Ficha de avaliação fisioterapêutica (CASO CLÍNICO)

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​Caso Clínico 
Mulher, 52 anos, trabalha como cabeleireira e realiza tarefas domésticas, com diagnóstico 
médico de bursite. Na ressonância magnética foi possível detectar aumento da espessura do 
tecido da bursa subacromial. 
 
- Descreva a avaliação fisioterapêutica neste caso clínico; 
- Justifique cada uma das etapas da avaliação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 
 
AVALIADORA: ​Rayane Rodrigues Barboza 
 
DATA: 18/04/2020 
 
1.DADOS PESSOAIS: 
NOME: MARIA ISABELA DUARTE ALVES 
DATA NASCIMENTO: 10/02/1968 SEXO: FEMININO TELEFONE: (88) 993674902 
PROFISSÃO/OCUPAÇÃO: CABELEIREIRA 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: ​BURSITE 
 
2. ANAMNESE 
 
2.1 QUEIXA PRINCIPAL (​Importante para saber o motivo que fez o paciente 
procurar os atendimentos fisioterapêuticos). 
"Dói muito meu ombro, principalmente quando eu saia do trabalho, já não consigo 
mais pentear o cabelo, nem estender as roupas no varal e não consigo mais 
trabalhar. " 
 
2.2. HDP E HDA (​Como aconteceu, quando, horário da dor. Para determinar se 
a dor é aguda ou crônica, que situações levaram à bursite, para determinar o 
tratamento adequado para o paciente.) 
Há 1 ano sentia desconforto e dor esporádica no ombro direito após sair do trabalho 
a noite. Há 3 meses a dor piorou, não conseguindo alcançar objetos acima da 
cabeça, não conseguindo dormir em decúbito lateral direito e não consegue mais 
trabalhar. Paciente relata que sente menos dor, quando o braço fica em repouso, 
em forma de proteção. Foi ao médico, fez exames, logo foi diagnosticada com 
bursite. O médico indicou um anti-inflamatório e algumas seções fisioterapêuticas. 
 
2.3. INTENSIDADE DA DOR (​Escalas de avaliação podem ajudar na eficácia 
das intervenções, além de respeitar a subjetividade do paciente, pois só ele é 
capaz de descrever e avaliar com exatidão sua dor.) 
 
 
 
 
 
 
 
 😁 😁 😐 😐 😓 😓 😔 😔 😢 😭 
 ​1 ​2 ​3 ​4 ​5 ​6 ​7 ​8 ​9 ​10 
 ​X 
 
3. HISTÓRICO SOCIAL E FAMILIAR (​Lazer, Atividade Física, Antecedentes 
Familiares. Importante para verificar se a bursite teve origem ou piorou através 
de alguma atividade física, lazer ou se há outros membros da família que 
possui históricos de bursite.) 
Reside com o esposo de 55 anos, com o filho de 38 anos e a neta de 4 anos. A 
paciente relatou que não faz atividades físicas, não pratica nenhum esporte e sem 
antecedentes familiares, mas que seu lazer é brincar com a neta. 
 
 
4. CIRURGIAS E OUTROS TRATAMENTOS (​Importante para analisar se a 
bursite piorou devido a algum tratamento ou cirurgia que esteja 
influenciando-a diretamente ou indiretamente.) 
Paciente não possui histórico cirúrgico e faz uso de medicamentos para inflamação. 
 
5. MEDICAMENTOS EM USO (​Importante para saber se a paciente está 
combatendo ou não a inflamação.) 
Médico receitou o uso de corticoide 
 
6. EXAME FÍSICO 
 
6.1. INSPEÇÃO (​Essencial para observar as possíveis alterações aparentes no 
paciente.) 
 
a) Lado Dominante (​Mão em que o paciente mais realiza as atividades, 
podendo influenciar na lesão, uso repetitivo.) 
Direito 
b) Coloração (​Para determinar possíveis alterações, como presença de 
rubor, inflamação.) 
Região do ombro avermelhada 
c) Edema (​Importante para observar se o processo inflamatório está ativo 
ou não.) 
Aparentemente paciente apresenta edema 
d) Trofismo (​Para determinar se há perda de massa muscular, devido a 
imobilização do membro.) 
 
