Aula Completa de Cardiopneumo 2

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Cardio 2
Prova 17 de setembro vale 1,5
Prova 29 de outubro vale 2,00
Povra 19 de novembro vale 5,00
Prova AF 10 dezembro vale 5,00
Seminarios vale 1,00
Datas 05/11 12/11 26/11 03/12
Atividade de pesquisa vale 0,5 => montar caso clinico com diagnostico confirmado
Entregar 29/10
Reexpansao => recrutar alvéolos , aumentar o aporte de O2, aumentar metabolismo aeróbio (maior tempo no exercício (maior a resistência física)) melhora qualidade de vida
Incentivadores
Mensurar = quantidade
Impor carga ®
Tratamento = padrão 3x 
Evolução
· Voldyne
· Respiron
· Treshould
· Shaker
· Acapella
· Manovacuometro
Para usar os incentivadores é necessário ter cognição
Oxigenio
· Uso terapêutico
· Pequena
· Media 
· Grande porcentagem
· O mínimo 21%
· Máximo 100%
· Avaliar
· Saturação O2
· Sinais clínicos
· Gasometria
· Pa O2 ideal
· Profilático
Insuficiencia respiratória aguda (IRPA)
IRPA é uma condição clinica = característica = déficit de absorver O2
						Déficit de eliminar CO2
Insuficiencia Respiratoria
Pao2 < 60mmhg
Cao2 > 50mmhg
Incapacidade dos pulmões em suprir as demandas metabólicas do organismo. Isso pode ser uma consequência da insuficiência da oxigenação tissular e/ou falência de homeostase.
Definição
Respiração é a troca gasosa entre o organismo e o meio ambiente. Afunção do Sistema respiratório é transferir o O2 da atmosfera para o sangue remover o CO2 do sangue
A INSUFICIENCIA RESPIRATORIA É UMA CONSEQUENCIA.
A origem pode ser decorrente de qualquer doença seja ela pulmonar ou não.
O sistema respiratório inclui:
· SNC(medula)
· Sistema Nervoso periférico
· Músculos respiratórios
· Parede torácica
· Pulmões
· Vias aéreas
· Arvore brônquica
Respiração
· Centros respiratórios
· Central = cérebro
· Periférico = carótida
· Tronco cerebral => Drive respiratório / resp = IRpa => Causa doença base intra ou extra pulmonar
· Ponte 
· Bulbo
· Nervo frênico
· Nervo vago
· Medula espinhal
· Nervos periféricos
· Músculos e caixa torácica
· Pulmão
· Ventilação
· Difusão
· Perfusão
· Transporte de oxigênio
· Hemoglobina
· Debito cardíaco
· Extração de oxigênio (célula)
triade de virchow
A tríade de Virchow é uma teoria elaborada pelo patologista alemão Rudolf Virchow (1821-1902). A tríade é composta por três categorias de fatores que contribuem para a trombose venosa e trombose arterial[1]:
1. Lesão ao endotélio vascular
2. Estase venosa (Diminuição no fluxo sanguíneo)
3. Alterações na constituição do sangue (hipercoagulabilidade)
Lesao Pulmonar (LPA)
Insuficiencia Pulmonar
Definição
Respiração é a troca gasosa entre o organismo e o meio ambiente . A função do sistema respiratório é transferir o O2 da atmosfera para o sangue e remover o CO2
Insuficiencia respiratória aguda (IRPA)
· Incapacidade do sistema respiratório em manter a ventilação e ou a oxigenação que se instala rapidamente
· Não atende as necessidades metabolicas do organismo
· Expressão gasométrica
· Pao2 < 60mmhg
· Cao2 > 50mmhg
· DPOC= Ph<7,35mmhg
PaO2 = 40mmhg = Incompatível com a vida
IRPA
· Tipo I = déficit de oxigenação (CAUSAS INTRAPULMONAR) Porque o paciente tem Hiper ventilação
· PaO2 baixo
· Ph acido
· PaCo2 baixo ou normal
**** quanto maior a FR, maior a produção de Ions de hidrogênio (H+ ) = diminui o PH (fica ácido) causando apopitose****
· Tipo II = déficit de ventilação (causa extrapulmonar) (Hipoventilado) Retem Co2 (hipercarpineica)
· PH acido
· PaO2 baixo
· PaCo2 alto (FR baixa) 
· >50mmhg é lesivo (imcompativel com a vida.)
DPOC = Doença Pulmonar obstrutiva Cronica
· Reter CO2
Comando periférico (carótida e na aorta) funciona qdo falta oxigênio => aumenta a Frequencia cardíaca.
O Ph de um DPOC é compensado 7,35 – 7,45 = qualquer alteração o paciente fica descompensado.
CAUSAS DE IRPA
· Adulto
· Multifatoriais
· Lesoes pulmonares x distúrbios não pulmonares
· Anomalias do SNC, sistema neuromuscular, VAS e VAI, parênquima pulmonar e Sistema cardiovascular
· B2 ) causas de IRPA hipercarpica
A vaso constrição aumenta a permeabilidade capilar(extravasa sangue)
 Se a IRPA pode causar Hipoxemia, não for tratada pode causar uma Lesão Pulmonar aguda (piora a hipoxemia)
LPA = aumento da permeabilidade capilar /alveolar com infiltrados bilaterais difusas.
Relação PaO2/FiO2 <300mmhg
LPA=<300mmhg 
RX = IRPA estará alterado se a causa for tipo I
RX = LPA (infiltrados/ hipotransparencia bilateral e difusa)
SARA= Sindrome da angustia respiratória aguda = infiltrados bilaterias e difusos com maior permeabilidade capilar alveolar. Acomete alvéolos previamente sadios com menor resistência.
IRPA => LPA => SARA
Fatores precipitantes
· Choque
· Choque hipovolêmico
· Choque cardiogênico
· Aspiração de conteúdo gástrico
· Traumatismo
· Infecções
· Inalações de gases e fumos tóxicos
· Drogas e venenos
· Outros
Causas
· Sepse e SARA
· Choque e hipotensão prolongada
· Trauma
· Aspiração de acido
Diagnostico
Patologia
· Inicial: Dano difuso, microtrombos nos capilares, desnudação das células do epitélio, infiltração e formação de membrana hialino
· Tardio: áreas de deposição de colágeno tipo 3 com fibrose.
