SP 04 MÓD 03 5a FASE - HOSPITAL NUNCA MAIS - ITU, SEPSE, CHOQUE SÉPTICO

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SP 04 – HOSPITAL NUNCA MAIS
1 – Caracterizar infecção do trato urinário (ITU): epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, tratamento e diagnóstico.
KASPER, Dennis L. Doenças infecciosas de Harrison. 2. Porto Alegre AMGH 2015 1
Definições: A ITU pode ser assintomática (infecção subclínica) ou sintomática (doença). O termo ITU abrange uma variedade de entidades clínicas, incluindo bacteriúria assintomática (BUA), cistite, prostatite e pielonefrite. Tanto a ITU quanto a BUA indicam a presença de bactérias no trato urinário, habitualmente acompanhadas de leucócitos e citocinas inflamatórias na urina. Entretanto, a BUA ocorre na ausência de sintomas atribuíveis à presença de bactérias no trato urinário e, em geral, não necessita de tratamento, enquanto a ITU implica em doença sintomática, justificando a terapia antimicrobiana. A ITU não complicada refere-se à cistite ou pielonefrite agudas em mulheres não grávidas em nível ambulatorial sem anormalidades anatômicas, nem instrumentação do trato urinário; a ITU complicada é um termo geral que abrange todos os outros tipos de ITU. A ITU recorrente não é necessariamente complicada; episódios individuais podem não ser complicados e tratados desse modo. A bacteriúria associada ao uso de cateteres pode ser sintomática (ITUAC) ou assintomática.
Epidemiologia: pode ocorrer em ambos os sexos e tem prevalência variada, de acordo com a faixa etária e as situações individuais em relação à idade e ao sexo. Variações epidemiológicas acontecem em decorrência de vários fatores: flora bacteriana habitual de áreas anatômicas específicas, fatores antibacterianos e iatrogênicos (sondagens) e doenças associadas congênitas e adquiridas (diabetes). 
Na infância, assumem características importantes as alterações urológicas associadas à ITU, como malformações obstrutivas, que podem ser encontradas em 2 a 10%, e refluxo vesicureteral, em 20 a 30% das crianças com ITU. Na idade adulta, em mulheres o início da atividade sexual tem papel importante, indicando relação estreita entre esses dois eventos. Outros fatores associados são pH vaginal, ausência de lactobacilos vaginais e vaginites bacterianas, no período gestacional ocorrem modificações anatomofuncionais do aparelho urinário que resultam em maior incidência de bacteriúria, de 4 a 7%, como também maior gravidade e risco de pielonefrite. Essas complicações são mais frequentes no terceiro trimestre da gravidez e o melhor período para verificação de possível bacteriúria é na 16ª semana. 
Das patologias clínicas associadas, a mais importante é o diabetes, que tem maior incidência ligada à infecção (20%), como também aumento da probabilidade de complicações. A maior prevalência de pielonefrite pode estar relacionada à inadequada mobilização dos leucócitos em direção à área infectada, como também à isquemia secundária à doença microvascular. Não raras vezes, pielonefrite no diabético evolui para abscesso renal ou perirrenal, mesmo na ausência de patologias obstrutivas do trato urinário.
Etiologia: ITU podem resultar da invasão de qualquer agente agressor, como bactérias, fungos, vírus e agentes específicos. Encontramos prevalência acentuada em relação às bactérias gram-negativas, dentre elas, especificamente, a Escherichia coli 79% e Staphylococus saprophyticus 11%.
Fisiopatologia: Na maioria dos casos de ITU, as bactérias estabelecem uma infecção por meio de sua ascensão até a bexiga através da uretra. A ascensão contínua do ureter até o rim constitui o caminho para a maioria das infecções do parênquima renal. Entretanto, a introdução de bactérias na bexiga não leva necessariamente a uma infecção duradoura e sintomática. A interação entre fatores do hospedeiro, do patógeno e ambientais determina se haverá invasão tecidual e infecção sintomática. Por exemplo, as bactérias frequentemente entram na bexiga após uma relação sexual, porém a micção normal e os mecanismos de defesa inatos do hospedeiro na bexiga eliminam esses microrganismos. Qualquer corpo estranho existente no trato urinário, como um cateter urinário ou cálculo, proporciona uma superfície inerte para a colonização de bactérias. A micção anormal e/ou um volume de urina residual significativo promove uma infecção verdadeira. Para simplificar, qualquer coisa capaz de aumentar a probabilidade das bactérias de entrar na bexiga e lá permanecer aumenta o risco de ITU.
As bactérias também podem ter acesso ao trato urinário através da corrente sanguínea. Entretanto, a disseminação hematogênica responde por < 2% das ITU documentadas e, em geral, resulta de bacteremia causada por microrganismos relativamente virulentos, como Salmonella e S. aureus. Com efeito, o isolamento de um desses patógenos de um paciente sem cateter ou outra instrumentação justifica a pesquisa de uma fonte hematogênica. As infecções hematogênicas podem produzir abscessos focais ou áreas de pielonefrite dentro de um rim e resultam em culturas de urina positivas. A patogenia da candidúria é distinta, visto que a via hematogênica é, neste caso, comum. A presença de Candida na urina de um paciente imunocompetente sem instrumentação implica uma contaminação genital ou uma disseminação potencial disseminação visceral.
Fatores de risco exercem importante papel na patogênese da infecção urinária. Destes, destacam-se por sua prevalência o início da atividade sexual no sexo feminino e principalmente a instrumentação urológica terapêutica ou propedêutica.
 
Os principais mecanismos de defesa do hospedeiro contra a colonização da bexiga são a própria micção (fluxo urinário não obstruído) e o conteúdo urinário, que possui características específicas (osmolaridade, concentração de uréia, concentração de ácidos orgânicos e pH) capazes de inibir o crescimento e a colonização bacteriana.
Fatores ambientais
Ecologia vaginal - A colonização do introito vaginal e da área periuretral por microrganismos da flora intestinal (habitualmente E. coli) constitui a etapa inicial crítica na patogenia da ITU. A relação sexual está associada a um risco aumentado de colonização vaginal por E. coli e, portanto, aumenta o risco de ITU. O nonoxinol-9 no espermicida é tóxico para a microflora vaginal normal e, portanto, também está associado a um risco aumentado de colonização vaginal por E. coli e bacteriúria. Em mulheres após a menopausa, os lactobacilos vaginais previamente predominantes são substituídos por colonização por microrganismos Gram-negativos.
Anormalidades anatômicas e funcionais - Qualquer condição capaz de permitir a estase ou obstrução urinária predispõe o indivíduo à ITU. Os corpos estranhos, como cálculos ou cateteres urinários, proporcionam uma superfície inerte para a colonização das bactérias e a formação de um biofilme persistente. Por conseguinte, o refluxo vesicoureteral, a obstrução ureteral secundária à hipertrofia prostática, a bexiga neurogênica e a cirurgia de derivação urinária criam um ambiente favorável para a ITU. A inibição da peristalse ureteral e a diminuição do tônus ureteral, levando ao refluxo vesicoureteral, são importantes na patogenia da pielonefrite em mulheres grávidas. Os fatores anatômicos – especificamente, a distância entre a uretra e o ânus, são considerados como o principal motivo pelo qual a ITU é predominantemente uma doença de mulheres jovens, e não de homens jovens.
- fenômenos inflamatórios locais (corpo estranho).
- eliminação dos mecanismos habituais de defesa (esvaziamento completo da bexiga, alterações da imunidade local, via aberta de passagem até a bexiga).
- obstrução mecânica das glândulas periuretrais (facilitando quadros de uretrites e epididimites). Nos pacientes com prostatite ou epididimite, os microrganismos atuam, principalmente, através do refluxo da urina infectada nos ductos prostáticos e ejaculatórios.
