Anamnese

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SEMIOLOGIA MÉDICA 
LEONARDO KFOURI – MEDICINA XXXVII 
RACIOCÍNIO CLÍNICO: 
 
HUMANIZAÇÃO: Doenças psiquiátricas  Anamnese e exame 
físico 
 Exames complementares: Não irão relatar – Servem mais 
para descartar uma hipótese do que acrescentar. 
Erros são comuns em exames complementares. 
ANAMNESE: HISTÓRIA CLÍNICA - ENTREVISTA 
 ANA: Trazer de volta / MNESE: Memória  Reconstituição 
CRONOLOGIA: Respeitar a linha do tempo 
TIPOS 
ABERTA: Paciente conduz a conversa (fatos), sem intervenção. 
DIRIGIDA: Médico conduz a conversa (perguntas). 
 Perguntas abertas: “o que você está sentindo? ” 
 Perguntas fechadas: “Você sente tal coisa? ” 
 
 Psiquiatria, Emergência (aberta), Cardiologia (dirigida), 
 Mulher (aberta), Homem (dirigida)  Relacionada a timidez. 
 Pode-se misturar aberta e dirigida. 
DIVIDIDA EM SETE PARTES: 
1. Identificação 
2. Queixa principal (QP) 
3. História da doença atual (HDA) 
4. ISDAS (Interrogatório sobre diversos aparelhos de sistemas) 
5. História mórbida pregressa 
6. História mórbida familiar 
7. História fisiológica e social 
IDENTIFICAÇÃO: 
 Dados gerais do paciente. 
IDADE: Importante para raciocínio clínico – doenças por idade. 
 Crianças e bebês: Acrescentar meses e dias 
 IAM e angina: Raridade baixo de 20 anos. 
 Tumor de próstata: ↑ 50 anos. 
 Câncer de mama: 
SEXO: Masculino ou feminino – doenças prevalentes em gênero. 
 Hemofilia: ↑ homens 
 Câncer de mama: ↑ mulheres 
RAÇA/COR/GRUPO ÉTNICO: Algumas doenças se manifestam 
diferente conforme o grupo racial. 
 Anemia falciforme: ↑ negros ou traço afrodescendente. 
 Hipertensão familiar: ↑ grave em afrodescendentes. 
 Talassemia: ↑ brancos descendentes de italianos. 
 Tumores de pele: ↑ brancos. 
ESTADO CIVIL: Solteiro, casado, união estável. 
 Modo de vida, estando no papel ou não. 
PROFISSÃO/OCUPAÇÃO: Verificar se a pessoa se ocupa da 
sua profissão ou não. 
 Anotar ocupações feitas anteriormente pelo paciente 
 
 Pneumoconiose (reação do pulmão a inalação de poeira) 
 DORT e LER: Doenças de esforço repetitivo 
NATURALIDADE/PROCEDÊNCIA: Ordem cronológica de 
moradias e viagens recentes  Cuidado com zonas endêmicas. 
 Malária: Amazônia 
 Verminoses/esquistossomoses: Interior da Bahia 
QUEIXA PRINCIPAL (QP): 
 Motivo pelo qual o paciente foi procurar o médico 
 
 Escrito nas palavras do paciente (entre aspas): “Falta de ar” 
 Apenas a dor (uma ou duas), sem detalhes: 
 Nunca colocar diagnóstico: 
 Gripe (diagnóstico) / Coriza (sintoma) 
PREVENÇÃO: Nem sempre a QP será uma doença 
 Check up, rotina ginecológica, avaliação pré-operatória. 
ACESSIBILIDADE: Usar palavras leigas – fácil entendimento. 
 Respeitar as diferenças culturais e variações linguísticas. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): 
RECONSTITUIÇÃO: Raciocínio clínico – Linguagem técnica 
 Parte mais importante, difícil e subjetiva da anamnese. 
 Não colocar o diagnóstico, colocar sinais e sintomas. 
SINAL: O médico vê 
SINTOMA: Paciente sente, o que ele refere. 
 SINTOMA GUIA: Um ou dois sintomas que possibilitarão 
uma maior reconstituição da anamnese. 
 “Dispneia” 
 Reconstituir em ordem cronológica  Época de início 
 Características 
 Duração 
 Evolução no decorrer do tempo 
 Dias atuais 
CARACTERÍSTICA  DOR: 
 Intensidade: Forte, fraca. 
 Local: Epigástrica, precordial, hemiface. 
 Tipo: Aperto, cólica que aperta e depois alivia. 
 Irradiação: Começa em um ponto e irradia para outros. 
Anamnse 
+
Exame 
Físico
Hipótese 
Diagnóstica
+
Solicitação 
de Exames
Diagnóstico 
Definitivo
Tratamento
 Fatores de alívio: Melhoram a dor 
 Fatores de agravo: Pioram a dor 
 Fatores desencadeantes: Faz a dor aparecer 
 Duração: 
 Sinais e sintomas associados: Aparecem com a dor 
 
