4ªTb + Hanseniase 26.02.2015

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UNIVERSIDADE AGOSTINHO NETO
FACULDADE DE MEDICINA
Dermato-Venereologia
Profa Henda Vasconcelos
*
Objectivo
	Orientar o aprendizado sobre as doenças micobacterianas em Dermato - Venereologia
Introdução
Hanseníase
Tuberculose cutânea
Definições
	A Hanseníase e a Tuberculose são doenças infecciosas, cuja a etiologia é uma Mycobacterium. 
 
	A Hanseniase é a Mycobacterium leprae,
	A Tuberculose é causada por micobactérias do complexo tuberculosis. O principal patógeno é Mycobacterium tuberculosis.
Hanseniase
O que é a Hanseníase?
nervo
derme
epiderme
subcutâneo
	 Doença imunobacilar de evolução crônica com um período médio de incubação de 3 anos;
	Afeta principalmente a pele e os nervos periféricos;
Características da Hanseníase?
	Pode afetar todas as idades e ambos os sexos
	O tratamento com a poliquimioterapia podem evitar a instalação de incapacidades e deformidades na Hanseníase e permite a cura.
 Transmissão 
	Eliminanção dos bacilos de Hansen através da respiração. 
	A fonte de contágio é um portador de hanseníase multibacilar que não esteja em tratamento.
	O tratamento com a poliquimioterapia mata a bactéria e interrompe a disseminação da doença com interrupção da cadeia epidemiológica de transmissão
M.leprae
Seres humanos
Meio ambiente
Transmissão 
Diagnosticar Hanseníase? 
Lesões cutâneas de Hanseníase :
	Podem ser hipocromicas, eritematosas ou acobreadas
Como diagnosticar Hanseníase? Lesões cutâneas de Hanseníase:
	 Podem aparecer em qualquer local do corpo e são persistentes
Como diagnosticar Hanseníase? 
Lesões cutâneas de Hanseníase:
	Podem ser planas ou elevadas, infiltradas 
	Geralmente sem dor, nem prurido
Como diagnosticar Hanseníase? Lesões cutâneas de Hanseníase: 
	Não tem sensibilidade ao calor, dor ou toque 
Como diagnosticar Hanseníase? Lesões cutâneas de Hanseníase:
	Nódulos eritematosos ou cor da pele, espessamento difuso, brilhante, liso da pele.
Critérios diagnósticos da Hanseníase
Lesões cutâneas com alteração de sensibilidade:
 Térmica
Dolorosa
Tactil
	 Espessamento dos nervosos periféricos, e perda da sensibilidade em palmas e plantas
Tabela 1.Classificação Hanseníase
	Operacional
Números de lesões	Madrid (1953)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DA DOENÇA	Ridley e Jopling (1966)
IMUNOLÓGICOS E HISTOPATOLÓGICOS
	Paucibacilar
 (PB)	Indeterminada (I)	Indeterminada (I)
	Tuberculóide (T)	Tuberculóide (TTp,TTs)
Dimorfa-Tuberculóide (DT)
	Multibacilar (MB)	Dimorfa (D)	Dimorfa-dimorfa (DD)
Dimorfa-virchowiana (DV)
	Virchowiana (V)	Virchowiana (VVp,VVs)
Classificação Hanseníase
	 Paciente apresentando 5 lesões cutâneas são classificados como paucibacilares
Classificação Hanseníase
	 Pacientes com mais de 5 lesões cutâneas são classificados como multibacilares.
Tabela 2: Características das formas da doença pela classificação da OMS
	Forma multibacilar	Forma paucibacilar
	Infiltração difusa	Única ou poucas lesões
	Múltiplas lesões	Distribuição assimétrica
	Distribuição simétrica	Poucos nervos acometidos
	Múltiplos nervos acometidos	Baciloscopia negativa
	Baciloscopia positiva	Mitsuda positivo nas formas tuberculóide e borderline tuberculóide e + ou - na indeterminada
	Mitsuda negativo
 Resposta Mediada por celulas
Tuberculóide
	 Única lesão ou pequeno número de nanchas, pápulas, placas com limites nítidos, alopecia parcial ou total, perturbação da sensibilidade e da sudorese. 
	Neuropatia periférica 
	Mitsuda – Fortemente +
	Baciloscopia - negativa
	Lesões com aspecto tuberculóide, no entanto numerosas.
	Acometimento assimétrico e irregular de vários troncos nervosos.
	Mitsuda - Fracamente +
	Baciloscopia - Muitas vezes -
 
Dimorfa Tuberculóide
Dimorfa Dimorfa 
	Infiltrados eritematosos com centro deprimido ou claro, coloração ferruginosa
	Há também nódulos e placas eritêmato-pigmentadas
	O acometimento neural é assimétrico, com anestesia e parestesia. 
	Mitsuda – negativo na maioria das vezes.
	Baciloscopia - positiva na maioria das vezes
 