LPA=> SARA =>processo inflamatório difuso pulmonar=> fibrose=> diminui complacência=> dispneia, desconforto respiratório, hipoxemia
Estadios
· Fase sub aguda, proliferativa
· Hipoxemia persistente
· Desenvolvimento de hipercarpica
· Fase crônica
· Obliteração dos espaços alveolares e bronquiolares e dos capilares pulmonares
· Fase de convalencia
· Resolução gradual
Alterações de trocas gasosas
· Hipoxemia marcador fundamental do SARA
· Permeabilidade capilar aumentada
· Exsudação intersticial e alveolar
· Lesão do surfactante
· Diminuição da capacidade residual funcional
· Alteração da difusão e shunt direito esquerdo
Fases da LPA – SARA (Fisiopatologia)
1- Exsudativa (extravasamento liquido capilar p os alvéolos)
2- Proliferativa (a extensão da lesão pulmonar se torna maior e bilateral difusa)
3- Atelectasia (colapso alveolar difuso/ bilateral)
4- Fibrotica / regenerativa ( substituição do tecido alveolar por fibrina, menos complacência
Objetivo geral no tratamento LPA - SARA
· Correção causa base (envolve equipe multidisciplinar)
· Ofertar O2 (Correção hipoxemia)
· Repouso função respiratória (musculo / comando)
· Mais rápido possível
· Melhora da complacência, diminuir ruídos (estertor)
Tratamento do Sara
· Ventilação mecânica
· Correção da hipoxemia / acidose respiratória
· Controles de fluidos
· Correção da anemia e hipovalemia
· Intervenção farmacológicas
· Dopamina para aumentar a DC
· Diuréticos
· Antibióticos
· Corticoides – benéficio não demonstrado na fase aguda
IRPA
· Tipo I oferta de O2
· Forma não invasiva
· Invasivo
· Higiene brônquica
· Baixo fluxo 
· Depende da ausculta e C.ind
· Alto fluxo
· Depende da ausculta e C.ind
· Expansao / técnica reexpansao 
· Ativa
· Passiva
· Incentivador
· Treino respiratório 
· Manter resistência muscular respiratória
· Evitar complicação
· Tipo II
· Repouso muscular
· VMNI
· VMI
· Manter ou aumentar a oxigenação
· Oferta de O2
· Baixo
· médio 
· Alto
· Treino respiratório
· Evitar complicação
· Principalmente para expiração e tosse
LPA- SAR Objetivos
· Reduzir hipoxemia
· Vaso dilatação capilar
· Ventilar os alvéolos sadios
· Abertura alvéolos colapsados
Ventilação mecânica (estratégia Protetora)
· Modo A/c ou controlado
· Baixo VC (4 – 6 ml/kg
· Alto Peep
· Relação I.E invertida
· Hipercapnia permissiva
· Posição Prona (continua / intermitente
CONSENSO VM SARA/LPA 2002
300 a 350ml de Volume corrente (ventilar apenas oalveolos sadios)
Peep de 8cm H2O (para manter os alvéolos sadios abertos)
 Relação tempo Inspiratorio e Expiratorio 3/1para manter e aumentar tempo inspiratório reexpansao dos alveolos
 
Ventilação com relação 
Posição Prona
· Melhora a troca gasosa
· Ventilação alveolar mais uniforme
· Recrutamento de atelectasias das regiões dorsais
· Melhora a drenagem postural
Redistribuição da perfusão para zonas pulmonares dependentes edematosas
HC = 24h (estratégia ventilatória e posição prona
Incor = 24h estratégia e 18h prona
IRPA <350
LPA<300
SARA<200Recrutamento alveolar com VM
1 a 2x /dia máximo
PEEP Elevar até 20 cmH2O
Mantem por 40” a 1’ 
Em seguida jogar Zero (0) a PEEP (ZEEP)
PEEP ZEEP
Causa base técnicas fisioterapeutas convencionais estratégia ventilatória + posição Prona + PEEP ZEEP
· Melhora a troca gasosa 
· Melhora clinica
· Exames (RX Gaso)
· Desmamando dos parâmetros protetores.
DPOC
Obstrução Limitação do Fluxo aéreo (principalmente na expiração) bronquite, asma
Restrição Limitação de fluxo aéreo , principalmente na inspiração (fratura de costela, sara, obesidade.
A doença pulmonar obstrutiva crônica, ou DPOC, é a obstrução da passagem do ar pelos pulmões provocada geralmente pela fumaça do cigarro ou de outros compostos nocivos. A doença se instala depois que há um quadro persistente de bronquite ou enfisema pulmonar.
Requer um diagnóstico médico
Os sintomas incluem falta de ar, sibilos ou tosse crônica.
As pessoas podem ter:
Tosse: com catarro, seca ou devido ao tabagismo
No sistema respiratório: falta de ar, falta de ar durante a atividade física, infecções respiratórias frequentes, respiração rápida ou respiração sibilante
No corpo: fadiga ou incapacidade de praticar atividade física
Também é comum: ansiedade, depressão, fraqueza muscular ou peito saliente
DPOC 
· Bronquite crônica
· Resistencia do Fluxo aéreo 
· Enfisema pulmonar 
· Lesao estrutural dos alvéolos (pneumositos tipoI) 
· Retem ar e CO2 (volume residual
DPO ( Essas doenças podem ou não ser crônico)
· Asma 
· Bronquiectasia
Auto PEEP ou PEEP intrinsico EXCESSO DE VM
NÃO EXISTE DESINSUFLAÇÃO NA DPOC
Epidemiologia DPOC
· 52 milhoes em todo o mundo
· 5,5 milhoes DPOC no brasil
· 4ª a 5ª causa de morte no brasil 
· 4ª causa morte dos EUA (única em crescimento)
· Mortalidade intra hospitalar =11%
· Mortalidade 6 e 12 meses pós hospitalar = 33 /43%
· 50% re hospitalização nos 6 meses após alta.
Enzima alfa1 antitripsina
Enzima proteolítica
· Proteje Parenquima
A destruição dessa enzima causa lesões no parênquima.