Fatores do hospedeiro - A base genética individual do hospedeiro influencia a suscetibilidadedo indivíduo à ITU recorrente, pelo menos entre mulheres. A predisposição familiar à ITU e a pielonefrite está bem documentada. As mulheres com ITU recorrente têm mais tendência a ter tido a primeira ITU antes dos 15 anos de idade e a ter uma história materna de ITU. As mutações em genes de resposta do hospedeiro (p. ex., aqueles que codificam receptores Toll-like e o receptor de interleucina-8) também tem sido associadas à ITU recorrente e à pielonefrite. Os polimorfismos no gene do receptor específico da interleucina-8 CXCR1 estão associados a um aumento da suscetibilidade à pielonefrite. A expressão do CXCR1 em níveis mais baixos na superfície dos neutrófilos compromete a defesa do hospedeiro dependente de neutrófilos contra a invasão bacteriana do parênquima renal.
Fatores microbianos (E. coli é a mais estudada) - Adesinas fimbriais graduam a aderência aos receptores moleculares das células uroepiteliais, sendo essa aderência fundamental para invasão e para colonização bacteriana. Dois tipos de adesinas fimbriais ou “Pili” foram descritos, como se seguem: Pili tipo 1 ou manose sensitivo, que se liga a glicoproteínas que contenham manose na superfície uropitelial e; Pili tipo P ou manose resistente, que adere às células uroepitelias que contenham globosséries de glicolídes (Galα1-4, Galβ). 
A expressão do Pili está sob controle genético da bactéria, sendo que algumas cepas de E. coli têm o potencial de produzir um ou outro Pili e, em alguns casos, ambos. A grande importância na diferenciação do tipo de Pili está na virulência provocada por cada um, pois leucócitos polimorfonucleares, que têm papel crítico no controle da graduação e na localização da infecção bacteriana no parênquima renal, contêm radicais de manose em suas membranas, que atuam como receptores de Pili tipo 1, facilitando a fagocitose bacteriana. Em contraste, globosséries de glicolipídios não são encontradas em leucócitos polimorfonucleares humanos, induzindo o aumento da virulência das bactérias que têm Pili tipo P por dificultarem a fagocitose. Essas bactérias poderiam provocar infecções urinárias de maior gravidade, como pielonefrites.
Manifestações clínicas - A questão mais importante a considerar quando há suspeita de ITU é a caracterização da síndrome clínica como BUA, cistite não complicada, pielonefrite, prostatite ou ITU complicada. Essa informação irá definir a abordagem diagnóstica e terapêutica.
BUA: O diagnóstico de BUA só pode ser considerado quando o paciente não apresenta sintomas locais ou sistêmicos relacionados com o trato urinário. A apresentação clínica é habitualmente de um paciente que realiza uma cultura de urina de triagem por algum motivo não relacionado com o trato genitourinário, e no qual se detecta incidentalmente a bacteriúria. A presença de sinais ou sintomas sistêmicos, como febre, alteração do estado mental e leucocitose, em associação a uma cultura de urina positiva, não define um diagnóstico de ITU sintomática, a não ser que tenham sido consideradas outras etiologias potenciais.
Cistite: Os sintomas típicos de cistite consistem em disúria, polaciúria e urgência. Com frequência, observa-se também a ocorrência de noctúria, hesitação, desconforto suprapúbico e hematúria macroscópica. A dor lombar ou no flanco unilateral é geralmente uma indicação de comprometimento do trato urinário superior. A febre também é uma indicação de infecção invasiva do rim ou da próstata.
Pielonefrite: A pielonefrite leve pode se manifestar na forma de febre baixa, com ou sem dor lombar inferior ou no ângulo costovertebral, enquanto a pielonefrite grave pode manifestar-se na forma de febre alta, tremores, náusea, vômitos e dor no flanco e/ ou lombar. Em geral, os sintomas são de início agudo, e pode não haver sintomas de cistite. A febre constitui a principal característica que distingue a cistite da pielonefrite. A febre da pielonefrite exibe um padrão em “estaca de cerca” de pico alto, porém sofre resolução dentro de 72 h de terapia. Verifica-se o desenvolvimento de bacteremia em 20 a 30% dos casos de pielonefrite. A tríade de febre + calafrios + dor lombar está presente na maioria dos quadros de pielonefrite.
Prostatite: inclui anormalidades tanto infecciosas quanto não infecciosas da próstata. As infecções podem ser agudas ou crônicas, quase sempre são de natureza bacteriana. A prostatite bacteriana aguda manifesta-se na forma de disúria, polaciúria e dor na área prostática, pélvica ou perineal. Em geral, há febre e calafrios, e os sintomas de obstrução do orifício vesical são comuns. A prostatite bacteriana crônica manifesta-se de forma mais insidiosa, como episódios recorrentes de cistite, algumas vezes com dor pélvica e perineal associada. Os homens que apresentam cistite recorrente devem ser avaliados à procura de um foco prostático.
ITU complicada: manifesta-se na forma de episódio sintomático de cistite ou pielonefrite em um homem ou mulher com predisposição anatômica à infecção, presença de corpo estranho no trato urinário ou fatores que predispõem a uma resposta tardia ao tratamento.
Diagnóstico clínico: Sinais e sintomas, aspecto da urina (urina turva, pela presença de piúria e/ou avermelhada, pela presença de sangue), causada por cálculo e/ou pelo próprio processo inflamatório.
Diagnóstico laboratorial: Exame de urina e algumas vezes urocultura.
O diagnóstico por meio de cultura nem sempre é necessário. Caso realizado, o diagnóstico por cultura requer demonstração de bacteriúria significativa em amostra de urina coletada adequadamente.
Exame de urina: O exame microscópico é útil mas não definitivo. Define-se piúria como ≥ 8 leucócitos/μl de urina não centrifugada, que corresponde a 2 a 5 leucócitos por campo de grande aumento no sedimento centrifugado. A maioria dos pacientes realmente infectados apresentam > 10 leucócitos/μl. A presença de bactérias na ausência de piúria, em especial quando várias cepas são identificadas, geralmente é causada por contaminação durante a coleta. Hematúria microscópica ocorre em até 50% dos pacientes, mas a hematúria macroscópica é rara. Cilindros de leucócitos, que podem exigir colorações especiais para se diferenciarem de cilindros renais tubulares, indicam somente uma reação inflamatória; podem estar presentes na pielonefrite e na nefrite tubulointersticial não infecciosa.
Testes com tira reagente: Um exame positivo para nitrito em amostra de urina fresca (a replicação bacteriana no frasco resulta em amostra não confiável se a amostra não for testada rapidamente) é altamente específico para ITU, mas o exame não é muito sensível. O exame de esterase de leucócitos é muito específico para a presença de > 10 leucócitos/μl e é razoavelmente sensível. Em mulheres adultas com casos não complicados e com sintomas típicos, a maioria dos médicos considera o exame microscópico e o da fita positivos suficientes para o diagnóstico; nesses casos, em razão da grande probabilidade de encontrar os patógenos habituais, é pouco provável a mudança do tratamento de acordo com o resultado de culturas, além do custo adicional.
Culturas são recomendadas em pacientes cujas características e sintomas sugerem ITU complicada ou uma indicação para o tratamento de bacteriúria. Exemplos comuns incluem: Gestantes, Mulheres em pós-menopausa, Homens, Crianças pré-púberes, Pacientes com anomalias do trato urinário ou instrumentação recente, Pacientes com imunossupressão ou comorbidades significativas, Pacientes cujos sintomas sugerem pielonefrite ou sepse e Pacientes com ITU recorrente (≥ 3/anos).
Deve-se obter uma amostra não contaminada para cultura. É mais provável que cultura de uma amostra pela manhã detecte ITU. Amostras mantidas na temperatura ambiente por > 2 h podem revelar contagens falsamente elevadas de colônias devido à proliferação bacteriana contínua. Critérios para a positividade da cultura incluem o isolamento de uma espécie bacteriana única de jato médio comcoleta limpa ou urina cateterizada.
Para bacteriúria assintomática, os critérios de positividade da cultura com base nas diretrizes da Infectious Diseases Society of America são:
- Duas amostras (para homens, uma amostra) consecutivas de urina colhidas adequadamente devem mostrar a mesma cepa bacteriana em contagem de colônias > 105/mL.
- Entre homens e mulheres, cultura positiva obtida de urina colhida por cateterismo que mostra uma única espécie bacteriana isolada em contagem de colônias > 102/mL.
Para pacientes sintomáticos, os critérios da cultura são: 
- Cistite não complicada em mulheres: > 103/mL.