Lepromatosa 
	Eritema, infiltração difusa, de bordos difusos, placas, nódulos, madarose, lepromas
	 “Facies” leonina
Tibial posterior
Fibular
Radial cutâneo
Radial
Mediano
Ulnar
Facial
Auricular
Principais nervos periféricos acometidos na Hanseníase
	O ulnar, o tibial posterior e o fibular são os nervos mais frequentemente comprometidos .
	O comprometimento dos troncos nervosos é observado quando houver: 
	Espessamento
	Dor espontânea ou à palpação 
	Alteração da função sensitivo-motora da área de inervação.
	Facial	lagoftalmo,  acuidade visual
Mão caída 
Mão em garra 
Tabela 4: Diagnóstico diferencial conforme a apresentação clínica
	Forma	Diagnósticos diferenciais
	Indeterminada	Nevo acrômico, nevo anêmico, vitiligo, dermatite seborréica
	Tuberculóide	Pitiríase rósea de Gilbert, líquen plano, dermatite seborréica, reação persistente a picada de inseto, esclerodermia, alopecia areata, psoríase, farmacodermias, sífilis, tubercúlides, sarcoidose, paracoccidioidomicose, esporotricose, leishmaniose
	Dimorfa	Urticária, psoríase, farmacodermias, sífilis, linfomas, pitiríase
	Virchowiana	Lúpus eritematoso sistêmico, linfomas cutâneos, sífilis, dermatomiosite, farmacodermia, dermatite seborréica, ictiose, alopecia areata, xantomatose, neurofibromatose, metástases cutâneas, paracoccidioidomicose, doença de Jorge Lobo, leishmaniose cutânea difusa
Tabela 5: Tratamento da Hanseníase 
	Forma	Tempo	Esquema (PQT pela OMS) - Adultos
	Paucibacilar	6 meses	Rifampicina: 600 mg 1 vez/mês 
Dapsona: 100 mg/dia
	Multibacilar	12 meses	Rifampicina: 600 mg 1 vez/mês 
Clofazimina: 300 mg 1 vez/mês e 50 mg/dia
Dapsona: 100 mg/dia
TUBERCULOSE
É uma doença infecciosa sistémica que pode afectar qualquer órgão, incluindo a pele
Os pulmões, são os órgãos mais comumente envolvido.
EPIDEMIOLOGIA 
 DISTRIBUÇÃO: Mundial
 Imigrantes, seropositivos HIV, idosos 
 imunodepressões ,etc.
AGENTE CAUSAL: Mycobacterium tuberculosis, bovis e BCG
RESERVATÓRIO: Homem
MODO DE TRANSMISSÃO: Inalação, 
 Inoculação cutânea (raro)
TUBERCULOSE CUTÂNEA 
 Afecção cutânea originada pelo Bacilo de Koch na 
 pele por:
	 
	 Inoculação direita
 Processo de hipersensibilização de foco 
 tuberculoso ativo – tuberculides 
 
 Manifestações clínicas dependem da imunidade 
 adquirida frente ao Agente Causal.
CLASSIFICAÇÃO DA TUBERCULOSE CUTÂNEA 
	TUBERCULOSE CUTÂNEA VERDADEIRA
 (Lesões com bacilos )
	 I- Tuberculose primária	II- Tuberculose secundária
	 É muito rara 
 Complexo primário 
 Lesão local : cancro tuberculoso surge três a quatro semanas após a inoculação.
 Caracterizada por pápula, placa ou nódulo que cronificam para ulceração e fistulização (abcesso frio), com ou sem linfangite. 
 	 Ocorre em indivíduo previamente infectado, tuberculino positivo e com certo grau de imunidade
 1. Lupus vulgar
 2. Tuberculose cutis verrucosa
 3. Escrofuloderma
 4 . Tuberculose cutis orificialis
CLASSIFICAÇÃO DA TUBERCULOSE CUTÂNEA 
	 TUBERCÚLIDE
 (Reacção de hipersensibilidade com ausência de bacilos).
	 I- Forma papular
 Lupus facial miliar disseminado
 Tubercúlides papulonecróticas
 Liquen escrofuloso
II- Granulomatosa ulcero nodular
 Eritema indurado de Bazin.
 TUBERCULOSE CUTÂNEA PRIMÁRIA
	 Clínica : Inicia-se pápula que úlcera 1 a 2 cm, 
 persistente, não dolorosa, bordos em forma de 
 sacabocado, coberta de crosta aderida a superficie, 
 podem fistulizar. 
 I- Adenopatias satélites, inicialmente única que 
 posteriormente se generalizada.
 II-Frequente em áreas de trauma (crianças) e a 
 localização genital - circuncisão, contacto sexual
	 Prova de Mantoux inicialmente negativa mas torna-se reativa no curso da doença. 
DIAGNÓSTICO
Clínico-anamnésico
Exame bacteriológico directo e cultural
Exame histológico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Úlcerações micóticas
Úlcerações sifilíticas
Leishmaniose
 
