[MICO] Micoses subcutâneas

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MICOSES SUBCUTÂNEAS
As micoses subcutâneas englobam:
- esporotricose: complexo Sporothrix schenckii
- micose de Jorge Lobo: Lacazia loboi
- rinosporidiose: Rhinosporidium seeberi
- cromomicose: família Dematiacea
- micetoma: actinomicótico – bactérias, eumicótico – Madurella mycetomatis, M. grisae
- zigomicose subcutânea: Conidiobolus coronatus e Basidiobolus ranarum
- feohifomicose
1. Esporotricose – uma zoonose negligenciada
A Esporotricose é uma infecção crônica, micose gomosa por excelência, expressando-se sob a forma cutâneo-linfático-nodular, mas podendo estender-se também às mucosas, às vísceras, aos ossos e mesmo ao sistema nervoso central.
A) Etiologia
- micose subcutânea mais comum no Brasil.
- presente no México, África do Sul, Índia, Japão, China e EUA.
- causada pelo complexo Sporothrix schenckii: S. brasiliensis, S. globosa, S. mexicana, S. luriei, S. schenckii stricto sensu.
- predominante em locais de clima quente e úmido.
- presentes no solo, em vegetais e material em decomposição.
- distribuição cosmopolita.
- fungo termodimórfico: apresenta duas formas distintas dependentes da temperatura – a forma micelial (saprófita) e leveduriforme (tecidos infectados).
- forma filamentosa em forma de “margarida”.
- fatores de virulência: dimorfismo, termotolerância e melanina.
B) Epidemiologia
- a forma saprófita habita solo e vegetais.
- Uruguai e sul do Brasil: transmissão relacionada à caça ao tatu, através do contato com solo ou unhas do tatu.
- a esporotricose é a micose subcutânea mais comum no Brasil, México, África do Sul, Índia, Japão e EUA.
- a micose tem sido diagnosticada além do homem, em jumento, mula, cavalo, gato, camelo, rato, camundongo, coelho, cão, papagaio, bovinos e tatu.
- no Brasil, importante surto epidêmico tem sido descrito na cidade do Rio de Janeiro envolvendo humanos e gatos (zoonose).
- transmissão no Rio de Janeiro se deve à mordedura e arranhadura de gatos infectados.
- caráter ocupacional: floricultores, jardineiros, carpinteiros, madeireiros, mineiros (trabalhadores das minas, em especial na África do Sul), trabalhadores florestais, artesãos (palha, capim seco). No Rio de Janeiro, predominante em médicos veterinários e proprietários de animais.
- atualmente: é fato conhecido que em nenhum outro lugar do mundo a esporotricose assumiu magnitude endêmica verificada no estado do Rio de Janeiro (epizootia, endemia e zoonose).
- todos os casos suspeitos de esporotricose animal são de notificação compulsória.
- transmissão por inoculação traumática da pele.
- transmissão extremamente rara por inalação de conídios, que dá origem à forma pulmonar da doença.
-lesões de felinos apresentam grande quantidade do agente.
- não existem relatos de transmissão canina para humanos.
C) Apresentação clínica em gatos
- não há predileção racial.
- idade varia entre 3 e 5 anos.
- os machos são mais acometidos, principalmente os inteiros.
- alto potencial zoonótico.
- formas clínicas: cutânea fixa, linfocutânea, cutânea disseminada e extracutânea.
D) Patogenia em gatos
- contato com a pele lesionada e infectada com Sporothrix spp pode acometer o sistema linfático, levando a forma linfocutânea; pode acometer o tecido subcutâneo, levando a forma cutânea fixa; e também atingir a corrente sanguínea, causando a forma cutânea disseminada.
- a inalação de conídios de Sporothrix spp causa a forma extracutânea.
- forma cutânea fixa: formação de esporotricoma ou cancro esporotricótico.
- forma linfocutânea: cordão esporotricótico, podendo ulcerar.
- forma cutânea disseminada: ocorre tegumentarmente ou sistematicamente em imunocomprometidos, é iatrogênica, predominante em humanos adictos etílicos e ocorre freqüente auto-inoculação em felinos.
- forma extracutânea: pode ser desencadeada pela forma cutânea disseminada ou por inalação de conídios. Atinge pulmões, rins, testículos, articulações e ossos.
*no Rio de Janeiro, 57% dos felinos apresentam quadros extracutâneos e 44% possuem trato respiratório atingido.
