TUMORES DA PELE

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
TUMORES BENIGNOS E MALIGNOS DA PELE 
O exame dermatológico, deverá incluir, inicialmente, as condições gerais do tegumento 
do indivíduo, como turgor, grau de envelhecimento cronológico e solar e nutrição. A 
seguir, destaca-se a localização da lesão que corresponde a queixa principal do doente, 
e às lesões elementares, que correspondem a expressão de como estas alterações 
ocorrem na pele, por exemplo se há uma mancha, um pequeno relevo denominado 
pápula ou um nódulo. Estes dados semióticos fornecem informações importantes sobre 
a doença que está sendo avaliada e, sobretudo, poderá conduzir às hipóteses 
diagnósticas. 
 
O exame dermatológico apurado bem como a identificação das lesões elementares são 
facilmente realizáveis, raramente necessitam métodos diagnósticos complementares e, 
permitem, num exame clínico, a elaboração de hipóteses diagnósticas seguras somente 
pela visualização da pele. 
 
Neste contexto, este capítulo do curso pretende apresentar o exame dermatológico e 
as principais lesões elementares que apresentam os tumores cutâneos malignos. 
 
Os fatores iniciadores e promotores da carcinogênese para o câncer de pele são a 
exposição solar ocupacional e recreativa, UV artificial; hábito de fumar; carcinógenos 
ambientais (arsênico); vírus (HPV); genes (p53); falhas no sistema de reparo do DNA; 
imunossuprimidos (HIV, Tx). 
 
A radiação UVA e UVB são importantes na exposição solar. A UVB penetra nas porções 
superiores da epiderme, enquanto a UVA pode chegar até a derme (elastose solar, 
quebra de colágeno). O UVB pode causar a queimadura solar. 
 
1. TUMORES DA EPIDERME 
• CERATOSE ACTÍNICA 
Também chamada de Ceratose Solar ou Ceratose 
Senil, pois ocorre em pessoas idosas com longa 
exposição solar durante a vida. É uma lesão pré-
neoplásica, caracterizada por alterações 
displásicas da epiderme, à semelhança das atipias 
que precedem o carcinoma epidermóide do colo 
uterino. Quando ocorre no lábio é denominada 
queilite actínica. 
 
É em geral resultante da exposição crônica à luz 
solar, radiação ionizante, hidrocarbonetos e arsenicais. Lesão preferencialmente de 
pessoas idosas e de pele branca. Aparece com predomínio na face, dorso das mãos 
e antebraços.2 
 
DERMATOPATOLOGIA 
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A transformação para carcinoma epidermóide ocorre em torno de 20-
25%. Em geral as lesões têm diâmetro inferior a 1 cm, coloração 
castanho-bronzeada, vermelha ou igual à pele normal (mas 
geralmente eritematosas). 
 
São ásperas, semelhantes a uma lixa. Algumas podem produzir tanta 
queratina que resultam no aparecimento clínico de um "corno 
cutâneo". O corno cutâneo é uma elevação papulosa em forma de 
cone meio acastanhado e muito áspero e duro devido a grande 
camada córnea. 
 
Lesões em áreas expostas (face, couro cabeludo) que não cicatrizam, 
“casquinhas” que vão e voltam. Pode ter protusão central que forma 
o corno cutâneo. Toda queratose tem que palpar a base, se 
tiver muito infiltrada pode ser um tumor invasor. 
 
Histologicamente, primeiro vemos uma epiderme 
acantótica (espessada) e com muito estrato córneo em 
coluna e de padrão paraceratótico (hiperceratose 
paraceratótica). 
 
Na base da lesão vemos arranjo desordenado e atipias 
celulares principalmente nas camadas inferiores da 
epiderme, típico de ceratose actínica. Está tudo desordenado, não tem camada 
basal, suprabasal, espinhosa certo. Não tem invasão da membrana basal, 
epiderme íntegra. 
 
Os queratinócitos são atípicos, com hipercromasia, volumes e núcleo 
variados, vacuolização celular, disceratose e aumento de mitoses. 
 
Hiperceratose + Desarranjo estrutural + atipias na base 
 
 
DERMATOPATOLOGIA 
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Ceratose Actínica Acantolítica: pode ter 
bolhas entre os queratinócitos, mas sem 
anticorpos nem neutrófilos. Ocorre porque a 
membrana plasmática dessas células está 
imatura devido a rápida proliferação, e não tem 
desmossomos muito bem feitos (anomalia 
estrutural). Com isso, eles se soltam e ficam 
frouxos. 
 
Na derme há reação inflamatória crônica 
inespecífica em grau variado e degeneração 
basofílica do colágeno, causadas pelo sol 
(elastose solar). 
 
Caso tenha invasão da membrana basal se transformou num 
carcinoma espinhoso (escamoso). 
 
Lesão exofítica exuberante em forma de chifre. No verso da 
peça (fig. à D.), observa-se a superfície de corte da base da 
lesão, mostrando tecido esbranquiçado e bem delimitado em 
seu limite inferior. Este tecido corresponderia no exame 
histológico provavelmente a uma ceratose actínica, que é a 
lesão que mais comumente origina o corno cutâneo. 
 
• CARCINOMA IN SITU 
Ou Doença de Bowen, é uma neoplasia intraepitelial de células escamosas 
(queratinócitos), sem invasão da derme. A membrana basal está íntegra. Acomete a 
pele exposta e não exposta, ou seja, não depende da exposição solar. 
 
Observada em adultos, sobretudo em homens, localizada na pele em qualquer região 
do corpo, com predomínio do ombro e tronco. Na glande do pênis é referida como 
eritroplasia de Queyrat. 
 
