A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
179 pág.
Condutas_prticas_em_UTI

Pré-visualização | Página 48 de 50

coli) e anaeróbios (especialmente B. fragilis). 
 A infecção abdominal de origem hospitalar é causada geralmente por um flora mais 
resistente aos antibióticos, incluindo bacilos gram-negativos não-fermentadores como 
P. aeruginosa e Acinetobacter, espécies de Klebsiella, E. coli e Enterobacter produtores 
de beta-lactamase de espectro extendido (ESBL), Proteus, MRSA, enterococos e 
Candida. 
 
DIAGNÓSTICO 
 Radiografia simples de abdomem: 
 A presença de ar livre sob o diafragma é considerada praticamente patognomônica 
de perfuração visceral. 
 Ar ou gás dentro do fígado, das vias biliares, parede intestinal, baço ou espaço 
retroperitoneal sugerem fortemente infecção intrabdominal. 
 Ultrassonografia abdominal: usada para detectar abscessos intrabdominais ou 
retroperitoneais ou avaliar suspeita de colecistite ou colangite. 
 Tomografia computadorizada de abdomem 
 
TRATAMENTO 
 
Tratamento Empírico Inicial para Infecção Intra-Abdominal Comunitária 
Esquema Gravidade Leve a 
Moderada: apendicite 
perfurada ou abscedada e 
outras infecções de 
severidade leve a moderada 
Alto risco ou alta 
gravidade: distúrbio 
fisiológico severo, idade 
avançada ou estado 
imunocomprometido 
Monoterapia Cefoxitina, ertapenem, 
moxifloxacina, tigeciclina ou 
ticarcilina-clavulanato 
Imipenem, meropenem ou 
piperacilina-tazobactam 
Combinação Ceftriaxona, cefotaxima, 
ciprofloxacina ou 
levofloxacina mais 
metronidazol 
Cefepime, ceftazidima, 
ciprofloxacina ou 
levofloxacina mais 
metronidazol 
 
 Ampicillina-sulbactam não é recomendada (sensibilidade de apenas 56,6% em isolados 
de infecção do trato urinário comunitárias no Brasil segundo o SENTRY Antimicrobial 
Surveillance Program 2003). 
 Aminoglicosídeos não são recomendados (existem alternativas menos tóxicas). 
 Cobertura empírica para Enterococcus não é necessária nos pacientes com infecção 
intra-abdominal comunitária. 
 
 
 
 
Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 155 
Tratamento Empírico Inicial para Infecções Biliares 
Colecistite aguda comunitária leve a 
moderada 
Ceftriaxona 
Colecistite aguda comunitária com distúrbio 
fisiológico severo, idade avançada ou 
imunodepressão 
Imipenem, meropenem, piperacilina-
tazobactam, ciprofloxacina, levofloxacina 
ou cefepime mais metronidazol 
Colangite aguda após anastomose 
biliodigestiva de qualquer gravidade 
O mesmo acima 
Infecção biliar hospitalar O mesmo acima mais vancomicina 
A terapia anti-enterocócica empírica é recomendada para os pacientes com infecção intra-
abdominal hospitalar, particularmente aqueles com infecção pós-operatória. Os 
antibióticos que podem ser usados contra este organismo, com base em testes de 
sensibilidade, incluem a ampicilina, piperacilina-tazobactam e vancomicina. 
 
Tratamento Empírico Inicial para Infecção Intra-Abdominal Hospitalar 
Microbiologia 
do hospital 
Carbapenem Piperacilina-
tazobactam 
Ceftazidima 
ou cefepima 
mais 
metronidazol 
Aminoglicosídio Vancomicina 
<20% de P. 
aeruginosa MR, 
enterobactérias 
produtoras de 
ESBL ou outros 
BGN-MR 
Recomendado Recomendado Recomendado 
Não 
recomendado 
Não 
recomendado 
Enterobactérias 
produtoras de 
ESBL 
Recomendado Recomendado 
Não 
recomendado 
Recomendado 
Não 
recomendado 
P. aeruginosa 
>20% 
resistentes a 
ceftazidima 
Recomendado Recomendado 
Não 
recomendado 
Recomendado 
Não 
recomendado 
MRSA Não 
recomendado 
Não 
recomendado 
Não 
recomendado 
Não 
recomendado 
Recomendado 
MR = multirresistente; ESBL = beta-lactamase de espectro extendido; BGN = bacilos 
gram-negativos; MRSA = S. aureus resistente a oxacilina. 
 