 Infarto: Dor local, precordial, aperto, forte, irradiação 
membro superior esquerdo, fator de alivio repouso, fator de 
agravo esforço, desencadeante esforço e estresse, 30 
minutos, sudorese e dispneia associados. 
EXAME FÍSICO GERAL 
EXAME FÍSICO 
 Explicar ao paciente toda manobra que for realizar 
 Expor somente a parte examinada. 
 Ambiente tranquilo, iluminado e com privacidade 
 Colocar-se ao lado direito do paciente. 
INSPEÇÃO (VISTORIA) 
 Examinar meticulosamente a região ou lesão 
 Descrever com riqueza de detalhes 
 Luz natural (melhor que a artificial) 
 Observar frente a frente e tangencialmente (saliências e 
depressões) 
PALPAÇÃO 
 Mãos aquecidas e secas; unhas cortadas; lavar antes e depois 
 Mão espalmada, mão superpondo-se à outra, polpas digitais, 
borda da mão, dorso dos dedos ou das mãos 
DIGITO-PRESSÃO: Edema, circulação cutânea, sensação 
dolorosa 
PERCUSSÃO 
 TÉCNICA: Colocar o dedo indicador ou médio da mão não 
dominante sobre a superfície a ser percutida, e golpeando-se 
a segunda falange com o dedo indicador ou médio da mão 
dominante 
 Golpes secos e curtos; duas percussões consecutivas 
 Flexionar somente o punho 
SONS: Maciço, submaciço, timpânico e som claro pulmonar 
SINAL DE GIORDANO: Punho-percussão lombar 
 
AUSCULTA 
 Estetoscópio em contato direto com a pele 
SINAIS VITAIS 
PRESSÃO ARTERIAL: mmHg 
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA: 12-16 mpm 
PULSO: 60-100 bpm 
TEMPERATURA: Axilar, oral ou retal 
 
 Suspeita de afecções intra-abdominais: 
 Caráter infeccioso ou inflamatório  diferencial de 
temperatura axilo-retal (> 0,5°C). 
MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL 
SONS DE KOROTKOFF 
FÁCIES 
 TÍPICAS /ATÍPICAS: 
 
 Acromegalia: Proeminência das maçãs do rosto, maior 
desenvolvimento do maxilar inferior, aumento do nariz, 
lábios e orelhas, olhos parecem pequenos dentro do 
conjunto de estruturas hipertrofiadas 
 Uso de corticoides e Síndrome de Cushing: Rosto 
arredondado, bochechas avermelhadas 
 Hanseníase (leonina): Pele espessa, supercílios caem, nariz 
largo e espesso, barba desaparece, bochecha e mento com 
nódulos 
 Adenoideana (Hipertrofia das adenoides): Nariz pequeno e 
boca sempre entreaberta. 
 Parkinsoniana: Cabeça inclinada um pouco para frente e 
imóvel, olhar fixo, supercílios elevados, fronte enrugada, 
pele oleosa. 
 Basedowiana (hipertireoidismo): Exoftalmia e olhos 
brilhantes, rosto magro, aspecto de espanto e ansiedade. 
 Mixedematosa (hipotireoidismo): Rosto arredondado, nariz 
e lábios grossos, acentuação dos sulcos da face, cabelos 
secos e sem brilhos, supercílios escassos, desânimo e apatia. 
 Renal: Edema periorbital, palidez cutânea, equimose. 
 
 
ESTADO GERAL 
 Bom, regular ou mau estado geral 
POSTURA 
 Boa, sofrível, cifose, lordose, escoliose, cifoescoliose 
ATITUDE 
ATIVA: Realiza movimentos espontaneamente e obedece a 
comandos 
PASSIVA: Necessita de auxílio para realizar e obedecer aos 
comandos 
VOLUNTÁRIAS: Posições para alívio da dor 
 Derrame pericárdico: Antálgica, ortopnéica, genupeitoral 
(“prece maometana”) 
 Cardiopatia congênita cianótica: Cócoras 
INVOLUNTÁRIAS: 
 Tétano: Opistótono 
1.6 DECÚBITO PREFERIDO PELO PACIENTE 
 Indiferente 
 Dorsal 
 Ventral 
 Lateral direito ou esquerdo 
 
