ROTEIRO EXAME_FÍSICO_DA_PUÉRPERA 2019

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Exame Físico da Puérpera 
Saúde da Mulher - 2019 
Prof.ª Enf.ª Obstetra Karla Lauriane Coutinho 
 
 
Os itens que devem ser avaliados em uma mulher não grávida também 
podem e devem ser avaliados neste estágio, porém este “resumão” 
compreende apenas o exame físico obstétrico que deve ser realizado na 
puérpera, durante o decorrer do estágio e nas avaliações práticas. 
 
-Estado geral, emocional, nutricional, sono. 
 
-Face: presença de cloasma (manchas gravídicas), em forma de asa de 
borboleta. É importante orientar o uso de filtro solar diário, mesmo após o 
desaparecimento das manchas. Ocorre devido ao *aumento de melanócitos na 
gestação, que causa também aumento da pigmentação nos mamilos, nas 
aréolas (aréola secundária ou hiperpigmentada), na genitália externa, na linha 
do abdome (que passa de linha alba para linha nigra), nas faces internas das 
coxas e axilas. Esse escurecimento tende a diminuir gradualmente após o 
parto. 
 
-Olhos: edemaciados, mucosa ocular corada, hipercorada ou hipocorada (+, 
++, +++, ++++/4). Mucosas hipocoradas podem indicar anemia fisiológica da 
gestação. Orientar a continuidade do sulfato ferroso no mínimo até 45 dias 
após o parto, o ideal até o 3º mês após o parto (BRASIL, 2012). 
 
-Boca: higienização, hidratada ou desidratada (papilas gustativas 
aumentadas). Orientar o aumento da ingesta hídrica, mínimo de 3litros/dia. 
 
-Pescoço: linfonodos cervicais palpáveis ou impalpáveis. Podem indicar 
alguma infecção. Palpar tireóide (tendência à hipertireoidismo). 
 
-Axila: linfonodos axilares palpáveis ou impalpáveis. Podem indicar alguma 
infecção, ingurgitamento mamário ou até uma mastite. 
 
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-Mama: globosa (volumosa devido à produção de leite) e flácida (quando não 
está ingurgitada), esses dois achados são os esperados. Ou ingurgitada 
(excesso de leite, geralmente acontece do 3º ao 5º dia após o parto, devido a 
apojadura – descida do leite), presença de estrias, rede de Haller (vasos 
dilatados ao redor da mama, devido ao aumento da circulação pela produção 
de leite). É recomendado que a gestante faça uso de sutiã firme, com alças e 
base largas, para sustentação das mamas em desenvolvimento. A higiene 
diária é importante, mas deve-se evitar o uso de sabão nas aréolas e mamilos, 
bem como o uso de cremes hidratantes nesta área, pois seu uso predispõe a 
rachaduras, tornando a região mais sensível, fina e delicada, pois removem as 
células superficiais da aréola. No restante da mama o uso de sabonete e 
hidratantes não é contraindicado. 
-OBS: Orientar a puérpera a realizar a ordenha manual caso a mama esteja 
ingurgitada. A ordenha deve ser demonstrada na própria mama da puérpera. 
Veja a técnica: 
Para começar é bom apoiar o peito que vai ser ordenhado com uma das 
mãos para dar conforto. Com a polpa dos dedos da outra mão massagear de 
maneira circular em volta do bico para dissolver os nódulos (caroços) formados 
pelo acúmulo de leite. 
O leite fica armazenado no peito em forma de gel. A massagem gera 
uma energia suave que distribui e liquefaz o leite e facilita a ordenha. Deve-se 
então comprimir com os dedos indicador e polegar onde termina a aréola e 
começa a pele. Esta compressão deve ser ritmada e sem escorregar os dedos 
para não traumatizar os ductos. É uma tentativa de simular a sucção do bebê. 
Na maioria das vezes, no início, só saem algumas gotinhas. 
Esvaziada esta região de saída, tornamos a massagear a mama de 
modo circular, agora um pouco mais na região junto ao corpo, tentando 
dissolver os nódulos de leite. 
Amaciada esta região, outra vez, com o polegar e indicador, 
comprimimos a borda da aréola e aliviamos os ductos de saída. Tornamos a 
massagear mais para a base do peito e outra vez amolecemos, aliviamos e 
vamos ordenhando até que a mama fique suportável (ou tenhamos retirado a 
quantidade de leite que desejamos armazenar). 
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Ordenhar por muito tempo pode cansar demais a mãe ou a pessoa que 
está manipulando a mama. A escolha de uma posição confortável (assim como 
na amamentação) é fundamental. 
 -Mamilos: tipos: 1- protuso; 2- semiprotuso; 3- invertido; 4- pseudoinvertido ou 
plano; 5- hiperprotuso ou hipertrófico. 
 