Apresenta-se como placa vermelho-fosca, de contorno nítido e irregular, ligeiramente 
saliente (plana, parece uma placa), verrucosa ou hiperceratótica (pode ter crosta leve). 
Progride lentamente de modo centrífugo, podendo atingir grande extensão. 
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Histologicamente, caracteriza-se por células atípicas em todos os níveis da epiderme, 
desarranjo estrutural sem atravessar a membrana basal. A epiderme está muito 
acantótica e imatura (muito espessa). Pouca camada córnea. 
 
Os queratinócitos estão disceratóticos (queratinização prematura), às vezes 
vacuolizados, com núcleo volumoso, hipercromático, podendo ser único ou múltiplo. 
A membrana basal permanece íntegra. Numerosas mitoses são vistas em vários níveis 
da epiderme. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caso haja invasão da membrana basal para a derme torna-se um carcinoma 
epidermóide. 
 
→ DOENÇA DE BOWEN 
Fragmento de pele da região dorsal do penis de um paciente de 53 anos. A lesão era 
espessa, esbranquiçada, com diâmetro de 1,5 cm e contorno irregular. 
 
Histologicamente, nota-se grande espessamento da epiderme (acantose), com perda 
da arquitetura estratificada (comparar com a pele normal adjacente) e atipias celulares 
intensas em toda a espessura. Há hipercromatismo e pleomorfismo nucleares. 
 
Várias células sofrem queratinização de 
forma isolada, chamando-se este 
fenômeno disceratose. Destacam-se 
das vizinhas pelo citoplasma muito róseo 
e o núcleo picnótico. É muito comum 
haver queratinização de grupos de 
células que se dispõem em 
redemoínhos, chamados pérolas 
córneas. 
 
Na epiderme normal, todas as células 
queratinizam-se de forma semelhante, à medida que progridem da camada basal à 
córnea. É importante que, na doença de Bowen, o limite dermo-epidérmico não é 
DERMATOPATOLOGIA 
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ultrapassado e que o tumor permanece in situ. Isto ocorre porque as células atípicas 
não são (ainda) capazes de digerir ou romper a membrana basal do epitélio. 
 
EPIDERME NORMAL DOENÇA DE BOWEN (mesmo aumento) 
 
Na região mais imatura, há menos queratinização, o citoplasma tende a basófilo e nota-
se intensa atividade mitótica, com cerca de 5 mitoses por campo de grande aumento. 
Algumas mitoses são atípicas. 
 
Carcinoma in situ é o termo para lesões epiteliais em que as células têm alterações 
citológicas características de malignidade (hipercromatismo, pleomorfismo, mitoses) e 
perda da arquitetura, mas sem evidência de invasão local ou de metástases à distância. 
É considerada uma lesão pré-neoplásica devido a seu potencial para desenvolver-se 
em carcinomainvasivo, ou câncer propriamente dito. 
 
A doença de Bowen é um carcinoma in situ da pele de qualquer região do corpo. A 
forma chamada de eritroplasia de Queyrat corresponde ao carcinoma in situ da pele 
das regiões genitais de homens e mulheres, geralmente acima dos 35 anos. Tende a 
envolver o corpo do penis e o escroto. Clinicamente manifesta-se como uma área 
espessada, esbranquiçada, podendo haver ulceração superficial. Se não tratada, a 
lesão evolui em alguns anos para carcinoma invasivo em cerca de 10% dos casos. 
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Há forte associação da doença de Bowen com infecção pelo virus HPV (human 
papilloma virus), principalmente do tipo 16. 
 
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• CARCINOMA EPIDERMÓIDE 
Ou Carcinoma Escamoso/Espinhoso ou Carcinoma Espinocelular (CEC), é uma 
neoplasia epitelial maligna freqüente, representa em torno de 20-25% das neoplasias 
cutâneas em nosso meio. Mais comum no sexo masculino, pode ocorrer em qualquer 
parte da pele ou mucosa com epitélio escamoso, geralmente após os 50 anos. 
 
Se origina das células da camada espinhosa da pele, que são queratinócitos bem 
maduros e capazes de produzir queratina de maneira eficaz. Eles sofrem mutações e 
desenvolvem atipias. Tem uma invasão local mais rápida, em meses já está ulcerado. 
Há risco de metástases, principalmente para gânglios regionais. 
 
Quando há carcinoma espinocelular in situ chamamos de carcinoma in situ ou Doença 
de Bowen. Se invade é o carcinoma espinocelular propriamente dito. 
 
Além da luz solar, que leva à lesão do DNA e mutagenicidade, 
são implicados como fatores predisponentes: carcinógenos 
industriais (alcatrões e óleos), dermatoses preexistentes, como 
a ceratose actínica, úlceras crônicas, osteomielite com fístula 
cutânea, cicatrizes antigas de queimaduras, ingestão de 
arsenicais, radiação ionizante e, na cavidade oral, o hábito de 
mascar tabaco. Indivíduos com xeroderma pigmentoso e 
imunossuprimidos/idosos apresentam alta incidência dessa 
neoplasia. 
 
O HPV (16 e 18) é um importante fator de risco para o CEC. 
 
São lesões crostosas que podem ulcerar. Aparecem mais na 
face, orelhas, braços e mãos, lábios infeiores. Na pele são 
pápulas queratóticas que podem infiltrar, podem ser nódulos, 
podem ulcerar, podem ser exofíticas. Nas mucosas são placas 
leucoplásicas que podem infiltrar, ulcerar ou formar vegetação. 
 