- Cistite não complicada em mulheres: > 102/mL (pode-se considerar que essa quantificação melhora a sensibilidade a E. Coli.)
- Pielonefrite não complicada aguda em mulheres: > 104/mL.
- ITU complicada: > 105/mL em mulheres; ou > 104/mL em homens ou de material derivado de cateter em mulheres. 
- Síndrome uretral aguda: > 102/mL de uma única espécie bacteriana. 
Qualquer resultado de cultura positiva, independentemente da contagem de colônia, em uma amostra obtida por punção suprapúbica vesical deve ser considerado um resultado verdadeiro positivo.
Ocasionalmente, a ITU está presente apesar de baixas contagens de colônias, possivelmente em decorrência de tratamento prévio com antibióticos, urina muito diluída (densidade específica < 1,003), ou obstrução do fluxo de urina com muito pus. A repetição da cultura melhora a precisão diagnóstica de um resultado positivo, i. e., pode diferenciar entre contaminação e resultado verdadeiramente positivo.
Outros exames: Pacientes gravemente enfermos exigem avaliação para sepse, em geral com hemograma completo, eletrólitos, lactato, ureia sanguínea, creatinina e hemoculturas. Os que apresentam dor abdominal ou dolorimento são avaliados para outras causas de abdome agudo.
Pacientes com disúria/piúria e sem bacteriúria devem ser testados para uma doença sexualmente transmissível (DST), geralmente usando testes à base de ácido nucleico de esfregaços da uretra e cérvice.
Tratamento: A terapia antimicrobiana é necessária para qualquer ITU sintomática. A escolha do agente antimicrobiano e a dose e duração do tratamento dependem do local da infecção e da presença ou ausência de condições complicantes. Cada categoria de ITU exige uma abordagem diferente, baseada na síndrome clínica específica. Para pacientes com disúria importante, pode-se utilizar fenazopiridina para controlar os sintomas até que os antibióticos ajam (geralmente, em 48 h).
Correção cirúrgica é normalmente necessária para uropatia obstrutiva, anormalidades anatômicas e lesões neurológicas do trato urinário como a compressão da coluna. A drenagem com cateter do trato urinário obstruído auxilia o controle imediato da ITU.
Prevenção: Em mulheres que tiveram ≥ 3 ITUs/ano, recomendam-se medidas comportamentais, incluindo maior ingestão de líquidos, evitar espermicidas e uso de diafragma, não atrasar a micção, limpar de frente para trás após a defecação, evitar duchas vaginais e urinar imediatamente após relação sexual. Se essas técnicas forem ineficazes, profilaxia com antibióticos deve ser considerada. As opções comuns são profilaxia contínua e pós-coito.
2 – Conceituar Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sepse e choque séptico.
CLÍNICA médica, v.2 : doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia intensiva. 2. São Paulo Manole 2016 1
SIRS: é uma síndrome inflamatória sistêmica, deflagrada por infecção ou por diversos outros insultos, como pancreatite, isquemia, queimaduras, cirurgias, traumas, transfusões sanguíneas, anafilaxia ou distúrbios autoimunes. É definida pela presença de duas ou mais das seguintes variáveis: T: > 38 °C ou < 36 °C; FC > 90 bpm; FR > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mmHg; Contagem de células brancas > 12.000/μL ou <4.000/μL ou > 10% de bastões. 
Antes da atualização de 2016, sepse era considerada uma resposta inflamatória sistêmica (SIRS) secundária à resposta do hospedeiro a uma infecção suspeita ou documentada de qualquer etiologia.
Nesta condição, a infecção desencadearia uma resposta imunológica exacerbada com disfunções orgânicas longe do foco ou sítio infeccioso.
Sepse: Disfunção orgânica com risco de vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção (definida como um score SOFA ≥2 pontos)
Choque séptico: Sepse associada à persistência de hipotensão, necessitando de vasopressores para manter PAM ≥ 65mmHg e com um nível de lactato sérico >2mmol/L apesar da reposição volêmica adequada.
SOFA - um score que avalia disfunção de 6 sistemas do corpo através de exames laboratoriais. Com o SOFA o diagnóstico ficou fixado em exames laboratoriais, deixando a clínica de lado, então foi proposta uma modificação no SOFA, o quick SOFA (qSOFA). 
Que avalia 3 critérios para avaliar precocemente pacientes graves com suspeita de sepse em ambientes de emergência, ou à beira-leito. Considera-se como alterado um qSOFA ≥ 2:
FR >= 22 ipm; PAS <= 100 mmHg; Alteração do nível de consciência. Se obtiver 2 ou mais deste critérios utilizar o SOFA.
3 – Caracterizar sepse: epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, tratamento e diagnóstico.
CLÍNICA médica, v.2 : doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia intensiva. 2. São Paulo Manole 2016 1
LOSCALZO, Joseph. Pneumologia e medicina intensiva de Harrison. 2. Porto Alegre AMGH 2014 1
https://pebmed.com.br/sepse-revisao-clinica-pebmed/
Epidemiologia: Sepse é um dos principais motivos para a admissão em UTI ao redor do mundo e a incidência vem aumentando nas últimas décadas. Essa incidência atinge por volta de 40% para sepse e 30% para sepse grave. Acredita-se que esse aumento venha como consequência do envelhecimento populacional, imunossupressão e infecções multirresistentes. 
Idade, sexo e raça ou grupo étnico, influenciam a incidência de sepse grave, que é maior nos extremos de idade, no sexo masculino e em negros. A incidência é também maior durante o inverno, provavelmente devido ao aumento na prevalência de infecções respiratórias. Pacientes com mais de 65 anos representam 60 a 85% de todos os episódios de sepse grave, taxa essa que, com o envelhecimento da população tende a aumentar no futuro.
No Brasil, a mortalidade por sepse é bem maior que em países desenvolvidos. Um estudo brasileiro recente, utilizando base de dados do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), mostra que aproximadamente 13% da mortalidade dos brasileiros está relacionada à sepse e, de maneira semelhante ao mundo, vem aumentando. O estudo revela ainda, que as taxas de mortalidade são maiores entre crianças e idosos, e que os homens apresentam maiores taxas de mortalidade que as mulheres. Outro estudo evidencia que, no Brasil, a sepse é um dos principais geradores de custos, tanto no setor público quanto privado, chegando a representar entre 30 a 35% dos gastos globais com a área de saúde. Algumas análises realizadas em hospitais brasileiros, mostram que ser tratado em hospital público está associado à maior mortalidade do que ser tratado em instituição privada, mesmo pacientes com gravidade semelhante.
Já está bem definido que o risco de morte, como também de um novo episódio de sepse e readmissões, aumenta após a alta do hospital. A maioria das mortes ocorre dentro de 6 meses, mas o risco persiste alto no primeiro ano, inclusive podendo persistir o risco razoavelmente maior por até 5 anos após a internação por sepse. Os indivíduos que sobrevivem têm maior chance de precisar de internação, tanto para cuidados agudos, quanto crônicos e também acabam tendo, por vezes, queda importante na qualidade de vida.
Dados sobre sepse no Brasil – Instituto latino americano de sepse
30% dos pacientes internados em UTIs brasileiras têm como causa da internação a sepse grave;
Em torno de 50% a 60% dos pacientes internados com sepse em UTIs brasileiras morrem;
Estima-se que ocorram 400 mil casos de sepse por ano no Brasil;
A sepse não se restringe às UTIs – 50 a 60% dos pacientes com sepse dão entradanos hospitais via unidades de emergência, 25 a 35% desenvolvem sepse quando estão em unidades de internação regulares e 15 a 20% durante a internação em UTIs. 
Fisiopatologia: Sepse grave representa uma resposta imune descontrolada (SIRS) secundária à exposição a diferentes tipos de microrganismos e produtos microbianos. Bacilos Gram-negativos (principalmente Escherichia coli, Klebsiella spp. e Pseudomonas aeruginosa) e cocos Gram-positivos (principalmente Staphylococci) são patógenos mais comumente associados com o desenvolvimento da síndrome. Fungos, principalmente Candida albicans, representam cerca de 17% de todos os casos de sepse grave. 