Pulmao vulnerável 
· Vulneravel 
· Pulmão fraco
· Agredido
· Trauma
Fatores de Risco
· Tabagismo (75%)
· Ocupações de risco
· Infecções respiratórias repetidas
· Poluição do ar
· Exposição passiva ao fumo
· Fator genético (deficiência de enzimas)
Impacto exarcebação agudas DPOC
· Qualidade de vida
· Piora funcional
· Custo socioeconômico
· Custo utilização de recursos para a saúde
· Mortalidade
· 50% das vezes não procura o medico.
DPOC 
· Compensada
· Tem a doença crônica porém pouco ou sem sintomas no momento
· Desconpensado (Dispinéia intensa – IRPA)
· Exacerbado/sem crise
· Tem doença crônica e os sintomas estão mais significativos
Fisiopatologia da DPOC
Aumento de secreção 
Maior inflamação
Bronco espasmo
Elasticidade pulmonar diminui
Aumento da resistência
Aprisionamento aéreo 
Hiperinsuflação dinamica
Bronquite Cronica
· Hipertrofia muscular
· Hiperplasia células mucíparas
· Estreitamento de luz brônquica (broncoespasmo)
Exacerbação do DPOC
· Definição 
· Alteração no grau de dispneia basal, tosse e ou quantidade de escarro além daquela variabilidade diária esperada
DPOC
· Definição
· Enfermidade respiratória prevenivel e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução 
Doenças Pulmonares Obstrutivas – Algumas características das vias aéreas
· A área total de corte transversal das vias aéreas aumenta drasticamente em direção a periferia do pulmão
· A maior parte da resistência global reside nas gerações de a 8 dos brônquios . A resistência das gerações dos bronquíolos é muito menor.
Bronquite	
A doença pulmonar obstrutiva crônica é o estreitamento (obstrução) persistente das vias aéreas que ocorre com enfisema, bronquite obstrutiva crônica ou ambos os distúrbios. O tabagismo é a causa mais importante da doença pulmonar obstrutivacrônica. As pessoas desenvolvem tosse e, então, começam a sentir falta de ar.
· Sintomas mais severos
· Qto mais distal os bronquios se tornam, pior é a passagem de ar.
· Bronquiolos
· Broquiolos terminais
· Os Bronquios se dividem em 23 partes.
Enfisema pulmonar
O enfisema pulmonar é uma doença respiratória grave que geralmente se desenvolve nos pulmões de quem fumou cigarro por muitos anos. A doença leva à diminuição da elasticidade dos pulmões e à destruição dos alvéolos pulmonares, causando sintomas como respiração rápida, tosse ou dificuldade para respirar. 
Doenças Pulmonares obstrutivas Hiperinsuflação Pulmonar
· Hiperinsulflação Pulmonar fixa
· A destruição do parênquima pulmonar leva a um desequilíbrio entre as forças que determinam a forma de caixa torácica. É irreversível
· Hiperinsuflação pulmonar dinâmica
· A obstrução brônquica lentifica o fluxo aéreo gerando aprisionamento de ar. É reversível , alguns broncodilatadores melhoram a hiperinsuflação diretamente.
Diagnostico DPOC
· Sintomatico
· Confirmado e classificado pela espirometria (Padrão Ouro)
· GOLD
· Global
· Obstrução
· L pulmonar
· Desordem
· Volume de Reserva Expiratório
· Capacidade vital
· Capacidade Residual funcional
Fatores de classificação de DPOC
<30% grau leve
<50% grau modalidade
<70% grau grave
· No RX vai sair hipertransparente (pulmão insulflado.)
· Aumento do diâmetro latero lateral.
· Retificação do diafragma
· Distancia das costelas são aumentadas.
· Distancia antero posterior aumentada
· Aumento da distancia entre o esterno ao arco da aorta
Se o paciente estiver 3 ou mais itens dessa lista, é sugestivo para RX
Doenças Pulmonares obstrutivas
· Altera a função do diafragma
· Alteração a função dos músculos intercostais
· Aumento o trablaho repiratório 
· Gera gasto de energia acentuando , ocasionando fadiga muscular
· Aumento o trabalho respiratório com consumo de energia
· Desnutrição
Caracteristicas FisicasDPOC
Bronquite Cronica
· Insuflação crônica
· Sobre peso
· Face = lua cheia
· Face pletórica
· Hipersecreção
· Tosse produtiva
· Sibilos principalmente na expiração
· Lentificado
· Efeito espaço morto
Enfisema pulmonar
· Pior na dispneia
· Uso de musculatura acessoria
· Aumenta o consumo de energia
· Face rosada
· Pink puffer (soprador rosado)
· Efeito shunt
· Dependente de O2
· Pouca tosse 
· Pouca secreção
Bronquite
Aumento do parede do coração no ventrículo direito COR PULMONAR
O Exame ECO Cardiograma é o exame das camaras do coração e o funcionamento .
A DPOC compromete os alvéolos mais usados
Diagnóstico 
O diagnóstico deve ser considerado quando:
 • Tosse crônica (geralmente o primeiro sintoma da DPOC, diária e geralmente durante todo o dia e raramente é totalmente noturna.
 • Produção crônica de expectoração. 
• Dispnéia (progressiva, persistente presente diariamente, agrava c/exercício e durante as infecções respiratórias).
 • História de exposição fatores de risco (fumaça cigarro, poeiras, fumaça fogo lenha e produtos químicos).
Músculos acessórios respiratórios
· Hipertrofia
· Encortados
É funcional para a respiração do paciente com DPOC
Dieta para DPOC
Comer proteínas e evitar carboidratos
Inspeção
· Baqueteamento digital
· Edemas de membros inferiores
· Labios roxos
· Torax em tonel
Destruição dos ductos e alvéolos = Panlobular
 Efeito Shunt
 Hiperplasia das células produtoras
Hipertrofia
Quase que todos os brônquios e bronquíolos estarão comprometidos
 DPOC CRISE
 • Intensificação falta ar. 
• Aumento da tosse. 
•Expectoração (aumento do volume e da sua purulência)
 • Febre
 • Indisposição, insônia e confusão mental. A presença de expectoração purulenta é indicação suficiente p/iniciar o tratamento antibiótico Streptococcus pneumoniase, Hemphilus influenzae e Moraxella Catarrhalis são os patógenos mais comuns. 