 
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS 
 PRESENTES / AUSENTES 
 Tremores: Rítmicos 
 Coréia: Espasmos, breve, semelhante à dança que se inicia 
numa parte do corpo e passa para outra de modo brusco e 
inesperado 
 Hemibalismo: Movimentos abruptos e violentos 
 Mioclonias: Contrações repentinas incontroláveis de um 
grupo de músculo 
 Tiques: Súbitos e repetitivos (piscar de olhos) 
 Convulsão: Contrações musculares involuntárias de parte ou 
de todo o corpo, decorrentes do funcionamento anormal do 
cérebro. 
 Tetania (sinal de Trosseau): Espasmos, principalmente das 
extremidades superiores – distúrbio do cálcio 
 “Flapping” 
ALTURA (CENTÍMETROS) / PESO (GRAMAS) 
 
 
 
 
BIOTIPO 
NORMOLÍNEO: Ângulo de Charpy de 90°. 
 Equilíbrio entre os membros e tronco, desenvolvimento 
harmônico da musculatura e panículo adiposo, 
BREVILÍNEO: Ângulo de Charpy > 90° 
 Pescoço curto e grosso, tóraxalargado e volumoso, 
membros curtos em relação ao tronco, musculatura 
desenvolvida e panículo adiposo expresso, tendência de 
baixa estatura. 
LONGILÍNEO: Ângulo de Charpy < 90° 
 Pescoço longo, tórax afilado e chato, membros alongados, 
altos, panículo adipose pouco desenvolvido.
 
PELE 
COLORAÇÃO: Normocoradas, descorada, hipocoradas, 
hipercorada 
 Cianose: graduar em cruzes (Ex: +/++++) 
 Icterícia: graduar em cruzes (Ex: +/++++) 
UMIDADE: Sudorese, pele seca, umidade normal 
TEXTURA: Fina, normal, espessa 
TEMPERATURA: Diminuída, normal, aumentada 
ELASTICIDADE: Diminuída, normal, aumentada 
MOBILIDADE: Diminuída, normal, aumentada 
LESÕES, CICATRIZES OU MANCHAS: Presentes ou ausentes 
(caracterizar) 
 Sinais flogísticos: presentes ou ausentes (local) 
 Sinais de inflamação: Edema, rubor, calor, dor e 
perda da função 
MUCOSAS 
COLORAÇÃO: Normocoradas, descoradas, hipocoradas, 
hipercoradas 
 Cianose: graduar em cruzes (Ex: +/++++) 
 Icterícia: graduar em cruzes (Ex: +/++++) 
UMIDADE: úmida e brilhante; secas e sem brilho 
FÂNEROS 
CABELOS: Quantidade (escassos ou abundantes), implantação, 
brilho (opacos ou não), espessura (normais ou finos), coloração, 
resistência (quebradiços ou não), oleosos, normais ou secos. 
 Alopécia: Perda de cabelo ou de pelos 
PÊLOS: Distribuição compatível com a idade e gênero; 
hirsutismo ou hipertricose 
UNHAS: descrever implantação e o aspecto (hipocratismo 
digital, onicomicose, distrofia ungueal, anormalidades 
periungueais. 
TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO 
DISTRIBUIÇÃO: Uniforme e localizada. 
 Descrever regiões com acúmulo. 
 Caquexia: Extremo de enfraquecimento 
EDEMA: Presente ou ausente. 
 Localização, presença de sinais flogísticos, sinal do cacifo, 
intensidade em cruzes. 
LINFONODOMEGALIA: Presente ou ausente. 
 Localização, número, tamanho, presença de sinais 
flogísticos, consistência (pétrea, fibroelástica, amolecida), 
mobilidade (móvel ou aderente), alterações da pele 
suprajacente, sensibilidade e presença ou não de fístulas 
(conteúdo). 
 LOCAIS: occipitais, retroauriculares, auriculares 
anteriores, anteriores e posteriores ao 
esternocleidomastoídeo, submandibulares, 
submentonianos, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, 
inguinais e poplíteos. 
TURGOR: normal ou diminuído 
CIRCULAÇÃO COLATERAL 
 Presente ou ausente (braquiocefálica, porta, cava superior, 
cava inferior). 
 Direção do fluxo sanguíneo, 
 Frêmito e sopros: Verificar presença 
EXAME FÍSICO DA CABEÇA E PESCOÇO 
CABEÇA 
CRÂNIO 
FORMA: Simetria e presença de saliências e depressões 
PONTOS DOLOROSOS: Localização 
TAMANHO: Microcefalia, normal ou macrocefalia 
FACE 
SIMETRIA: Simétrica ou assimétrica 
MÍMICA FACIAL: Presença ou não de paralisias faciais e 
paresias 
CICATRIZES OU OUTRAS LESÕES: Descrever 
SEIOS DA FACE: dolorosos ou não à palpação. Quais são 
dolorosos (frontais, maxilares) 
OLHOS 
XANTELASMA: Presente ou ausente 
PÁLPEBRAS: Ptose ou paralisia 
GLOBO OCULAR: Exoftalmia, normal, enoftalmia 
ESTRABISMO: Presente ou ausente; convergente ou divergente 
NISTAGMO: Presente ou ausente; vertical ou horizontal 
ESCLERÓTICA: Icterícia e umidade 
PUPILAS: Tamanho (miose, midríase ou normais) 
 Simetria (isocóricas ou anisocóricas) 
 Reação à luz (fotorreagentes ou não) 
 Reflexo consensual 
LENTES CORRETIVAS: Presentes ou não 
COLORAÇÃO DA ÍRIS 
 SÍNDROME DE CLAUDE BERNARD-HORNER: Miose, ptose 
discreta, enoftalmia e anidrose facial em consequência da 
interrupção da atividade simpática. 
 Causa: Tumor de Pancoast 
NARIZ 
SIMETRIA: Simétrico ou assimétrico 
SECREÇÕES: Presentes ou ausentes; características (serosa, 
purulenta, hemática) 
LESÕES: Presença ou ausência na pele e orifícios 
LÁBIOS 
COLORAÇÃO: Corados, descorados ou hipercorados. 
 Cianóticos ou acianóticos 
LESÕES: presentes ou ausentes – descrever minuciosamente. 
Cavidade oral 
MUCOSA: Coloração e umidade 
DENTES: Estado de conservação e presença de prótese dentária 
HÁLITO: Presença ou não de halitose 
 Hálitos típicos: Urêmico e cetônico 
OROFARINGE 
COLORAÇÃO: presença ou ausência de hiperemia 
LESÕES: Presença ou ausência – placas 
TONSILAS PALATINAS 
 Presença ou ausência 
VOLUME: Normais, atrófias ou hipertróficas 
COLORAÇÃO: Presença ou ausência de hiperemia 
LESÕES: Presença ou ausência – placas 
PAVILHÃO AURICULAR 
IMPLANTAÇÃO: Normal, baixa ou alta 
TAMANHO: 
HIPERTRICOSE: Presente ou ausente 
SECREÇÃO: Presente ou ausente; características 
LESÕES: Presente ou ausente; descrever 
MEMBRANA TIMPÂNICA: Separa o ouvido externo do médio 
 Membrana delgada revestida de pele 
 Cinza perolada, translúcida, intacta no final do canal. 
PESCOÇO 
POSIÇÃO: Mediana, desvio lateral, anterior ou posterior 
MOBILIDADE: Nos quatro eixos 
 Observar: Presença de rigidez de nuca 
JUGULARES: Presença ou não de turgência 
 Paciente em decúbito dorsal 
 Paciente com tórax a um ângulo de 45 graus com o leito 
CARÓTIDAS: Palpação e ausculta 
TIREÓIDE 
INSPEÇÃO: Não visível 
PALPAÇÃO: Palpável ou impalpável. 
 Tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade, 
forma, aspecto da superfície (nódulos), frêmitos. 
AUSCULTA: Sopros. 
ABORDAGEM POSTERIOR 
 Em pé atrás do examinado 
 Pescoço levemente estendido 
 Duas mãos ao redor do pescoço 
 Mão esquerda empurra a traquéia para direita 
 Pedir para deglutir 
 Mão direita desliza sobre a cartilagem tireóide 
ABORDAGEM ANTERIOR 
 Sentado em frente ao examinador 
 Mão direita desloca laringe para direita 
 Pedir para deglutir 
 Lobo deslocado é palpado entre o polegar e indicador da 
mão esquerda 
LINFONODOS 
 Consistência, indolor, móveis (movimentos circulares) 
 