Presença ou não do Sinal de Hunter- Aréola secundária *(hiperpigmentação da 
aréola). Presença/ausência de colostro. Presença/ausência de fissuras 
(orientar a deixar a saliva do RN junto com o leite materno para prevenir e 
tratar essas rachaduras). Tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas 
hipertrofiadas, presentes na aréola que liberam uma substância hidratante para 
a pele dessa região). 
-Abdome: presença/ausência de *linha nigra (linha escurecida que começa da 
região da sínfise púbica, podendo ir até acima do umbigo). *Sinal de Cullen 
(arroxeado ou escurecimento em volta do umbigo). Presença/ausência de 
estrias, que acontecem porque a pele é preparada para a separação de suas 
fibras de colágeno, pelos hormônios da gravidez, e em seguida ela sofre uma 
tensão (estiramento) provocada pelo aumento do útero. As estrias não são 
totalmente preveníveis, pois sua ocorrência está aliada ao aspecto hereditário. 
Orientar que o uso de óleos, como o de amêndoa doce e cremes ricos em 
vitamina E para hidratação da pele, podem “ajudar” na prevenção. Realizar 
percussão. 
Incisão cirúrgica: no caso de cesárea, presença/ausência de sinais flogísticos, 
deiscência, secreções e hematomas. Retira-se o curativo oclusivo 24 horas 
após a cirurgia, depois mantem-se descoberto. Orientar a limpeza com água e 
sabão do local e a retirada de pontos cerca de 10 dias após. 
Retração ou involução uterina: localização do útero após o parto. Geralmente 
está na altura da cicatriz umbilical logo após o parto, depois tende a involuir 
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1cm por dia. Até o final dos 40 dias já deve estar no local de origem (na região 
pélvica). 
-OBS: Se durante o exame físico o útero apresentar-se muito acima da cicatriz 
umbilical, associado a um sangramento intenso, comunicar o médico ou a 
enfermeira obstetra o mais rápido possível. Os motivos que podem levar a uma 
diminuição da retração uterina são: restos de tecidos da placenta que 
permanecem aderidos ao útero, algum trauma ou inversão uterina, distúrbios 
de coagulação que podem levar a hemorragia e óbito materno no pós – parto. 
 
-Genitália: ausência/presença de edema, hematoma. Ausência/presença 
episiorrafia ou suturas de lacerações (no caso de parto normal). Avaliação do 
lóquios (começa 1 hora após a saída completa da placenta): lóquios rubros 
(vermelho vivo) até o 4º dia; serossanguinolento (amarronzado) do 5º ao 10º 
dia e após o 11º dia seroso (amarelado a esbranquiçado) até que termine 
definitivamente. Na cesariana essa duração pode ser mais curta devido à 
limpeza feita após a retirada do bebê; no parto normal a duração pode ser 
maior, podendo durar até 40 dias ou mais. Orientar que quanto mais 
amamentar menor será a duração do sangramento. 
-OBS: Episiotomia é a abertura da região perineal, na posição médio-lateral 
direita (MLD), com cerca de 3-4 cm. Episiorrafia é a sutura que faz após esse 
procedimento. A sutura é realizada geralmente com fio de sutura Cat-Gut (nº 0, 
1.0 ou 2.0), que será absorvido naturalmente pelo organismo da puérpera, 
entre 7-10 dias, portanto a mulher deve ser orientada que os pontos não 
necessitam ser retirados, serão absorvidos durante esse período. Orientar a 
limpeza da região com água e sabão sempre após as eliminações para evitar 
contaminação – evitar papel higiênico, preferencialmente uma toalha macia 
após a lavagem do local. 
-OBS: Fala-se sangramento até 1 hora após a saída da placenta (período de 
Greemberg). Ex.: A placenta terminou sua saída às 9:45h, nesse momento 
inicia-se o período de Greemberg, que termina às 10:45h. Esse sangue que sai 
nessa uma hora é chamado de sangramento. Após a primeira hora então, 
chama-se lóquios. 
 
