Discussão de Caso Clínico: Litíase Renal

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS 
UNIDADE BÁSICA DAS BIOCIÊNCIAS 
CURSO DE MEDICINA 
 
 
 
 
 
 
 
 RELATÓRIO II: discussão de caso clínico 
 
 
 
 
 
Ana Paula Lazarin Bernardes 
Fernanda Fernandes Andrade 
Geovana de Almeida Pina 
Ítalo Rezende Franco 
Juciê Ferreira da Silva 
Laressa Brunna Couto 
Lucas Zaltron Nascimento 
Maria Clara Ribeiro Figueiredo 
Pedro Sousa 
Tânia Pacheco dos Santos 
 
 
 
 
 
 
 MINEIROS-GO 
 2020 
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS 
UNIDADE BÁSICA DAS BIOCIÊNCIAS 
CURSO DE MEDICINA 
 
 
 
 
 
 RELATÓRIO II: discussão de caso clínico 
 
 
 
 
 
 
Relatório apresentado à disciplina de Práticas 
Funcionais da Unidade I do 5º período do curso de 
Medicina como requisito parcial para obtenção de 
nota formativa, sob orientação do Professor Dr 
Glauceni de Souza e Silva. 
 
 
 
 
 
 
 
 MINEIROS 
 2020 
 SUMÁRIO 
 
1- INTRODUÇÃO ................................................................................ 4 
2- DESENVOLVIMENTO .................................................................. 5 
2.1- Determinar o diagnóstico, explicando qual a base da 
conclusão...................................................................................................... 5 
2.2- Conceituar a doença diagnosticada ...................................................... 5 
2.3- Classificação do tipo de dor relatada ................................................... 7 
2.4- Destaque os sintomas apresentados que justifiquem o diagnóstico e 
explique o motivo da apresentação desses sintomas .................................. 8 
2.5- Relate quais são os exames, além do apresentando, que auxiliam no 
diagnóstico e quais são as alterações esperadas nestes exames para fechar o 
diagnóstico .................................................................................................. 8 
2.6- Descrever e justificar as alterações no EAS relacionando com o 
diagnóstico ................................................................................................. 10 
3- CONCLUSÃO ................................................................................ 10 
4- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................... 11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1- INTRODUÇÃO 
 
O presente relatório aborda a discussão a respeito do segundo caso 
clínico apresentado em sala de aula. Segue apresentação. 
“G.F.G., 6 anos, sexo masculino, refere dor nas costas há 1 semana. 
Mãe refere inicio de lombalgia há 7 dias, bilateral, de intensidade moderada, 
sem fator desencadeante, que melhorava parcialmente com uso de dipirona. 
No primeiro dia o quadro era associado com vômitos alimentares (5 
episódios). Há 6 dias foi atendido nesta unidade, quando recebeu hidratação 
venosa e realizou um hemograma sem alterações. Recebeu alta no mesmo dia 
após remissão dos sintomas. Há cerca de 24 horas houve retorno do quadro de 
lombalgia bilateral e um episódio de disúria. Nega febre. Aceita bem a dieta. 
Abdome globoso, normotenso, indolor, sem visceromegalias. Giordano 
ausente. Extremidades com boa perfusão, sem edema. O EAS mostrado 
auxiliou no diagnóstico complementar do paciente.” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2- DESENVOLVIMENTO 
2.1- Determinar o diagnóstico, explicando qual a base da conclusão 
Litíase Renal. Paciente apresentava lombalgia bilateral há 7 dias o qual 
esteve associado com vômitos alimentares no primeiro dia e nas últimas 24 
horas estava apresentando disúria. Com essas informações podemos já ter uma 
base dos sinais e sintomas de litíase renal que tem a dor localizada na lombar 
acompanhada de náuseas, vômitos e sintomas urinários. Analisando o 
hemograma temos mais algumas alterações que nos levam a este diagnostico: 
o aspecto turvo, aumento da densidade e hemoglobina presente. O aspecto 
turvo pode advim da presença de muco que vem da presença da pedra ou por 
excesso dos sais na urina. O aumento da densidade é reflexo do aumento do 
soluto no liquido urinário aumentando a concentrações de sais levando a 
formação de cálculos já a hematúria que frequentemente está associada ao 
cálculo urinário pode ser macroscópica ou microscópica. 
 