Riscos x espirometria
>risco quando sintomas + espirometria
< risco qdo sintomas e espirometria >50% do previsto
Tratamento 
1. Terapia broncodilatadora: aumento da dose ou da freqüência do uso.
 2. Oxigenioterapia: usado para manter o nível PaO2 > 60 mm/hg/SatO2 > 90%)
 3. Corticóides: uso de corticóides sistêmicos são benéficos, pois diminuem otempo de recuperação e ajudam o restabelecimento função pulmonar. (Prednisona 40 mg/dia – 10 dias).
 4. Antibióticos: somente indicados nos casos de exacerbações DPOC (contra os patógenos já citados).
DPOC Bronquiectasia (dentro do alvéolo contem Pus)
O risco maior de infecções do tipo pneumonias repetitivas
Objetivo da conduta na DPOC
· Prevenir a progressão da doença
· Aliviar sintomas
· Melhorar a tolerância a atividade física
· Melhorar o estado da saúde
· Prevenir e tratar exarcerbações
· Prevenir e tratar complicações
· Reduzir a mortalidade
· Minimizar os efeitos colaterais do tratamento.
Todos os medicamentos na DPOC São de ordem continua e broncodilatadora e anti inflamatório (corticoide)
Consenso DPOC (8 a 12 semanas e 2 a 3x por semana) 
Evidencia (8 a 12 semanas e 2 a 3x por semana) Treino de Resistencia (> tempo e <carga)
A- MMII (treinar resistência) função, marcha, mobilidade, qualidade de vida (FES, faixa elástica)
B- MMSS(treinar resistência) Musculatura acessoria, AVDS mmss
C- Treino aeróbio (esteira, bicicleta, ciclo ergomero) atividades para aumento da frequência Cardiaca e respiratória, grandes grupos musculares envolvidos (mínimo de 10 a 15 minutos de duração)
D- Treinar músculos respiratórios (treshold, carga linear, alinear)
Saint George (Questionario qualitativo)
DPOC Instavel (Hospitalar)
Objetivo= 
· repouso total/parcial. Musculartura respiratória VMNI (BIPAP)
· BIPAP = IPAP e EPAP
· O2
· FiO2 > 21%
· Diminuir a Dispineia
· Manter vias aéreas Perveas (MHB( selecionar de acordo com a ausculta ou C.I , Ind
· VMI = tubo mínimo tamanho 8 ( menor resistência das vias aéreas)
· Modo continuo (repouso muscular)
· PIP = 30 cmH2o (vencer a resistência das vias aéreas FiO2 = até corrigir a hipoxemia
· Saturação mínima 90% PaO2 maior igual a 80mmHg
· Auto PEEP 85% qdo a DPOC = a 10 ou 12
DPOC x VMI
· 30% óbito
· 10% sucesso
· 60% traqueo
· > 60% infecção
ASMA BRONQUICA
Asma Resposta alérgica Hiper responsividade
· Mastócitos
· Eosinófilos
· Linfócitos
Bronco espasmo Sibilo expiratório
DPO Limitação fluxo aéreo expiratório.
ASMA
· Recorrente
· Desencadeado por gatilhos
· Reversível
· Sem sequelas pós tratado tendência a cura até a maturidade pulmonar
· Mais ou menos 8 a 10 anos de idade
· Cronica
· Hipertrofia muscular lisa) remodelamento do sistema respiratório
· Qdo for persistente e o tratamento for inadequado
BDAnti-histaminico
ASMA (depende do nínel de exposição e da resposta imunológica)
· Intermitente leve
· Estado malasmatico
· PCR
· Obtito
· Durante a crise
· BE (Sibilo Expiratório)
· Pós Crise
· Hipersecreção (sibilos inspiratórios roncos)
Na asma temos uma obstrução na ventilação
Fatores de obstrução
· Broncoespasmo
· Edema da mucosa
· Infiltração calulas inflamatórias
· Secreção
· Tampões mucosos
· Hipertrofia muscular
· Remodelamento
O cortisol é um hormônio produzido pelas glândulas suprarrenais, que estão localizadas acima dos rins. A função do cortisol é ajudar o organismo a controlar o estresse, reduzir inflamações, contribuir para o funcionamento do sistema imune e manter os níveis de açúcar no sangue constantes, assim como a pressão arterial.
Ritmo circadiano ou ciclo circadiano (do latim circa cerca de + diem dia) designa o período de aproximadamente 24 horas sobre o qual se baseia ociclo biológico de quase todos os seres vivos, sendo influenciado principalmente pela variação de luz, temperatura, marés e ventos entre o dia e a noite.
Quanto maior o uso de medicamento, pior a produção de cortisol
ASMA
· Reação
· Imediata 
· Liberação direta de cortisol
· Tardia
· Liberação de 8 a 10 horas
Fisioterapia durante o Bronco Espasmo 
P.V = 1para 1 (ping pong) Inspiração nasal, expiração boca de 3 a 4 vezes (alivia o BE e o freno labial(bronco dilatador mecânico))
Posicionamento de relaxamento (sentado (quadril flexão, tronco flexão anterior e apoio dos braços))
CONTRA INDICAÇÃO PARA ASMA TAPOTAGEM 
VMNI
· PIP <45cmh2o (vencer a resistência) broncodilatador
· PEEP
VMI
Objetivo
· Aumentar volume expiratório, tempo exp > eliminar CO2, mininuir desconforto resp
· Sedação profunda
· Entubação com canula .8.0
· FIO2 
· Mdo A/C
· Modalidade de pressão
· VC 
Pneumonias (Pm) e BCP (Broncopneumonia)
Processo inflamatório primário a um processo infeccioso das vias aéreas periféricas, alvéolos e interstício pulmonar ocorre a condensação pulmonar por exsudato e o pulmão torna-se menos complacente ( doença restritiva) Pode ser lobar (consolidação pulmonar) intersticial (processo difuso) ou seguimentar/localizado. É um processo agudo causado por agentes etiológicos responsável por 90% das afecções respiratórias.
Etiologia (Bacteriana, vírus, microplasma, fungica.