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O CEC é um diagnóstico diferencial com as síndromes verrucosas do PLECT. 
 
As principais complicações do CEC são infiltração local, ulceração, infecção e dor; 
metástases locorregionais; metástases sistêmicas; tratamentos cirúrgicos 
desfigurantes; incapacidades. As metástases são geralmente ganglionares e viscerais 
e de freqüência variável. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Histologicamente, o carcinoma epidermóide é constituído por células escamosas, 
semelhantes às da camada de Malpighi da epiderme, as quais infiltram a derme e os 
tecidos profundos sob a forma de brotos ou blocos. 
 
As células podem mostrar graus variados de atipia, corneificação (pérolas córneas) e 
figuras de mitose típicas e atípicas. Tem sido utilizada uma classificação histológica 
de graus de I a IV, baseada na proporção de células diferenciadas, isto é, com 
capacidade de maturação (corneificação) e na freqüência das atipias celulares. 
 
Classificação Histológica de Broders: 
 - Grau I (bem diferenciado). Freqüentes pérolas córneas, desmossomos 
presentes, discretas atipias. Pode ter leve edema intercelular (espongiose). 
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 - Grau II (moderadamente diferenciado). Corneificação menos evidente, poucas 
pérolas córneas, atipias celulares mais freqüentes e evidentes. 
 - Grau III (pouco diferenciado). Corneificação de células isoladas (disceratose), 
células na maioria atípicas e freqüentes mitoses. 
 - Grau IV (indiferenciado). Ausência de queratinização, podendo as células se 
apresentarem com caráter fusiforme, com núcleos de tamanhos diversos e 
hipercromáticos, com nucléolos evidentes. 
 
No grau 4, devido à indiferenciação celular, muitas vezes se tornam necessárias 
técnicas especiais a fim de se estabelecer de forma definitiva a linhagem celular. Estas 
são: a microscopia eletrônica, para a detecção dos pontos de ligação entre os 
queratinócitos (desmossomos); e a imuno-histoquímica, ou seja, a reação do tecido 
tumoral com anticorpos contra queratina ou contra antígenos associados à membrana 
das células epiteliais. 
 
Podemos ter vários graus de diferenciação em uma lesão só, algumas áreas com 
pérolas córneas (grau I) e outras totalmente indiferenciado, uma massa anômala (grau 
IV). 
 
Pode ter também áreas acantolíticas, ou seja, espaços grandes entre os queratinócitos 
por rompimento dos desmossomos. Fica parecendo glândulas, chamamos de 
carcinoma epidermóide acantolítico-pseudoglandular. Não confundir com 
adenocarcinoma. 
 
 
→ CARCINOMA EPIDERMÓIDE 
Material retirado da pele do dorso da mão de um homem de 65 anos, lavrador. Lesão 
tumoral elevada e endurecida, com 1,8 cm no maior diâmetro, superfície 
hiperceratótica e ulcerada. 
 
O carcinoma epidermóide (isto é, semelhante à epiderme) é constituido por células que 
imitam as da epiderme normal, mas têm arquitetura desorganizada, pleomorfismo, 
atipias nucleares e mitoses típicas e atípicas. Em áreas melhor diferenciadas as células 
tentam imitar a epiderme normal, com poucas atipias e presença de corneificação. Na 
camada de Malpighi é possível observar desmossomos (organelas que mantêm as 
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células unidas). Dão um aspecto estriado ou 
espinhoso ao contorno celular, daí o termo 
camada espinhosa. 
 
É comum a formação de queratina 
condensada no centro dos agrupamentos 
celulares, constituindo as pérolas córneas, 
indício de boa diferenciação do carcinoma 
epidermóide. 
 
Em áreas menos diferenciadas a 
corneificação é observada somente em 
células isoladas (disceratose), ou mesmo é 
ausente. Há maior grau de atipias. O índice 
mitótico é maior, notando-se mitoses atípicas. Na que está documentada aqui, a placa 
metafásica é irregular, dispondo-se em mais de um plano. 
 
O grau de diferenciação histológica pode variar de uma área para outra do mesmo 
tumor. Habitualmente, o grau histológico de um carcinoma epidermóide é dado pelo 
maior grau encontrado nas várias áreas examinadas (variando de I a IV, sendo o I para 
o mais diferenciado e IV para o menos diferenciado), porque a área de maior grau 
histológico provavelmente tem o maior potencial agressivo (maior malignidade), 
independente de sua extensão. 
O tumor infiltra a derme na forma de lingüetas rombudas. Porém, as margens laterais 
e profunda do corte estão livres de neoplasia (notar que estão pintadas de preto com 
tinta nanquim). 
 
O carcinoma epidermóide, como o carcinoma basocelular, é um dos tumores mais 
comuns da pele. Sua freqüência aumenta a partir da meia idade e predomina em 
pessoas de pele clara e em áreas da pele expostas ao sol, mas pode ocorrer em 
qualquer região cutânea. 
 
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Ao contrário do carcinoma basocelular, que quase nunca dá metástases, o carcinoma 
epidermóide tende a metastatizar por via linfática para linfonodos próximos. Tumores 
mais agressivos podem também dar metástases hematogênicas a órgãos distantes 
(fígado e pulmão, por exemplo). 
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Em certas regiões do tumor, as células neoplásicas podem não apresentar aderências 
intercelulares (desmossomos) e se mostrarem soltas, assumindoforma arredondada 
e tonalidade fortemente eosinófila. 
 
