DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

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Jéssica N. Monte – Turma 106 
Proctologia 
Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs)
Introdução: 
São doenças crônicas de caráter inflamatório do 
aparelho digestivo causadas por alterações da 
imunorregulação intestinal. 
❖ Retocolite ulcerativa (RCU) 
❖ Doença de Crohn (DC) 
❖ Colite indeterminada (15 a 20%): quando não 
é possível a classificação em DC ou RCU. 
São doenças multifatoriais. 
Apresentam surtos de remissão e 
exacerbação. 
 
Fisiopatologia: 
Fatores envolvidos: predisposição genética, 
influência ambiental e resposta imune. 
A predisposição genética leva a uma resposta 
imune desregulada que causa a inflamação. 
Os fatores genéticos levam à suscetibilidade ao 
desenvolvimento da doença inflamatória 
intestinal. 
Já os fatores ambientais atuam como gatilhos 
(“triggers”) e moduladores da doença. Existem 
teorias a respeito da ação do ambiente sobre a 
doença, como a teoria da higiene, o papel da dieta 
e do tabagismo, além da alteração da microbiota 
intestinal. 
 
Fatores de Risco: 
Idade entre 15 e 40 anos – início mais comum 
da doença. 
Existe pouca diferença em relação ao gênero. 
Parentes de primeiro grau são um grande fator 
de risco, devido ao importante componente 
genético ligado a sua fisiopatologia. 
O tabagismo aumenta o risco para a doença de 
Crohn, mas atua como um fator protetor para 
a retocolite. 
Dieta ocidental, sedentarismo, obesidade, uso de 
AINEs e disbiose (desequilíbrio da flora bacteriana 
intestinal devido ao uso excessivo de antibióticos) 
também atuam como fatores de risco. 
A apendicectomia parece proteger contra a 
retocolite ulcerativa e aumentar o risco para a 
doença de Crohn. Isso ocorre, provavelmente, 
devido a um erro diagnóstico. 
 
Retocolite Ulcerativa: 
Pico de idade dos 15 aos 35 e dos 60 aos 70 
anos. 
É considerada uma doença pré-maligna, com 
alterações displásicas da mucosa 
frequentemente associadas ao carcinoma. 
Acomete o reto e cólon. Raramente acomete o 
íleo-terminal. 
Não acomete a região perianal. 
É restrita a mucosa, de acometimento contínuo 
e ascendente (reto, sigmoide e cólon 
descendente). 
 
Doença de Crohn: 
Começa a se apresentar após os 10 anos e tem 
picos de idade dos 15 aos 25 anos e dos 55 aos 
60 anos. 
É considerada uma doença pré-maligna 
(adenocarcinoma). 
Importante ação do fator de necrose tumoral 
alfa. 
Acomete todo o trato digestivo, da boca à 
região perianal. 
É transmural, não acometendo somente a 
mucosa. 
 
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Costuma ser descontínua. 
Tem acometimento aleatório. 
O intestino delgado é o principal sítio da doença, 
acometido em 90% dos casos, principalmente o 
íleo terminal (75% das vezes). Metade dos 
pacientes possuem envolvimento ileocecal e 30 
a 40% apresentam ileíte isolada. Um terço dos 
pacientes apresenta comprometimento perianal. 
É uma doença granulomatosa formadora de 
granulomas não caseosos. 
 
Quadro Clínico: 
 
Manifestações Inespecíficas: 
Incluem fadiga, perda de peso, febre e 
desnutrição. 
 
Manifestações 
Gastrointestinais: 
Dependem da porção acometida. 
Em geral, as principais manifestações são 
diarreia crônica, diarreia invasiva, dor abdominal, 
náuseas e vômitos. 
Como a doença de Crohn é mais invasiva, suas 
manifestações são mais exuberantes. Entre elas, 
citam-se estenoses, fístulas, abscessos, doença 
perianal e síndrome disabsortiva (se acometer o 
intestino delgado). 
 
Manifestações Extraintestinais: 
São mais comuns na doença de Crohn, mas 
também podem ocorrer na RCU. 
 
Manifestações Fistulizantes: 
São características da doença de Crohn. 
Incluem fístulas enterocutâneas, perianais ou 
abscessos intracavitários. 
 
