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Condutas_prticas_em_UTI

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Care 2006; 
29(12): 2739-48. 
4. The NICE-SUGAR Study Investigators, Intensive versus Conventional Glucose Control 
in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2009 360: 1283-1297 
 
 
 
Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 120 
TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE 
 
Objetivos da Terapia Nutricional 
 Sustentar de maneira adequada o processo metabólico desencadeado pela injúria 
aguda, tentando prover substratos energéticos e protéicos em quantidade e qualidade 
adequadas, sem criar ou acentuar os distúrbios metabólicos típicos dessa resposta. 
 Nos pacientes críticos, os marcadores protéicos tradicionais (albumina) são um reflexo 
da resposta de fase aguda (aumento da permeabilidade vascular e repriorização da 
síntese protéica hepática), não representando com precisão o estado nutricional dos 
pacientes de UTI. 
 
Vias de administração 
 Se o paciente estiver estável hemodinamicamente com um trato gastrointestinal 
funcional, então a nutrição enteral é preferível sobre a nutrição parenteral. 
 Pacientes instáveis hemodinamicamente não devem receber terapia nutricional enteral. 
 A via parenteral deverá ser utilizada somente quando houver contra-indicação ou 
intolerância à via enteral. 
 A nutrição enteral através do estômago (Levine) é aceitável na maioria dos pacientes 
críticos. A colocação de sonda enteral pós-pilórica (Dobbhoff) deve ser considerada em 
pacientes com: 
 Obstrução da saída gástrica 
 Gastroparesia com volume residual gástrico alto (> 250 mL) apesar de agentes 
procinéticos ou emêse recorrente 
 Pancreatite severa ativa 
 
Quando iniciar Terapia Nutricional 
 O mais precoce possível, assim que os parâmetros hemodinâmicos estiverem 
adequados, dentro dos limites definidos como ideais pela literatura (PAM > 70, sem 
evidências de hipoperfusão tecidual), sem distúrbios ácido-básicos e eletrolíticos 
importantes. 
 
 
NUTRIÇÃO ENTERAL 
Fórmulas enterais 
 As formulas enterais diferem no seu conteúdo protéico e lipídico e podem ser 
classificadas como elementar (monomérica), semi-elementar (oligomérica) ou 
polimérica. 
 As fórmulas elementares contêm aminoácidos individuais, polímeros de glicose e são de 
baixo conteúdo lipídico, com apenas 2 a 3% das calorias derivadas de triglicérides de 
cadeias longas (TCL). 
 Indicações de dieta oligomérica: 
 Tempo prolongado de jejum 
 Distúrbio de absorção 
 Fístula bilio-pancreática 
 Pancreatite aguda 
 Intolerância à dieta polimérica 
 As formulas semi-elementares contêm peptídeos de vários comprimentos de cadeia, 
açucares simples ou amido e gordura, primariamente na forma de triglicérides de 
cadeias médias (TCM). 
 As formulas poliméricas cotêm proteínas intactas, carboidratos complexos e 
principalmente TCLs como gordura. 
 
 
 
 
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Sistema de Infusão padronizado 
 Sistema intermitente, aberto, em gotejamento gravitacional. 
 Se houver necessidade de controlar o gotejamento (indicado na ocorrência de 
diarreia), solicitar administração em bomba de infusão à enfermagem. 
 
Horários de administração 
 Os horários padronizados pela SND para infusão das dietas são às 6h, 9h, 12h, 15h, 
18h e 21h. 
 Pacientes hiperglicêmicos, em uso de insulina em infusão contínua, também 
necessitam de infusão contínua de dieta; portanto, para esses pacientes, dividir as 
necessidades nutricionais em 8 horários e solicitar ao SND que as dietas sejam 
enviadas também para os horários da madrugada (0h e 3h inclusive). 
 Iniciar dieta enteral com 100 ml e progredir o volume em 50 ml por horário, 
observando de sinais de intolerância (diarreia, resíduo gástrico elevado, distensão 
abdominal) e as condições hemodinâmicas. 
 