Via de contaminação 
· A mais comum é a via aerogenosa (respiratória)
· Aspiração do conteúdo orofaríngeo (broncoaspiração)
· Pos infecção das vias aéreas
· Via hematogenica
· Por contiguidade
· Agente físico
· Agentes químicos (inalatória)
Quadro clinico
· Tosse inicialmente seca
· Dispneia
· Cianose
· Febre
· Calafrios
· Sudorese
· Inapetência
· Indisposição
· Alteração na auscuta (diminuição da auscuta)
Diagnostico
· Sintomatico
· Imagem
· Exames laboratoriais (hemograma infeccioso)
Complicação
· Derrame pleural(extravasamento para o espaço pleural) (derrame pleural parapneumonico)
· Pneumatocele (forma-se corredores em regiões pulmonares em direção paleuras ( lesões)
· Abcessopulmonar = coleção purulenta (levando a necrose local) (bolha de pus )
· Sara = comprometimento difuso da infecção com hipoxemia grave
· Sepsemia = infecção generalizada (2 ou mais sistemas com infecção)
Diagnostico diferencial ( No RX fica branco(sugestivo )
· Icc
· Bronquite
· Asma
· EAP
· Tu
· Atelectasias
A pneumonia comunitária é a infecção mais frequente, pode ser de 2 tipos, típica e atípica, isto é:
· Tipica
· Quadro clinico sugestivo e clássico
· Atipica
· Geralmente causada por patógenos inespecíficos ao ambiente comunitário
Sinais clínicos
· Insidioso
· Não clássico
Tipica (agentes mais comuns)
· Bacterias gram positivas
· Pneumococos
· Estafilococos
· Estreptococos
· Bacterias gram negativas
· E.coli
· Pseudômonas
· Klebisiela
Grande parte das pneumonias comunitárias são tratadas em domicílios, respondem bem ao uso de ATB adequados, porem temos casos em que há necessidade de suporte avançado de vida ou mesmo de medicações endovenosas para controle sintomático adequado e suficiente para manutenção das funções do sistema respiratório 
A incidência da pneumonia esta na proporção de 40 casos para cada 1000 habitantes.
Hemocultura Fica de 5 a 7 dias culturando ( cresce o agente etiológico)
Antibiograma Testes de antibióticos do resultado da hemocultura a resposta pode ser
· Sensível
· Resistente
Fisiopatologia da Pneumonia (comunitária/típica)
Processo inflamatório inicial(agente causador) Aumenta o Fluxo sangue local aumenta a permeabilidade capilar sangue interstícioalveolos (aumenta de leococitos / eritocitos) ocorre edema local diminui a complacênciadiminui volume pulmonar diminui a relação V/Q Shunt hipoxemia (ciclo em media de 7 a 10 dias)
*Amarelo = 24 horas
Fases da Pneumonias 4 fases
1- Congestao
a. É a instalação da infecção dura 24 horas ocorre a congestão vascular, presença de liquido intraalveolar aumenta o numero de agentes etiológicos. (resposta do seu corpo para o processo infeccioso) sinais clinicos
2- Hepatização Vermelha
a. Aumenta o numero de neutrófilos , precipitação de fibrina, exudação maciça, extravasamento de hemácias o pulmão adquire uma consistência semelhante ao fígado (dura de 24 a 48 horas)
3- Hepatização Cinzenta
a. Aumento da fibrina, desintegração das hemácias e leucócitos, aumenta o exudato (dura de 48 a 72 horas) (auscuta de estertores mais roncos)
4- Resolução ou Fibrotica
a. Nas evoluções favoráveis ocorre reparação do local da infecção e liberação de enzimática, fagocitose e ou expectoração. Em casos de não satisfatória evolução ocorre fibrose local, aderências permanentes.
Pneumonia nosocomial
Aquela adiquirida no ambiente hospitalar por 48 horas de internação
CaracteristicaAtipica
· Febre 
· Tosse insidiosa
· Infiltrado recente ao Rx
· Secreção purulenta (inesperada)
· Leucograma infeccioso
· Ausculta com alteração após 48 horas da internação
PAVM (Pneumonia associada a ventilação mecânica)
É um tipo de Pn nosocomial e predomina nos pacientes submetidos a VMI.
De acordo com o consenso VM 
Medidas profiláticas podem ser usadas 
· Decúbito elevado 30°(mínimo)
· CUFF insuflado
· Medidas assepicas nos procedimentos
· Hgiene na cavidade oral (clorexidine)
· Extubação (qto mais precoce possível)
· Uso de umidificadores (higioscopicos)
· Sistema fechado de aspiração
Tratamento
· PAC
· Tratamento
· Clinico
· ATB
· 7 a 10 dias
· Ciclo as fazes da PN
· Nutricional (hidratação
· Repouso
· Fisoterapia
· Restrição e obstrução aguda
· Objetivo
· Melhorar a complacência
· Melhorar volume / capacidades
· Diminuir congestão
· Manter vias perveas
· Tratamento Fisio
· Inaloterapia = SF(hidratação mucolitico)
· CI Pn = percussões (primeiras fases da doença
· Disseminar o foco de infecção (contraindicação tapotagem)
· Dpost
· Homolateral 
· Favorece pressão negativa local (aumenta a ventilação e reabsorve liquido)
· Heterolateral
· Extertores e roncos (drenagem das secreções)
· Vibração
· Absorver líquidos e secreção
· Pos PN
· Treinamento físico
· Recondicionar e reabilitar
Infarto agudo do miocárdio
IAM
· Coronariopatia
· 2 coronarias
· Direita
· Irriga o lado direito do coração
· Esquerda
· Irriga todo lado esquerdo do coração 
· Ramo circunflexo
· Irriga o lado posterior
INFARTO= ISQUEMIA	
Sindrome metabólica
· Obesidade (circunferência abdominal homem 94 cm, mulher 80cm)
· HAS (Hipertensao arterial sistêmica) força que a parede arterial impõe (menor que 120 e menor que 80mmhg)
· Diabete Melitus (99 – 105 mgdl) (diretriz do brasil menor ou igual a 90 mgdl)
Placa de arteroma = placa de gordura (entupimento de 75% do vaso é assintomático)
Para considerar Isquemia é necessário estar com mais de 75% da coronária obstruída por no mínimo 20 minutos
Arterioesclerose = Lesao dentro do vaso (endotélio vascular)
Nervo Vago= Inerva o coração e as viceras (Estomacais e intestinais)
Catereismo= Diagnostico e ou tratamento (hemodinâmico)
· Tratamento mecanico
· Captura (resgate)
· Stent
· Tratamento Cirurgico
· Revascularização (RM) Ponte de safena
Etiologia
· Fatores de Risco
· Fatores modificáveis
· Alimentação
· Hábitos
· Fatores não modificáveis
· Genética (histórico familiar)
· Gênero (mais em homens)
Etiologia
Pode ser secundário a arterosclerose ou espasmo coronariano. Acomete quase 1.5 milhões de pessoas/ano.