ISDAS – INTERROGATÓRIO SOBRE 
DIVERSOS APARELHOS E SISTEMAS 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
 Complemento da HDA – Relaciona sintomas e sistemas 
UTILIDADE PRÁTICA: 
 Diagnóstico, novas hipóteses 
 Prevenção 
 Revisão 
ESQUEMA PARA ANÁLISE DE SINTOMA 
 Investigar queixas e características semiológicas: 
INÍCIO: 
 Época do aparecimento 
 Início súbito ou gradativo 
 Se teve ou não fator desencadeante 
CARACTERÍSTICAS DOS SINTOMAS: 
 Localização 
 Duração 
 Intensidade 
 Frequência 
 Tipo 
FATORES DE MELHORA OU PIORA: 
 Fatores ambientais, posição, atividade física, repouso, 
alimentos, medicamentos. 
RELAÇÃO COM OUTRAS QUEIXAS: 
 Registrar se existe queixa que acompanha o sintoma 
EVOLUÇÃO: 
 Comportamento do sintoma ao longo do tempo 
ESTADO ATUAL: 
 Como o sintoma está no momento da anamnese 
SINTOMAS GERAIS 
TEMPERATURA CORPORAL : 
FEBRE: Verificar com termômetro 
 Periodicidade, curva térmica, evolução 
 Sinais e sintomas associados (calafrios, sudorese, sede) 
 