E) Manifestações clínicas em humanos
- a esporotricose é dividida em: formas cutâneas, que compreendem a cutâneo-linfática, cutânea localizada e cutânea disseminada, e as formas extracutâneas.
E.1) Forma cutânea localizada ou fixa
- lesão única não acompanhada de nódulos no trajeto linfático.
- aspectos variados: pápulas que pustulizam e ulceram, placas achatadas e lesões eritemato-escamosas.
- podem ocorrer aspectos clínicos indistinguíveis de leishmaniose, cromomicose e tuberculose verrucosa.
E.2) Forma cutânea-linfática
- é a forma mais comum, presente em 95% dos casos em humanos.
- também conhecida como “linfangite nodular ascendente”.
- aspectos variados: lesão ulcerada de base infiltrada e eritematosa, pápula, nódulo, placa vegetante, ulcero-gomosa.
- característica principal: a lesão inicial segue trajeto ascendente nos membros.
E.3) Forma cutânea disseminada
- menos freqüente.
- associada a alguma imunodepressão.
- após inoculação ou inalação do fungo ocorre disseminação por via hematogênica.
- ocorre lesão inicial subcutânea amolecida.
- aspectos variados: ulcerosas, crateriforme, ulcero-crostosas, lesões eritemato-papulosas.
- manifestações atípicas: Síndrome Oculoglandular de Parinaud, infecção articular, linfocutânea bilateral e relacionada à eritema nodoso.
E.4) Forma extracutânea
- rara e muito difícil de diagnosticar.
- a esporotricose pode envolver qualquer tecido ou órgão.
- lesões resultantes da disseminação hematogênica.
- sintomas relacionados ao órgão envolvido.
F) Diagnóstico
- material: exsudato das lesões, pus de linfonodos, biópia, raspado profundo de lesões cutâneas.
- exame micológico direto: pouco recomendado para humanos.
- cultura: diagnóstico padrão ouro – observação de fungo filamentoso em Sabouraud à 25°C e fungo levedurifome à 37°C.
- exame histopatológico: estrutura fúngica presente em menos de 25% dos exames. Observação de processo granulomatoso misto com presença de neutrófilos e células asteróides.
- exame sorológico
F.1) Cultura
- diagnóstico padrão-ouro.
- macromorfologia (25°C): colônia jovem com aspecto claro tornando-se acastanhada e enegrecida com o tempo. A cultura varia de tonalidades claras até o negro. Geralmente apresenta halo negro característico em toda a volta.
- cultivo a 37°C (comprovação do dimorfismo): quando o crescimento ocorre a 37°C, obtém-se a fase tissular ou de levedura do fungo. As colônias são úmidas, cremosas e de coloração pardacento-amarelada. Ao exame microscópico mostra células leveduriformes com gemulação única, semelhantes àquelas encontradas nas lesões.
- exame microscópico da cultura a 25°C: mostra hifas hialinas, septadas, ramificadas e muito delicadas, medindo entre 1,5 a 2,0mm de espessura. Os conídios, que podem medir de 2 a 6μm, dispõem-se em cachos terminais, assemelhando-se a margarida, na extremidade do conidióforo.
F.2) Histopatológico
- exame histopatológico revela inflamação não específica na derme, com alguns microabcessos e células gigantes. 
- em adição poucos “corpos asteróides” (fenômeno de Splendore-Hoeppli) podem ser focalizados. 
- o fungo dificilmente será detectado em cortes corados por HE ou prata.
F.3) Teste cutâneo: esporotriquina
- a esporotriquina é um antígeno para injeção intradérmica, preparada com filtrados de culturas da fase miceliana ou leveduriforme. 
- a leitura é feita após 48 horas e o resultado positivo indica apenas exposição ao fungo.
- o resultado negativo exclui a esporotricose cutânea.
- falso positivo: contato sem infecção
- falso negativo: formas cutâneas disseminada e extracutâneas.
*o diagnóstico diferencial é importante, pois as lesões da esporotricose são similares à tuberculose, micobactérica atípica, sífilis, leishmaniose tegumentar, piodermite, cromoblastomicose, paracoccidioidomicose, hanseníase e câncer espinocelular.
G) Tratamento
G.1) Itraconazol
- 100-200mg por dia
- não ingerir com leite, de preferência com suco de laranja. 
- importante dosar as transaminases (0-15-45-75). 