 
 
Observando a paciente em vista lateral direita e esquerda, há um 
hipotrofismo muscular no lado direito, em relação ao esquerdo. Mas o 
antebraço de ambas os lados estão aparentemente iguais. 
e) Cicatrizes (​Para saber se houve procedimentos cirúrgicos no local.) 
Não há cicatrizes no local 
f) Deformidades (​se o paciente possui deformidades nas funções do 
membro e atividade do dia a dia.) 
Pode-se observar deformidades, alterações nas funções, como na 
movimentação da articulação glenoumeral e dificuldades de realização de 
atividades do dia a dia. Nota-se também assimetria no ombro direito, está 
mais saliente que o esquerdo. 
g) Movimentação ativa (​Importante para saber quais movimentos o 
paciente consegue fazer sozinho) 
Movimentos que foi pedido para o paciente fazer: Flexão e Extensão do 
ombro, Rotação interna e externa do ombro, Abdução e Adução do ombro, 
Flexão e extensão do cotovelo e punho. Paciente realiza Flexão e extensão, 
rotação interna e externa de ombro em amplitudes baixíssimas, relata 
bastante dor. Ao realizar Flexão e extensão do cotovelo e punho, não sente 
dor, consegue realizar os movimentos. 
 
 
6.2 PALPAÇÃO (​Importante para identificar alterações no membro que possa 
está levando à bursite ou consequências da mesma.) 
 
a) Localização da dor ( Palpar a região da coluna cervical, ombro, braço, 
antebraço, para identificar o local da origem da dor.) 
Paciente sente bastante dor a palpação no ombro, não sentindo dores na 
região cervical e do antebraço. 
b) Temperatura (​A temperatura ajuda a identificar se há presença de 
inflamação.) 
Na região do ombro, a temperatura está elevada, apresentando calor. 
c) Edema (​Outro característica importante para a identificação de 
inflamação no local.) 
A paciente apresenta edema cacifo, sentindo muita sensibilidade no local. 
d) Trofismo (Para identificar possíveis alterações na massa muscular 
devido a imobilização do membro) 
Na palpação, paciente apresenta hipotrofismo no membro direito, com 
relação ao esquerdo. Hipotrofismo no deltóide, bíceps e tríceps. 
 
6.3 PERIMETRIA (​Importante para saber de forma mais objetiva de medir o 
trofismo.) 
 
 
 
 
 
 Membro Superior Membro Não Lesionado Membro Lesionado 
 
 
 PA 38 33 
 36 31 
 34 30 
 
 PC 30 29 
 
 27 26 
 
 PP 24 24 
 
 
 
 
6.4 MOBILIDADE (​Importante para ter informações exatas sobre a capacidade 
e coordenação de realizar os movimentos.) 
● Mobilização ativa: ​Paciente realiza os movimentos sem auxílio. 
Movimentos que foi pedido para o paciente fazer: Flexão e Extensão 
do ombro, Rotação interna e externa do ombro, Abdução e Adução do 
ombro, Flexão e extensão do cotovelo e punho. Paciente realiza 
Flexão e extensão, rotação interna e externa de ombro em amplitudes 
baixíssimas, relata bastante dor. Ao realizar Flexão e extensão do 
cotovelo e punho, não sente dor, consegue realizar os movimentos. 
 
● Mobilização passiva: ​Examinador realiza os movimentos sem auxílio 
do paciente. Na mobilização passiva paciente conseguiu realizar a 
flexão e extensão, adução e abdução, rotação interna e externa de 
ombro com amplitudes melhores, mas ainda baixíssimas. Ao realizar 
Flexão e extensão do cotovelo e punho, não sente dor, consegue 
realizar os movimentos. 
 
 
 
 
● Mobilização ativo-assistido: ​O examinador ajuda o paciente a fazer o 
exercício. Paciente apresentou resultados semelhantes a mobilização 
passiva. 
 
 
6.5 GONIOMETRIA ​(Importante para observar as amplitudes de movimentos 
que o paciente possui edeterminar a intervenção fisioterapêutica mais 
adequada e ainda documentar a eficácia da intervenção.) 
 