 
 
 
 
 
SUDORESE : 
LOCAL: Generalizada ou local (mãos e pés) 
CALAFRIOS: 
 Sensação momentânea de frio com piloereção (Relação 
com febre) 
FADIGA E ASTENIA : 
 Desgaste por esforço, mental ou físico: ↓ capacidade de 
trabalhar e eficiência para responder a um estímulo. 
FADIGA: Cansaço o tempo todo, faz atividades diárias. 
 Depressão. 
ASTENIA: Cansaço, não levanta, só quer ficar deitado. 
 Déficit de vitaminas, anemia, transtorno psiquiátrico 
(última hipótese). 
 Síndrome da fadiga crônica: Não consegue levantar de 
manhã, cansaço intenso. 
 Fibromialgia: Dor no corpo todo, dificuldade para acordar e 
levantar. 
APETITE: 
POLIFAGIA (ou hiperorexia): ↑ Apetite. 
ANOREXIA (ou inapetência): ↓ Apetite. 
PERVERSÃO DO APETITE: Apetite por coisas não alimentares 
 Terra, papel. 
ALTERAÇÕES NO PESO : 
 Quantificar ganho ou perda e intervalo de tempo. 
MOTIVO: Mudança de alimentação, dieta, estresse, atividade 
física, medicamentos. 
ALTERAÇÕES NA INGESTA HÍDRICA: 
POLIDIPSIA: ↑ sede OLIGODIPSIA: ↓ da sede 
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS 
ALTERAÇÕES DE PELE 
COR: Palidez, cianose, rubor 
 Fenômeno de Raynaud: Hipersensibilidade ao frio, 
medicamentose estresse. 
 Pele pálida e fria  depois cianótica  depois 
vermelha e quente. 
 Benigno, 
 Tratamento: Usar luvas e não se expor muito ao frio. 
 Riscos: Gangrena – perde as pontas dos dedos 
(amputação) 
ICTERÍCIA: Intensidade, duração, cor da urina e fezes, prurido. 
 Acolia: Ausência de bile – fezes brancas 
 Colúria: Acumulo de bilirrubina – urina escura 
CARACTERÍSTICAS: Textura, umidade, sensibilidade 
MANCHAS/LESÕES: Ulcerações, calosidades, bolhas. 
 Solicitar ao paciente que descreva as lesões 
 MÁCULA: Alterações na concentração de melanina, lesão 
de cor distinta da pele (Hipercrômica ou Hipocrômica) 
 MANCHA: Extensão da mácula. (Vitiligo). 
 PETÉQUIA: Lesões puntiformes (uso de AAS). 
 PÁPULA: Lesão sólida e elevada (reações alérgicas - 
dipirona) 
 PLACA: Encontro das pápula (reação alérgica localizada 
como queimadura) 
 VESÍCULA: Pequena, com líquido infeccioso dentro (viral). 
 PÚSTULA: Com pus (bacteriano). 
 EQUIMOSE: Extravasamento de sangue. 
 BOLHA: Com líquido, atinge mais de um local da derme. 
(Queimadura de 3 grau). 
Febrícula: até 37,5C. 
Febre moderada: 37,6 a 38,5C. 
Febre alta: acima de 38,6C. 
 ABCESSO: Bolsa de pus acumulada no tecido – geralmente 
por infecção (bacteriana) 
 
PRURIDO: Generalizado ou localizado. 
 Acompanhado ou não de lesões. 
PREVENÇÃO: 
 Exposição solar: Uso de protetor 
 Cuidados com cabelo e pele: Bronzeamento, tintura, 
maquiagem definitiva, tatuagens. 
ALTERAÇÕES NOS FÂNEROS (CABELOS, PELOS E UNHAS) 
ALOPECIA: Perda de cabelo 
 ALOPECIA AREATA: Áreas arredondadas ou ovais. 
 ALOPECIA ANDROGENÉTICA: perda permanente de 
cabelo – Calvície. 
 EFLÚVIO: Reversível – Estresse ou quimioterapia 
 TELÓGENO: Enfraquecimento temporário dos 
cabelos. 
 ANÁGENO: ↑ perda de cabelo em pouco tempo. 
 
HIRSUTISMO: crescimento excessivo de pelos em mulheres nas 
áreas anatômicas características de distribuição masculina. 
HIPERTRICOSE: Crescimento excessivo de pelos. 
UNHAS: Alterações de formato, manchas, fragilidade. 
 
 
TECIDO MUSCULAR SUBCUTÂNEO 
LINFONODOMEGALIA 
 Local, quantidade, consistência e mobilidade 
 Presença de sinais flogísticos (dor, calor, rubor, edema) 
EDEMA 
LOCALIZAÇÃO: Local, generalizado (anasarca) 
 Período do dia, presença de sinais flogísticos. 
SINAL DO CACIFO: Edema intenso, digito-pressão. 
 
