Aterosclerose: Causas e Consequências

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ARTERIOSCLEROSE 
− Há lesão da túnica intima das artérias, causando 
ateromas que fazem protusão na luz dos vasos 
− Um ateroma é igual a uma lesão com centro mole e 
com lipídios (principalmente colesterol e ésteres 
dele) coberto por uma capa fibrosa 
− Além de bloquear fisicamente a passagem de 
sangue, também corre risco de se romper e causar 
trombose vascular obstrutiva 
− Pode levar a isquemias, aneurismas e enfraquecer a 
parede dos vasos 
FATORES DE RISCO PARA A ATERIOESCLEROSE 
− GENÉTICA 
• Muitos distúrbios estão fortemente associados, 
como hipercolesterolemia familiar, DM2, HAS, 
deficiência nos receptores de LDL, entre outros 
− IDADE 
• A formação das placas é progressiva, mas os 
sintomas costumam se manifestar quando se 
está em idade idosa 
− GÊNERO 
• As mulheres tem um fator protetivo para 
aterosclerose enquanto estão na fase pré-
menopausa, pois o estrógeno ajuda a 
aumentar a expressão dos genes que 
codificam os receptores de LDL 
− HIPERLIPIDEMIA 
• LDL é o complexo que entrega colesterol nos 
tecidos periféricos; ao contrário, a lipoproteína 
de alta densidade (HDL) é um complexo que 
mobiliza o colesterol da periferia (incluindo 
ateromas) e o transporta até o fígado, para 
excreção biliar. Consequentemente, níveis 
mais altos de HDL (“colesterol bom”) se 
correlacionam com redução do risco 
− HISTÓRICO FAMILIAR 
− HIPERTENSÇÃO 
− FUMO 
PATOGENIA 
− Tem-se a hipótese de “resposta à lesão”, na qual a 
aterosclerose é uma resposta inflamatória crônica que 
objetiva reparar a parede de uma artéria 
− As lipoproteínas começam a interagir com células imunes, 
coo macrófagos e monócitos e LT, e ainda, com as cel. 
musculares lisas da parede das artérias 
 