- adquirido por verba para medicações especiais da Vigilância.- deve-se suspender estatinas, devido ao risco de rabidomiólise.
G.2) Terbinafina
- 250mg por dia.
- alternativa para hepatopatas.
G.3) Solução Saturada de Iodeto de Potássio: iniciar 5 gotas 3 vezes ao dia até 20 gotas 3 vezes ao dia.
G.4) Anfotericina B
*grávidas: devem realizar tratamento através de crioterapia, curetagem e anfotericina B desoxicolato após 12 semanas de gestação.
H) Prevenção
- tratar o gato.
- evitar contato físico com o gato infectado.
- manter o gato em ambiente restrito.
- utilizar EPIs durante trabalhos como jardinagem.
*orientações para um tutor de felino: o gato saudável não transmite esporotricose; a esporotricose tem cura; é recomendado restringir o acesso do gato infectado à rua; utilizar caixa de transporte plásica e não de madeira; o gato doente precisa ser isolado, de preferência num local seguro, arejado e de fácil higienização; as carcaças dos animais não podem ser enterradas, elas precisam ser cremadas; existem outras fontes de contaminação com fungo, lembrando que ao manipular terra/plantas/madeiras é necessário utilizar equipamentos de proteção.
2. Lobomicose; Lacaziose; Micose de Jorge Lobo; Blastomicose amazônica; miraip, piraip ( aquilo que arde, que queima); falsa lepra
- agente etiológico: Lacazia loboi
- outras denominações: Glenosporella loboi, Paracoccidioides loboi e Loboa loboi.
- descrita por Lobo em 1931, em Recife (PE).
- epidemiologia: via de infecção traumática; a doença é típica da região amazônica; acomete seringueiros, mateiros e garimpeiros.
- distribuição geográfica: Bacia Amazônica como área endêmica, atingindo Brasil, Equador, Venezuela, Guiana, Suriname, Bolívia, Peru, Colômbia e outros países da América Latina.
- risco de infecção através de viagem a países onde a doença é endêmico, apresentando manifestação de lesões de curso muito longo, anos após a infecção.
A) Manifestações clínicas
- lesão queleiforme no pavilhão auricular, membros superiores e inferiores.
- lesões papulosas, tuberosas, com aspecto tumoral ou formando placas.
- lesões brilhantes e lisas semelhantes à quelóide.
- localizam-se em áreas expostas, principalmente no pavilhão auricular.
- isoladas ou confluentes, formando massas multilobuladas.
- lesões ulceradas ou não.
- apresentam evolução crônica.
- lesões semelhantes em golfinho de água doce (Sotalia guianensis) e salgada (Tursiropsis truncatus): lesões ulcero-crostosas nas regiões cefálica, dorsal e caudal.
B) Diagnóstico laboratorial
- material clínico: fragmento de tecido, secreção e biópsia.
- diagnóstico por exame direto por KOH ou calcoflúor, pois o agente é de difícil cultivo.
- método: impregnação pela prata (Grocott-Gomori).
- o fungo pode se apresentar isolado ou em cadeia, com três, quatro ou mais gemulações.
- células leveduriformes uniformes de membrana bi-refringente.
- reprodução catenular: blastoconídios em cadeia.
- histopatologia: corados com hematoxilina-eosina ou Grogott-Comori. Presença de corpúsculo asteróide e estruturas arredondadas de duplo contorno.
C) Terapêutica empregada
- remoção cirúrgica.
- criocirurgia: pode apresentar recindivas.
- antifúngicos como itraconazol, cetoconazol e fluconazol não têm resultados satisfatórios.
- terapêutica de apoio: antiinflamatórios.
3. Rinosporidiose
- agente etiológico: Rhinosporidium seeberi.
- é uma doença transmitida por um protozoário aquático, porém essa doença é estudada pela micologia, pois, por muito tempo, esse agente foi considerado fungo.
- epidemiologia: a doença existe na Índia e no nordeste brasileiro; acomete 4 vezes mais os homens que as mulheres; mais freqüente entre 20 e 35 anos de idade.
- fontes de infecção: ocasionam epitélio traumatizado devido contato com águas estagnadas, poços e açudes, e aquisição por banhos de imersão. Também ocorre transmissão pelo ar (poeira e tempestades de areia).
- além do homem, cães, bovinos, equinos, gansos, e outros animais também podem ser acometidos.
A) Manifestações clínicas
- geralmente o motivo da consulta é por obstrução nasal, epistaxe, rinorreia, prurido e cefaléia.