MANIFESTAÇÕES NEUROMUSCULARES, ÓSSEAS E ARTICULARES 
COLUNA VERTEBRAL 
LOCAL DA DOR: Cervical, dorsal, lombossacral. 
 Relação com movimentos. 
OSSOS 
DOR: 
DEFORMIDADES ÓSSEAS: “Caroços”, arqueamento. 
ARTICULAÇÕES/TENDÕES 
ARTRALGIA: Dor articular. 
 Articulações envolvidas, localizada ou migratória, se há 
sinais flogísticos. 
LIMITAÇÕES DE MOVIMENTOS: Local e grau de limitação. 
MÚSCULOS 
FRAQUEZA MUSCULAR: Localizada, generalizada, evolução no 
decorrer do dia. 
ATROFIA MUSCULAR: Diminui o tamanho 
 Radiculopatia: doença da raiz de um nervo. 
MIALGIA: Dor acompanhada da contração muscular 
 Cãibras 
SISTEMA NERVOSO: 
LIPOTÍMIA: Perda da força muscular, sem perda da consciência. 
 Pré-síncope 
SÍNCOPE: Perda da consciência. 
DISTÚRBIOS DA MOTRICIDADE 
PARESIA: Perda parcial movimento. 
PARALISIA/PLEGIA: Perda de função. 
 
DISTÚRBIOS DA SENSIB ILIDADE 
ANESTESIA: Ausência de qualquer tipo de sensibilidade. 
PARESTESIA: Formigamento, queimação ou outra sem 
estímulos para provocá-las. 
 
TONTURA E VERTIGEM: Sensação de desmaio ou 
desequilíbrio, rotação, sensação desagradável na cabeça. 
AMNÉSIA: perda da memória, transitória ou permanente. 
DISTÚRBIOS DO SONO: insônia, sonolência, sonambulismo. 
DISTÚRBIOS ESFINCTERIANOS: incontinência fecal e 
urinária. 
 Convulsões, alterações da marcha, tremores 
 PREVENÇÃO: Andadores, bengalas. 
 
CABEÇA E PESCOÇO 
CRÂNIO, FACE E PESCOÇO 
 Dor 
 Tumores/aumento de volume 
 Paralisias 
 Paralisia de Bell: Fraqueza súbita nos músculos de 
uma metade do rosto - depois volta ao normal. 
 Movimentos involuntários – tiques 
OLHOS 
 ACUIDADE VISUAL: Diminuição ou perda da visão 
(amaurose ou cegueira) 
 Uni ou bilateral 
 Súbita ou gradual 
 Visão noturna 
 Correção com lentes 
 DOR OCULAR: Localizada ou imprecisa 
 Sensação de corpo estranho 
 Queimação ou ardência 
 PRURIDO: Coceira 
 SECREÇÃO, VERMELHIDÃO. 
XEROFTALMIA: Olho seco – lacrimejamento. 
FOTOFOBIA: Hipersensibilidade à luz. 
DIPLOPIA: Visão dupla – constante ou intermitente. 
NISTAGMO: Movimentos repetitivos dos olhos. 
ESCOTOMAS: Manchas no campo visual. 
 
 PREVENÇÃO: Exame oftálmico – fundo de olho 
OUVIDOS 
 ACUIDADE AUDITIVA: Perda parcial ou total (hipoacusia 
ou surdez). 
 Uni ou bilateral, início súbito ou progressivo. 
 ZUMBIDOS: Sensação subjetiva de tipos de ruídos – 
campainha, grilos, apito, chiado, cachoeira 
OTALGIA: Dor, orelha externa média ou interna. 
OTORRÉIA: Saída de líquido. 
OTORRAGIA: Saída de sangue. 
 
 
 PREVENÇÃO: Exposição à ruídos ambientais, limpeza de 
ouvido (cotonetes, outros objetos, retirada de cerúmen). 
NARIZ 
 PRURIDO, ESPIRROS, OBSTRUÇÃO NASAL: 
 DOR: Nariz ou face. 
 CORRIMENTO NASAL: Aquoso, purulento, sanguinolento. 
CORIZA: Corrimento, espirros 
RINORRÉIA: Corrimento excessivo de muco – Rinite 
EPISTAXE: Hemorragia nasal. 
HIPOSMIA: ↓ do olfato. 
ANOSMIA: Perda absoluta do olfato. 
CACOSMIA: Sentir frequente de odor desagradável. 
RINOLALIA: Voz anasalada. 
 
CAVIDADE BUCAL 
 DOR: Dentes, glândulas salivares, língua (glossalgia), 
articulação temporomandibular (ATM). 
 ULCERAÇÕES, SANGRAMENTO 
SIALORRÉIA: excessiva produção de saliva. 
SIALOSQUESE: Diminuição ou ausência da saliva 
HALITOSE: Mau hálito. 
 