 
 
 
 
 
Manifestações Hepatobiliares: 
Colangite Esclerosante Primária (CEP): 
Doença colestática. 
Mais comum na retocolite do que na doença de 
Crohn. 
É progressiva. 
Caracterizada por dilatações e estenoses da 
árvore biliar. 
Aumenta o risco de desenvolvimento de 
colangiocarcinoma e câncer colorretal. 
Manifestações Osteoarticulares: 
Artralgia. 
Associada à atividade inflamatória da DII: artrite 
periférica. 
Não associada à atividade inflamatória da DII: 
espondilite. 
Manifestações Dermatológicas: 
Associado à atividade inflamatória da DII: eritema 
nodoso. 
Não associado à atividade inflamatória da DII: 
pioderma gangrenoso. 
Manifestações Oculares: 
Associada à atividade inflamatória da DII: 
episclerite e conjuntivite. 
Não associada à atividade inflamatória da DII: 
uveíte. 
 
 
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Manifestações Renais: 
Litíase renal pela formação de oxalato de cálcio 
devido à hiperoxalúria e de cálculos de ácido úrico 
devido à acidose metabólica e desidratação. 
Manifestações Hematológicas: 
Hipercoagulabilidade. 
Alta facilidade na formação de fenômenos 
tromboembólicos. 
Não se pode esquecer da profilaxia de 
tromboembolismo venoso em paciente com DII 
em atividade. 
 
Investigação: 
 
Exames Laboratoriais: 
❖ Hemograma: checar hemoglobina, leucócitos e 
plaquetas. 
❖ Avaliação nutricional: albumina sérica, perfil de 
ferro, ácido fólico e vitamina B12. 
❖ Provas de atividade inflamatória: PCR e VHS. 
❖ Marcadores sorológicos: anticorpos ASCA 
(doença de Crohn), p-ANCA (RCU), anti-OmpC 
IgA, anti-GP2 IgA. Na prática não costumam 
ser solicitados. 
Os pacientes com doença inflamatória intestinal 
podem apresentar mais de um perfil de anemia. 
Se o sangramento for muito extenso, o paciente 
tende a perder ferro e apresentar anemia de 
padrão microcítico. 
Pacientes com doença de Crohn de 
acometimento de íleo terminal, por exemplo, irão 
apresentar disabsorção de vitamina B12 e 
consequente anemia de característica 
macrocítica (megaloblástica). 
Pacientes com inflamação ativa ou com 
multifatores relacionados à inflamação tenderão 
a apresentar anemia do tipo normocítica. 
 
 
Biomarcadores: 
Calprotectina fecal: é mais acessível. Alto valor 
preditivo negativo = auxilia mais no descarte do 
que na confirmação da doença. Auxilia na 
conduta terapêutica. 
Lactoferrina fecal. 
 
Exames Endoscópicos: 
 
Colonoscopia: 
É o exame mais útil na maioria dos casos. 
 
Retocolite Ulcerativa: 
Acometimento desde o reto de forma contínua 
e circunferencial. 
Linha de demarcação entre mucosa acometida e 
mucosa normal. 
A confluência dos abscessos acaba por formar 
úlceras, as quais delimitam áreas de mucosa 
normal, denominadas pseudopólipos. 
O aparecimento de úlceras é raro, e são 
completamente diferentes das que ocorrem na 
doença de Crohn. 
É necessária a colonoscopia a cada1 ou 2 anos 
com biópsias seriadas, a partir de 8 anos do início 
dos sintomas. 
 
 
Doença de Crohn: 
Presença de úlceras profundas, aftoides, 
serpinginosas ou longitudinais. 
Padrão transmural e descontínuo. 
O aspecto mucoso inicial é caracterizado por 
úlceras aftoides. Mais tardiamente, assume 
aspecto em pedra de calçamento ou em 
paralelepípedo (“cobblestone”). 
 
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Proctologia 
 
 
Endoscopia Digestiva Alta (EDA): 
Útil se o paciente apresentar sintomas de TGI 
alto. 
Importante lembrar que a doença de Crohn 
pode se manifestar como úlceras pépticas. 
 
Enteroscopia: 
Útil na investigação do intestino delgado e para 
a aquisição de biópsias para diagnóstico 
diferencial (principalmente linfoma e 
tuberculose intestinal). 
 
Doença de Crohn: 
 
 
Cápsula Endoscópica: 
Útil na investigação do intestino delgado. 
Contraindicada na suspeita de estenose. 
É importante na investigação de sangramentos 
de origem obscura. 
 
Doença de Crohn: 
 
 
 
 
Exames Radiológicos: 
❖ Exame de trânsito intestinal: avaliação de 
alterações estruturais grosseiras. 
Atualmente vem sendo utilizado cada vez 
menos. 
❖ Enterografia: enteroTC ou enteroRM. 
❖ Ultrassom: é de baixo custo; tem boa 
correlação com a enterografia; o Doppler 
pode ser utilizado na avaliação de estenoses. 
Indicações: avaliação da atividade da doença ou na 
suspeita de complicações; diferenciação de 
estenose fibrótica e estenose inflamatória;planejamento pré-operatório. 
Vantagens: não são invasivos e tem 
disponibilidade cada vez maior (principalmente a 
enterografia). 
Desvantagens: exposição à radiação ionizante e 
limitação em pacientes com insuficiência renal. 
 
