Dor abdominal

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Diagnóstico diferencial da dor abdominal - 28/10/2019 
Abdômen agudo clinico: paciente apresenta dor abdominal porém não é cirúrgico. 
Laparotomia branca: abrir paciente para operar mas não tinha nada. 
Nesse caso o cirurgião esta autorizado a retirar aquilo que não tem mais importância 
biológica, como o apêndice por exemplo "aproveitando" que já está com a barriga 
aberta; isso é chamado de apendicectomia acidental. 
É muito importante colher uma boa anamnese e realizar um bom exame fisico. 
Importante observar para ver como a dor abdominal vai se comportar e como ela vai 
evoluir ao longo dos dias, porque as vezes não é necessário intervenção cirúrgica. 
Todo paciente com dor abdominal merece observação clinica criteriosa, na maioria das 
vezes internado. 
Os exames complementares vão ajudar muito no diagnóstico diferencial da dor 
abdominal. Ultrassom, tomografia, ressonância… a
É importante entender anatomia topográfica para se pensar em possíveis diagnósticos. 
De acordo com a anatomia topográfica e com a epidemiologia do paciente (criança, 
idoso, raça negra…) vai influenciar no raciocínio diagnóstico. 
Sintomas/sinais cardinais relacionados com o abdômen:
	 ⁃	 Dor 
	 ⁃	 Vômito 
	 ⁃	 Contratura muscular 
	 ⁃	 Distensão abdominal 
	 ⁃	 Choque 
A intercessão desses sinais e sintomas vai favorecer algum diagnóstico. 
Pode existir mais de um sinal e sintoma em um quadro, mas eles também podem vir 
sozinhos. 
Definição abdômen agudo: dor abdominal aguda que geralmente termina com 
intervenção cirúrgica. Quando há resolução clinica é denominado falso abdômen agudo 
ou abdômen agudo clínico. 
Pensando na anatomia topográfica… 
 
—> Paciente com dor abdominal central
É Importante conhecer 9 quadrantes do abdômen. 
O que tem no mesogástrico? (região central): 3ª porção do duodeno, cabeça e parte do 
corpo do pâncreas, parte distal do antro do estômago. 
Ou seja, é preciso pensar o que tem naquela localidade em que o paciente refere a dor, 
pra assim pensar o que pode ser a causa.
O que pode ser? 
	 ⁃	 Apendicite aguda (fase inicial) 
Mais comum em criança e jovens. A primeira manifestação da apendicite é dor na região 
mesogástrica e não na fossa ilíaca direita, pois a dor nessa região só aparece na 
progressão dessa patologia.
Semiologia I - Gabriella Grabikoski Aula 19
Então esse paciente tem inicialmente dor mesogástrica e em 24 horas essa dor migra 
para a fossa ilíaca direita. 
Além disso é muito importante conhecer os metâmeros embrionários para saber que o 
mesogastro é inervado pelo mesmo metâmero que inerva o apêndice.
 
	 ⁃ Pancreatite aguda edematosa 
Perfil desse paciente para pensar nessa hipótese diagnóstica: história de etilismo + 
libação alcoólica nas ultimas 24/48 horas. 
Porém, não pensaríamos em pancreatite para uma crianças de 12 anos. 
	 ⁃ Isquemia mesentérica 
Perfil: paciente 80 anos, sem histórico de etilismo. Hipertenso, diabético e tabagista. Ou 
seja, com vários fatores de risco para aterosclerose. 
Não pensaria em apendicite por exemplo pois esta é mais comum em crianças. 
** em crianças ainda pode-se pensar em giardíase ou outras parasitoses. 
Nos casos descritos acima não há contratura de parede portanto não há peritonite; não 
há distensão abdominal, então não se deve pensar em patologias que gerem obstrução 
intestinal. E o paciente também não está vomitando. 
—> Dor na fossa ilíaca direita com ou sem contratura
	 ⁃	 Apendicite aguda: 
Perfil: paciente é jovem, vai ter contratura muscular (por causa da inflamação 
subjacente), tem febre. 
	 ⁃	 Paciente com dor na fossa ilíaca porém não há contratura -> não pensa em 
irritação peritoneal. Irradiação da dor pra face medial interna da coxa. Pensar em litíase 
ureteral, ou seja, provavelmente um cálculo impactado no uretér distal, porque se fosse 
no uretér proximal a dor seria lombar. O perfil é um paciente adulto, HPP com história de 
litíase de repetição. Abre o quadro com dor na fossa ilíaca direita que irradia pra face 
medial da coxa.