O fenômeno é análogo ao já observado nos pênfigos, mas a patogênese é diferente. 
Enquanto nos pênfigos há destruição dos desmossomos por um fenômeno imune, no 
carcinoma epidermóide os desmossomos deixam de formar-se por anomalias 
intrínsecas das próprias células, decorrentes da transformação neoplásica. (acantólise) 
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O carcinoma epidermóide da peça anatômica acima tem caráter úlcero-vegetante 
(fazendo saliência na superfície) e é mais ou menos bem delimitado, apesar de os 
limites serem irregulares. 
 
Na prática, é muito difícil o diagnóstico diferencial dele na macroscopia, sendo 
obrigatório o exame histopatológico. Para definir se as margens cirúrgicas estão livres 
de tumor é necessário pintá-las com tinta nanquim. 
 
Na outra peça (dedo do pé), o tumor destruiu a maior parte da epiderme. Chama a 
atenção o caráter vegetante e elevado da lesão, com aspecto em couve-flor. 
Substituição da pele do dedo por tecido saliente, espesso, de superfície rugosa e 
irregular. 
 
Na peça P-15, há ampla lesão neoplásica ulcerada com bordos em moldura. A 
margem de pele envolvente mostra irregularidades na superfície compatíveis com 
retração cicatricial pós-queimadura. Atividade regenerativa de um epitélio é um fator que 
predispõe à transformação neoplásica. 
 
• CARCINOMA BASOCELULAR 
Neoplasia epitelial de baixo grau de malignidade. É a mais frequente, correspondendo 
a 70-80% das neoplasias cutâneas em nosso meio. Originado das células da camada 
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basal da epiderme, que não são queratinizadas e são 
pluripotentes, por isso o nome. Crescimento lento, insidioso. 
 
Pode estar presente em qualquer área do tegumento, 
sobretudo na face. Ocorre mais nos dois terços superiores 
da face, acima de uma linha passando pelos lóbulos das 
orelhas e comissuras labiais. É excepcional nas regiões 
palmo-plantares. 
 
Surge nos dois sexos, sem predileção, quase só na idade adulta, sobretudo após os 40 
anos, sendo fatores predisponentes a exposição à luz solar e pele clara. 
 
O carcinoma basocelular pode ser sólido (imagem acima, maioria), pode ser 
esclerosante (maior capacidade de infiltração local), superficial (crescimento mais 
radial) e pode ser pigmentado (células basais com melanina). Pode confundir com 
outras lesões cutâneas. 
 
 
 
 
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A forma esclerosante, quando está próxido das fendas natuais da face, 
associado a doença genética (nevo basocelular), de longa duração e 
invasão de planos profundos há bastante chance de recidivas (H da 
face). Em geral o prognóstico é bom e a cura é de 92%. 
 
- Síndrome do Nevo Basocelular (de Gorling-Gorlitz): aparecimento 
de tumores basocelulares em jovens, também na face. Pode aparecer 
até em crianças. 
 
As principais complicações do CBC são infiltração dos planos 
profundos, ulceração, sangramento, infecção, dor, desfiguração e 
incapacidades. 
 
Metástases são excepcionais. Entretanto, possui malignidade local, podendo invadir e 
destruir tecidos subjacentes, inclusive tecido ósseo. 
 
Clinicamente apresenta-se como pápulas peroladas (meio rosadas) que muitas vezes 
contêm vasos sangüíneos subepidérmicos proeminentes e dilatados (telangiectasias). 
Pode ter pontos pigmentados em preto e ulceração. 
 
Histologicamente, as células tumorais são semelhantes às da camada basal da 
epiderme e de anexos. Apresentam-se sob a forma de cordões e ilhotas de células 
basofílicas (escuras), em que o citoplasma é escasso e mal delimitado, com núcleo 
oval ou alongado e hipercromático. Células mais maduras. 
 
Na periferia dos blocos neoplásicos as células caracteristicamente apresentam arranjo 
radial, núcleos lado a lado, dando aspecto "em paliçada". As figuras de mitose não são 
numerosas. 
 
Infiltra a derme! Pode estar preso à epiderme ou aos anexos mas infiltra a derme. 
Podemos ver aumento do pigmento melânico, o que corresponde aos pontos 
pigmentados na macroscopia. 
 
O tecido conjuntivo ao redor prolifera e se retrai, criando fendas junto ao tumor, além de 
mostrar infiltrado linfoplasmocitário em grau variado. 
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O carcinoma basocelular pode, ainda, sofrer necrose e formar cavitações císticas, se 
transformando num carcinoma sólido e cístico. 
 
 
→ CARCINOMA BASOCELULAR 
Fragmento de pele da face retirado da região malar esquerda de uma mulher de 67 
anos, de pele clara, lavradora, com longa história de exposição ao sol. A lesão formava 
uma placa elevada com cerca de 2 cm. de diâmetro, ulcerada e de bordos perláceos. 
Evolução de cerca de 2 anos. 
 
O carcinoma basocelular é uma das neoplasias mais comuns da pele. Tende a ocorrer 
após a meia idade e tem grande predileção por áreas expostas, principalmente na face 
(sobrancelhas, região malar, orelhas, nariz e lábios). 
 
É um tumor de invasividade local, que se não tratado pode destruir extensas áreas 
(chamado úlcera roedora ou ulcus rodens). Contudo, é difícil dar metástases, mesmo 
para linfonodos próximos. Se o tumor é retirado totalmente, em geral há cura definitiva. 
Para isso é necessário que as margens cirúrgicas estejam livres de tumor. 
 
Localização preferencial dos 
carcinomas na pele da face. Se 
passarmos uma linha pela comissura 
labial e lobo da orelha, os carcinomas 
basocelulares são mais freqüentes 
acima desta linha e os carcinomas 
epidermóides abaixo. 
 
