AFERENTES: Essas conexões são representadas principalmente pelos seguintes tratos: 
 
TRATO ESPINOCEREBELAR ANTERIOR: penetra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar superior; 
 
TRATO ESPINOCEREBELAR POSTERIOR: penetra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelare inferior 
 
Terminam no córtex das zonas medial e intermédia. 
 
Através do trato espinocerebelar posterior, o cerebelo recebe sinais sensoriais originados em receptores 
proprioceptivos e, em menor grau, de outros receptores somáticos, o que lhe permite avaliar o grau de contração dos 
músculos, a tensão nas cápsulas articulares e nos tendões, assim como as posições e velocidades do movimento das 
partes do corpo. 
 
 Já as fibras do trato espinocerebelar anterior são ativadas principalmente pelos sinais motores que chegam à medula 
pelo trato corticoespinhal, permitindo ao cerebelo avaliar o grau de atividade nesse trato. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CONEXÕES EFERENTES: 
O cerebelo influencia os neurônios motores pelo trato rubroespinhal, constituindo-se a via interpósito-rubroespinhal. 
 
Já os impulsos que vão para o tálamo seguem para as áreas motoras do córtex cerebral (via interpósito-tálamo-
cortical), onde se origina o trato corticoespinhal. 
 
 Assim, através desses dois tratos, o cerebelo exerce sua influência sobre os neurônios motores da medula situados 
do mesmo lado. A ação do núcleo interpósito se faz diretamente sobre os neurônios motores do grupo lateral da 
coluna anterior, que controlam os músculos distais dos membros responsáveis por movimentos delicados. 
 
O trato fastigiobulbar possui dois tipos de fibras: fastígio-vestibulares e fastígio-reticulares. 
 
As primeiras fazem sinapse nos núcleos vestibulares, a partir dos quais os impulsos nervosos, através do trato 
vestíbulo-espinhal, se projetam sobre os neurônios motores; 
 
As segundas terminam na formação reticular, a partir da qual os impulsos atingem pelos tratos reticuloespinhais, os 
neurônios motores. Em ambos os casos, a influência do cerebelo se exerce sobre os neurônios motores do grupo 
medial da coluna anterior, os quais controlam a musculatura axial e proximal dos membros, no sentido de manter o 
equilíbrio e a postura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CEREBROCEREBELO 
 
CONEXÕES AFERENTES: Via córtico-ponto-cerebelar, através da qual chegam ao cerebelo informações oriundas de 
áreas motoras e não motoras do córtex cerebral. 
 
A projeção córtico-ponto-cerebelar tem mais fibras do que a projeção corticoespinhal, o que dá uma ideia de 
sua importância funcional. 
CONEXÕES EFERENTES: Os axônios das células de Purkinje da zona lateral do cerebelo fazem sinapseno núcleo 
denteado, de onde os impulsos seguem para o tálamo do lado oposto e daí para as áreas motoras do córtex cerebral 
(via dento-tálamo-cortical), onde se origina o trato corticoespinhal. Através desse trato, o núcleo denteado participa 
da atividade motora, agindo sobre a musculatura distal dos membros responsáveis por movimentos delicados. 
 
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ASPECTOS FUNCIONAIS 
As principais funções do cerebelo são: manutenção do equilíbrio e da postura, controle do tônus muscular, 
controle dos movimentos voluntários, aprendizagem motora e funções cognitivas específicas. 
 
MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO E DA POSTURA 
Essas funções se fazem basicamente pelo vestíbulo-cerebelo, que promove a contração adequada dos músculos axiais 
e proximais dos membros, de modo a manter o equilíbrio e a postura normal, mesmo nas condições em que o corpo 
se desloca. A influência do cerebelo é transmitida aos neurônios motores pelos tratos vestibuloespinhais. 
 
CONTROLE DO TÔNUS MUSCULAR 
Um dos sintomas da descerebelização é a perda do tônus muscular, que pode ocorrer também por lesão dos núcleos 
centrais. Sabe-se que esses núcleos, em especial o denteado e interposto mantém, mesmo na ausência de movimento, 
certo nível de atividade espontânea. 
 
Essa atividade, agindo sobre os neurônios motores das vias laterais (tratos corticoespinhal e rubroespinhal) é também 
importante para a manutenção do tônus. 
 
CONTROLE DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS 
Lesões do cerebelo têm como sintomatologia uma grave ataxia, ou seja, falta de coordenação dos movimentos 
voluntários decorrentes de erros na força, extensão e direção do movimento. 
 
O mecanismo através do qual o cerebelo controla o movimento envolve duas etapas: uma de planejamentodo 
movimento e outra de correção do movimento já em execução. 
 
O planejamento do movimento é elaborado no cerebrocerebelo, a partir de informações trazidas, pela via córtico-
ponto-cerebelar, de áreas do córtex cerebral ligadas a funções psíquicas superiores (áreas de associação) e que 
expressam a ‘intenção’ do movimento. 
 
O ‘plano’ motor é então enviado às áreas motoras de associação do córtex cerebral pela via dento-tálamo-cortical. 
 