COMPLICAÇÕES : Raras
1. Eritema Nodoso
2. Tuberculose Miliar
 3. Meningite Tuberculosa
 4. Osteomielite Tuberculosa
 TUBERCULOSE CUTÂNEA SECUNDÁRIA
Ocorre apartir de :
	Extensão por contiguidade para a pele apartir de infecções pulmonar, intestinal ou urogenital
	Reinoculação/ autoinoculação – 95 % da TbC
	Disseminação hematogénica a partir de um foco tuberculoso
 TUBERCULOSE CUTÂNEA SECUNDÁRIA
	
CLÍNICA	 Infiltração avermelhada que evolui para úlceras arredondadas, violácea, bordos sinuosos, fundo com granulação amarelada, muito doloroso
	LOCALIZAÇÕES MAIS FREQUENTES
	Mucosa oral ( mucosa bucal, língua, palato, gengivas)
2. Região perianal
3. Meato uretral e vulva
	DIAGNÓSTICO 	Clínico
 Microscópico directo e cultural 
 Histológico (granuloma tuberculoso)
	 ETIOLOGÍA	 Geralmente bacilo tuberculosis
 ESCROFULODERMA 
 I. ORIGINA-SE : quando os bacilos tuberculosos se disseminam dos gânglios linfáticos, ossos para a pele.
 II. LUGARES FREQUENTES DE INFECÇÃO : as parotidas, Supraclaviculares, Axilares e Inguinais
 III: CLÍNICA : Nódulo firme eritematoso com fistulizações Úlceração múltiplas bilateral 
 Cicatrização e fibrose (hipertrofia cicatricial)
 
 DIAGNÓSTICO
	Clínico e laboratorial
	Lesões prévias – diagnóstico retrospectivo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	Hidrosadenite
	Gomas sifilíticas e micóticas
	Osteomelite bacteriana
TUBERCULOSE VERRUCOSA
I. ORIGINA-SE POR:
Inoculação cutânea
Autocontaminação
II. LOCALIZAÇÕES MAIS FREQUENTES: Dorso das mãos e Membros inferiores e nádegas. 
III. CLÍNICA : Lesão única, nódular duro e verrucosa 
 Placa hiperqueratósica
	
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Micoses profundas (Cromomicose, Esporotricose) 
 Líquen plano (forma verrucosa) 
Verrugas vulgares extensas
Outras liquenificações
LUPUS VULGAR
	 É devido a inoculação na pele do M. Tuberculosis a partir
	 de un foco activo, endógeno ou exógeno.
Cutâneo 
Linfonodal 
Osseo 
Pulmonar
As lesões geralmente se localizam na face, entretanto podemos encontrar em qualquer parte do corpo.
 
 
 CLÍNICA 
 
Lesão solitaria, roxa, elevada, de bordos definidos,
infiltrada consistência mole, coloração amarelada 
 Com vitro presão aparecem pequenos nódulos na superficie da placa de cor castanho translucido- “geleia de maçã”
 
 Evolui para lesão atrófica e descamativa 
 Ulceração e cicatrização; 
PATOGENIA
Ocorre em pessoas previamente infectadas e sensibilizadas. 
Resulta da disseminação hematogenica de um foco velho, reactivado no pulmão ou por extensão linfática de uma linfadenite cervical tuberculosa. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
	Doença de Hansen 
	Cromomicose 
	 Sífilis terciária 
	Sarcoidose 
 COMPLICAÇÃO
	 Carcinoma Espinocelular: Más frequente 
	
TUBERCULOSE MILIAR	 Ocorre em Crianças e imunodeprimidos
	Invasão hematogénica da pele 
Infecção primária
infecção grave do pulmão ou de uma outra víscera 
	Tronco disseminação sobre todo o tegumento. 
Erupção polimorfa, pequenas pápulas 
 pústulas purpúricas ou liquenóides.
	 É a forma altamente bacilífera
TUBERCULIDES
Hipersensibilização - reacções hiperérgicas devido a difusão de antigénios
ERITEMA INDURATO DE BAZIN
	Frequente sexo feminino, recidivante 
	Originado possivelmente por complexos imunitários circulantes. 
	Placas e nódulos profundos, sensiveis ulceração
 
	Localização face posterior das pernas
TUBERCULIDE PAPULO-NECRÓTICA
 Lesões papulo-pustulosas recobertas de uma crosta aderente, acastanhadas 
 Infiltração de coloração violácea
 Depressão central
 Cicatriz deprimida atrófica hiperpigmentada
São simétricas, a nível da superfície extensora dos membros.
TUBERCULIDE LIQUENÓIDE
 Micropápulas (pequenas pápulas miliares)
acuminadas, rugosas (aspecto folicular)coloração
 rosa-pálido / amarelada 
 
 Localização preferencial -Tronco
TRATAMENTO
	Rifampicina 10- 20 mg
	Isoniazida 5- 10 mg
	Pirazinamida 15- 30 mg
	Etambutol 15- 25 mg
 
Muito obrigada pela atenção dispensada