Tipos de IAM
· Transmural com onda Q
· Tem alteração no eletro
· Acometeu uma área grande
· Subendocardio sem onda Q
· Pode ter acometido uma área pequena
Se a onda Q estiver alta = Significa que a lesão é extensa e compromete ventrículo
Diagnostico
· Para a OMS o IAM sera diagnosticado se o paciente apresentar duas das alterações abaixo
· Historia típica de dor precordial
· Alterações eletrocardiografia
· Elevação das enzimas (elevação )
· Enzimas cardíacas
· Troponina (estará aumentada somente no IAM)
· Mioglobina (estará aumentada somente no IAM)
· Cpk
· Ckmb
· Tgo
· Tgp
Tratamento
· Nitratos (vaso dilatador)
· Anticoagulantes (diluir possíveis trombos)
· DVA (Drogas vasos ativadoras) (potencializam função cardíaca) 
· Analgesicos = alivio da angina
· Encaminhar para UTI
ANGIOGRAFIA
Transmural
Subend (+frequente)ñ Q
Killip 
Classificação do IAM x Congestão pulmonar
Cardiopatia o qto está comprometido
· Classe I
· Tem a cardiopatia porém sem sinais de ICC (insuficiência)
· Classe II
· Tem a cardiopatia apresenta -50% AHT com estertor (tem sinais de ICC)
· Classe II
· Tem cardiopatia +50% AHT com estertor (EAP Edema agudo Pulmonar)
· Classe IV
· Falência da bomba cardíaca (Parada cardíaca)
Obs: É possível o paciente reverter ou piorar na classificação Killip
Qto Maior o encharcamento pulmonar piora a respiração V/Q
Efeito Shunt falta de ventilação
Paciente Anginoso
· Diferenciar Estavel e instável
· Angina instável (contra indicação de condicionamento) mais perigosa
· Pode causar obstrução total devido ao exercício físico.
· Angina estável (indicação para condicionamento) = vaso espasmo
· Limitação funcional
· A terapêutica é eficaz
· Realização de exames diagnósticos
· Teste ergonômico
· CAT
Em atividade Leve, moderado ou intensa demanda e uso de sg/O2
VO2 max Qto mais treinado for o individuo melhor o valor do VO2max
Nos cardiopatas o VO2max é baixo
Coração usa o O2/ circulação de acordo com o tipo de esforço.
Toda falta de oxigênio, o corpo faz vaso constrição
O exercício físico estimula a angiogênese e a vaso dilatação (aumenta a reserva circulatória)
É necessário no mínimo 3 meses para surgir resultados
Para aumentar o condicionamento físico é necessário no mínimo 20 minutos de exercício aeróbio
A fibrose no local infartado só ocorre em 30 dias, antes disso é contraindicado o exercício físico. (é necessário realizar o teste de esforço(teste de esteira) é o teste máximo para avaliar a condição física e cardiorespiratória do individuo. Duração de 12 minutos, correndo 8km/h inclinação da esteira 0,5%
FCmax 140BPM
Sempre trabalhar em 40% ( margem de segurança)
Cuidados com o paciente Infartado
· Fisioterapia
· Pressão arterial
· Decubitos
· Esforço
· Frequência cardíaca
· Edema
· Dispneia
PA arterial 
· tende a diminuir no repouso
· Aumentar no esforço (PAS/PAD)
· Condicionamento (sofrer menos alteração)
· Qto menor o condicionamento (maior alteração de pressão arterial)
PAS = 120 220 mmHg (esperado )
PAD= 80 130 mmHg
Durante o exercício físico é esperado que a PA aumente 
Observar sinais de esforço
Escala de Borg
Edema de MMII de origem cardíaca
É contra indicado:
· Elevação dos membros
· Dreanagem linfática
· Meias compressivas
· Decúbito retificado
Ortopneia Qdo o paciente fica confortável na posição sentado
Esforço (exercícios)
FC treino
· 20%
· 40%
· 60%
Fórmulas: 
Calculo de FC max 220-idade
Formula de karvonen
Calculo de VO2 max ( D(distancia) – 504/45(homem) ou 40(mulher)
Calculo TC6 Masculino (7,56 * alt(cm))-(5,02 * idade)-(1,76 * peso(kg)) – 309m.
Limite inferior a idade < 153m
	 Feminino (2,11 * alt(cm))-(2,29 * idade)-(5,76 * peso(kg)) – 667m.		
Limite inferior a idade < 139 m
Frequência de treino (FC max – FC respouso)* %(porcentagem do treino)+FC repouso
NYHA New York Heart Association (Classifica dispneia em cardiopatas)
· Classe I e II
· Compensada
· Classe III e IV
· Descompensados
Reabilitação Cardiovascular
Reabilitação 4 fases
1- UTI
a. Objetivo
i. 4 a 5 dias
ii. Prevenção de complicações (evitar encharcamento pulmonar)
b. Tratamento
i. 1º , 2º e 3º dia Ajuste de O2 
1. Cateter 
2. Mascara
ii. Exercícios respiratórios (tipo PV padrão ventilatório)
iii. Exercicios metabólicos (evitar embolos
iv. Todos os exercícios não podem ultrapassar 20% da FC de repouso
v. Duração de 15 minutos 3x dia
vi. 4º dia
vii. Sedestação (sentar o paciente na beira da maca) 
viii. Atividade continua em 20% 
ix. 5º dia
x. Sai do leito
xi. Só para tomar banho
xii. Exercícios livres ativos assistidos sem carga 3 series de 5 repetições
xiii. Não pode elevar FC
xiv. BORG 7/8
2- Enfermaria (2 a 3 dias)
a. Objetivos
i. Restabelecer FM
ii. Volume pulmonar
iii. Funcionalidade
iv. Prevenção de complicação
b. Tratamentos (3x dia de 15 a 20 min)
i. Execicios motores para MMII e MMSS Ativo resistido ativo leve
ii. Exercicios respiratórios associados com movimento de membros
iii. Treino ortostatismo marcha de até 50 m/dia (paciente estável hemodinamicamente)
iv. Observar queixa de instabilidade, dor, dispneia, alteração FC, FR, PA os exercícios são suspensos no dia.