 
 
 
Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 156 
Recomendações para a Duração do Uso de Antimicrobianos 
Recomendações para terapia antifúngica 
 Pacientes com infecção comunitária severa ou hospitar: somente recomendada caso 
haja isolamento de Candida nas culturas. 
 O fluconazol é uma escolha apropriada para o tratamento caso C. albicans for isolada. 
 Para espécies de Candida resistentes ao fluconazol, a terapia com uma equinocandina 
(caspofungina, micafungina ou anidulafungina) é o recomendado. 
 Para o paciente crìticamente doente, a terapia inicial com uma equinocandina em vez 
de fluconazol é recomendada. 
 Devido à toxicidade, a anfotericina B não é recomendada como terapia inicial. 
 
REFERÊNCIAS 
1. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, O'Neill PJ, 
Chow AW, Dellinger EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, 
Sawyer RG, Bartlett JG: Diagnosis and management of complicated intra-abdominal 
infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the 
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010 , 50:133-64. 
 
Infecção Intra-Abdominal Estabelecida 
•Controle adequado do foco infeccioso 
•Paciente afebril 
•Leucócitos normais 
•Paciente tolera dieta oral 
Antibioticoterapia por 7 dias 
 
•Caso contrário: prolongar antibioticoterapia 
Lesões intestinais iatrogênicas ou traumáticas (penetrantes ou 
fechadas) corrigidas dentro de 12h 
Contaminações intra-operatórias do campo cirúrgico por conteúdo 
entérico 
Apendicite sem evidência de perfuração, abscesso ou peritonite local 
 
Antibioticoprofilaxia (cefoxitina 1g q6h por 24h) 
Perfuração aguda do estômago e perfuração proximal do jejuno 
Antibioticoprofilaxia por 24h (cefazolina) 
•Correção cirúrgica das perfurações após 24 horas 
•Presença de neoplasia gástrica 
•Paciente faz uso de terapia antiácida 
Antibioticoterapia (mesma para infecção abdominal) 
 
 
Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 157 
SEPSE E CHOQUE SÉPTICO 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSE 
 Infecção, documentada ou suspeitada, e algumas das seguintes características: 
1. Variáveis Gerais 
 Febre (> 38,3 ° C) ou hipotermia (<36 ° C) 
 Frequência cardíaca> 90 bpm 
 Taquipneia 
 Estado mental alteredo 
 Edema significativo ou balanço hídrico positivo (> 20 mL/kg durante 24 horas) 
 Hiperglicemia (glicose > 140 mg/dL) na ausência de diabetes 
2. Variáveis Inflamatórias 
 Leucocitose (> 12.000 por mm3) 
 Leucopenia (<4000 por mm3) 
 Desvio à esquerda (acima de 10% de formas imaturas) 
3. Variáveis hemodinâmicas 
 Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg) 
4. Variáveis de Disfunção Orgânica 
 Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) 
 Oligúria aguda (diurese < 0,5 mL/kg/h por pelo menos 2 horas, apesar da reanimação 
volêmica adequada) 
 Aumento da creatinina > 0,5 mg/dL 
 Anormalidades da coagulação (INR > 1,5 ou TTPA > 60 segs.) 
 Íleo (ausência do peristaltismo intestinal) 
 Trombocitopenia (plaquetas <100.000 por mm3) 
 Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total> 4 mg/dL) 
5. Variáveis de Perfusão Tecidual 
 Hiperlactatemia (valor acima do limite superior laboratórial normal) 
 Enchimento capilar lento (> 2 segundos) ou livedo cutâneo 
 
SEPSE SEVERA: sepse associada a hipoperfusão tecidual OU disfunção orgânica (qualquer 
uma das abaixo): 
 Hipotensão 
 Lactato maior que os limites superiores da normalidade 
 Diurese < 0,5 mL/kg/hora por mais de 2 horas apesar da reanimação volêmica 
adequada 
 Lesão pulmonar aguda (LPA) com PaO2/FiO2 < 250 na ausência de pneumonia como 
fonte de infecção 
 LPA com PaO2/FiO2 < 200 na presença de pneumonia como fonte de infecção 
 Creatinina > 2,0 mg/dL 
 Bilirrubina> 2 mg/dL 
 Contagem de plaquetas <100.000