O sistema imune inato descreve uma rede de células imunes e seus receptores de superfície designados a reconhecer e reagir tanto a patógenos quanto a tecidos lesados. Quando qualquer um desses elementos encontra certos linfócitos ou monócitos, ligam-se a receptores preexistentes e causam a ativação de linfócitos, são ingeridos e então apresentados a receptores de superfície celular para ativar monócitos. A expansão e a ativação de muitas linhagens de células imunes, como polimorfonucleares (PMN) e linfócitos B estimulados pelas citocinas inflamatórias, então prossegue.
A fisiopatologia da sepse bacteriana é iniciada por componentes externos da membrana de organismos Gram-negativos (lipopolissacarídeos, lipídio A, flagelina e peptidoglicano), organismos Gram-positivos (ácido teicoico, ácido lipoteicoico e peptidoglicano) e fungos (proteína manana). Estes componentes da membrana externa e produtos de destruição tecidual são capazes de se ligar a receptores CD14, uma proteína ancorada no folheto externo da superfície dos monócitos. Componentes de microrganismos também interagem com correceptores chamados toll-like receptors (TLR), que mostram um grau de especificidade a micróbios patogênicos e produtos teciduais (p. ex., TLR2 para ácido teicoico e lipoteicoico ou TLR4 para lipopolissacáride).
Patogênese da sepse e progressão desde a destruição definitiva do patógeno até a persistência do patógeno com superinfecção.
A ligação de TLR ativa vias de sinalização intracelular que disparam fatores de transcrição, como o fator k-Beta nuclear, que controla a expressão de genes de resposta imune, resultando na liberação de citocinas (imagem 1). O aparecimento de uma “tempestade de citocinas” se expande além do microambiente local restrito e se espalha pela circulação sistêmica (como através de bacteremia). Células imunes secretam citocinas com propriedades inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-2 e IL-6) e leucócitos ativados, promovem adesão endotelial e induzem ao dano endotelial (imagem 2). Este dano endotelial, por sua vez, leva à expressão de fator tecidual e à ativação de uma cascata de coagulação dependente de fator tecidual, com subsequente formação de trombina, de forma que microagregados de fibrina, plaquetas, neutrófilos e células vermelhas dificultam o fluxo vascular capilar, desta maneira, diminuindo a oferta de oxigênio e nutrientes. 
 
Imagem 1: Patogênese da sepse bacteriana Imagem 2: Interações moleculares na sepse e na lesão orgânica.
Citocinas inflamatórias do processo inicial aumentam a expressão de sintase de óxido nítrico (ON) induzível nas células endoteliais, e aumentam a síntese do potente vasodilatador ON levando à queda na resistência vascular sistêmica característica do choque séptico. Citocinas e outros mediadores inflamatórios induzem o gap entre as células endoteliais ao desmontar as junções intercelulares e alterar a estrutura do citoesqueleto ou diretamente danificando a monocamada celular. A criação desses gaps pode resultar em vazamento microvascular e edema tecidual, característicos da sepse. 
A IL-6 altera a síntese de proteínas hepáticas, gerando proteínas de fase aguda e promovendo anemia. A resposta de fase aguda também resulta em down-regulation da produção de albumina e proteínas anticoagulantes, como proteína C.
A disfunção microvascular tem papel chave no desenvolvimento da falência orgânica em pacientes com sepse grave. Como o resultado de um ciclo vicioso de inflamação e coagulação, insuficiência cardiovascular (devido ao efeito miocárdio depressor do fator de necrose tumoral alfa, vasodilatação e vazamento capilar) e a falência de múltiplos órgãos acaba ocorrendo, frequentemente o indivíduo morre. 
A produção de citocinas anti-inflamatórias (IL4-4 e IL-10) durante SIRS resulta na expressão de CARS, que é considerada uma resposta compensatória do sistema imune na tentativa de reduzir as respostas imunes inflamatórias sistêmicas responsáveis pelo dano tecidual e disfunção orgânica. Essa resposta anti-inflamatória indica que a sepse pode estar associada ao estado de imunossupressão que pode durar por longos períodos (semanas, meses ou anos) após o acometimento inicial da SIRS. 
Em muitos casos de sepse, o sistema imune falha em erradicar os patógenos infecciosos e começa uma fase prolongada de imunossupressão induzida pela sepse, caracterizada pela falha na erradicação da infecção primária e o desenvolvimento de infecções nosocomiais secundárias. Esta imunossupressão é mediada por múltiplos mecanismos, incluindo apoptose massiva de linfócitos. 
Em resumo, sepse é uma condição excessivamente complexa. A exposição de macrófagos humanos a antígenos bacterianos tem demonstrado significativa mudança na expressão de mais de 950 genes. Estes incluem genes para citocinas pró e anti-inflamatórias, quimiocinas, moléculas de adesão, fatores de transcrição, enzimas, fatores de coagulação, proteínas de estresse e moléculas antiapoptóticas.
Esses produtos gênicos alteram a função de cada célula e tecido do corpo. Além disso esses mediadores interagem em alças de feedback positivos e negativos e resultam em modificações epigenéticas que acabam alterando a expressão desta rede de mediadores. Como já mencionado, acredita-se que uma fase precoce da sepse resulta de uma produção descontrolada de mediadores pró-inflamatórios chamada “tempestade de citocinas”. Entretanto, dados recentes sugerem que, tanto uma resposta pró-inflamatória quanto anti-inflamatória ocorre concomitantemente em pacientes com sepse. Em geral, seguindo um curso variável de tempo, os pacientes transitam de uma forma predominantemente pró-inflamatória para um estado imunossupressivo anti-inflamatório.
O mecanismo patogenético e as mudanças fisiológicas associadas à sepse são demasiadamente complexos para o entendimento deste tópico que evolui rapidamente. As maiores mudanças fisiopatológicas nos pacientes com sepse grave e choque séptico incluem o choque vasoplégico (choque distributivo), disfunção miocárdica, alteração de fluxo microvascular, ativação da coagulação e dano endotelial difuso. Essas mudanças fisiopatológicas têm um papel central no manejo precoce de pacientes com sepse. A lesão endotelial difusa resulta em “vazamento” microvascular com edemas de órgãos e tecidos, hipotensão e choque. A permeabilidade capilar aumentada é causada pela perda do glicocálice endotelial e desenvolvimento de espaços entre as células endoteliais (vazamento paracelular). O choque vasoplégico, devido à falha da musculatura vascular lisa em se contrair, resulta em dilatação arterial e venosa. Acredita-se que o choque vasoplégico se deva ao aumento da expressão da sintetase de ON induzível com aumento da produção de ON e ativação de canais de KATP, resultando na hiperpolarização da membrana da célula muscular, aumento da produção de peptídeos natriuréticos (que agem sinergicamente com o ON) e uma deficiência relativa de vasopressina. Venodilatação aumenta o tamanho do volume sanguíneo não estressado, diminuindo o retorno venoso, componente importante do déficit de volume intravascular, além das perdas por leak vascular.
Quadro clínico: As manifestações clínicas da sepse são altamente variáveis, dependendo do sítio de infecção inicial, o patógeno causador, o padrão de disfunção orgânica, o estado de saúde basal do paciente e a demora para se instituir o tratamento. A sepse começaa se manifestar, classicamente, por meio de sinais e sintomas inespecíficos, tais como febre ou leucocitose. Os sinais e parâmetros laboratoriais mais evidentes, em geral, são tardios e muitas vezes já associados a disfunções orgânicas e alta mortalidade. Uma resposta inflamatória intensa, assim como sabotagem bacteriana do sistema imune e de outras células eucarióticas, são a base sobre a qual se manifestam, nos mais variados órgãos e tecidos, as alterações decorrentes dessa doença. Dado que tanto infecção, quanto disfunção orgânica podem ter manifestações súbitas, é importante estar atento para alguns sinais de alerta:
Cardiovascular: Taquicardia. Hipotensão. Contratilidade diminuída. Vasodilatação.
Respiratória: Taquipneia. Queda na relação PaO2 e SARA.
Hematológica: Trombocitopenia. Aumento do TP/TTPa. Aumento do D-dímero.
Neurológica: Confusão. Agitação. Alteração da consciência. Neuropatia. Miopia. Edema cerebral.