Essas áreas (pré-motora e área motora suplementar) associam os dados do plano motor do cerebelo com seus próprios 
dados, resultando em um plano motor comum que é, então, colocado em execução através da ativação dos neurônios 
da área motora primária. Estes, por sua vez, ativam os neurônios motores medulares através do trato corticoespinhal. 
 
Uma vez iniciado o movimento, ele passa a ser controlado pelo espinocerebelo. 
 
Este, através de suas inúmeras aferências sensoriais, especialmente as que chegam pelos tratos espinocerebelares, é 
informada das características do movimento em execução e, através da via interpósito-tálamo-cortical, promove as 
correções devidas, agindo sobre as áreas motoras e o trato corticoespinhal. 
 
Admite-se que, para isso, o espinocerebelo compara as características do movimento em execução com o plano motor, 
promovendo as correções e ajustamentos necessários para que o movimento se faça de maneira adequada. 
 
Assim, o papel do espinocerebelo é diferente daquele do cerebrocerebelo, o que pode ser correlacionado com o fato 
de que o primeiro recebe aferências espinhais e corticais, enquanto o cerebrocerebelo recebe apenas estas últimas. 
 
APRENDIZAGEM MOTORA 
É fato conhecido que, quando executamos a mesma atividade motora várias vezes, ela passa a ser feita de maneira 
cada vez mais rápida e com menos erros. 
Isso significa que o sistema nervoso aprende a executar as tarefas motoras repetitivas, o que provavelmente envolve 
modificações mais ou menos estáveis em circuitos nervosos. Admite-se que o cerebelo participa desse processo 
através das fibras olivocerebelares. 
 
A lesão, tanto do cerebelo como da oliva inferior, prejudica o aprendizado motor em que prática, tentativa e erro 
levam à execução perfeita e automática do movimento. 
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FUNÇÕES NÃO MOTORAS 
Inicialmente considerava-se que o cerebelo teria apenas funções motoras. No entanto, estudos de neuroimagem 
funcional demonstraram ele que participa também de funções cognitivas, executadas principalmente pelo 
cerebrocerebelo. 
 
 Este, além de suas conexões relacionadas com a motricidade, tem também conexões com a área pré-frontal do córtex, 
evidenciando funções não motoras, como, por exemplo, resolver quebra-cabeças, associar palavras a verbos, resolver 
mentalmente operações aritméticas, reconhecer figuras complexas. Estas observações não determinam uma 
causalidade e sim que cerebelo e cérebro estão fortemente relacionados neste tipo de função. 
 
CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS 
Os principais sintomas que ocorrem quando o cerebelo é lesado podem ser agrupados em três categorias: 
 
a) INCOORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS, também chamada de ataxia. Ela se manifesta principalmente nos membros, 
sendo característica a chamada marcha atáxica do doente do cerebelo, na qual há também perda do equilíbrio. 
 
 A incoordenação motora pode manifestar-se ainda na articulação das palavras, levando o doente a falar com a voz 
arrastada; 
 
b) PERDA DO EQUILÍBRIO. Diante da dificuldade para se manter em posição ereta, o doente tende a abrir as pernas 
para ampliar sua base de sustentação; 
 
c) DIMINUIÇÃO DO TÔNUS DA MUSCULATURA ESQUELÉTICA (HIPOTONIA), que frequentemente ocorre em lesões 
do cerebelo. 
 
Frequentemente há envolvimento global do cerebelo, resultando no aparecimento de todos esses sintomas. Nesse 
caso, a aparência do paciente muito se assemelha àquela observada em indivíduos durante a embriaguez aguda, à 
exceção do quadro psíquico, que pode ser normal. 
 
Esse fato não é simples coincidência, mas resulta do efeito tóxico que o álcool exerce sobre as células de Purkinje. 
 
Pode ocorrer também que determinadas patologias do cerebelo, dentre as quais as mais comuns são os tumores, 
lesem áreas isoladas do órgão, produzindo um conjunto de sintomas que permite definir síndromes específicas, que 
serão estudadas a seguir. 
 
SÍNDROMES CEREBELARES 
 
SÍNDROME DO VESTÍBUOCEREBELO: Na lesão do vestibulocerebelo, ocorre perda da capacidade de usar informações 
vestibulares para o movimento do corpo durante a marcha ou na postura de pé, e perda do controle dos movimentos 
oculares durante a rotação da cabeça. 
 
Ocorre marcha com base alargada e movimentos irregulares das pernas (ataxia), tanto com olhos abertos como 
fechados, e tendências a quedas. 
 
Não há dificuldade no movimento preciso de braços e pernas se o indivíduo estiver deitado ou apoiado, pois o cerebelo 
pode usar as informações proprioceptivas dos tratos espinocerebelares. 
 
A síndrome do vestibulocerebelo ocorre com certa frequência em crianças de menos de 10 anos e, em geral, é devida 
a tumores do teto do IV ventrículo, que comprimem o nódulo e o pedúnculo do flóculo. 
 