Controle do volume resídual gástrico (VRG) 
 O controle do VRG está indicado para todos os pacientes críticos em Nutrição Enteral. 
 Antes de iniciar a infusão de cada dieta, aspirar conteúdo gástrico: 
 VRG < 200 ml: reinfundir o volume aspirado e administrar a dieta conforme rotina 
do serviço; 
 VRG > 200 ml: suspender dieta do horário e manter a sonda fechada; 
 VRG > 500 ml: suspender dieta do horário e manter sonda aberta. 
 Cuidados para evitar regurgitação e broncoaspiração: 
 Manter cabeceira elevada entre 30 e 45 graus 
 Evitar manobras de fisioterapia durante e logo após a infusão da dieta 
 Infusão lenta da dieta 
 Associar procinéticos na ocorrência de VRG > 200 ml, vômitos, regurgitação, 
broncoaspiração. 
 Quando houver indicação de suspensão da dieta e o paciente estiver sob uso de dieta 
por infusão contínua, esta infusão será suspensa durante 3 horas. 
 
NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL (NPT) 
 
Necessidades nutricionais 
 O peso corporal predito ou ideal7 será utilizado para calcular as necessidades 
nutricionais diárias. Em obesos (IMC ≥ 30), usar o peso corporal ajustado.8 
 
Necessidades Nutricionais Parenterais Sugeridas para Pacientes Adultos em UTI 
Energia 20 a 25 kcal/kg 
Carboidratos (glicose) 60 a 70% das calorias não-proteicas 
Lipídios (emulsão de lipídios) 30 a 40% das calorias não proteicas 
Proteínas (aminoácidos) 
Função renal e hepática normais 1,2 a 1,5 g/kg 
Insuficiência hepática (colestase) 0,6 a 1,2 g/kg (baseado na função 
estimada) 
Encefalopatia hepática (com falha ao 
esquema de antibiótico oral + 
lactulose) 
0,6 g/kg (podendo ser 
temporariamente descontinuada) 
Insuficiência renal aguda não dialítica 1,2 a 1,5 g/kg 
Insuficiência renal dialítica 1,5 a 2 g/kg 
 
 
7 Homens: 50 + 0,91[altura (cm) – 152,4]; Mulheres: 45,5 + 0,91[altura (cm) – 152,4]. 
8 Peso corporal ideal + (peso atual – peso corporal ideal) x 0,25. 
 
 
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FONTE PROTEICA 
 Os aminoácidos fornecidos pela nutrição parenteral são reservados para a síntese 
protéica. Não entram, portanto, no cálculo do conteúdo calórico da dieta. 
 Necessidades protéicas: 1,2 a 2 g/kg/dia; pode ser maior em pacientes queimados ou 
politraumatizados. 
 Insuficiência renal: 
 Não há necessidade de restrição proteica 
 Sob hemodiálise: até 2,5 g/kg/dia 
 Insuficiência hepática: 
 Não há necessidade de restrição protéica 
 Encefalopatia hepática sem resposta a antibiótico e lactulose: 0,6 g/kg ou 
interrupção temporária 
 
 
FONTES DE CALORIAS NÃO-PROTEICAS (CNP) 
 
Carboidratos 
 Glicose a 50% 
 60 a 70% das CNP 
 
Lipídios 
 30 a 40% das CNP. 
 As emulsões lipídicas são isotônicas e podem ser admistradas por veia periférica. 
 A taxa de infusão deve ser limitada a 100 mL/hora nas emulsões a 10% e a 50 mL/hora 
nas emulsões a 20%, para evitar sobrecarga. 
 
EXEMPLO PRÁTICO: 
 Paciente com função hepática e renal normais. 
 Peso corporal ideal = 60 kg 
 25 kcal/kg/dia = 1500 kcal/dia (70% de carboidratos, 30% de lipídios; as proteínas não 
entram nos cálculos como fonte de calorias) 
 
 Proteínas: 
 1,5 g/kg/dia de aminoácidos = 90 g/dia 
 Solução de aminoácidos 10%: 90 g = 900 mL 
 
 Carboidratos: 
 70% de 1500 kcal = 1050 kcal = 262,5 g/dia (1 g de carboidrato = 4 kcal) ou 
cerca de 500 mL de glicose a 50% 
 
 Lipídios: 
 30% de 1500 kcal = 450 kcal = 50 g (1g = 9 kcal) 
 Emulsão de lipídios 10%: 50 g = 500 mL 
 
 Prescrição: 
 Solução de aminoácidos a 10% – 450 mL 
 Glicose 50% – 250 mL 
 Oligoelementos – 01 ampola 
 Complexo vitamínico – 01 ampola 
 
 Lipofundin 10% – 500 mL EV em 8 horas 
 Vitamina K de forma individualizada para as necessidades do paciente 
 
 Iniciar com taxa de infusão que