Diagnóstico Diferencial: 
Tuberculose intestinal: 
Pode causar achados colonoscópicos idênticos à 
doença de Crohn. 
Diferenciação: biópsia. 
O granuloma da tuberculose é caseoso, enquanto 
o da doença de Crohn é não-caseoso. 
Colite Pseudomembranosa: 
Pacientes em uso recente de antibióticos. 
É uma das principais causas de colite. 
Citomegalovírus, Herpes e outras 
doenças oportunistas: 
Rastreio de imunossupressão (HIV). 
PCR e análise de biópsia. Lembrar que apesar de 
a doença de Crohn ser uma doença 
granulomatosa, costuma apresentar poucos 
granulomas. 
Colite isquêmica: 
Pacientes com fatores de risco para 
aterosclerose. 
 
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Proctologia 
Uso de AINEs: 
O uso de anti-inflamatórios pode causar enterite, 
colite e úlceras intestinais. 
 
Classificação: 
O tratamento e o manejo dos pacientes com DII 
vai depender da classificação da doença quanto 
a sua extensão, gravidade e prognóstico. 
A classificação leva em consideração dados 
clínicos, laboratoriais e endoscópicos. 
 
Retocolite Ulcerativa: 
 
Classificação de Montreal: 
❖ Retite ou proctite: limitada ao reto. 
❖ Colite esquerda ou distal: acomete o reto e o 
cólon sigmoide até a flexura esplênica. 
❖ Pancolite: além da flexura esplênica, até o 
cólon transverso ou até o ceco. 
 
Escore de Truelove e Witts: 
Avalia a quantidade de evacuações com a 
presença de sangue nas fezes, pulso, 
temperatura e marcadores laboratoriais 
(hemoglobina, VHS ou PCR). 
S0: remissão clínica; S1: leve; S2: moderada; S3: 
grave. 
Doença de Crohn: 
 
Classificação de Montreal: 
 
Idade do início dos sintomas: 
A1: antes dos 16 anos; A2: entre 17 e 40 anos; 
A3: acima dos 40 anos. 
Localização da doença: 
L1: ileal; L2: colônica; L3: ileocolônica; L4: doença 
isolada do TGI superior. 
Comportamento da doença: 
B1: não estenosante nem penetrante; B2: 
estenosante; B3: penetrante. 
A letra “p” é adicionada a B1, B2 ou B3 na 
presença de acometimento perianal. 
 
Tratamento: 
 
Objetivo: remissão clínica e endoscópica. A 
remissão endoscópica não significa ausência 
completa de inflamação. Uma atividade 
inflamatória leve e discreta na colonoscopia já é 
considerada remissão. 
Tratamento global: suporte nutricional e 
psicológico, vacinações, cuidados pré uso de 
fármacos biológicos, evitar ao máximo o uso de 
AINEs, suspensão do tabagismo e rastreio de 
neoplasias (DII aumenta as chances de câncer de 
cólon e de intestino delgado, principalmente as de 
difícil controle). 
 
 
 
 
 
 
 
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Tratamento Medicamentoso: 
❖ Step up: otimização progressiva da terapia 
a partir das exacerbações da doença. 
❖ Top down: início da terapia com drogas 
potentes (biológicos) e conforme o controle 
da doença ocorre a redução da terapia. 
 
Derivados 5-ASA – Sulfassalazina e 
Mesalazina: 
São utilizadas apenas na RCU. 
A Sulfassalazina é indicada às formas leves e 
moderadas de RCU e é útil para evitar recaídas. 
Deve ser administrada com ácido fólico para 
evitar anemia macrocítica induzida pela droga. É 
pouco útil nos surtos agudos, tendo papel mais 
importante nas formas crônicas. 
A Mesalazina é indicada aos indivíduos com 
tolerância à Sulfassalazina, com a vantagem de 
evitar efeitos adversos. 
 
Corticosteroides: 
São indicados na fase aguda das doenças apenas 
para induzir a remissão. 
A dose depende da gravidade. 
Após a remissão, a manutenção da Prednisona 
não previne futuras exacerbações. 
Aqueles com RCU que se mostram 
corticodependentes são candidatos ao 
tratamento cirúrgico. 
Na doença restrita ao reto e ao sigmoide, pode-
se utilizar enema de corticoides ou enema de 
Budesonida. 
 