 PREVENÇÃO: escovação de dentes e língua, último exame 
odontológico. 
FARINGE 
 Dor de garganta (espontânea ou provocada pela deglutição). 
DISFAGIA: Dificuldade para deglutir – Nem sempre dói. 
PIGARRO: Raspar a garganta. 
RONCO: Ruído por estreitamento das vias respiratórias. 
 
LARINGE 
DISFONIA: Alterações na qualidade da voz. 
AFONIA: Perda da voz. 
 
MANIFESTAÇÕES CARDIORRESPIRATÓRIAS 
TRAQUEIA, BRÔNQUIOS, PULMÕES E PLEURAS 
 DOR TORÁCICA: 
DISPNEIA: Falta de ar. 
 Repouso ou esforços (pequenos, médios ou grandes), 
súbita ou gradativa, relação com tosse ou sibilos. 
 DISPNEIA PAROXÍSTICA NOTURNA: Acorda, após 
deitar, por dificuldades em respirar. 
 ORTOPNEIA: Dispneia quando deitado. 
TOSSE: produtiva ou improdutiva, frequência. 
 Características da expectoração: Quantidade, cor, odor. 
 Tipos de expectoração: Mucoide, serosa, purulenta, 
mucopurulenta, hemoptoica. 
HEMOPTISE: Eliminação de sangue pela boca. 
 HEMATÊMESE: Vômito com sangue – varizes esofágicas 
DIAFRAGMA E MEDIASTINO 
SOLUÇOS: Contrações espasmódicas do diafragma. 
CORAÇÃO E GRANDES VASOS 
 Dor torácica: Localização e características. 
PALPITAÇÕES : Percepção incômoda dos batimentos cardíacos. 
 Horário de aparecimento, fatores desencadeantes. 
 Intolerância aos esforços 
 Dispneia, tosse, síncope, cianose, edema. 
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
ESÔFAGO 
ODINOFAGIA: Dor retroesternal ao deglutir. 
PIROSE: Sensação de queimação retroesternal. 
REGURGITAÇÃO: Volta do alimento ou secreções do estômago 
ou esôfago à boca. 
ERUCTAÇÃO: eliminação pela boca de ar contido no esôfago e 
estômago – “Arroto”. 
HEMATÊMESE: vômito com sangue. 
PAREDE ABDOMINAL 
 Alterações de forma e volume: Crescimento do abdome, 
hérnias, tumorações. 
ESTÔMAGO 
 Dor epigástrica: Multicausal – analisar regiões ao redor. 
 Náuseas e vômitos: Horário em que aparecem, relação com 
ingesta de alimentos, aspecto dos vômitos). 
DISPEPSIA: Desconforto epigástrico, sensação de distensão, 
“empanturramento”. 
INTESTINO DELGADO, CÓLON, RETO E ÂNUS 
 Ritmo intestinal: Quantas vezes evacua por dia. 
 Diarreia: Duração, volume, aspecto e cheiro. 
CONSTIPAÇÃO: Duração, aspecto das fezes. 
ESTEATORREIA: aumento de gordura excretada nas fezes. 
ACOLIA: fezesesbranquiçadas. 
SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL: 
 MELENA: Em bora de café. 
 HEMATÊMESE: Vômito com sangue. 
 ENTERORRAGIA: Sangue vivo. 
 HEMATOQUEZIA: Fezes com sangue. 
MANIFESTAÇÕES GENITOURINÁRIAS 
RINS E VIAS URINÁRIAS 
 DOR: Lombar e em flancos, perineal 
DISÚRIA: Dor ou dificuldade ao urinar. 
 ALTERAÇÕES MICCIONAIS: incontinência, modificações do 
jato urinário, retenção urinária. 
 ALTERAÇÕES COLORAÇÃO: Urina turva 
HEMATÚRIA: Sangue na urina. 
COLÚRIA: Urina escura. 
PIÚRIA: Pus na urina. 
 ALTERAÇÕES DO VOLUME E RITMO URINÁRIO: 
ANÚRIA: Supressão da diurese. 
OLIGÚRIA: Diminuição da diurese. 
POLIÚRIA: ↑ Volume urinário diário. 
POLACIÚRIA: Micções frequentes e em pequenas. 
NOCTÚRIA: Urinar à noite – interrompendo o sono. 
ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINOS 
 LESÕES PENIANAS: Úlceras, vesículas. 
 NÓDULOS NOS TESTÍCULOS: Tumor, varicocele. 
PRIAPISMO: Ereção persistente e dolorosa. 
HEMOSPERMIA: Sangue no esperma. 
 CORRIMENTO URETRAL. 
 DISFUNÇÕES SEXUAIS: Disfunção erétil, ejaculação 
precoce, diminuição da libido. 
ÓRGÃOS GENITAIS FEMININOS 
 CICLO MENSTRUAL: 
AMENORREIA: Ausência de menstruação. 
POLIMENORREIA: Ciclo inferior a 24 dias. 
OLIGOMENOREIA: Ciclos acima de 35 dias. 
HIPERMENORREIA: Sangramento prolongado, acima de 8 dias, 
ou quantidade excessiva, ou ambos. 
METRORRAGIA: Sangramento uterino fora do período 
menstrual. 
MENOMETRORRAGIA: Sangramento durante o período 
menstrual e fora dele. 
DISMENORREIA/TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL: Cólicas 
associadas a outros sintomas (alterações de humor, aumento da 
sensibilidade dos seios, fadiga, sensação de inchaço. 
 CORRIMENTO: quantidade, aspecto. 
 PRURIDO VULVAR 
 DISFUNÇÕES SEXUAIS: 
DISPAREUNIA: Desconforto constante ou persistente que se 
inicia no momento da penetração, durante o ato sexual ou logo 
após seu fim. 
 Diminuição da libido. 
 Anorgasmia: Inibição do orgasmo 
MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS 
 CONSCIÊNCIA: Episódios de perda parcial ou total. 
 ATENÇÃO: Nível de atenção. 
 ORIENTAÇÃO: Situar-se no tempo 
 AUTOPSÍQUICA: Saber nome, reconhecer pessoas 
 ALOPSÍQUICA: Orientação no tempo e espaço. 
 PENSAMENTO: Coerente, incoerente, prolixo, maníaco, 
fobias, obsessões, compulsões. 
 MEMÓRIA: Recente e remota. 
 INTELIGÊNCIA: Capacidade de adaptar o pensamento ou 
adquirir novos conhecimentos – Déficit intelectual. 
 SENSOPERCEPÇÃO: Capacidade de aprender as impressões 
sensoriais – Presença de alucinações visuais e auditivas. 
 AFETIVIDADE/HUMOR: Vivências e sentimentos, estado 
de ânimo. 
 Ansiedade, depressão, irritabilidade. 
 COMPORTAMENTO: Adequado (social), inadequados 
(antissociais). 
 DROGAS LÍCITAS: Álcool, medicamentos. 
HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA 
 PASSADO MÉDICO: Morbidades que apresentou 
no passado ou está em tratamento. 
DOENÇAS DA INFÂNCIA 
 Caxumba 
 Sarampo 
 Varicela 
 Rubéola 
DOENÇAS CRÔNICAS 
 Hipertensão 
 Diabetes 
 Hipertrigliceridemias 
CIRURGIAS 
 Cirurgia e evolução 
 Motivo, há quanto tempo e o modo como foi realizada 
FRATURAS 
 
