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Condutas_prticas_em_UTI

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HP (ed): Cerebrovascular Disease. New York, Dekker, 
1993, pp 233–254. 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
a) Tomografia computadorizada do crânio 
 Quando realizada nas primeiras horas após o início do quadro, se a lesão cerebral for 
isquêmica, costuma não revelar anormalidades. 
 As lesões, após 12 a 24 horas, começam a se demonstrar como zonas hipodensas 
(escuras), mas podem levar 48 a 72 horas para se tornar bem visíveis e delimitadas. 
 O exame de TC precoce nos AVCs isquêmicos é obrigatório quando se pretende iniciar 
tratamento anticoagulante ou trombolítico, uma vez que focos hemorrágicos 
associados contra-indicam os tratamentos propostos. 
 
b) Ressonância Magnética: não é um teste diagnóstico prático na emergência; mais 
sensível que a TC para infartos de tronco cerebral e cerebelo. 
 
c) Ecocardiograma: pode detectar anormalidades cardíacas responsáveis por uma 
embolia cerebral (trombo ventricular, infarto do miocárdio, endocardite, valvulopatia). 
 
d) ECG: devido à forte associação entre AVCI e cardiopatia, sob a forma de arritmias 
cardíacas (principalmente fibrilação atrial), isquemia ou ICC. 
 
e) RX de tórax (para detectar possível pneumopatia associada) 
 
 
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f) Outros: hemograma, EAS, glicemia, colesterol total, HDL, LDL, triglicérides, creatinina, 
eletrólitos, gasometria arterial. 
 
TRATAMENTO 
 
Vias Aéreas 
 A paralisia dos músculos da cavidade oral, o acúmulo de secreções respiratórias ou a 
aspiração de vômitos podem levar à obstrução parcial ou total das vias aéreas. 
 A via aérea pode ser mantida com aspiração das secreções, manobras de abertura das 
vias aéreas superiores ou com uma cânula orofaríngea. 
 Pode ser necessária intubação endotraqueal quando as medidas básicas de controle da 
via aérea forem ineficazes. 
 
Terapia Trombolítica 
 Ativador do Plasminogênio Tecidual Recombinante – rt-PA, alteplase (Actilyse): 
 Apresentação: frasco-ampola com 50 mg de alteplase, acompanhado de frasco- 
ampola com 50 ml de diluente. 
 Administrar até 3 horas após o início dos sintomas. 
 Posologia: 0,9 mg/kg (máximo 90 mg) 
 Ataque com 10% da dose total em bolus e o restante administrado em 1 hora. 
 A pressão arterial sistólica deve ser mantida abaixo de 180 mmHg e a diastólica 
abaixo de 105 mmHg para minimizar o risco de sangramentos. 
 O uso da estreptoquinase nos pacientes durante a fase aguda do AVCI foi associado 
a uma elevada frequência de hemorragia e maior mortalidade. 
 
 
Critérios de Exclusão 
1. Hemorragia intracerebral atual ou prévia 
2. Trauma cerebral severo ou AVC anterior nos últimos 3 meses 
3. PS ≥ 185 mmHg ou PD ≥ 110 mmHg 
4. Sangramento ativo 
5. Uso de anticoagulante oral com INR ≥ 1,7 ou TP ≥ 15 segundos 
6. Uso de heparina nas últimas 48 horas, resultando em TTPA maior ou igual ao limite 
superior da normalidade 
7. Plaquetas ≤ 100.000/mm3 
8. Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóide 
9. Glicose ≤ 50 mg% ou > 400 mg% 
10. Evidência tomográfica de infartos multilobares (hipodensidade em mais de um terço do 
hemisfério cerebral) 
 
Critérios de Exclusão Relativos (dependendo da relação risco-benefício): 
1. Apenas sintomas de AVC leves ou de rápida resolução 
2. Quadro inicial de convulsões com danos neurológicos residuais pós-ictais 
3. Cirurgia de grande porte ou trauma severo nos últimos 14 dias 
4. Hemorragia do trato gastrointestinal ou urinário nos últimos 21 dias 
5. IAM nos últimos 3 meses 
 
 
Heparinas 
 A terapia endovenosa com heparina não-fracionada não é recomendada para reduzir a 
morbidade ou mortalidade no AVCI recente (isto é, nas primeiras 48 horas). As 
evidências apontam que a mesma não é eficaz e pode estar associada com aumento 
das complicações hemorrágicas. 
 Do mesmo modo, nenhum estudo demonstrou um incontestável benefício da 
anticoagulação precoce no AVC cardioembólico em particular. 
 As heparinas de baixo peso molecular não foram associadas com benefício ou prejuízo 
em reduzir a mortalidade ou morbidade em pacientes com AVCI agudo e, portanto, 
não são recomendadas com este propósito. 
 