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O tumor destruiu a epiderme e ocupa o derma como blocos celulares arredondados, 
formados por células que lembram as da camada basal da epiderme (núcleo ovalado, 
cromatina densa, citoplasma escasso e basófilo). 
 
Em cada bloco o centro é sólido 
(totalmente preenchido por células). Na 
periferia, as células tendem a formar 
uma camada mais nítida, em que os 
núcleos estão arranjados 
perpendicularmente à superfície do 
agrupamento (disposição em 
paliçada), um aspecto muito próprio do 
carcinoma basocelular. O limite com a 
derme na profundidade é nítido, 
indicando que a capacidade infiltrativa 
do tumor é pequena. 
 
 
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O carcinoma basocelular tem um aspecto considerado característico, com bordas 
elevadas e de aspecto perláceo. É clássica a denominação macroscópica de 'ulcus 
rodens' ou úlcera roedora. 
 
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Na prática, é muito difícil o diagnóstico diferencial de ambos na macroscopia, sendo 
obrigatório o exame histopatológico. Para definir se as margens cirúrgicas estão livres 
de tumor é necessário pintá-las com tinta nanquim. 
 
 
2. TUMORES DOS MELANÓCITOS 
• NEVO MELANOCÍTICO 
Também chamado de Nevo Pigmentado ou Nevo Nevocelular. Essencialmente, o termo 
nevo denota qualquer lesão congênita da pele. São pintas na pele, hamartomas. 
Entretanto, o nevo nevocelular refere-se a um tumor de melanócitos, que são células 
que ficam na camada basal da epiderme e tem origem diferente dos queratinócitos, são 
derivadas da crista neural e capazes de produzir melanina. Os melanócitos tem 
dendritos que transferem os grânulos para o citoplasma dos queratinócitos, mas no caso 
dos nevos e melanoma eles perdem esses dendritos. 
 
Os nevos podem ser congênito ou adquirido (surgir na 
infância, adolescência, vida adulta). São benignos, mas que 
tem risco maior de se transformar num melanoma. 
 
São lesões muito freqüentes, solitárias ou múltiplas, 
caracterizadas por pápulas, geralmente acastanhadas, 
lisas, ora verrucosas, contendoou não pelos na superfície. 
Eles podem se modificar com a idade sim, pois envelhecem 
junto com a pele. Podem acometer mucosas (olho, boca, 
vagina). 
 
Histologicamente, são compostos por melanócitos que 
perderam os prolongamentos dendríticos (células névicas). 
Essas células têm forma redonda a oval, contêm núcleo 
uniforme sem nucléolo proeminente, e formam ninhos bem 
definidos. 
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Os ninhos de melanócitos crescem ao longo da junção dermo-epidérmica, sendo então 
denominados nevos nevocelulares juncionais (lentiginoso). São maculas 
acastanhadas-escuras e aparecem bem cedo na vida. Os melanócitos se concentram 
em prolongamentos da epiderme para a derme. 
 
Com o passar do tempo, as células névicas começam a crescer para baixo, vão 
penetrando na derme e se transformando em nevos nevocelulares compostos (ou 
epidermo-dérmicos). Geralmente possuem pelos. 
 
Finalmente, as lesões mais antigas podem perder seus componentes epidérmicos e se 
transformam em nevos nevocelulares intradérmicos. Mais afinados, com menos 
pigmentos, papulosos. 
 
À medida que as células névicas ganham as porções mais profundas da derme, sofrem 
uma modificação citológica e histoquímica que é denominada de maturação. As células 
névicas na junção epidermo-dérmica ou na derme superficial tendem a se dispor em 
ninhos, compostos por células maiores, poliédricas, com citoplasma amplo e 
pigmentação melânica (células do tipo A). 
 
Já as células névicas situadas na derme média tendem a ser menores, arredondadas, 
não pigmentadas e a se disporem em cordões e fascículos (células do tipo B). 
 
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Mais na profundidade na derme, as células 
névicas tornam-se fusiformes e sem 
pigmentos, assumindo um aspecto 
semelhante a tecido neural (células do tipo 
C). Lembram células de schwann, por ser 
alongados. Assim, são chamados “nevos 
neurais” os que tem elas. 
 
Essa metamorfose parece estar relacionada 
com o envelhecimento progressivo das 
lesões e com alterações enzimáticas nessas 
células. 
 
A associação entre lesões névicas e o 
melanoma tem sido descrita, principalmente 
nas grandes lesões névicas congênitas (maiores que 2cm), em nevos de junção e 
nevos displásicos. 
 
Os Nevos Atípicos (displásicos) tem características de alerta: bordas irregulares, 
tonalidades diferentes; mas ainda bem discreto. Os melanócitos estão agrupados 
abaixo da epiderme com discreta variação de volume e pigmentação. Só na parte 
juncional que tem essas atipias. Há fibrose da derme papilar ao redor deles. Pode ter 
infiltrado inflamatório inespecífico na derme. 
 
 
 
Os nevos que temos que ficar atentos são os que crescem rápido, se modificam rápido, 
mudam de cor ou sangram. Ou nevos que ficaram muito diferentes dos outros (“patinho 
feio”). 
 
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→ NEVO NEVOCELULAR INTRADÉRMICO 
Este fragmento de pele foi retirado de uma mulher de 18 anos com pintas de 0,3 a 0,8 
cm de diâmetro, acastanhadas e verrucosas, localizadas no dorso e presentes desde a 
infância. 
 