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-Membros Inferiores:avaliar edemas (+, ++, +++/3), varizes, Sinal de 
Bandeira e de Homans, ambos feitos nas pernas direita e esquerda. 
-OBS: 
 -Sinal de Bandeira: “apertão” nas panturrilhas, e o esperado é ausência de 
dor. 
-Sinal de Homans: Ergue-se a perna a 30°, flexiona-se o pé em direção a 
parte anterior da perna e pressiona-se o joelho para baixo, o esperado é 
ausência de dor. Se sinais positivos + dificuldade na deambulação + queixa de 
dor = suspeita de trombose e o médico assistente deverá ser avisado. 
 
-Eliminações intestinal e vesical: avaliar de acordo com o hábito da 
puérpera. Orientar deambulação precoce, ingesta hídrica abundante e 
alimentação rica em fibras. 
 
-Orientar puérpera quanto a: 
- Amamentação (posicionamento e pega correta; posições para amamentar; e 
outras orientações gerais sobre os benefícios do aleitamento materno). 
- Teste do pezinho, teste do olhinho (ou teste do reflexo vermelho), da 
orelhinha (ou EOA = Emissão Otoacústica) e teste do coraçãozinho – triagem 
neonatal. 
- Vacinação: 1ª dose da hepatite B e a BCG. 
- Consulta pediátrica (de puericultura ou desenvolvimento pondero-estatural). 
- Consulta de puerpério. 
- Continuar o uso do sulfato ferroso ou polivitamínico que usava na gestação 
até o 42º do pós-parto e/ou preferencialmente até o 3º mês pós-parto. 
- Planejamento familiar/ Métodos contraceptivos. 
- Cuidados com RN (banho, curativo do coto...) 
 
Algumas Considerações: 
Hemoglobina normal para uma mulher não grávida: 12 a 17mg/dl. 
Anemia Fisiológica: ≥ 8 a < 11ml/dl (leve a moderada). 
Anemia Patológica: < 8mg/dl. 
OBS:. Vide as dosagens de sulfato ferroso (ou ferro elementar) no manual do 
pré-natal e puerpério do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012) para cada caso 
acima. 
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Analgesia de parto normal 
É uma anestesia usada para partos normais, aplicada no espaço 
peridural, para diminuir a sensibilidade dolorosa no parto (não diminui as 
contrações), sendo feita entre a L4 e a L5. Um dos métodos utilizados é a 
fixação do cateter no local e de tempos em tempos é feita a liberação uma 
quantidade da anestesia. A analgesia é feita, na maioria das vezes, quando o 
feto está em -1 (menos um) do plano de De Lee e a parturiente com 6cm ou 
mais de dilatação. A parturiente não sente dor, mas percebe a contração pelo 
endurecimento da barriga. 
 
Manobras de Leopold: 
Tem o objetivo de identificar a situação e apresentação do feto. 
BCF: 110-160 bpm. 
Dinâmica Uterina (DU): Senta-se ao lado da paciente e com a mão sobre sua 
barriga, verificam-se as contrações uterinas, sempre durante 10 minutos 
seguidos. Após os 10 minutos anota-se as características das contrações: 
quantidade, duração e intensidade. O modo de anotar é: 3/40”/10’ - traduzindo: 
3 contrações, de 40 segundos cada, em 10 minutos de pequena, média ou 
grande intensidade. 
 
Aminorrexe: ruptura das membranas espontaneamente (anotar horário e a 
característica do líquido amniótico). Após 18 horas de bolsa rota, sem 
iminência do término do trabalho de parto, costuma-se administrar antibiótico à 
parturiente, como profilaxia de uma infecção ao recém-nascido, conforme rotina 
da instituição. 
 
Aminorrexe Prematura: ruptura das membranas com menos 37 semanas ou 
também considerada antes do início do trabalho de parto (quando ainda não há 
contrações uterinas verdadeiras e modificação da cérvix uterina). 
 
Amniotomia: ruptura artificial das membranas pelo médico ou enfermeiro 
obstetra, mas para isso a posição do feto deve estar no mínimo em -2 (menos 
2 no plano de De Lee. 
 