Nesse caso, há somente perda de equilíbrio, com ataxia de tronco, e as crianças não conseguem se manter em pé. 
Ocorre, também, nistagmo. Não há, entretanto, nenhuma alteração do tônus muscular e, quando elas se mantêm 
deitadas, a coordenação dos movimentos é praticamente normal. 
 
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SÍNDROME DO ESPINOCEREBELO: Lesões no espinocerebelo levam a erros na execução motora porque a área afetada 
deixa de processar informações proprioceptivas dos feixes espinocerebelares e não é mais capaz de influenciar as vias 
descendentes. 
 
O espinocerebelo atua através de mecanismos de anteroalimentação, ou seja, são ações antecipatórias executadas 
antes do movimento, guiadas por informações sobre o corpo e os objetos no espaço o espinocerebelo pode atuar após 
o início do movimento através de informações proprioceptivas do movimento em execução. Estas ações atuam pelas 
vias descendentes. 
 
O movimento de uma articulação é iniciado pela contração do agonista, e desaceleradapelo antagonista. 
 
Isto é temporalmente graduado. A perda deste controle faz com que a contração antecipada do antagonista 
não ocorra e o movimento só é interrompido após ultrapassar o alvo, substituída por uma contração 
retroalimentada, ou seja, após o término do movimento para reajustá-lo. 
 
 A correção resulta em novo erro e outro ajuste, causando o tremor terminal. A lesão do núcleo interpósito 
reduz a ativação dos tratos rubroespinhal e corticoespinhal e consequente redução do tônus muscular. 
Reduz também a precisão do movimento devido a erros na cronologia, direção e extensão do movimento, 
sintomas estes conhecidos como dismetria. 
 
Observa-se ataxia de membros em que a tentativa de alcançar um objeto se faz por um caminho sinuoso. 
A tentativa de corrigir resulta em novos erros e oscilação da mão ao redor do alvo, tremor terminal. Lesões 
do espinocerebelo podem causar nistagmo e alteração da fala, como fala arrastada por lesão do vérmis ou 
núcleo fastigial (o controle vocal está no vérmis). 
 
SÍNDROME DO CEREBROCEREBELO: 
 
Ocorre principalmente por lesão da zona lateral e manifesta-se por sinais e sintomas ligados ao movi¬ mento e que 
vão descritos a seguir: 
 
a) Atraso no início do movimento; 
 
b) Decomposição do movimento multiarticular -movimentos complexos, que normalmente são feitos 
simultaneamente por várias articulações, são decompostos, ou seja, realizados em etapas sucessivas por cada uma 
das articulações; 
 
c) Disdiadococinesia - é a dificuldade de fazer movimentos rápidos e alternados, como, por exemplo, tocar 
rapidamente a ponta do polegar com os dedos indicador e médio, alternadamente; 
 
d) Rechaço - verifica-se esse sinal mandando o paciente forçar a flexão do antebraço contra uma resistência que se faz 
no pulso.No indivíduo normal, quando se retira essa resistência, a flexão para por imediata ação dos músculos 
extensores, coordenada pelo cerebelo. Entretanto, no doente neocerebelar, essa coordenação não existe, os músculos 
extensores custam a agir e o movimento é muito violento, levando quase sempre o paciente a dar um tapa no próprio 
rosto; 
 
e) Tremor - trata-se de um tremor característico, que se acentua ao final do movimento ou quando o paciente está 
prestes a atingir um objetivo, como, por exemplo, apanhar um objeto; 
 
f) Dismetria-consiste na execução defeituosa de movimentos que visam atingir um alvo, pois o indivíduo não consegue 
dosar exatamente a ‘quantidade’ de movimentos necessários para isso. Pode-se testar esse sinal pedindo ao paciente 
para colocar o dedo na ponta do nariz e verificando se ele é capaz de executar a ordem. 
 
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ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE AS LESÕES NO CEREBELO 
 
Uma das principais características é que as lesões cerebelares causam sintomas ipsilaterais. As síndromes do vestíbulo-
cerebelo, do espinocerebelo e do cerebrocerebelo nem sempre são observadas de forma isolada na prática clínica. 
 
Do ponto de vista puramente clínico, e tendo em vista principalmente a localização de tumores cerebelares, os 
neurologistas costumam distinguir dois quadros patológicos do cerebelo: lesões do vérmis e lesões dos hemisférios. 
 
As lesões hemisféricas manifestam-se nos membros do lado lesado e dão sintomatologia relacionada, pois, à 
coordenação dos movimentos. Já a lesão do vérmis manifesta-se principalmente por perda do equilíbrio, com 
alargamento da base de sustentação e alterações na marcha (marcha atáxica) e na fala. 
 
O cerebelo tem notável capacidade de recuperação funcional quando há lesões de seu córtex, particularmente em 
crianças, ou quando as lesões aparecem gradualmente. Para isso, concorre o fato de o seu córtex ter uma estrutura 
uniforme, permitindo que as áreas intactas assumam pouco a pouco as funções das áreas lesadas. Entretanto, a 
recuperação não ocorre quando as lesões atingem os núcleos centrais.