Antibioticoterapia: 
Deve-se ser administrada na fase aguda da RCU, 
principalmente nos casos graves e fulminantes. 
Aminoglicosídeo + Metronidazol + Ciprofloxacino 
ou Ampicilina. 
 
Imunossupressores – Azatioprina, 
Metotrexato e Ciclosporina: 
Na RCU, são indicados a corticodependentes 
quando se opta por adiar a colectomia. 
A Azatioprina leva cerca de 3 a 4 meses para 
iniciar sua ação. 
A Ciclosporina é reservada para casos mais 
graves, resistentes à Corticoterapia. 
 
Terapia biológica – Infliximabe, 
Adalimumabe, Certolizumabe, 
Vedolizumabe: 
São utilizados na doença grave e nas formas 
graves da doença de Crohn. 
Atualmente, são as drogas mais promissoras no 
tratamento. 
Seu uso ainda está sendo estudado no manejo da 
RCU. 
 
Tratamento da Colite Grave ou 
Fulminante: 
Internação hospitalar. 
Dieta conforme aceitação (jejum somente se 
intervenção cirúrgica). 
Hidratação e correção de distúrbios 
hidroeletrolíticos. 
Evitar opioides, antiespasmódicos e AINEs. 
Realizar profilaxia para TVP sempre que 
possível. 
Solicitar RX de abdome seriado para descarte 
de megacólon tóxico. 
Rastreio de agentes infecciosos. 
Uso de antibióticos em pacientes selecionados 
(febre alta, VHS alto, toxemia). 
Corticoterapia venosa: Metilprednisolona ou 
Hidrocortisona por 3 a 5 dias (ou 2 a 3 dias se 
indícios de megacólon tóxico). Se o paciente 
responder, segue tratamento de manutenção; 
se não, parte-se para os fármacos biológicos 
 
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como o Infliximabe. Se o paciente apresentar 
melhora clínica, segue tratamento de 
manutenção; se não, parte-se para cirurgia de 
proctocolectomia total. 
Terapia de resgate. 
 
Tratamento Cirúrgico: 
 
Retocolite Ulcerativa: 
Cerca de 20 a 30% dos pacientes com RCU 
O achado colonoscópico de displasia grave e/ou 
displasia associada a massas tumorais é indicativo 
de tratamento cirúrgico com princípios 
oncológicos (margens adequadas e 
linfadenectomia). 
A cirurgia eletiva é indicada em casos de 
intratabilidade clínica, suspeita de neoplasias ou 
retardo do crescimento em crianças. 
Megacólon e hemorragia maciça são indicações 
de cirurgia de urgência, quando não respondem 
à terapia clínica intensiva inicial. 
 
Doença de Crohn: 
O tratamento cirúrgico é indicado nas 
complicações da doença, quadros obstrutivos, 
perfuração e hemorragias. 
Indicações: intratabilidade clínica da doença não 
complicada ou das complicações; complicações 
incontroláveis do tratamento medicamentoso; 
retardo do crescimento ou manifestação 
extraintestinal; difícil controle dos efeitos 
colaterais medicamentosos; displasia de alto 
grau confirmado ou câncer; suspeita de 
estenose maligna. 
Indica-se cirurgia de emergência em 
hemorragias maciças, megacólon tóxico, 
perfuração com peritonite, abdome agudo 
obstrutivo e na suspeita de apendicite. 
 
 
 
Complicações: 
 
Câncer Colorretal: 
Fatores de risco: pacientes com pancolite; tempo 
de doença superior a 8 anos; pacientes com 
histórico familiar de CA colorretal; pacientes com 
colangite esclerosante primária (CEP) associada; 
pacientes refratários. 
O risco de aparecimento de adenocarcinoma 
entre portadores de retocolite ulcerativa está 
diretamente relacionado à extensão da colite. 
Pacientes com displasia ressecável devem 
permanecer em vigilância endoscópica. Displasias 
não ressecáveis devem ser levadas para cirurgia. 
 
Megacólon Tóxico: 
É a forma fulminante da retocolite ulcerativa, 
mas também pode estar presente na doença de 
Crohn. 
Manifesta-se com sintomas de taquicardia, 
distensão abdominal, febre e sinais de peritonite. 
Pode levar à perfuração, sobretudo no cólon 
transverso. Por isso, deve-se considerar um 
baixo limiar para indicação cirúrgica. 
 
Critérios diagnósticos: 
Dilatação colônica superior a 6 cm no RX ou na 
TC. 
Pelo menos 3 dos seguintes critérios: febre (T > 
38ºC); FC > 120 bpm; leucocitose neutrofílica; 
anemia. 
Pelo menos 1 critério adicional: desidratação: 
alteração do nível de consciência; distúrbios 
eletrolíticos; hipotensão.