2.2- Conceituar a doença diagnosticada 
Diante do quadro clinico apresentado pelo paciente e os achados nos 
exames clínicos e laboratoriais conclui-se que o diagnóstico é Litíase renal. 
Litíase renal é uma doença frequente que acomete mais homens que 
mulheres (atualmente em proporção inferior a 2:1) e pode estar localizada nos 
rins, ureter, bexiga e uretra. A recorrência da litíase renal é comum e 
aproximadamente 50% dos pacientes apresentarão um segundo episódio de litíase, 
após 5 a 10 anos do primeiro, se não forem submetidos a nenhum tipo de 
tratamento. (UFRGS, 20017) 
Aproximadamente 75-80% dos pacientes com urolitíase apresentam 
cálculos de cálcio, sendo que a maioria destes são compostos primariamente de 
oxalato de cálcio e, com menor frequência, fosfato de cálcio. Os outros tipos 
principais incluem cálculos de ácido úrico, estruvita (fosfato de amônio 
magnesiano) e cistina. O mesmo paciente pode ter um cálculo misto. A formação 
dos cálculos urinários é o resultado de um processo complexo e multifatorial. Os 
principais mecanismos fisiopatogênicos responsáveis pela sua formação são 
distúrbios metabólicos, infecções urinárias, anormalidades anatômicas e causas 
idiopáticas. Outros fatores envolvidos na litogênese são o pH urinário, o volume 
urinário e a dieta. Os principais fatores de risco conhecidos são: (UFRGS, 20017) 
• questões dietéticas (baixa ingestão hídrica, dieta pobre em cálcio e rica 
em proteína animal e sódio); 
 • história prévia pessoal ou familiar de nefrolitíase; 
 • infecção urinária de repetição; 
• uso de medicamentos (aciclovir, sulfadiazina e indinavir); 
• hipertensão, diabetes e obesidade. 
 Os cálculos de cálcio estão associados a alterações bioquímicas urinárias: 
 • hipercalciúria, com ou sem hipercalcemia; 
• hiperoxalúria (associada à doença inflamatória intestinal e/ou 
malabsorção intestinal ou hiperoxalúria primária); 
• hipocitratúria, que pode ser importante em pacientes com acidose 
metabólica. No entanto, hipocitratúria leve ocorre numa proporção significativa 
de formadores de cálculo na ausência de acidemia aparente. Citrato é um 
importante inibidor da formação de cálculos de oxalato e fostato de cálcio; 
(UFRGS, 20017) 
• pH urinário persistentemente alcalino, como ocorre na acidose tubular 
renal distal (tipo I). Urina alcalina está associada com a formação de cálculos de 
fosfato de cálcio; 
• baixo volume urinário, que aumenta a concentração dos fatores 
litogênicos. 
Certas condições predisponentes estão associadas à formação de cálculos 
de cálcio: 
• hiperparatireoidismo primário, que é suspeitado na presença de 
hipercalcemia (usualmente leve e intermitente); 
• anormalidades anatômicas do trato urinário (rins em ferradura, obstrução 
da junção ureteropélvica, divertículos calicinais e rim esponja medular) que 
aumentam o risco de litíase por determinar obstrução e estase urinária. 
• acidose tubular renal distal (tipo I), em que o pH urinário é 
persistentemente alto e leva à acidose metabólica na maioria dos pacientes. 
Outros tipos de cálculos: 
 Acido úrico – ocorrem principalmente devido urina persistentemente 