 
− A aterosclerose é uma complexa interação entre fatores 
de risco ambientais, componente genético, sistema 
imunológico, células hematológicas e endoteliais, fatores 
de coagulação e 
mediadores 
inflamatórios 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVOLUÇÃO DAS 
ALTERAÇÕES DAS PAREDES 
ARTERIAIS NA HIPÓTESE DA 
RESPOSTA À INJÚRIA 
1. Normal 
2. Acúmulo de liproproteinas, 
principalmente LDL e suas 
formas oxidadas, na 
parede dos vasos 
3. Causa lesao endotelial, que 
causa aumento da 
permeabilidade dos vasos, 
adesão de leucócitos e 
trombose 
4. Adesão de monócitos ao 
endotélio, que depois 
começam a se transformar 
em macrófagos e células 
espumosas 
5. Ocorre agregação 
plaquetária 
6. Liberação de moléculas 
sinalizadoras (pelo 
endotélio, plaquetas, macrófagos) induzindo um 
recrutamento de células musculares lisas da túnica 
média 
7. Depois macrófagos e células musculares lisas 
englobam partículas de lipídios para seu interior 
8. Inicia proliferação dessas células musculares lisas e 
a produção de MEC, consolidando o ateroma 
LESÃO ENDOTELIAL 
− Qualquer tipo de lesão no endotélio leva a um 
espessamento da túnica intima 
− Muitos fatores, além de uma dieta rica em lipídios, 
contribui para a formação de ateromas 
− Desequilíbrios hemodinâmicos: as placas de 
ateromas tendem a se formar em óstios de saídas de 
vasos, nos pontos de ramificações e ao longo da 
parede posterior da aorta, pois esses locais é onde 
há fluxo mais turbulento 
• O fluxo laminar induz a ativação de genes que 
são considerados ateroprotetores 
− Lipídios: os lipídios são transportados na corrente 
sanguínea ligados a apoproteinas. Doenças que 
afetam os receptores de lipoproteínas nas células ou 
nas apoproteinas leva a maiores níveis de lipídios 
circulantes 
O EXCESSO DE LIPÍDIOS NO SANGUE É TOXICO 
PARA OS VASOS SANGUÍNEOS 
• Eles se acumulam no endotélio da túnica intima 
das artérias e induzem um processo de 
inflamação local 
• Como toda inflamação, há recrutamento de 
monócitos e macrófagos para o local 
• O LDL é fagocitado pelos macrófagos e eles 
passam a se chamar células espumosas 
• Os macrófagos liberam radicais livres de oxigênio 
que causam a oxidação das partículas de LDL 
• Esses radicais acabam atingindo também o 
endotélio e o musculo liso e causando lesões 
vasculares 
• O LDL oxidado estimula ainda mais a liberação 
de citocinas e mediadores inflamatórios para 
a atração de macrófagos e células imunes 
O PROCESSO INFLAMATÓRIO POTENCIALIZA A 
LESÃO VASCULAR 
• O endotélio lesado começa a expressar 
moléculas de adesão que permitem a fixação 
de monócitos e linfócitos T, os quais sofrem 
diapedese e migram para o interior da túnica 
intima 
• No interior dos tecidos os monócitos se 
transformam em macrófagos e continuam a 
englobar partículas de LDL normal e oxidado 
• Ou seja, ele esta tirando partículas tóxicas do 
local, porém elas são toxicas para o 
macrófago, potencializando ainda mais sua 
produção de citocinas (TNF) 
• Assim, mais células inflamatórias migram para 
o local e mais radicais livres são liberados 
• Os LT presentes na túnica intima são ativados e 
colaboram com a liberação de citocinas para 
potencializar um estado de inflamação 
croncio, com a ação de macrófagos, 
proliferar cel musculares lisas, além de 
liberação de MEC 
• A MEC é importante para a reconstituição do 
vaso lesionado 
PROLIFERAÇÃO DO MUSCULO LISO 
• A proliferação de musculo liso + deposição da 
MEC por elas amadurecem a lesão e a fazem 
passar de estria gordurosa para ateroma 
maduro 
• A MEC estabiliza as placas ateroscleróticas 
porque ela cria uma cápsula fibrosa sobre ela 
• Contudo as inflamações podem causar 
instabilidade na placa 
 