Essa doença não é comum na infância. 
	 ⁃	 Paciente for mulher o aspecto diagnóstico aumenta. Pode pensar em torção 
de ovário ou salpingite aguda. 
Dor na fossa ilíaca, sem contratura (sem peritonite), febre, idade fértil. Perguntar a DUM. 
Se há a possibilidade de ter feito aborto provocado por introdução de corpos estranhos 
que pode levar a um quadro de salpingite aguda.
Se não tiver aborto provocado pensar em torção de ovário. 
	 ⁃	 Ileíte terminal: doença inflamatória do íleo terminal. 
Perfil: paciente de meia idade, com doença de Crohn (esse paciente vai relatar dor como 
crônica). 
Anamnese é muito importante…Saber se tem sangue nas fezes, hematoquezia ou até de 
enterorragia. 
* Como se está falando da fossa ilíaca direita eu não pensaria por exemplo em 
diverticulite, pois esta acomete basicamente a junção reto-sigmoide, não é uma doença 
do cólon ascendente, embora existam as raridades e variações anatômicas. 
* Não poderia ser um infecção urinário por exemplo pois esta acometeria os dois lados, 
homogeneamente distribuída; além claro de outros sintomas e sinais associados 
(ardência urinária, polaciúria…)
**A anamnese do aparelho digestivo é muito importante pois quanto mais dados você 
tiver, mais você se aproxima do diagnostico ou descarta outros.
—> Dor na fossa ilíaca esquerda com ou sem contratura. 
	 ⁃	 Se for idoso pensar em diverticulite. Vai apresentar febre e irritação peritoneal, 
portante vai apresentar contratura. 
	 ⁃	 Em alguns casos pode se tratar de câncer de sigmoide. Nesse caso não tem 
contratura, ou seja, não tem irritação peritoneal. Apresenta mudança de hábito intestinal 
(diarreia que passou pra constipação ou o contrário). 
Nesse caso fazer exame complementar, a retossigmoidoscopia e chega no diagnóstico. 
Obs.: relato de alguns casos do professor. Se tem um processo inflamatório a primeira 
reação do intestino é ficar paralisado. Então o que acompanha um caso de apendicite e 
diverticulite é a constipação intestinal. 
Caso de paciente de 33 anos de idade, ou seja, não esta na faixa etária de diverticulite. 
Quadro de dor na fossa ilíaca esquerda, febre e diarreia. Não dá pra pensar em 
diverticulite, a primeira coisa que se pensa é uma gastroenterite. Ou seja, pensar em 
infecções que afetam o intestino como as por shigella, salmonella, ameba… porém, o 
caso desse paciente era diverticulite perfurada o que levou a uma peritonite fecal 
localizada e precisou fazer colostomia. Esse caso demonstra que nem sempre tudo é 
igual para todo mundo. 
Mas como explicar a diarreia no caso, se na diverticulite o paciente fica constipado? O 
paciente havia tomado antibiótico para diarreia infecciosa. O antibiótico tamponou o 
processo e melhorou o quadro clinico e febre. Porem quando o medicamento acabou, a 
febre voltou. E ai nesse caso você parte para o exame complementar, onde no caso foi 
pedido uma tomografia. Nela foi visto a presença de abcessos pericolônicos indicando já 
a perfuração intestinal.
Caso de uma apendicite aguda em que o apêndice tinha uma variação anatômica. Ele 
estava localizado na fossa ilíaca esquerda, na junção reto-sigmoide. Como descobrir 
isso? Só pela laparotomia exploratória, porque você sabe que é cirúrgico pois tem 
irritação peritoneal.
—> Dor e contratura no hipocôndrio direito. 
Se tem contratura tem irritação peritoneal e se tem irritação tem perfuração de víscera 
oca. 
O que tem nessa região? Tem vesícula, segunda porção do duodeno, fígado, flexura 
hepática, cólon. 
	 ⁃	 Colecistite aguda: pensar em vesícula perfurada. Não da icterícia. Nesse caso 
encontraria o sinal de Jobert. 
	 ⁃	 Úlcera penetrante: na segunda porção do duodeno que penetra pra parte 
lateral da vesícula. Se penetra pro pâncreas pode causar pancreatite. 