Avaliação de edema na Puérpera (vide manual do Ministério - BRASIL, 2012). 
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FAZER TODAS AS ANOTAÇÕES/ RELATÓRIO DE ENFERMAGEM 
REFERENTES AO EXAME FÍSICO DA PUÉRPERA. 
 
❖ Alguns exemplos de relatórios: 
 
 Evolução Diária da Puérpera 
 
SSVV: PA: 110/90 mmHg; FC: 70 bpm; FR: 20 irpm; TAX:36,7 ºC 
 
09/10/2018-11h25min- Puérpera, 1º dia pós cesariana, encontrada em 
alojamento conjunto sentada. Lucida, orientada em tempo e espaço, bom 
estado geral e comunicativa. Queixa-se incomodo em seio esquerdo ao 
amamentar. Fazendo uso de concha. Realizado banho de aspersão sem 
auxílio, aceitou o desjejum oferecido. Ao exame físico: conjuntiva ocular 
normocorada, linfonodos cervicais impalpáveis, rede ganglionar axilar direita 
palpável, (terceira mama), tireoide normopalpável, Mamas globosas e macias, 
com presença de Sinal de Hunter, mamilos semiprotusos com presença de 
colostro em ambos. Abdômen globoso, doloroso a palpação, timpânico, com 
presença de estrias, linha Nigra. Útero contraído no nível da cicatriz umbilical 
de fácil palpação, incisão cirúrgica limpa e seca, sem sinais flogísticos e em 
bom aspecto. Eliminações vesicais presentes, lóquios em quantidade 
moderada. MMII edemaciados (++/4), ausência de varizes, sinal de Homans e 
Bandeira negativos. Puérpera orientada a caminhar para ajudar a eliminação 
dos gazes e quando estiver em repouso no leito manter os MMII elevados 
sempre que possível. Orientada também quanto à amamentação, manutenção 
do uso de polivitamínico no puerpério, alimentação, importância da consulta 
para acompanhamento puerperal e planejamento familiar e cuidados com a 
incisão cirúrgica. Aguarda no alojamento conjunto a alta hospitalar. 
 
 Evolução Diária do RN 
 
08/10/2018-10h00min- RN encontrado em alojamento conjunto dormindo em 
berço, sexo feminino, nascida de cesariana com 40s no dia 07/10/2018 às 
17h37min, APGAR 9/10, peso 3.810kg. Realizado banho de imersão e curativo 
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do coto umbilical com álcool a 70%, o mesmo com aspecto gelatinoso sem 
sinais flogísticos. Diurese ausente, mecônio presente em fralda em grande 
quantidade. RN colocado no seio materno em posicionamento correto, 
apresentando sucção e sinais de pega adequados. Puérpera orientada quanto 
aos cuidados gerais com o RN e amamentação. Ambos mantendo alojamento 
conjunto. RN em esquema de glicemia capilar de 6/6h. 
 
 Evolução Alta Hospitalar do RN 
 
10/10/2018- 08h30min- RN encontrado em alojamento conjunto dormindo no 
berço, sexo feminino, nascido de cesariana com 39s2d no dia 08/10/2018 ás 
10:47h, APGAR 9/10, peso 3.500kg. RN encaminhado para realização do teste 
do coraçãozinho com saturação de O2 98% MSD, 97% MID, vacina de BCG e 
Hepatite B já realizadas previamente e peso de alta hospitalar 3.090kg, tendo 
uma perda ponderal acima do percentual, comunicado ao pediatra. RN 
retornou ao alojamento conjunto sendo examinado pela pediatra plantonista, 
com todos os reflexos primitivos presentes. Realizado banho de imersão e 
curativo do coto umbilical com álcool a 70%, o mesmo em processo de 
mumificação sem sinais flogísticos, diurese e mecônio presentes. RN colocado 
em seio materno em posicionamento correto, apresentando sucção e sinais de 
pega adequados. Puérpera orientada quanto aos cuidados gerais com o RN, 
amamentação, realização do teste do pezinho do 3º ao 5º dia e importância do 
acompanhamento do RN na puericultura. Ambos mantendo alojamento 
conjunto, aguardando alta hospitalar. 
 
 
 
 
 
“Para mudar o mundo, primeiro é preciso 
mudar a forma de nascer.” (Michel Odent)