Na derme há extenso agrupamento de células 
névicas, que aparece como área com maior 
densidade de núcleos logo abaixo da derme normal 
(rósea clara a parte superficial da derme). Trata-
se de uma neoplasia benigna de melanócitos. 
 
As células mais superficiais são maiores e com 
mais citoplasma, tendo aspecto epitelióide e 
arranjo em ninhos (células névicas do tipo A). 
Geralmente contêm pigmento melânico, mas, no 
presente exemplo, este é escasso e só visto em 
certas áreas. 
 
Progressivamente em direção à profundidade, as 
células se mostram arredondadas e ficam 
menores, com menos citoplasma (tipo B) e, na 
porção mais profunda, tornam-se alongadas ou 
fusiformes (tipo C), lembrando células de 
Schwann (diferenciação schwannóide). 
 
Esta progressão da superfície à profundidade 
corresponde a um processo de maturação das 
células névicas, que é didaticamente subdividido 
em A, B e C. Lembrar que os melanócitos, dos 
quais derivam as células névicas, são originados 
da crista neural, como as células de Schwann. Nas 
regiões intermediária e profunda não é encontrada 
melanina. 
 
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Os nevos são lesões extremamente comuns da pele, originam-se já na infância e em 
geral perduram com pouca ou nenhuma modificação por toda a vida. Habitualmente não 
sofrem transformação maligna, mas isto pode ocorrer numa pequena minoria, 
originando um tumor de alta malignidade, o 
melanoma maligno. Contudo, grande 
parte dos melanomas não se origina em 
nevos e sim nos melanócitos da epiderme 
normal, fora de nevos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
PARTE INTERMEDIÁRIA DO NEVO 
PARTE PROFUNDA DO NEVO 
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DERMATOPATOLOGIA 
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• MELANOMA 
Também chamado de Melanoma Maligno, mas é 
uma redundância, pois todo melanoma já é muito 
maligno. É uma neoplasia maligna originária dos 
melanócitos, podendo surgir em qualquer parte da 
pele, sobretudo nos membros inferiores e dorso. 
Podem acometer mucosas também. 
 
Tem alta letalidade e malignidade, correspondendo 
a 4-8% dos tumores malignos. Podem aparecer de 
novo (sem lesão prévia) ou por malignização de 
nevos, manchas solares. Os nevos de maior risco 
são os displásicos e os melanocíticos gigantes. 
 
Luz solar, pele clara, fatores hereditários (casos na família) ou exposição a certos 
carcinógenos podem representar papel importante no desenvolvimento e na evolução 
da lesão. Exposições agudas e intermitentes ao sol principalmente na infância e 
adolescência, e exposição crônica ao sol durante toda a vida estão mais relacionados 
com melanoma em adultos-idosos. Tem certa predileção para o sexo feminino e acima 
dos 30 anos de idade (até 60). 
 
Clinicamente é assintomático, embora prurido possa ser uma manifestação precoce. É 
freqüente a alteração de cor, com pigmentação variegada do preto ao castanho, ou 
mesmo áreas desprovidas de qualquer pigmento (amelanóticas), além da assimetria 
e irregularidade nas bordas. 
 
Com isso, utilizamos a regra mnemônica do ABCD (alguns incluem o E): 
Assimetria (passar um eixo e comparar os lados); 
Bordas irregulares; 
Cores variadas; 
Diâmetro maior que 6mm; 
Evolução (se mudou, cresceu). 
 
Reconhecem-se quatro tipos de melanoma: 
melanoma tipo lentigo maligno, melanoma 
extensivo superficial ou pagetóide, melanoma 
nodular, e melanoma acral lentiginoso. Os dois 
primeiros iniciam-se como melanoma "in situ". 
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- Melanoma Lentigo-Maligno: relacionado com exposição crônica ao sol. 
Inicialmente crescimento horizontal em áreas expostas ao sol e principalmente em 
idosos. São mais indolentes (lentigo maligno). Quando infiltram a derme são chamados 
de Lentigo Maligno-Melanoma. 
 
É uma mancha acastanhada clara com pontos enegrecidos e limites irregulares. 
 
- Melanoma Extensivo Superficial: é o mais comum, geralmente de nevos prévios 
(1/3). Se inicia com crescimento radial dos melanócitos ou para as partes superiores da 
epiderme, mas com o tempo pode infiltrar a derme. 
 
Lesões papulosas/maculares castanho-enegrecidas, com 3 ou 4 cores e bem 
irregulares. São mais vistos no tronco dos homens e membros inferiores nas mulheres 
(panturrilhas). 
- Melanoma Nodular: surgem de novo, com crescimento vertical e exofítico. Logo 
infiltra a derme e tem muito rico de metástases (bem agressivos). Lesão papulo-
tumoral enegrecidas que podem ulcerar. 
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- Melanoma Acral Lentiginoso: acomete mais as palmas das mãos e planta dos pés, 
principalmente em negros e asiáticos. Também podem aparecer na região sub e 
periungueal. 
 
Quando acral subungueal ele acomete a matriz ungueal, podendo fazer uma estria 
enegrecida ao crescer junto com a lâmina (Melanoníquia estriada). Essa estria pode 
continuar na pele ao redor da unha, chamamos de Sinal de Hutchinson. Pode destruir 
completamente a unha e causar deformidades, ou ainda ser despigmentado (dificulta 
muito o diagnóstico). 
 
 
 
Nas palmas e plantas são manchas enegrecida bem preta que cresce devagar. O 
crescimento inicial é radial mas por aparecer em lugares não muito comuns (pode ter 
hematomas, sangramento) e formato diferente o diagnóstico é tardio. 
 