CONSEQUÊNCIAS DA PLACA 
− As consequências das placas de aterosclerose 
dependem da: 
• Estabilidade da placa 
• Tamanho dos vasos 
• Grau de degeneração da parede dos vasos 
− A aterosclerose envolve mais as artérias musculares 
de grande e médio calibre, como as do coração, 
cérebro, rins e MI 
− CALCIFICAÇÃO: O centro da capsula fibrosa tem 
conteúdo lipídico que pode futuramente calcificar 
− COMPRESSÃO: A túnica intima pode avançar para a 
luz do vaso, comprimir a túnica média 
− RUPTURA: Pode haver ruptura da cápsula fibrosa, 
levando a trombos, êmbolos, obstrução vascular e 
isquemia 
− ANEURISMAS: A destruição da parede do vaso pode 
levar a aneurismas 
RELAÇÃO DA DM COM ATEROSCLEROSE 
− Hoje, sabe-se que o DM não só aumenta a 
incidência das DCV, como também acelera o seu 
curso clínico 
− DM elevar em duas a três vezes a incidência de DCV 
em relação aos não diabéticos2 
ATEROSCLEROSE 
− A exposição prolongada à hiperglicemia, à 
hiperinsulinemia e a presença de resistência 
insulínica provocam alterações celulares em todas 
as etapas do processo aterosclerótico, 
exacerbando seu curso clínico1 
OXIDO NÍTRICO 
− O oxido nítrico é produzido pelas células endoteliais 
e tem função vasodilatadora e anti-aterogênicas 
− Isso significa que ele: 
• Inibe a adesão e agregação de plaquetas 
• Inibe a infiltração de leucócitos 
• Impede proliferação de células musculares 
lisas 
− Em pacientes com DM a produção de NO é 
prejudicada, predispondo a formação de placas 
• O excesso de glicose sanguínea tem efeito 
deletério na enzima que produz o NO (oxido 
nítrico sintase – NOS) e reduz a 
biodisponibilidade da matéria prima (BH4) 
− A resistência à insulina reduz a biodisponibilidade de 
NO e facilita a produção de fatores de coagulação 
PRODUTOS DE GLICAÇÃO AVANÇADA 
− A via mais importante envolvida na patogênese da 
aterosclerose acelerada é aquela em que os 
produtos de glicação avançada (PGA) são 
formados a partir de reação não enzimática de 
proteínas e lipídeos 
• Essa via é ativada pela hiperglicemia 
• Causa disfunção endotelial por prejudicar a 
via PI3-quinase 
• Modificam proteínas da MEC, fazendo a 
parede das artérias se tornarem menos 
elásticas 
• Promove inflamação do vaso por meio da 
ativação do NFKBeta 
• Facilita a coagulação 
• Diminuem o oxidonítrico 
PROTEINA QUINASE C 
− A vida da PKC é ativada pela hiperglicemia e pelo 
excesso de ácidos graxos livres e ela causa: 
• Redução da produção de NO 
• Aumento da produção de radicais livres, 
causando lesões 
• Aumento de citocinas pró-inflamatórias 
• Aumento de substâncias pró-coagulantes 
• A hiperglicemia também ativa a via da 
proteína cinase C, que contribui para a 
produção excessiva de ânions superóxidos, a 
redução do ON e de metaloproteinases, o 
aumento de citocinas inflamatórias, de 
substâncias pró-coagulantes e para a 
disfunção endotelial 
COAGULAÇÃO 
− O paciente diabético tem aumento do fibrinogênio, 
ativação do fator 7, entre outros fatores que 
facilitam a agregação plaquetária 
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ESCORE DE RISCO 
CARDIOVASCULAR 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR PARA 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA ATEROSCLEROSE 
− O Escore de risco é importante, pois: 
• Ajuda na escolha da conduta terapêutica, 
pois fornece valores de risco e, com base 
nesses valores, se pondera a introdução da 
terapêutica farmacológica ou da não-
farmacológica 
• Ajuda a estimar o prognóstico e mostrar ao 
paciente quais os possíveis benefícios que ele 
pode obter se seguir o TTO e fomentar a 
corresponsabilização 
• Para definir as metas terapêuticas, como as do 
perfil lipídico 
• Quantificar os riscos aos quais o paciente esta 
submetido 
− ERG (Escala de Risco Global), que estima o risco de 
infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral 
(AVC), IC, fatais ou não fatais, ou insuficiência 
vascular periférica em 10 anos 
− Usa-se o conceito dos agravantes de risco, 
entendidos como expressões fenotípicas individuais 
causalmente relacionadas a maiores chances de 
ocorrência de um desfecho CV 
− O RCV deve ser calculado nos pacientes 
considerados em risco de desenvolver ateromas 
• É como se fosse uma prevenção primaria, para 
evitar que o paciente venha a desenvolver 
doenças no futuro 
− Quando se tem um paciente com grau de risco alto, 
o escore não avaliará o risco, porque já se conhece, 
mas sim, os benefícios que a terapia pode 
proporcionar ao paciente. Ou seja, se calcula um 
escore com o perfil atual do paciente e outro com 
um perfil após a terapia, demonstrando a diferença 
e a melhora obtida 
− A SBC considera 4 níveis para o risco CV 
(cardiovascular) 
• Risco muito alto 
• Risco alto 
• Risco intermediário 
• Risco baixo 
RISCO MUITO ALTO 
− Indivíduos com doença aterosclerótica significativa 
(coronária, cerebrovascular ou vascular periférica) 
com ou sem eventos clínicos 
 
 
 
RISCO ALTO 
− Pacientes em prevenção primaria que tenham 
Escore de Risco Global – ERG >20H ou >10M ou que 
tenham condições agravantes 
 
RISCO INTERMEDIÁRIO 
− Resulta da somatória do risco associado a cada um 
dos fatores de risco mais a potenciação causada 
por sinergismos entre alguns desses fatores 
− ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e entre 5 e 10% 
no sexo feminino 
− Portadores de diabetes mellitus (DM) sem os critérios 
de doença DASC ou a presença dos estratificadores 
de risco (ER) 
RISCO BAIXO 
• ERG <5% 
 