INTERNAÇÕES HOSPITALARES: 
 Listar as internações e causas em ordem cronológica 
TRAUMAS 
 Citar época de ocorrência e repercussões 
USO DE MEDICAMENTOS 
 Usar o nome genérico 
 Listar o medicamente, periodicidade e dose 
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS 
 Menarca, ciclo menstrual, menopausa 
 Gestações: quantidade, tipos de partos, ocorrência de 
abortos, quantidade de filhos e o semestre de 
ocorrência. 
 
HISTÓRICO FAMILIAR: 
 QUESTIONA DOENÇAS NA FAMÍLIA 
PAIS, AVÓS, IRMÃOS E CÔNJUGE: Doenças, tempo 
de ocorrência e desenvolvimento. 
 Causa dos óbitos e quando ocorreram (idade) 
DOENÇAS 
 Depressão 
 Diabetes 
 Neoplasias 
 Hipertensão 
 Asma 
HISTÓRIA FISIOLÓGICA/SOCIAL DO 
PACIENTE: 
TABAGISMO, ALCOÓL OU USO DE DROGAS ILÍCITAS 
 Tipo, quantidade, tempo de uso. 
 Quantidade de bebida semanal: 4L cerveja/semana 
 Maços de cigarro x quantidade de maços/dia 
ROTINA 
VIDA SOCIAL: Ativa ou não 
HABITAÇÃO: 
 Esgoto 
 Água tratada 
 Animais domésticos 
 Casa (alvenaria ou madeira) 
 Número de pessoas que residem 
 Banheiro (dentro ou fora de casa) 
PADRÃO DE HIGIENE: Adequado, inadequado 
AMBIENTE DE TRABALHO: Salubre, insalubre 
VIAGENS PARA ÁREAS ENDÊMICAS: Data e frequência 
ESCOLARIDADE: Fundamental, médio, superior 
COMPORTAMENTO SEXUAL: Ativa ou não, parceiros