Renal: Oligúria e Aumento da creatinina.
Hepática: Aumento de transaminases e Queda na albumina.
Metabólico/endócrino: Acidose com AG elevado. Aumento do lactato. Insuficiência adrenal relativa. Hiperglicemia/hipoglicemia. Hipofosfatemia.
A presença de hemólise ativa sugere bacteremia por Clostridium, malária, reação a fármacos ou CIVD; no caso da CIVD, podem-se observar alterações microangiopáticas no esfregaço sanguíneo.
No início da sepse, a hiperventilação induz à alcalose respiratória. Com a fadiga dos músculos respiratórios e o acúmulo de lactato, sobrevém acidose metabólica (com o aumento do anion gap). A gasometria arterial revela hipoxemia, inicialmente corrigível pela administração de oxigênio suplementar, mas a refratariedade à inalação de oxigênio a 100% indica shunt direito-esquerdo. A radiografia de tórax pode ser normal ou mostrar evidências de pneumonia subjacente, sobrecarga de volume ou infiltrados difusos da SDRA. O eletrocardiograma pode revelar apenas taquicardia sinusal ou anormalidades inespecíficas de ST e T.
A maior parte dos pacientes com sepse desenvolve hiperglicemia. A infecção grave pode precipitar cetoacidose diabética, a qual pode exacerbar a hipotensão. Raramente ocorre hipoglicemia. O nível sérico de albumina declina à medida que a sepse continua. A hipocalcemia é rara.
Diagnóstico: Não há testes diagnósticos específicos para a resposta séptica. Os achados com sensibilidade diagnóstica em paciente com infecção suspeita ou comprovada consistem em febre ou hipotermia, taquipneia, taquicardia e leucocitose ou leucopenia; alterações agudas do estado mental, trombocitopenia, elevação do nível sanguíneo de lactato ou hipotensão também sugerem o diagnóstico. Entretanto, a resposta séptica pode ser bem variável. Em um estudo, 36% dos pacientes com sepse grave tinham temperatura normal; 40%, frequência respiratória normal; 10%, frequência cardíaca normal; e 33%, contagem de leucócitos normal. Além disso, as respostas sistêmicas dos pacientes acometidos por outros distúrbios não infecciosos podem ser similares às respostas características da sepse. As etiologias não infecciosas de SIRS são a pancreatite, queimaduras, traumatismos, disfunção supra-renal, embolia pulmonar, aneurismas dissecantes ou rotos da aorta, infarto do miocárdio, hemorragia oculta, tamponamento cardíaco, síndrome de pós-circulação extracorpórea, anafilaxia, acidose láctica associada ao tumor e overdose de fármacos.
O diagnóstico etiológico definitivo requer o isolamento do microrganismo do sangue ou do local de infecção. Pelo menos duas amostras de sangue devem ser obtidas (de dois locais diferentes de venopunção) para cultura; em um paciente com cateter de demora, uma amostra deve ser coletada de cada luz do cateter e outra de venopunção. Em muitos casos, as hemoculturas são negativas, resultado que pode refletir a administração prévia de antibióticos, presença de microrganismos de crescimento lento ou de difícil cultivo, ou ausência de invasão da corrente sanguínea. Nesses casos, a coloração de Gram e cultura do material obtido do local primário de infecção ou de lesões cutâneas infectadas podem ajudar a estabelecer a etiologia microbiana. A identificação de DNA microbiano nas amostras de sangue periférico ou tecido por reação em cadeia de polimerase também pode ser definitivas. A pele e as mucosas devem ser examinadas cuidadosa e repetidamente em busca de lesões que possam trazer informações diagnósticas. Nas bacteremias avassaladoras (p. ex., sepse pneumocócica em indivíduos esplenectomizados, meningococemia fulminante ou infecção por V. vulnificus, B. pseudomallei ou Y. pestis), os microrganismos são, às vezes, visíveis nos esfregaços do sangue periférico.
Tratamento Sepse e choque séptico: Uma conduta bem-sucedida requer medidas urgentes para tratar a infecção, fornecer suportes hemodinâmico e respiratório, bem como eliminar os microrganismos agressores. Estas medidas devem ser iniciadas em até 1 h após a apresentação do paciente com sepse grave ou choque séptico. Por isso, são essenciais a avaliação e o diagnóstico rápidos.
Antimicrobianos: A quimioterapia antimicrobiana deve iniciar-se tão logo as amostras de sangue ou outros locais relevantes tenham sido obtidas para cultura. É importante instituir um tratamento anti-microbiano empírico eficaz contra as bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Os antimicrobianos devem ser administrados por via intravenosa nas suas doses máximas recomendadas, com ajuste para função renal, quando necessário. Devem ser levadas em conta as informações disponíveis sobre os padrões de sensibilidade aos antimicrobianos das amostras bacterianas isoladas na comunidade, no hospital e no próprio paciente. O esquema poderá ser simplificado quando os resultados das culturas estiverem disponíveis, já que um único antimicrobiano costuma ser adequado para o tratamento de patógeno conhecido. A maior parte dos pacientes requer tratamento antimicrobiano por pelo menos 1 semana. A duração do tratamento é influenciada por fatores como o local da infecção tecidual, a adequação da drenagem cirúrgica, a doença subjacente do paciente e a sensibilidade dos micróbio(s) isolado(s) aos antimicrobianos. 
Remoção da fonte de infecção: É essencial a remoção, ou drenagem, do foco de onde se origina a infecção. Em uma série de casos, um foco de infecção contínua foi encontrado em 80% dos pacientes cirúrgicos sob cuidados intensivos que morreram em decorrência de sepse grave ou choque séptico. Os locais com infecção oculta devem ser cuidadosamente pesquisados, particularmente nos pulmões, abdome e trato urinário. Os cateteres intravenosos ou arteriais de demora devem ser removidos, ter a sua ponta culturada sobre placa de ágar-sangue para cultura quantitativa, e um novo cateter deve ser inserido em outro local, após o início do tratamento antibiótico. Os cateteres de Foley e de drenagem devem ser substituídos.
Suportes hemodinâmico, respiratório e metabólico: Os objetivos primários são restaurar tão rapidamente quanto possível a oferta de oxigênio e substratos aos tecidos, bem como melhorar a utilização tecidual de oxigênio e o metabolismo celular. Por isso, a adequada perfusão dos órgãos é essencial. A adequação circulatória é avaliada pela mensuração da pressão arterial e monitoramento de parâmetros como atividade mental, débito urinário e perfusão cutânea.
Suporte geral: Em pacientes com sepse grave prolongada (i. e., de duração > 2 ou 3 dias), a suplementação nutricional pode reduzir o impacto do hipercatabolismo proteico; as evidências disponíveis, não muito fortes, favorecem o aporte por via enteral. A heparinização profilática para prevenir a trombose venosa profunda é indicada aos pacientes que não apresentam sangramento ativo ou coagulopatia; quando a heparina é contraindicada, meias de compressão ou um dispositivo decompressão intermitente deve ser usado. Prevenir a ruptura das barreiras cutâneas, infecções hospitalares e úlceras de estresse facilita a recuperação.
O papel do controle rigoroso da concentração de glicose no sangue na recuperação de uma doença crítica foi abordado em inúmeros ensaios controlados. Metanálises desses experimentos concluíram que o uso de insulina para baixar os níveis de glicose no sangue para 100-120 mg/dL é potencialmente prejudicial e não melhora as taxas de sobrevida. A maioria dos especialistas atualmente recomenda o uso de insulina apenas se for necessário manter a concentração de glicose no sangue abaixo de aproximadamente 150 mg/dL.
Os pacientes que recebem insulina intravenosa devem ser monitorados com frequência (a cada 1-2 h) para hipoglicemia.
Prognóstico: Cerca de 20 a 35% dos pacientes com sepse grave e 40 a 60% dos pacientes com choque séptico morrem em 30 dias. Outros morrem nos 6 meses seguintes. As mortes tardias frequentemente resultam de infecção mal controlada, imunossupressão, complicações inerentes à terapia intensiva, insuficiência de múltiplos órgãos ou doença subjacente do paciente.