 
 
 
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Ácido Acetil-Salicílico 
 Pacientes com AVCI que se apresentam dentro de 48 horas do início dos sinotmas 
devem receber AAS na dose de 160 a 325 mg com o objetivo de reduzir a mortalidade 
e reduzir a morbidade. 
 Interromper seu uso por 24 horas em pacientes que receberam r-TPA. 
 Não há dados para recomendar o uso de qualquer outro antiagregante plaquetário no 
evento de um acidente cerebral isquêmico. 
 
Prevenção da Trombose Venosa Profunda (TVP) e recorrências do AVCI 
 A heparina não fracionada e a heparina de baixo peso molecular profilática são eficazes 
na prevenção da TVP em pacientes de risco com AVCI. Os benefícios destes agentes 
devem ser pesados contra o risco aumentado de hemorragia sistêmica e intracerebral. 
 Para pacientes com contraindicações aos anticoagulantes, recomenda-se compressão 
pneumática intermitente ou meias de compressão graduada. 
 
Hipertensão Arterial 
 Evitar níveis tensionais com PAS > 220 mmHg ou PAD > 120 mmHg ou uma PAM > 
130 mmHg. 
 O uso da nifedipina sublingual deve ser evitado, pois pode propiciar queda abrupta da 
PA, aumento da isquemia na área de penumbra ou ampliação da zona de necrose 
cerebral. 
 
Edema Cerebral (PIC normal até 10 mmHg; tolerável até 20 mmHg) 
 Elevação da cabeceira da cama em torno de 30. 
 Evitar soluções hipotônicas endovenosas. 
 Em casos de edema cerebral acentuado tratar conforme descrito no capítulo sobre pós-
operatório neurocirúrgico. 
 O uso de corticóides não está indicado no tratamento do edema cerebral do AVC, pois 
estudos randomizados não demonstraram eficácia. 
 
Convulsões 
 Em pacientes que apresentam crise convulsiva, recomenda-se o tratamento e uso de 
anticonvulsivante para prevenção de recidivas. 
 Quando não há história de convulsões não se recomenda o uso profilático dos 
anticonvulsivantes. 
 
Febre 
 Várias complicações clínicas podem provocar febre, sendo mais comuns as infecções 
respiratórias, urinárias e de úlceras de decúbito. 
 O tratamento sintomático da febre (dipirona e/ou paracetamol) é bastante importante, 
pois a temperatura elevada estaria relacionada à lesão neuronal por diversos 
mecanismos. 
 
Sódio 
 Os níveis séricos de sódio devem ser monitorados muito cuidadosamente. A 
hiponatremia está associada ao edema cerebral e deve ser prevenida agressivamente 
quando presente. 
 
Outros Cuidados 
 Sedação, mudança freqüente de decúbito, sonda vesical de demora, fisioterapia 
motora e respiratória. 
 
 
 
 
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TROMBOSE DOS SEIOS VENOSOS CEREBRAIS 
 A trombose das veias e dos seios venosos cerebrais é um distúrbio cerebrovascular 
distinto que, ao contrário do AVC isquêmico arterial, afeta mais frequentemente 
adultos jovens e crianças. Aproximadamente 75 por cento dos pacientes adultos são 
mulheres. 
 O sintoma mais freqüente, contudo o menos específico, da trombose dos seios venosos 
cerebrais é a cefaléia severa, presente em mais de 90% dos pacientes adultos. A 
mesma costuma aumentar gradualmente em alguns dias, mas pode também começar 
de forma súbita, imitando uma hemorragia subaracnóide. 
 Entre as complicações intracerebrais observa-se edema, dano neuronal isquêmico e 
hemorragias petequiais. Estas últimas podem fundir-se, transformando-se em grandes 
hematomas. 
 O desenvolvimento de hipertensão intracraniana é o resultado da oclusão dos seios