OUTROS ESCORES DE RISCO 
− O ER de Framingham estima a probabilidade de 
ocorrer infarto do miocárdio ou morte por doença 
coronariana no período de 10 anos em indivíduos 
sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica. 
Identifica adequadamente indivíduos de alto e 
baixo riscos 
− ER de Reynolds estima a probabilidade de infarto do 
miocárdio, acidente vascular encefálico (AVE), 
morte e revascularização do miocárdio em 10 anos 
− ER de Reynolds estima a probabilidade de infarto do 
miocárdio, acidente vascular encefálico (AVE), 
morte e revascularização do miocárdio em 10 anos 
− ER pelo Tempo de 
Vida, utilizado a 
partir dos 45 anos, 
avalia a 
probabilidade de 
um indivíduo a 
partir dessa idade 
apresentar um 
evento isquêmico 
CONDUTAS 
TERAPÊUTICAS 
PARA O RISCO 
CARDIOVASCULAR 
RISCO MUITO ALTO 
E ALTO 
− Institui-se tratamento medicamentoso visando à: 
• Proteção dos órgãos-alvo 
• Redução dos impactos causados pela 
elevação da PA e de fatores de risco 
associados 
• Diminuir a progressão do processo de 
aterosclerose 
• As modificações do estilo de vida são 
indispensáveis 
BAIXO RISCO 
− Caso o paciente tenha PA limítrofe ou baixo risco ou 
hipertensos, pode modificar seu estilo de vida por 6 
meses, mas se não estiver obtendo melhora a essas 
medidas após 3 meses, faz avaliação e no 6° mês, se 
não houver realmente melhora, institui-se tratamento 
medicamentoso em associação 
VARIÁVEIS QUE INFLUENCIAM NO RISCO 
CARDIOVASCULAR 
− Modificáveis 
• Hábitos alimentares 
• Fumo/alcoolismo 
• Exercícios físicos 
• Obesidade/excesso de peso 
• HAS 
• DM 
• Sedentarismo 
• Perfil lipídico 
• Hiperglicemia 
− Não modificáveis 
• Sexo 
• Idade 
• Raça 
• Genética 
RISCO CARDIOVASCULAR NAS MULHERES 
− Usa-se um número reduzido de mulheres para a 
confecção das escalas 
− A mulher tem proteção contra alguns RCV 
principalmente pelo estrógeno, mas a proteção 
diminui após a menopausa. Por isso os riscos nas 
mulheres costumam aparecer mais tarde que os 
riscos nos homens 
− Tem mais propensão a fenômenos tromboembólicos 
por causa de anticoncepcionais 
 
 
CONDUTAS TERAPÊUTICAS PARA RISCO 
CARDIOVASCULAR 
MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS 
DIETAS 
− Rico em frutas, hortaliças, fibras, minerais e laticínios 
com baixos teores de gordura 
− Reduz o peso, reduzindo também biomarcadores de 
risco cardiovascular 
− Dietas vegetarianas são inversamente associadas 
com a incidência de doenças cardiovasculares. Isto 
se explica em razão de fornecerem menor 
quantidade de nutrientes, como gordura saturada e 
cholesterol. Entretanto, essas dietas são deficientes 
em micronutrientes como ferro, vitamina B12 e cálcio 
ALCOOL 
− Não ultrapassar 30 g de etanol ao dia, para homens, 
de preferência não-habitualmente; sendo a metade 
dessa quantidade a indicada para as mulheres 
ATIVIDADE FÍSICA 
− A prática regular de atividade física aeróbia, como 
caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 
vezes/semana, está indicada para a prevenção 
CONTROLE DO PESO 
− Manter o peso corporal na faixa normal (índice de 
massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2) e medidas 
de circunferência abdominal abaixo de 102 cm, 
para homens e 90 cm, para mulheres 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
ESTATINAS 
− Atuam como prevenção primaria e secundaria e 
terciaria para a dislipidemia e aterosclerose 
RESINAS 
− As resinas podem ser associadas às estatinas quando 
a meta de LDL-C não é alcançada apesar do uso de 
estatinas potentes em doses efetivas. Entretanto não 
há estudo que tenha comprovado benefício clínico 
adicional desta medida 
− Ex: colestiramina 
NIACINA 
− A niacina é usada para redução dos triglicérides e 
aumento do HDL-C 
FIBRATOS 
− Os fibratos também são usados para redução dos 
triglicérides e aumento do HDL-C. Há evidências de 
prevenção de doenças microvasculares (retinopatia 
e nefropatia) em diabéticos tipo 2 com o uso de 
fibratos tanto em monoterapia quanto em 
associação à estatina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atribuições de pontos de acordo com a escala 
global para homens 
 