ácida (pH urinário < 5,5) bem como em situações de hiperprodução e excreção de 
ácido úrico; 
Estruvita – formam-se apenas em pacientes com infecção urinária crônica 
devido a microorganismo produtor de urease como Proteus e Klebsiella; no 
entanto, tem-se observado que mesmo bactérias não produtoras de urease, tal 
como a Escherichia coli, podem criarcondições litogênicas por centralizarem o 
processo de cristalização. Cistina – podem se desenvolver em pacientes com 
cistinúria (doença autossômica recessiva caracterizada por uma inabilidade no 
manuseio dos aminoácidos dibásicos). (UFRGS, 20017) 
2.3- Classificação do tipo de dor relatada 
O paciente sentia dor nos rins sendo do tipo visceral, há vários dias (lenta) 
e difusa, o que classificaria como dor causada por fibras do tipo C, além disso, é 
também referida por apresentar dor lombar devido aos dermátomos. 
Portanto, a via seria paleoespinatalamica, dor visceral, referida, com fibras 
tipo C. 
2.4- Destaque os sintomas apresentados que justifiquem o diagnóstico e 
explique o motivo da apresentação desses sintomas 
O paciente do caso apresente a seguinte sintomatologia: lombalgia, 
vômitos alimentares e disúria. A clínica existe por se tratar de uma dor de origem 
visceral que se apresentou de maneira referida nas costas devido aos dermátomos 
nas áreas lombares. Sabe-se que vias aferentes sensitivas de algumas áreas do 
corpo podem se convergir no gânglio sensitivo numa aferêrencia ao corno dorsal 
da medula espinhal. 
No caso dos rins, uma dor visceral sentida por fibras do tipo C e , portanto, 
dor difusa e lenta, há convergência com a via sensorial advinda dos neurônios 
lombares. Assim, o paciente sente a lombalgia em detrimento da interpretação da 
resposta de dor pelo sistema somatosensorial. Já a disuria, definida por dor no ato 
de urinar, ocorreu devido a presença do cálculo na via descendente do trato 
urinário, o que possivelmente gerou uma obstrução, levando à dor. 
Geralmente, cálculos grandes remanescentes no parênquima renal ou 
sistema coletor renal são assintomáticos, a menos que causem obstrução e/ou 
infecção. Dor intensa, muitas vezes acompanhada de náuseas e vômitos, 
geralmente ocorre quando os cálculos atravessam o ureter e causam obstrução 
aguda. 
Segundo Lopes (2009), a dor é comum em razão de distensão da bexiga, 
do sistema coletor (i.e., ureter, pelve renal e cálices renais) ou da cápsula renal. 
Lesões na porção superior do ureter ou na pelve renal causam dor no flanco, ao 
passo que a obstrução na porção inferior do ureter causa dor que pode se irradiar 
para o testículo ou para os grandes lábios ipsilaterais. A distribuição da dor renal 
e ureteral geralmente acompanha T11 e T12. 
A dor pode ser intensa e acompanhada por náuseas e vômitos, na obstrução 
ureteral aguda completa (p. ex., cálculo ureteral obstrutivo). Uma grande 
sobrecarga de líquidos (p. ex., ingestão de bebidas alcoólicas ou cafeinadas, ou 
por diurese osmótica decorrente de um meio de contraste intravenoso) causa 
dilatação e dor se a produção de urina aumentar para um grau maior que a 
velocidade do fluxo através da área de obstrução. 
 