As taxas de letalidade são semelhantes para sepse grave com cultura positiva e negativa. Os sistemas de estratificação do prognóstico, como o APACHE II, indicam que a idade do paciente, o estado clínico subjacente e as diversas variáveis fisiológicas fornecem uma estimativa do risco de morte na sepse grave.
4 – Como a ITU predispõe a sepse?
http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1389956719capitulo2_pielonefrite_aguda_adulto.pdf
A Pielonefrite Complicada (PC) é uma infecção renal sintomática grave, frequentemente associada à alterações funcionais e/ou estruturais do trato geniturinário, responsáveis pelo aumento do risco de infecção ou falha do tratamento. Caracteriza-se por um amplo espectro de apresentações clínicas e de complexidade variável, podendo ser causada por diversos microorganismos. O manejo da PC deve ser individualizado respeitando-se as particularidades de cada caso e suas possíveis interferências na efetividade do tratamento antimicrobiano. As infecções urinárias complicadas apresentam maior risco de evoluírem para complicações graves e septicemia, sendo responsáveis por cerca de 10% dos pacientes com choque séptico internados em unidades de cuidados intensivos. Dentre os vários fatores predisponentes ao desenvolvimento da PC, destacam-se: 
• Patologias crônicas: diabetes, insuficiência renal, transplante renal e imunodeficiências. 
• Patologias Urológicas: litíase, tumores do trato urinário, hiperplasia prostática benigna, estenose de ureter ou uretra, estenose de junção uretero-piélica ou uretero-vesical, refluxo vésico-ureteral, anomalias congênitas, divertículos vesicais, cistos renais, bexiga neurogênica, rins policísticos, nefrocalcionose e rim espongiomedular. 
• Outros: uso crônico de cateteres ou sondas, instrumentação urinária frequente, ampliação vesical, derivações urinárias.
Diagnóstico: O exame do sedimento urinário e a urocultura com antibiograma constituem importante instrumento de avaliação inicial e acompanhamento das infecções complicadas. Embora não seja consenso, o uso seletivo da hemocultura em pacientes com PC é apropriado onde sua positividade poderia ter significância prognóstica. A função renal deve ser avaliada e monitorada para identificar o grau de comprometimento dos rins bem como orientar na correção da dose e escolha dos antibióticos. Apesar da Escherichia coli apresentar-se como principal agente, outros germes são isolados, tais como: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, maltophilia e espécies de Acinetobacter. Dentre os gram-positivos destacam-se o estreptococos do grupo B, Enterococcus e Staphylococcus coagulase-negativo. Espécies de Cândida são comuns em pacientes diabéticos, imunossuprimidos, usuários crônicos de cateteres ou recebendo antibióticoterapia de amplo espectro. Os exames de imagem, particularmente a tomografia computadorizada (TC), são fundamentais para o diagnóstico e identificação dos fatores predisponentes.
5 – Como ocorre o metabolismo da creatinina.
Creatinina é uma substância proveniente da degradação de da creatina fosforilada (ou fosfocreatina). A creatina é produzida pelo fígado, rins e pâncreas e então transportada até os músculos, onde é degradada por meio da catalisação pela enzima creatina-quinase. Essa reação se dá através da contração muscular, ou seja, toda vez que um músculo é contraído tem-se a quebra de creatina produzindo creatinina, que é posteriormente lançada na corrente sanguínea e eliminada através da urina.
A creatinina é originária da glicociamina (guanidoacetato) produzida largamente nos rins, intestino delgado, pâncreas e, principalmente, no fígado (Figura 5). No fígado, esta glicociamina é convertida em creatina, que é fosforilada no músculo em fosfocreatina, pela ação da enzima creatina quinase (CK). A fosfocreatina corresponde à reserva de fosfato que o músculo recorre para a síntese de ATP em anaerobiose, juntamente com a glicólise, liberando, então, o anidrido da creatina que corresponde à creatinina.
Síntese da creatinina. No fígado, a arginina é adicionada a glicina gerando ornitina e guanioacetato que, por sua vez, é metilado (ainda no fígado) gerando a creatina. Nos músculos, a creatina é adicionada de fosfato gerando a fosfocreatina, que é uma reserva de fosfato para o processo metabólico muscular. O consumo do fosfato da fosfocreatina libera a creatinina (que também pode ser formada por hidrólise direta da creatina).
5.1 - Quais os valores de referência da creatinina de acordo com a faixa etária (idoso).
A creatinina é derivada principalmente do metabolismo da creatina muscular e a sua produção é diretamente proporcional à massa muscular. Assim, é de se esperar que, em geral, a produção de creatinina seja maior nos homens do que nas mulheres e nos jovens comparados aos idosos. A influência da raça no nível de creatinina é importante em alguns grupos étnicos e raças, como, por exemplo, o negro americano, que possui maior massa muscular do que o branco. Estas considerações permitem entender a razão da faixa de normalidade tão ampla da creatinina sanguínea, 0,6 a 1,3mg/dL, reportada pela maioria dos laboratórios de análises clínicas.
A creatinina per senão é um bom marcador da TFG. A creatinina guarda uma relação inversa com a TFG e valor da creatinina sérica ou plasmática acima do normal adotado pela maioria dos laboratórios de análises clínicas (1,3mg/dL) só ocorre a partir de diminuição da ordem de 50-60% da TFG. Estas considerações são especialmente importantes quando se avalia a TFG nos pacientes idosos, particularmente os do sexo femininos, nos quais, por apresentarem menor massa muscular, é possível observar nível sanguíneo de creatinina na “faixa da normalidade” na vigência de TFG diminuída.
Finalmente, não deveríamos esquecer as diferentes situações clínicas em que o nível sanguíneo da creatinina pode não guardar relação com a TFG. Por exemplo, a perda muscular se associa à diminuição da produção de creatinina e, em pacientes com DRC, desnutrição ou com amputação dos membros, o nível de creatinina pode ser menor do que o esperado para o nível de função glomerular do paciente. O nível de creatinina sérica também é influenciado, de certa maneira, pela ingestão de carne cozida, pois o processo de cozimento converte porções variadas de creatina em creatinina. Assim, o nível de creatinina é menor do que o esperado para o nível de TFG em pacientes submetidos a dieta hipoprotéica, comumente prescrita nos pacientes com DRC. Adicionalmente, o nível sérico de creatinina pode se elevar na vigência de alguns medicamentos, como, por exemplo, trimetoprim e cimetidina, sem que haja redução da TFG.
Depuração da creatinina: É o produto metabólico da desfosforilação da creatina-P no músculo, é produzida constantemente e diariamente. A síntesee excreção relacionam-se diretamente com a massa muscular. É excretada através de uma combinação de filtração glomerular (70 a 80%) e secreção tubular; Possui melhor estimativa da TFG que a uréia.
A capacidade dos rins de filtrar o plasma nos glomérulos pode ser avaliada medindo-se a depuração de creatinina, que se aproxima da taxa de filtração glomerular.
A concentração de creatinina no soro é um índice insensível da função renal, porque ela pode elevar-se só quando a FG tenha caído para 50% do normal. Quando encontra-se creatinina sérica anormal, as mudanças na concentração refletem mudanças na FG.
O valor da creatinina sérica está relacionado à produção endógena, e esta é proporcional à massa muscular, à dieta e ao ritmo de filtração glomerular.
Valores de referência:
- Crianças até 12 anos: 0,2 a 0,6 mg/mL
- Mulheres: 0,5 a 1,1 mg/mL
- Homens: 0,6 a 1,3 mg/mLA depuração da creatinina é calculada pela fórmula: Dcr= (Ucr x V) / Pcr Dcr = depuração da creatinina; 
Ucr = níveis urinários de creatinina (em mg/dL); 
V = volume de urina colhido em 24 horas; 
= creatinina plasmática
Um aumento dos níveis de creatinina no sangue é observado somente quando há um dano aos néfrons funcionantes. Logo este teste não é adequado para detectar uma doença renal em seu estágio inicial. Uma estimativa melhor da função renal é dada pelo teste de depuração de creatinina.