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ESTATINA 
− São fármacos análogos estruturalmente a HMG-CoA 
− Exemplos: lovastatina, atorvastatina, sinvastatina 
− A HMG-CoA redutase é uma enzima que atua na 
primeira etapa da biossíntese de esteróis 
− A inibição dela compromete a síntese de 
isoprenoides (como ubiquitina e dolicol) e a 
prenilação das proteínas 
− É inibidora competitiva da HMG-CoA redutase → 
INIBIDORAS DA BIOSSÍNTESE DE COLESTEROL 
− As estatinas possuem um grupo lateral 
estruturalmente semelhante à HMG-CoA 
• Por isso são inibidores competitivosreversíveis 
do substrato natural da enzima 
MECANISMO DE AÇÃO 
− MECANISMO: Tem uma porção semelhante ao 
ácido mevalônico, o qual inibe competitivamente a 
HMG-CoA redutase 
• Ao reduzir a conversão da HMG-CoA em 
mevalonato, as estatinas inibem uma etapa 
inicial e limitante de velocidade na biossíntese 
do colesterol 
− CONSEQUENCIAS DO MECANISMO: ao inibir a síntese 
de colesterol no fígado, induzem um aumento da 
expressão dos genes de receptor de LDL 
− Como tem pouco colesterol nos hepatócitos, há 
maior produção dos receptores de LDL no interior da 
célula 
• A Proteínas de Ligação a Elemento Regulador 
de Esterol que estão na membrana são 
clivadas e se movem em direção do núcleo 
• Lá, elas se ligam aos fatores de transcrição do 
gene de receptor de LDL, aumentando sua 
transcrição 
• A maior quantidade de receptores de LDL nos 
hepatócitos potencializa a internalização 
deles, fazendo com que seus níveis séricos 
diminuam 
− Mecanismo secundário: Ao diminuir a quantidade 
de colesterol, também diminui a produção hepática 
de VLDL, reduzindo, assim, os níveis de LDL (pois 
derivam do VLDL) 
− Redução de triglicerídeos: níveis de triglicerídeos > 
250 mg/dL são consideravelmente reduzidos pelas 
estatinas 
− Relação da estatina com placas ateroscleróticas 
• Estatinas afetam a estabilidade da placa, pois 
✓ Inibem a infiltração de monócitos na 
parede das artérias 
✓ Inibem secreção de metaloproteinases 
por macrófagos 
✓ Metaloproteinases → degradam os 
componentes extracelulares da matriz e 
enfraquecem o capuz fibroso das placas 
✓ Inibir a proliferação das células musculares 
lisas 
− Estatinas e inflamação: podem ter papel anti-
inflamatório 
− Oxidação: as estatinas diminuem a suceptibilidade 
das lipoproteínas à oxidação 
− Absorção intestinal: 30-85% 
− 
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− 
− 
− 
− 
− 
BIBLIOGRAFIA 
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cotran – cap 11 – 8°ed 
2. Diabetes mellitus e aterosclerose: noções básicas da 
fisiopatologia para o clínico geral – ver vras clinica 
medica – 2010 – silvia avezedo 
3. Decisão terapêutica e metas – jornal bras nefrologia – 
2010 – frida plavnik 
4. Avaliação do risco cardiovascular - Filipa Mafra - Rev Port 
Clin Geral 2008 
5. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da 
Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 
6. I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular – 2013 – 
SBC 
7. Bases farmacológicas da terapêutica de Goodman e 
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