2.5- Relate quais são os exames, além do apresentando, que auxiliam no 
diagnóstico e quais são as alterações esperadas nestes exames para fechar 
o diagnóstico 
 
Diagnóstico por imagem 
A avaliação padrão inclui uma detalhada história médica e um exame 
físico. A hipótese clínica será, então, amparada por métodos de imagem 
apropriados. 
Recomendação: a realização imediata dos exames de imagem é 
obrigatória nos pacientes com febre ou com rim único, bem como nos casos 
de dúvida diagnóstica. 
Se disponível, a ultrassonografia deverá ser o primeiro método 
diagnóstico de imagem, embora o alívio da dor ou qualquer outra medida de 
emergência não deva ser adiada em função de exames de imagem. O Rx 
abdominal não deve ser realizado se a tomografia computadorizada sem 
contraste - TCSC - for considerada; no entanto, esse método é útil ao 
diferenciar cálculos radiopacos e radiotransparentes, bem como para 
comparações durante o seguimento. 
Recomendação: a TCSC deve ser usada para confirmar o diagnóstico 
de litíase em um paciente com dor lombar aguda, pois é superior à urografia 
excretora. 
Recomendação: Um estudo renal contrastado (tomografia 
computadorizada ou urografia) está indicado para planejamento terapêutico da 
litíase urinária 
Avaliação laboratorial 
Todo paciente em avaliação em serviço de urgência por urolitíase 
necessita realizar uma avaliação laboratorial sucinta enquanto realiza os 
exames de imagem. 
Recomendações: análises laboratoriais básicas dos pacientes com 
litíase no serviço de urgência: Urina; Sedimento urinário/ fitas reagentes para: 
hemáceas/ leucócitos/ nitrito/ pH; Urocultura ou microscopia urinária; 
Sangue: Nível sérico de creatinina/ ácido úrico/ cálcio iônico/ sódio/ potássio/ 
PCR; Hemograma 
Se a intervenção cirúrgica por provável: teste de coagulação (KTTP e 
RNI) 
Exames de sódio, potássio, PCR e de coagulação podem ser omitidos 
nos pacientes que se encontram em avaliação eletiva, fora de situação de 
urgência. 
Os parâmetros bioquímicos em urina de 24 horas usualmente definidos 
como dentro da normalidade são os seguintes: 
• cálcio urinário: < 4mg/Kg/dia em adultos e crianças de ambos os 
sexos ou < 250mg/dia em mulheres e < 300mg/dia em homens; 
• ácido úrico urinário: < 750mg/dia em mulheres e < 800mg/dia em 
homens; 
• oxalato urinário: < 44 mg/dia em ambos os sexos; 
 • citrato urinário: ≥ 320mg/dia em ambos os sexos; 
• cistinúria: amostra qualitativa negativa ou < 100mg/dia em urina de 
24 horas; 
• creatinina urinária: em pacientes com menos de 50 anos – 20 a 
25mg/Kg/dia em homens e 15 a 20mg/Kg/dia em mulheres. 
Pacientes em alto risco de recorrência devem realizar uma análise mais 
específica (ver seção TEM, abaixo). 
A análise da composição do cálculo deve ser realizada em todos os 
primeiros episódios de litíase (GR: A). Ela deverá ser repetida se ocorrer: 
• Recorrência sob prevenção farmacológica. 
• Recorrência precoce após intervenção terapêutica, com eliminação 
completa dos cálculos. 
• Recorrência tardia após um prolongado tempo sem cálculos (GR: B). 
Os procedimentos preferidos de análise da composição dos cálculos são: 
• Defração por Raio-X. 
• Espectroscopia infravermelha (EIV). A análise química, 
isoladamente, é tida como obsoleta. 
 
2.6- Descrever e justificar as alterações no EAS relacionando com 
o diagnóstico 
O exame demonstrou a urina com aspecto turvo, indicando presença de 
outras substâncias como hemácias, bactérias, pus e sais minerais. A presença da 
hemoglobina na urina indica que ocorreu a destruição de hemácias no trato 
urinário, a presença de hemácias incontáveis no exame está relacionado ao mesmo 
processo causador da hemoglobinúria. O muco presente na urina é resultado da 
descamação das paredes do trato urinário e faz parte do sistema de defesa deste. 
 
3- CONCLUSÃO 
Dessa forma, o presente relatório contribuiu com o estudo da litíase 
renal e suas manifestações clinicas com ressalvas nas vias da dor e sua 
classificação. Além disso, torna-se importante ressaltar que o diagnóstico se 
dá pelo quadro clínico do paciente, com dor de ocorrência aguda na região dos 
flancos. A presença de sangue na urina é um achado frequente, e ocorre por 
lesão direta do cálculo no ureter. Exames complementares são necessários 
para estabelecimento de correto diagnóstico, sendo que a ultrassonografia tem 
um custo menor, porém, não apresenta precisão diagnóstica para a detecção 
de pedras nos rins, enquanto que a tomografia computadorizada é considerada 
o exame de escolha para o diagnóstico de litíase renal. Apesar de possuir custo 
mais elevado, este exame permite a perfeita visibilização do cálculo e 
apresenta, ainda, a vantagem de medir a densidade do cálculo (dureza) em 
unidades Hounsfield (UH), informação fundamental para a definição da 
conduta terapêutica. 
Por fim, vale reiterar a importância do EAS e suas manifestações 
relevantes na detecção do diagnóstico. 
 
4- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
[1]. UFRGS (Brasil). Ministério da Saúde. Litíase Renal. 20017. Disponível em: 
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/resumo_litiase_renal_TSRS.pdf. Acesso em: 08 mar. 2020. 
[2]. Antônio Carlos Lopes, Tratado de Clínica Médica, 2nd edição, Volume II, 
capítulo 256, pag. 2878-2884, Editora Roca, São Paulo, SP, 2009. 
[3]. TÜRK, C.. Diretrizes para urolitíase. 2012. Tradução para o Português: 
Charles Edison Riedner. Disponível em: 
http://portaldaurologia.org.br/medicos/wp-content/uploads/2017/06/369.pdf. 
Acesso em: 09 mar. 2010.