Para uma melhor avaliação da função renal, são pedidas dosagens de ureia juntamente com creatinina, isso porque a ureia, oriunda do metabolismo das proteínas, também é uma substância tóxica ao organismo e, portanto, excretada pelos rins através da filtração glomerular, sendo assim, se sua excreção ocorre em baixos níveis, é sinal de que os rins não estão desempenhando suas funções de forma adequada. No entanto, os índices de creatinina são mais relevantes do que os de ureia, uma vez que a segunda por se encontrar alterada em casos de desidratação, uso de diuréticos, excesso de proteínas na alimentação ou disfunção hepática.
Depuração da ureia
Ureia é o produto do catabolismo das proteínas, Formada no fígado a partir da amônia. A síntese pode ser afetada pelo conteúdo proteico da dieta, catabolismo proteico e estado de hidratação. É filtrada nos glomérulos, porém cerca de 40% é reabsorvida nos túbulos por difusão passiva. Em condições normais, os valores da depuração da uréia são paralelos a TFG, correspondendo a cerca de 60% desta taxa.
A concentração de uréia do soro não é útil como medida da FG. A ingestão de proteínas da dieta e sangramento gastrintestinal podem afetar a concentração de uréia sérica. A uréia é reabsorvida pelos túbulos renais e essa reabsorção aumenta com taxas de fluxo de urina baixas. A uréia oferece importante informação sobre o grau de catabolismo protéico.
Valores de referência Dosagem de uréia sérica
Adultos : 10 a 20 mg/dL (elevado em idosos)
Crianças: 5 a 18 mg/dL
Diferencia entre azotemia ou uremia pré-renal e renal
Pré-renal: uréia tem maior aumento que a creatinina
A relação entre a uréia e a creatinina sanguínea pode ser útil particularmente quando se avaliam pacientes com quedas abruptas da TFG. Em condições normais, a relação uréia:creatinina é em média de 30, mas este valor aumentará >40-50 quando, por exemplo, ocorrer contração do volume extracelular. Como já mencionado, a uréia é reabsorvida pelo túbulo renal após o processo de filtração, o que não acontece com a creatinina. Assim, qualquer condição clínica que estimule a reabsorção tubular de sódio determinará um aumento da uréia desproporcional ao da creatinina. Entre os principais exemplos de relação uréia: creatinina >30, poderíamos citar: desidratação, insuficiência cardíaca congestiva, estados febris prolongados e uso inadequado de diureticoterapia venosa, condições relativamente frequentes na prática clínica diária.
5.2 – Valores de referência para os exames laboratoriais do problema.
Os valores de referência do exame da glicose em jejum são:
Normal: inferior a 99 mg/dL; 
Pré-diabetes: entre 100 e 125 mg/dL;
Diabetes: superior a 126 mg/dL em dois dias diferentes.
O tempo de jejum para o exame da glicose em jejum é de 8 horas.
Hemograma:
6 – Elucidar a fisiopatologia da Síndrome da angústia respiratória (SARA).
CLÍNICA médica, v.2 : doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia intensiva. 2. São Paulo Manole 2016 1
FISIOPATOLOGIA: 
Lesão da membrana alvéolo-capilar e microtormboses aumento da sua permeabilidade: 
• Extravasamento de líquido e proteinas edema intersticial e alveolar 
• Afluxo de neutrófilos e fibroblastos para o território pulmonar, 
• Liberação de proteases, colagenases e elastases, relacionada a agressão à membrana celular,
• Em resposta verifica-se aumento da atividade pró-coagulante, com deposição de fibrina fibrose, alterações tardias vistas na SARA.
FASES DO SARA 
Fase I ou exsudativa, primeiras 24 a 48 horas Caracterizada pelo: 
• Extravasamento de líquido e proteinas edema intersticial e alveolar 
• Presença de taquicardia, taquipnéia e alcalose respiratória
Fase II ou proliferativa, 48 horas ao 6º dia 
• Migração de neutrófilos e fibrobastos por quimiotaxia intensa, produção de fibrina e mediadores inflamatórios. 
• Constituição da fibrose pulmonar precoce 
• Ocorre as principais complicações infecciosas e barotraumas 
• Intensa taquipnéia e dispnéia 
• Diminuição da complacência pulmonar 
• Shunt pulmonar elevado (PERFUSÃO SEM VENTILAÇÃO) 
• PaCo2 começa a elevar-se
Fase III ou fibrótica 7º dia em diante
• Fibrose pulmonar 
• Fase de anormalidades severas 
• Hipoxemia grave 
• Não responde ao tratamento 
• Shunt pulmonar elevado 
• Acidose respiratória e metabólica extrema 
A SARA é um processo inflamatório, secundário a insultos locais (e sistêmicos), sobre a membrana alvéolo-capilar pulmonar, que resultam em um aumento da permeabilidade vascular local com consequente edema intersticial e alveolar, rico em proteína.
As principais características desta síndrome incluem um fator de risco para o seu desenvolvimento (por exemplo: sepse, trauma, ou pancreatite), hipoxemia grave com uma fração inspirada de oxigênio (FiO2 ) relativamente alta, diminuição da complacência pulmonar, infiltrações pulmonares bilaterais e nenhuma evidência clínica de hipervolemia.
O Consenso de Berlim, publicado em 2012, definiu de forma mais clara as bases para seu diagnóstico:
Fatores de risco para SDRA: Sepse, Pneumonia, Politraumatismo, Aspiração de conteúdo gástrico, Múltiplas transfusões de hemoderivados, Queimaduras, Pancreatite, Contusão pulmonar, Quase afogamento, Transplante de medula óssea, Embolia de líquido amniótico, Reação a drogas, Embolia gasosa, Inalação de fumaça, Pneumonia eosinofílica aguda, Edema pulmonar neurogênico e Circulação extracorpórea.
Fisiopatologia: A SDRA é definida por uma alteração na membrana alvéolo-capilar. Ou seja, em resposta a uma agressão local ou a distância, ocorre aumento da permeabilidade capilar gerando edema inicialmente intersticial que progride para edema alveolar. Essa progressão acontece quando a drenagem linfática do líquido acumulado no interstício não é mais suficiente, levando ao seu extravasamento para os alvéolos. Assim, localmente, macrófagos ativados liberam quimiotaxinas, atraem neurófilos que se aderem à membrana basal do endotélio capilar liberando mediadores que causam aumento da permeabilidade capilar e desenvolvimento de edema intersticial rico em neutrófilos, hemácias e proteínas. Esses neutrófilos ativados promovem liberação de citoquinas pró-inflamatórias, mantendo um ciclo de lesão endotelial e do epitélio alveolar. 
A cascata de coagulação também é ativada, causando a formação de trombos microvasculares. O edema pulmonar não cardiogênico leva ao preenchimento alveolar, parcial ou total, gerando áreas de não pareamento entre a ventilação alveolar e a perfusão sanguínea capilar (distúrbio VA’/Q’), principalmente áreas de shunt (V/Q = zero). As áreas de shunt são também secundárias às microatelectasias que se formam por instabilização das unidades alveolarese das pequenas vias aéreas, decorrentes da inativação da substância surfactante pelas proteínas plasmáticas e pela ação da gravidade. Ou seja, essa instabilidade é decorrente, em parte, do peso do pulmão edemaciado. Por isso, é mais evidente nas porções dependentes da gravidade. Em um paciente no leito, em posição supina, predomina na região posterior do tórax. A lesão de pneumócitos tipo II também contribui para isso, pois causa redução da produção de surfactante, o que agrava ainda mais o desequilíbrio V/Q (Figura 1). Na fase subaguda (7-14 dias), predominam fenômenos de reparação, com reabsorção do edema e proliferação de pneumócitos tipo II e de fibroblastos, além de deposição de colágeno. Na fase crônica, pode haver resolução do processo, com reabsorção do edema e redução do infiltrado neutrofílico, ou graus variados de fibrose pulmonar decorrente da agressão intensa da fase aguda da lesão ou manutenção do estímulo inflamatório.