3- Domiciliar (pós alta hospitalar) (3 meses a 1 ano)
a. Pré -condicionamento (Objetivo)
i. Preparar o individuo para condicionar
ii. Melhorar Motor, Cardio, Resp
iii. Melhorar a tolerância ao exercícios (iniciar em 40% no mínimo FC de repouso)
b. Tratamento
i. 1º ao 30º não exceder 50% da FC de repouso
ii. A cada semana aumentar 5%
iii. Aeróbios 
iv. Exercicios localizadosv. Exercícios respiratórios
vi. Relaxamento / desaquecimento
vii. Maior tempo de aeróbio (respeitar as condições do paciente)
4- Condicionamento (resto da vida)
a. Aumentar FC treino >60%
IAM não vai imediatamente para cirurgia
Clinico 
· Hospital
· Domicilio
· Medicamento
· Reabilitação física/ funcional
Cirurgias Abdominais
Eletiva
· Aberta (Laparotomia exploratória) (LE)
· Video Laparoscopia
Retirada da vesícula Biliar
· Colicistectomia
Anestesia geral
· Entubado + VM
Raquianestsia
· Umbilical para baixo (cirurgias para baixo da região umbilical)
Anestesia Local
Riscos
· Tempo > 2 horas (procedimento) Aberto ou vídeo
· Diminui volumes
· Diminui capacidades
· Diminui mobilidade física 
· Aumenta tempo de internação pré operatório
Efeitos da cirurgia abdominal alta/baixa na mecânica respiratório
· Parede abdominal = apoio para o movimento respiratório permitindo a expansibilidade
· Anestesia e manipulação dos órgãos interferem no nervo frênico.
Intra operatório
Trauma cirúrgico e procedimento anestésicoredução de volumes e capacidades VQ
Fatores alterações respiratória
· Adm de drogas anestésicos
· Anestesia 
· Manipulação de vísceras
· Incisão da parede abdominal
· Imobilização no leito
· Relaxante muscular
· Distensão e dor abdominal
Anestesia = Inibem bloqueio neuro muscular (CR/Musculos/inativo)
Pos operatório= Imobilidade física funcional
Analgesicos (diminui força muscular, atividade física funcional
Perda de apoio Abdominal = Incisao parede abdominal
Complicações
· Infecção respiratória aguda
· Atelectasia
· Insuficiência respiratória aguda
· Entubação orotraqueal prolongada
· Ventilação mecânica prolongada
· Broncoespasmo
Pré operatório
· Avaliação
· Geral
· Especifia
· Risco operatório
· Preparação operatória
· Objetivo
· Preparo para o pós operatório
· Tratamento
· Ensinar tosse
· Ensinar exercícios metabólicos
· Ensinar exercícios respiratórios incentivadores
Eviceração = exposição das viceras
Pré operatório
· Avaliação especifica
· Cardiológica
· Pulmonar
· Ausculta (Som pulmonar)
· RX tórax e gasometria
· Área cardíaca (tamanho)
· Ventilações pulmonares (hipertransparencia (tons de cinza e preto = normal/ar)
· Possível infiltrados (áreas nemos ventiladas / com líquidos) = hipotransparencia. 
· Provas de função respiratória
· Voldyne (volume inspirado)
· Peak flow (pico de tosse)
· Manovacuometro (PI e PI max)
· Frequencia cardíaca
· Pressão Arterial
· Perfusao periférica
· Coloração das extreminades
· Risco pulmonar aumentado
· Idade superior 60 anos
· Cirurgia torácica
· DPOC
· Sintomatologia 
Pós operatório
· Periodo em que acrescentam ao estado pré operatório o trauma operatório e as alterações relacionadas com a técnica cirúrgica utilizada no pos operatório faz-se:
a- Vigilancia e monitorização do estado do doente após cirurgia
b- Diagnostico e tratamento das complicações
POI (Pos operatório imediato) até 48 horas da cirurgia
POT(Pos operatório Tardio) maior 48 horas retirada da VMI/o2
 Ferida operatória
· Hematoma/ seroma (saída de Liquido)
· Infecção pode ocorrer na cirurgia ou na manipulação (classificação das feridas cirúrgicas em 4 tipos:
· Limpa
· Contaminada
· Suja
· Deiscencia (frequentemente associada a complicação intra abdmonial) (abertura dos pontos cirúrgicos)
Pós operatório
· Imediato 24 a 48horas
· Precose 3 a 5 dias
· Tardio após 6 dias
Atendimento Fisioterapeutico
· Respeitar o melhor momento para realizar a terapia
· Explicar os procedimentos a serem realizados
· Observar e respeitar os isolamentos respiratórios e de contato (uso de mascara, luva e touca descartáveis)
· Atender primeiramente os pacientes imunocomprometidos
Conduta
1- Estabilidade hemodinâmica
2- Pré operatório (foi orientado )
a. Inicia no pós operatório com exercícios/técnicas orientado no pré operatório
3- Pré operatório (não foi orientado)
a. Inicia exercícios 
i. Respiratórios (conscientização diafragmática
ii. Treino de tosse assistida
iii. Exercícios metabólicos
iv. incentivadores
Principais complicações e abordagem fisioterapêutica
· diminuição da FM Resp
· Exerciciuos consciência diafragmática/ CAR/ theshold 30%
· Dor
· TENS
· Alteração na efetividade da tosse
· Tecnicas de manobra Expiratoria
· HUFF
· Peak flow
· Threshold PEP
· Acumulo de secreções
· Manobra de pressão negativa
· Manobra de direcionar fluxo de ar
· Padrões respiratórios
· Técnicas de higiene brônquica
· Shaker
· AFE
· Atelectasia
· Manobra de pressão negativa
· Manobra de direcionar fluxo de ar
· Padrões respiratórios
· Técnicas de higiene brônquica
· Shaker
· AFE
· 
· Paralesia diafragmática
· FES
· Derrame pleural
· Pneumonias
· IRPA
Tratamento Pos operatório
· Reverter e melhorar FM resp (Exerciciuos consciência diafragmática/ CAR/ theshhold 30%) 
Alterações
· Cirurgia abdominal alta-queda de 50 a 60% da capacidade vital (CV) da FR: dimunui 25%VC
Complicações
· Anemia
· Plaquetopenia (contraindicação absoluta de tapotagem)
· Leucopenia 
Posicionamento
· Paciente sentado (fowller)
· Associa a O2/inalação/soro fisiológico hidratar Vias aéreas 
· Aspirar VA
· Qdo necessário 
· Tosse ineficaz
· Sob ventilação mecânica
· Exercicios com pressão
· VNI para treino respiratório para evitar RPPI (respiração por pressão positiva intermitente)
· Cuidado com o paciente para evitar aerofagia (VNI) risco de distenção gastroabdominal
2º Pos operatório 
· Deambulação
· Exercícios localizados
· Cadeia cinética fechada
· Simulador de degraus
Repouso prolongado (consequências da falta de movimentação)
· Circulatorio = risco de TVP
· Pulmonares = infecção
· Intestinal= diminui o transito gastrointestinal
· Musculatura esquelética = diminui trofismo e FM
· Hipotensao = estase sanguíneo
· Tegumentar = ulceras de pressão (depende da configuração física) obeso/emagrecido >risco
Beneficios da fisioterapia motora
· Independencia funcional
Fatores de risco
Envelhecimento
Ingestão de álcool
Sódio
Tabagismo
Diabete
Menopausa
Estresse
Prevenção
Controle de peso
Ingestão de potássio
Controle de sódio
Exercícios físicos
Cálcio e magnésio.