Se não tiver contratura: 
	 ⁃	 Coledocolitíase: paciente ictérico, pode ter febre (significada uma 
complicação, a colangite), dor pelo cálculo impactado.
*Nesses casos não tem distensão, então nãopensar em obstrução. 
**Não tem choque hemodinâmico, não pensar em sangramento ou sepse. 
***Relembrando questão metamérica. Professor teve um paciente que a dor dele era 
exclusivamente no ombro direito. Paciente foi ao ortopedista por essa dor, porém essa 
dor não piorava com a mobilização do membro; e toda dor ortopédica piora com a 
mobilização, o que faz pensar que aquela dor não seria do ombro em si. Esse paciente 
então tinha um diagnostico de colecistite aguda, pois o metâmero do ombro é o mesmo 
que inerva a vesícula biliar. O paciente não tinha nenhum sintoma em hipocôndrio direito, 
porém todo dia após a ingestão de alimentos gordurosos, referia dor no ombro. 
—> Dor e contratura no hipocôndrio esquerdo. 
O que tem nessa região? Baço, flexura esplênica do cólon, maior parte do corpo do 
estômago. 
Então se tem contratura tem peritonite/inflamação adjacente.
	 ⁃	 Úlcera gástrica perfurada 
 - Diverticulite jejunal 
*não pensaria em úlcera duodenal pois o duodeno é pra direita e o corpo do estômago é 
pra esquerda. 
Se não tiver contratura: pode ser uma dor pelo aumento do baço, distendendo sua 
cápsula abruptamente. Pode ocorrer na toxoplasmose, mononucleose.
—>Dor abdominal com constipação e distensão e sem vômitos:
Não tem contratura também, então não tem peritonite. Sem choque. Pensar em 
síndromes obstrutivas, sejam elas metabólicas ou mecânicas. 
	 ⁃	 Obstrução do intestino grosso: 
Perfil: paciente mais idoso. Por que não poderia ser obstrução de intestino delgado? 
Porque se fosse no delgado teria vômito, e no caso não tem. 
*vômito fecalóide: vômito de conteúdo diarreico.
Nesse caso pode ter peristalse visível/de luta. 
Obstrução do intestino grosso -> pensar em obstrução por neoplasia, cuja localização 
mais frequente é a retosigmoidea. 
	 ⁃	 Volvo de sigmoide: torção sobre o próprio eixo. No caso o perfil seria um 
paciente adulto. 
Se estamos falando de um recém-nascido que também tem obstrução intestinal, pensar 
em intussuscepção, em que o intestino invagina sobre ele mesmo. 
	 ⁃	 Obstrução intestinal por fecaloma: comum em idosos. Sobretudo em idosos 
que tem doenças que cursam com alteração do hábito intestinal, como o Parkinson por 
exemplo. 
—> Dor abdominal intensa com choque e contratura generalizada da parede abdominal.
Nesse caso não há distensão e vômitos. 
Nesse caso há contratura de todo abdômen, chamado de abdômen em tábua. (todos os 
músculos do abdômen estão contraídos). Se o abdômen do paciente tá todo definido e o 
paciente tem um corpo que não corresponde aquele abdômen, pensar em peritonite.
Se a contratura é generalizada tem peritonite em todo abdômen (generalizada). 
Essa peritonite pode ser química (pelo ácido clorídrico, extremamente irritativo para o 
peritoneo) ou fecal (causada por bactérias gram negativas). 
Se o paciente tá chocado pensar em peritonite fecal (sepse por gram negativo - como 
E.coli), nesse caso a mortalidade é muito alta. O médico tem que lavar a cavidade para 
retirar as fezes, e é mais ou menos como catar óleo na praia; você tira, tira e sempre fica 
um pouco. Esse paciente normalmente não é fechado, ele vai pro CTI em 
peritoneostomia, onde coloca-se uma tela no abdômen, ficando aparente toda a 
cavidade. Esse paciente é levado todo dia para o centro cirúrgico para lavar a cavidade e 
volta pro CTI. Só depois do paciente estável que vai fechar.
⁃ Úlcera perfurada duodenal: causando uma peritonite química 
⁃ Perfuração intestinal: por trauma fechado, contuso, perfuração por arma 
branca, doenças diverticulares, colecistites… tudo isso pode perfurar gerando o quadro 
de peritonite difusa. 
* Se tiver um trauma, com hemorragia intraperitoneal não haverá abdômen em tábua, 
pois o sangue NÃO é irritativo para a cavidade peritoneal. 