7 – Quais os critérios de internação na UTI?
http://www.hu.ufsc.br/setores/medicina-intensiva/wp-content/uploads/sites/35/2016/03/Protocolo-Admiss%C3%A3o-UTI-2016.pdf
Quem e quando admitir: Pacientes com quadro clínico agudo ou crônico agudizado reversível que se beneficiem de monitorização e tratamento intensivos, que não o poderiam receber na enfermaria. Estes pacientes geralmente apresentam falência da função de um ou mais órgãos e devem ser admitidos antes da lesão estar instalada em caráter de irreversibilidade. Importante mencionar que idade ou pontuação elevada no cálculo de escore de gravidade, isoladamente, não são fatores para contraindicar a admissão em UTI. Levar em consideração sempre o diagnóstico do paciente, idade, gravidade da doença, comorbidades, reserva fisiológica, prognóstico, disponibilidade de tratamento adequado, resposta às medidas empregadas até o momento, parada cardiorrespiratória recente, diretivas antecipadas e a vontade do próprio paciente.
Modelo de prioridades 
Prioridade 1: Criticamente doentes, instáveis, necessitando de monitorização e tratamento intensivos que não podem ser oferecidos fora da UTI. Entre os suportes necessários estão incluídos o ventilatório, hemodinâmico (uso de drogas vasoativas) etc. Pacientes em Prioridade 1 geralmente não possuem limites a terapêutica a ser recebida. Exemplos: politraumatizados, insuficiência respiratória aguda, choque hemodinâmico. 
Prioridade 2: Estes pacientes requerem monitorização intensiva e podem potencialmente demandar intervenção imediata. Geralmente não há limitação terapêutica estipulada para estes pacientes. Exemplos: pacientes com doenças crônicas agudizadas. 
Prioridade 3: Estes pacientes instáveis são doentes críticos, porém a probabilidade de recuperação é reduzida devido à doença de base ou gravidade da doença atual. Eles podem se beneficiar da terapia intensiva para aliviar o quadro agudo, mas pode haver algum grau de limitação de esforços. Exemplos: choque séptico em paciente com neoplasia maligna metastática. 
Prioridade 4: São pacientes que geralmente não têm indicação de admissão em UTI. Os casos devem ser analisados individualmente e em algumas situações pode ocorrer à internação. Eles podem ser classificados em duas categorias: 
A. Pouco ou nenhum benefício em receber cuidados intensivos devido à baixa complexidade de sua condição (estão muito bem para beneficiar de cuidados intensivos). Exemplos: cirurgia vascular periférica, cetoacidose diabética estável. 
B. Pacientes em condições terminais e irreversíveis em morte iminente (muito graves para se beneficiar da UTI). Exemplos: estado vegetativo persistente, diretivas antecipadas.
8 – Quais os critérios utilizados para realização de hemocultura e urocultura?
http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340447084ccih.pdf
Hemocultura é o exame realizado com o objetivo de isolar e identificar microorganismos patogênicos no sangue de um paciente que se supõe ter uma infecção. É um exame auxiliar relevante, pois seu resultado reflete diretamente na terapêutica.
Indicações de coleta de hemoculturas: suspeita de endocardite; sepse; infecções hospitalares (antes de iniciar, ou antes, da troca de um esquema de antibióticos); febre de origem indeterminada; infecções em pacientes imunodeprimidos (oncológicos, neutropênicos, usuários de corticóide, SIDA); meningites (colher líquor também, sendo este mais importante que as hemoculturas); pneumonias graves (com insuficiência respiratória, instabilidade hemodinâmica); bacteremia.
A solicitação de hemoculturas deve ser realizada a critério do médico assistente, sendo esta uma descrição das principais indicações deste exame.
Em infecções do trato urinário deve ser coletada urocultura. E na presença de abscessos, a cultura do conteúdo deste.
9 – Caracterizar delirium.
HAUSER, Stephen L. Neurologia clínica de Harrison. Porto Alegre AMGH 2015 1 
A confusão, um estado mental e comportamental de redução da compreensão, da coerência e da capacidade de raciocinar. 
O delirium, termo usado para descrever um estado de confusão agudo. Muitas vezes, não é detectado, apesar das evidências nítidas de que geralmente é a manifestação cognitiva de doença clínica ou neurológica grave subjacente.
Manifestações clínicas do delirium: Usam-se diversos termos para descrever o delirium, como encefalopatia, insuficiência cerebral aguda, estado de confusão agudo e psicose pós-operatória ou da UTI. O delirium possui várias manifestações clínicas, mas na prática é definido como declínio relativamente agudo da cognição, que flutua por horas ou dias. Sua principal característica é o déficit de atenção, embora todos os domínios cognitivos – como a memória, a função executiva, as tarefas visuoespaciais e a linguagem – se mostrem comprometidos de alguma forma. Os sintomas associados podem incluir alterações do ciclo de sono e vigília, perturbações da percepção, como alucinações ou delirium, alterações afetivas e achados autônomos, que incluem instabilidade da frequência cardíaca e da pressão arterial.
O delirium é um diagnóstico clínico que só pode ser definido à beira do leito. Descreveram-se duas categorias clínicas amplas de delirium, os subtipos hiperativo e hipoativo, segundo as manifestações psicomotoras diferenciais. A síndrome cognitiva associada à abstinência alcoólica grave continua sendo o exemplo clássico do subtipo hiperativo, que se caracteriza por alucinações proeminentes, agitação e hipervigilância, com frequência acompanhado por instabilidade autonômica potencialmente fatal. Diferentemente, de forma notável, está o subtipo hipoativo, exemplificado pela intoxicação por opioides, em que os pacientes ficam retraídos e quietos, com apatia marcante e lentidão psicomotora.
Infecções sistêmicas muitas vezes causam delirium, sobretudo em idosos. Um cenário comum é o aparecimento de declínio cog- nitivo agudo no contexto de infecção do trato urinário em pacien- te que já esteja com demência. Pneumonia, infecções cutâneas, como celulite, e sepse franca também podem causar delirium. É provável que a chamada encefalopatia séptica, em geral detectada na UTI, deva-se à liberação de citocinas pró-inflamatórias e a seus efeitos cerebrais difusos.
Acadêmico de medicina, 5ª fase: 
Tutor: Mateus Cruz Fontanella
Síntese SP 04:
Este problema aborda uma mulher, 74 anos, que teve um choque séptico, decorrente de uma ITU alta. As alterações relatadas na SP repercutem bem o quadro de sepse e evolução para choque séptico mesmo na ausência de alguns parâmetros. Obteve um foco inicial de ITU, onde obtinha um cálculo renal e quadro de pielonefrite – infecção por obstrução neste caso. O exame de urina e sanguíneo demonstrou infecção. Posteriormente apresentou delirium, prostração e insuficiência respiratória aguda. A abordagem diagnóstica de sepse deve ser baseada pelos critérios do qSOFA – atualizado em 2016, onde agrega primeiramente achados clínicos e após laboratoriais para confirmação do quadro. O tratamento atual da sepserequer agilidade e deve ser instaurado em até uma hora da admissão do paciente na unidade de emergência. Onde o objetivo principal neste momento é restabelecer a perfusão com ressuscitação volêmica e iniciar a antibioticoterapia de amplo espectro. Devem ser coletados os exames laboratoriais para a pesquisa de disfunção orgânica (gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma) e coletar duas hemoculturas de sítios distintos e cultura de sítios pertinentes conforme suspeita clínica antes da administração do antibiótico – no caso desta mulher a urocultura. Manter vigilância contínua, para possível complicação. Esta indicada à solicitação de vaga em leito de UTI, para melhor acompanhamento do quadro. Pois é uma situação aguda que ira obter benefício de monitorização e tratamento intensivos, sendo que não o poderiam receber na enfermaria.
Referências:
KASPER, Dennis L. Doenças infecciosas de Harrison. 2. Porto Alegre AMGH 2015 1
CLÍNICA médica, v.2 : doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia intensiva. 2. São Paulo Manole 2016 1
LOSCALZO, Joseph. Pneumologia e medicina intensiva de Harrison. 2. Porto Alegre AMGH 2014 1
https://pebmed.com.br/sepse-revisao-clinica-pebmed/
DE ARAUJO, Maria Rita Elmor. Hemocultura: recomendações de coleta, processamento e interpretação dos resultados. Journal of Infection Control, v. 1, n. 1, p. 8-19, 2012.
HAUSER, Stephen L. Neurologia clínica de Harrison. Porto Alegre AMGH 2015 1