Metas terapêuticas
· Medicamentos
· Estagio I
· Dieta
· Exercicios físicos
· Aeróbios
· Resistido isotônico e dinâmico
· Estático isométrico
Discussão
Cada vez menos os Hipertensos estão utilizando medicamentos para tratamento, a atividade física em pacientes HAS trata-se de uma medida estratégica para melhora do QD.
Diagnostico
Segundo explica o dr. Décio Mion, nefrologista e responsável pelo setor de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) do Hospital Sírio-Libanês, é comum que pessoas com pressão arterial ideal apresentem valores elevados diante das seguintes situações:
· Ansiedade
· Dores na cabeça e em outras partes do corpo
· Dias frios
· Após brigas e discussões
· Durante consultas médicas (síndrome do avental branco)
“A tendência é que a pressão aumente mesmo nessas situações porque o coração trabalha para mandar mais sangue para o cérebro e para os músculos nos momentos de tensão”, comenta o médico.
No entanto, segundo reforça o dr. Mion, será o exame de monitorização ambulatorial da pressão arterial, conhecido como MAPA, que irá confirmar se a alta da pressão ocorreu mesmo devido a essas situações de tensão ou se foi um sinal de que a hipertensão está instalada no organismo.
Nesse exame, oferecido pelo Centro de Cardiologia do Hospital Sírio-Libanês, a pressão arterial é medida por um aparelho específico fora do ambiente hospitalar. As medidas, feitas durante 24 noras, são armazenadas nesse aparelho eletrônico e transferidas para um programa de computador que permite a análise dos dados coletados assim que o paciente regressar ao hospital.
Quando diagnosticado, o tratamento da hipertensão é feito a partir do controle dos seus fatores de risco e com medicamentos específicos.
Sindrome da apneia do sono (SAOS)
Doença respiratória
Consequencia 
· Diminuição da sat O2
· Sonolência
· No estagio REM
Fisiopatologia
Diminuição do controle ventilatório
Lesao por esforço repetitivo
Diagnostico da SAOS
Ronco
Sonolência
Pausas respiratórias
Polissonografia (exame especifico (padrão ouro))Apneia
· Leve
· 5 a 15 eventos de apneia
· Moderada
· Maior que 15 ate 30
· Grave
· Maior que 30
Fatores de Risco
· Obesidade
· Idade
· Gênero
· Fatores genéticos
· Fatores comportamentais
· Fatores modificáveis (multiprofissional)
· Obstrução
· Restrição (pode ser resolvido com cirurgia)
· Mista (problema neurológico) (mais grave)
Incidencia e prevalência
· Homens obesos
· Mulheres pós menopausa
· Etnia 
Tratamento fisioterapêutico
· CPAP (pressão positiva continua nas vias aéreas)
· BIPAP( sigla BiPAP é uma abreviação de BI-level Positive Airway Pressure (pressão positiva em vias aéreas a dois níveis), ou seja, contém dois níveis de pressão, sendo um para inspiração (IPAP) e outro para expiração (EPAP).)
Repercussões cardiovasculares
· HAS
Bronquiolite
Causa viral 
· Sinsicial respiratório (VSR)
Compromete pequenos calibres (bronquíolos)
Incidencia
· Lactantes até 3 anos
· Predominância 6 primeiros meses
· Se não tratado pode evoluir para asma ou bronquite crônica
· Pode ser confundido com pneumonia
· 
Sintomas
· Coriza
· Febre
· Tosse 
· Sibilancia
Etologia
· Sazonal
· Meses de inverno e outono
· Morbimortalidade
· Paises subdesenvolvidos
Diagnostico clinico
· Apresentação clinica
· Oximetria 
· Radiografia
· Teste para antígenos
Tratamento
· Aumento do fluxo expiratório
· Mobilizar secreção
Displasia Broncopulmonar (Recém nascidos)
Doença crônica 
· Acumulo de liquido
· DEFINIÇÃO A DBP deve ser considerada em neonatos prematuros dependentes de oxigênio em concentrações acima de 21% por um período maior ou igual a 28 dias. De acordo com a idade gestacional ao nascimento, o paciente deve ser submetido à reavaliação e à determinação da gravidade (Tabela 1) (5,6). Essa definição foi validada em 2005, sendo capaz de identificar o espectro dos riscos de comprometimento grave dos sistemas respiratório e neurológico em lactentes prematuros de forma mais acurada do que outras definições (7)