* O sangue é MUITO irritativo para as meninges por exemplo.
* Abdômen em tábua = abdômen cirúrgico
—>Dor intensa no centro do abdômen com choque. 
Nesse caso não há contratura, ou seja, não há peritonite. Também não há obstrução, 
então não pensar em patologias obstrutivas.
	 ⁃ Pancreatite aguda necro-hemorrágica: sinal de Cullen e Grey-Turner. O 
sangramento nesse caso é retroperitoneal, por isso não há peritonite. 
⁃ Trombose mesentérica: ou seja, há uma isquemia, o que fragiliza a barreira 
protetora do intestino, permitindo com que as bactérias possam realizar a translocação, 
em que elas saem do intestino e entram na circulação. 
⁃ Dissecção da aorta: paciente refere dor abdominal em “fechecler”. Essa dor 
começa dissecando, para, depois quando ela volta está localizada um pouco mais 
abaixo, e assim vai descendo. 
No exame fisico pode verificar a sincronia dos pulsos se for na crossa da aorta. Fazer 
eco transesofágico.
⁃ Prenhez tubária rota: se tiver atraso menstrual, paciente mulher jovem. 
Perguntar data da DUM.
Quando se rompe causa uma grande hemorragia. Só que o sangue não é muito irritativo 
para a cavidade peritoneal, então essa paciente não vai ter irritação peritoneal, porém vai 
estar chocada hemodinamicamente. 
Não tem hematêmese e nem melena, ou seja, por onde ela teria sangrado? Pensar em 
prenhez tubária rota.
Beta-Hcg ajuda no diagnostico. 
—>Dor abdominal com vômitos e distensão:
Se tem vômito a obstrução é alta, provavelmente do intestino delgado. 
	 ⁃ Obstrução do intestino delgado: principal causa = brida, que são traves 
fibrosas que acontecem após manipulação cirúrgica. Então normalmente as bridas 
acontecem quando o paciente já foi operado anteriormente. 
Se for criança pensar em bolo de ascaris. 
Se é paciente psiquiátrico pensar em ingestão de corpos estranhos/comer cabelo.
—>Abdômen agudo clínico: 
	 ⁃	 Cetoacidose diabética: dor abdominal é a principal manifestação. Geralmente 
ocorre no primeiro caso da manifestação da doença, ou seja, o paciente é jovem, ainda 
não sabe que é diabético. 
Paciente vai apresentar hálito cetônico e estará extremamente desidratado. Ao dosar a 
glicemia vai estar 800/900…
	 ⁃	 Febre tifóide: causada pela salmonella. Dor abdominal -> diarreia -> máculas 
disseminadas pelo corpo. Perguntar sobre ingestão de alimentos, banhos em rios. 
	 ⁃	 Porfiria aguda: doença genética, relacionada com o metabolismo das 
proteinas. 
	 ⁃	 Intoxicação alimentar: causa mais comum. Agente mais comum: 
Staphylococcus aureus, o qual apresenta toxina termo-estável, e isso é epidêmico, 
geralmente acontece em festas de noivado, casamento, aniversários, quando se serve 
uma mesma comida para muitas pessoas. Acontece também por salmonella (diarreia do 
viajante). 
* Viroses também podem dar um quadro de dor abdominal aguda. É de difícil diagnóstico 
pois as vezes o paciente abre o quadro com dor, mas sem diarréia. 
	 ⁃	 Pleuris diafragmático: paciente com quadro de pneumonia na base do 
pulmão direito afetando a pleura parietal. Refere dor no hipocôndrio direito. 
Ao auscultar o pulmão percebe-se uma síndrome de condensação na base pulmonar 
direita. Esse paciente tem febre, crepitação, pectorilóquia afônica. Ao fazer um raio-X 
confirma-se a pneumonia do paciente.
	 ⁃	 Infarto do miocárdio da parede inferior: parede inferior do VE esta deitada 
sobre o diagrama. Então esse paciente vai referir dor epigástrica, pode ter vômito por 
hiperatividade vagal. Dor do umbigo pra cima -> fazer ECG por segurança.
	 ⁃	 Tabes dorsalis: neurosífilis (raro).
	 ⁃	 Herpes zoster: Na fase inicial só tem dor abdominal. Essa dor é em faixa/
cinto, não dói nem acima nem abaixo. Vesículas só aparecem 5 dias após a dor.