 
 Membro Superior ​Direito ​Esquerdo ​Parâmetro 
 ​OMBRO 
FLEXÃO 40° 178° 0-180° 
EXTENSÃO 10° 45° 0-45° 
ABDUÇÃO 30° 176° 0-180° 
ADUÇÃO 20° 40° 0-40° 
ROTAÇÃO INTERNA 69° 88° 0-90° 
ROTAÇÃO EXTERNA 10° 85° 0-90° 
 COTOVELO 
FLEXÃO 144° 145° 0-145° 
EXTENSÃO 145° 145° 0-145° 
 ​RÁDIO-ULNAR 
PRONAÇÃO 90° 90° 0-90° 
SUPINAÇÃO 90° 90° 0-90° 
 ​ PUNHO 
FLEXÃO 88 ° 87° 0-90° 
EXTENSÃO 70° 70° 0-70° 
DESVIO RADIAL 44° 45° 0-45° 
DESVIO ULNAR 19° 19° 0-20° 
 
 
 
 
6.6.CLASSIFICAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR (​Importante para mensurar a 
força e analisar os grupos musculares do paciente se estar havendo algum 
déficit que possa está contribuindo na dor da paciente.) 
 
 ​CLASSIFICAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR 
Graus 
de 
Força 
 
 ​Graus de Força 
 
 ​Descrição 
 5 NORMAL Movimentação contra a gravidade e resistência 
total. 
 4 BOA Movimentação contra a gravidade e resistência 
parcial. 
 3 REGULAR Movimentação completa contra a gravidade. 
 2 FRACA Movimentação completa eliminando a gravidade. 
 1 MÍNIMA Ligeira contração, nenhum movimento. 
 0 AUSENTE Nenhuma evidência de contração pela visão ou 
palpação. 
 
 
MÚSCULOS OU GRUPO 
MUSCULAR 
 ​ DIREITO ESQUERDA 
FLEXORES DO OMBRO 1 5 
EXTENSORES DO 
OMBRO 
 1 5 
ABDUTORES DO 
OMBRO 
 1 5 
ADUTORES DO OMBRO 1 4 
ROTADORES 
INTERNOS DO OMBRO 
 3 4 
ROTADORES 
EXTERNOS DO OMBRO 
 1 5 
TRAPÉZIO 3 4 
FLEXORES DO 
COTOVELO 
 5 5 
 
 
 
EXTENSORES DO 
COTOVELO 
 5 5 
 
 
 
6.7 TESTES CLÍNICOS (​Essencial para identificar lesões no membro.) 
 
Teste de Neer (​Importante para testar a presença de choque subacromial) 
O estresse passivo provoca um 'esmagamento' do tubérculo maior contra a borda 
anterior-inferior do acrômio. 
Paciente ao tentar realizar o teste de Neer relatou bastante dor, não conseguindo 
realizá-lo. 
 
Teste do Aperto(Botão). (​Importante para verificação da bolsa subacromial) 
Com a palpação do acrômio, desliza-se o dedo e aperta. Aplicando uma tensão na 
bolsa subacromial, se o paciente sentir dor, testa positivo para bursite. 
Durante o teste do aperto, paciente relata muita dor. Não conseguindo concluir o 
teste. 
 
Os demais testes serão realizados após a inflamação ser resolvida, para verificação 
de possíveis lesões nos tendões, nervos e músculos envolvidos na articulação. 
 
 
7. EXAMES COMPLEMENTARES (​Importante para ajudar a diagnosticar melhor 
e examinar as estruturas que estão relacionadas na lesão.) 
Paciente fez uma ressonância magnética, indicada pelo médico, foi possível notar o 
aumento de espessura do tecido da bursa subacromial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
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SHARE, Slide. Exame do ombro. Slide Share, 2014. Disponível em: 
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SAUDÁVEL, Minuto. O que é bursite no ombro, quadril, remédios, tratamento, tem 
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nto-tem-cura/#referrer=https://www.google.com​. > Acesso em: 21 de abr. de 2020. 
 
 
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https://www.passeidireto.com/arquivo/69291896?utm_campaign=android-arquivo&utm_medium=mobile
http://fisioterapiaestudantes.blogspot.com/p/perimetria.html?m=1
https://pt.slideshare.net/mobile/InaiaraBragante/exame-do-ombro
https://minutosaudavel.com.br/o-que-e-bursite-no-ombro-quadril-remedios-tratamento-tem-cura/#referrer=https://www.google.com
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