 
- Melanoma Amelanótico: é bem raro. O tumor está tão indiferenciado que nem produz 
mais melanina. Caráter muito agressivo e o diagnóstico é tardio por conta de não 
parecer um melanoma típico e confundir com outros cânceres. 
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Histologicamente, são reconhecidos dois tipos celulares principais: melanoma de 
células epitelióides e melanoma de células fusiformes. 
 
As células neoplásicas são consideravelmente maiores que nos nevos, contêm núcleos 
grandes com contornos irregulares e nucléolos proeminentes (eosinófilos, vinhoso). 
Pigmentação variada com grânulos de tamanho e concentrações diferentes. Tem áreas 
do tumor com melanina e áreas sem. 
 
Mitoses são vistas em número variável, sendo que sua presença em profundidade na 
lesão é de grande ajuda para o diagnóstico. O tumor pode ter crescimento expansivo 
radial (horizontal) e/ou vertical, com invasão da derme. 
 
Podemos ver ulceração na microscopia e isso tem que estar descrito no laudo 
histopatológico, pois a presença de ulceração está associada a maior gravidade e pior 
prognóstico. Exigir no laudo informação se contém ou não ulceração. 
 
Há melanocitose, que é a proliferação de melanócitos atípicos em direção às camadas 
superficiais da epiderme. 
 
O diagnóstico do melanoma é clínico, tem que avaliar a pele toda. Usamos a regra do 
ABCD, dermatoscopia (instrumento tipo lupa com iluminação embutida) e biópsia 
excisional. Evita-se fazer biopsia tipo agulhamento, sempre retirar a lesão inteira pois 
isso auxilia no laudo histopatológico. 
 
A profundidade alcançada pela invasão das células tumorais tem grande valor 
prognóstico e deve constar em relato histopatológico. Utiliza-se da classificação em 
níveis, proposta por Clark (Nível de Clark) onde: 
 
Nível I - células tumorais estão limitadas a epiderme (in situ); 
Nível II - invasão da derme papilar (superficial); melanócitos atípicos soltos 
infiltrando a derme; 
Nível III - invasão até os vasos sub-papilares (média); 
Nível IV - invasão da derme reticular (profunda); 
Nível V - invasão do hipoderma (subcutâneo). 
DERMATOPATOLOGIA 
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Breslow avaliou os melanomas pela espessura (Índice de Breslow), concluindo que 
tumores menores que 0,75 mm não dão metástases, mas estas são freqüentes em 
lesões com mais de 1,5 mm. Acima de 4mm é avançado, com muito risco de metástases 
e baixa sobrevida. Esse índice é a informação mais importante sobre o tumor pois nos 
ajuda a entender a gravidade. 
 
 
 
 
 
Observa-se declínio dramático da sobrevida com o aumento do nível de Clark e da 
espessura do tumor. 
DERMATOPATOLOGIA 
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Os melanomas de alto risco tem invasão precoce da derme, com metástases em 
gânglios regionais e disseminação. As metástases em Satélites (Satelitose) são 
implantes de melanócitos modificados a 2mm da lesão, vistas na microscopia. Os 
Melanomas em Trânsito são implantes tumorais ao longo do trajeto linfático. 
 
O comprometimento ganglionar metastático é freqüente (metástase linfática), podendo 
ser precoce, seguido de metástases hematogênicas para qualquer órgão, inclusive a 
própria pele (1º pele, 2º pulmões, 3º ossos). Quando o melanoma se origina de uma 
metástase chamamos de Melanoma Metastático. 
 
O tratamento é cirúrgico. Inicialmente há a remoção para biópsia, mas se dependendo 
do microestadiamento tem que ampliar as bordas cirúrgicas ou retirar também 
linfonodos sentinelas. No caso de metástases usamos também quimioterapia, mas a 
resposta não é muito boa. 
 
É indicado medidas de proteção (protetor solar fps mín 30, chápeus, óculos de sol etc), 
autoexame sempre e, para grupos de risco, exame dermatológico anual. 
 
→ MELANOMA 
O melanoma é um tumor comum da pele. Outra localização habitual é a coróide 
(camada pigmentada do olho, entre a retina e a esclera). Na pele, a luz solar é um fator 
predisponente importante e as regiões mais comumente afetadas são o dorso e 
membros inferiores. Indivíduos de pele clara têm maior risco. Alguns melanomas têm 
origem em lesões melânicas prévias como o nevo nevocelular (mas mais comum 
aparecer de novo). 
 
O sinal clínico mais precoce do melanoma é o aparecimento de uma lesão pigmentada 
nova na vida adulta, ou a mudança de tamanho e/ou de cor em uma lesão pigmentada 
já existente. Ao contrário dos nevos, o melanoma costuma mostrar coexistência de 
várias tonalidades de marrom, negro ou outras cores na mesma lesão, e o contorno 
tende a ser irregular (não redondo como nos nevos). Pode haver prurido e 
sangramento. 
 
No melanoma, as células neoplásicas podem apresentar dois tipos de crescimento, 
radial e vertical. Na fase inicial, o crescimento é radial ou horizontal. As células crescem 
na junção dermo-epidérmica, como observado nas lesões chamadas lentigos (daí o 
termo padrão lentiginoso). Clinicamente a lesão é plana, não elevada. Esta fase pode 
durar muito tempo (até anos) sem que o tumor dê metástases. 
 
Com o tempo porém inicia-se a fase de 
crescimento vertical, em que as 
células infiltram tanto a epiderme 
acima, causando sua ulceração, como 
a derme mais profunda, atingindo 
vasos linfáticos e sanguíneos. A partir 
daí a ocorrência de metástases é 
praticamente certa. Clinicamente, esta 
fase se caracteriza por aparecimento 
DERMATOPATOLOGIA 
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de um nódulo na lesão que era plana, e 
corresponde à emergência de um clone de 
células mais agressivas (através de mutações 
gênicas, aberrações cromossômicas, etc.). 
 
A profundidade atingida pelas células 
neoplásicas quando do diagnóstico tem boa 
correlação com o prognóstico, por isso é 
medido pelos índices de Clark e de Breslow. 
Tumor retirado da região lombar de uma mulher 
com 36 anos de idade. A lesão era enegrecida, 
elevada e ulcerada, medindo cerca de 2 cm. de 
diâmetro, com contorno irregular. 
 
Na área da periferia do corte, fora do tumor, os melanócitos estão normais. Eles são 
células derivadas da crista neural. Caracterizam-se por citoplasma claro, e geralmente 
contêm pouca melanina, pois injetam nos queratinócitos próximos a melanina que 
sintetizam (processo dito de secreção citócrina). 
 
ÁREA DE CRESCIMENTO VERTICAL (REGIÃO CENTRAL ULCERADA) 
 
ÁREA DE EXTENSÃO RADIAL TRANSIÇÃO PARA PELE NORMAL 
 
 
DERMATOPATOLOGIA 
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Os melanócitos se localizam de forma espaçada entre os queratinócitos da camada 
basal da epiderme. Em geral, para cada 10 queratinócitos há um melanócito, mas a 
concentração é maior na porção apical dos cones epiteliais. O número de melanócitos 
varia nas diferentes regiões da pele, mas independe da raça; a diferença está na 
capacidade de produção de melanina. 
 
O melanoma é um tumor altamente maligno que se origina de melanócitos na camada 
basal da epiderme e infiltra a derme. A porção central do tumor é espessa e ulcerada, 
já que a epiderme foi destruídapela neoplasia. 
 
Esta região é chamada de área de crescimento vertical do tumor. Aí vemos uma 
área pigmentada (melanótica), onde as células neoplásicas produzem abundante 
melanina, e outra onde a melanina é escassa (área amelanótica). Pode haver casos 
em que não há produção de melanina em nenhuma parte do tumor (melanomas 
amelanóticos). 
 
Notar que a produção ou não de melanina não está relacionada ao prognóstico do 
melanoma. De cada lado da porção central, há uma região onde a epiderme ainda está 
preservada, mas as células neoplásicas crescem na junção dermo-epidérmica. É 
chamada área de extensão radial do tumor, e faz transição para a pele normal. Neste 
caso, as margens cirúrgicas estão livres de neoplasia. 
 
Área de crescimento vertical (parte melanótica) 
DERMATOPATOLOGIA 
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Área de crescimento vertical (amelanótica) 
 
COMPARAÇÃO 
 
 
Na porção central o tumor ulcerou a epiderme e infiltra a derme. O tumor é sólido, 
com alta celularidade e é constituído por células atípicas, com núcleos 
hipercromáticos e citoplasma basófilo. 
DERMATOPATOLOGIA 
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O nucléolo é geralmente evidente e não raro 
eosinófilo. Há numerosas mitoses. Há uma região 
melanótica e outra amelanótica. Nesta última, as 
células neoplásicas produzem muito pouca ou 
nenhuma melanina. 
 
O aspecto das células no melanoma pode ser muito 
variável. Pode lembrar células epiteliais, imitando um 
carcinoma; podem ser células fusiformes, lembrando 
um sarcoma; podem ser arredondadas e com pouco 
citoplasma, sugerindo um linfoma, etc. 
 
Em casos de melanoma amelanótico indiferenciado o diagnóstico pode ser muito difícil 
na hematoxilina-eosina, particularmente se o tumor é metastático e não se sabe o local 
do primário. Nestes casos são utilizadas técnicas imunohistoquímicas para tentar 
demonstrar antígenos próprios do melanoma. Entre eles estão o HMB-45 e a proteína 
S-100 (presente em células originadas na crista neural), entre outros. 
Área de extensão radial 
 
DERMATOPATOLOGIA 
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35 
Na chamada área de extensão radial, na 
periferia do tumor, as células neoplásicas 
avançam pelo limite dermo-epidérmico 
(aspecto lentiginoso) e em torno dos anexos, 
como glândulas e folículos pilosos (extensão 
radial e anexial). 
 
Formam massas celulares de aspecto frouxo 
que comprimem e destróem os queratinócitos. 
Além da propagação radial, as células 
neoplásicas apresentam ainda progressão 
vertical, isto é, migração para a superfície, 
atingindo o estrato córneo na forma de células 
isoladas ou ninhos (melanocitose). Com o 
tempo, a epiderme é destruída, resultando ulceração. 
 
Notar nas peças anatômicas a cor marrom escura, quase negra do tumor, devida à 
produção de melanina pelas células neoplásicas. As áreas esbranquiçadas são 
artefatos do processo de plastificação. 
Na peça do pé há grande lesão tumoral vegetante e saliente, com áreas enegrecidas, 
na região dorso-lateral do pé E. Embaixo, melanoma maligno amelanótico (desprovido 
de pigmento melânico), provavelmente metastático na pele. 
 
 
 
 
 
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• OUTROS TUMORES MENOS FREQUENTES 
Não são carcinomas nem melanomas, mas podem ocorrer com certa frequência. 
- Hidradenoma Maligno: neoplasia maligna das glândulas sebáceas, exofíticas. 
- Dermatofibrossarcoma: neoplasia maligna de fibroblastos da derme, nódulos.