- acomete a mucosa nasal, conjuntiva e genitália.
- lesões polipóides com pontilhado branco, que sangram com facilidade, quase sempre unilaterais.
- quando acomete a conjuntiva, origina corpo estranho, lacrimejamento e hemorragia.
B) Diagnóstico laboratorial
- materiais clínicos para exame: biópsia dos pólipos ou swab de secreções.
- diagnóstico: exame direto por KOH 10 a 40%.
- histopatologia: HE (hematoxilina-eosina) ou Grocott-Gomori.
- método: microscopia em parasitismo.
- o agente apresenta estruturas esféricas de parede espessa (duplo contorno) contendo endósporos (hoje chamados de cistos com trofozoítas).
C) Tratamento
- cirúrgico com cauterização.
- recindivas das lesões são freqüentes.
4. Cromomicose (cromoblastomicose)
- destaca-se na população rural por sua morbidade.
- apresenta evolução clinica lenta, produz deformidade e impotência funcional do membro, levando a incapacitação permanente para o trabalho.
- também conhecida como “figueira” ou “formigueiro”. 
- afeta mamíferos com: lesões nodulares subcutâneos localizados, raramente disseminados; nódulos flutuantes à palpação; podem ulcerar.
- também acomete cães, gatos, equinos, bovinos e caprinos.
- fontes de infecção: através da inoculação traumática no contato com solo. Acredita-se que a doença também pode acometer anfíbios (no Brasil em especial a espécie Rana catesbeiana), através de evidências via cutânea e aerógena.
A) Diferenças entre feohifomicose e cromoblastomicose
- localização: a feohifomicose pode ser cutânea, subcutânea e sistêmica, enquanto a cromoblastomicose só possui formas cutânea ou subcutânea.
- etiologia: a feohifomicose é causada por agentes dos gêneros Alternaria, Cladosporium, Drechslera, Curvularia, Phialophora e outros 18 gêneros. Já a cromoblastomicose envolve os gêneros Cladosporium, Phialophora, Fonsecaea e Rhinocladiella.
- elementos fúngicos à histopatologia: a feohifomicose apresenta hifas marrom-claro, curtas ou longas, ramificadas ou não, células esféricas ou em cadeia, septadas ou não. Já a cromoblastomicose apresenta células muriformes, algumas vezes acompanhadas de formas filamentosas.
B) Etiologia
- família Dematiaceae: são fungos demáceos.
- filamentosos saprófitas no solo.
- infecção ocorre por inoculação traumática e é mais freqüente em trabalhadores rurais.
 - principais agentes: Fonsecaea pedrosoi (mais importante no Brasil); Fonsecaea compacta; Phialophora verrucosa; Cladosporium carrionii; Rhinocladiella aquaspersa.
C) Manifestações clínicas
- lesões cutâneas nos membros inferiores localizadas na perna, dorso do pé, pé e dedos do pé.
- lesões cutâneas nos membros superiores localizados no braço, antebraço e mão.
- lesão inicial origina pápula pruriginosa vários meses após a inoculação, que cresce lentamente podendo se transformar em placas eritemoescamosas ou lesões noduloverrucosas.
- pode ocorrer disseminação linfática e provavelmente hematogênica.
- o tecido fibroso cicatricial em grande parte do membro gera incapacidade funcional.
- pode, por continuidade, afetar os ossos.
D) Diagnóstico laboratorial
- material clínico: pontos negros dérmicos, escamas, crostas, material purulento, exsudato, biópsia.
- diagnóstico: exame direto por fita adesiva.
- exame micológico direto: através de KOH 10 a 40%. A presença de corpos muriformes (também chamados de corpos fumagóides ou células escleróticas) constitui a principal indicação de cromoblastomicose.
- histopatológico: por coloração HE. O exame histopatológico é de grande importância, pois partes mais profundas da pele são retiradas por biópsia. As estruturas observadas são as mesmas do exame direto (corpos muriformes).
- cultura: após 4 semanas, na macromorfologia observa-se pouca ou nenhuma característica diferencial das espécies.
- cultivo em meio de Sabouraud a 25°C: fungos filamentosos negros, de aspecto aveludado que podem escurecer o meio. A macroscopia da cultura pode apenas sugerir.
- microcultivo: a micromorfologia é fundamental na determinaçãodo gênero/espécie.
* “black-dots”: crostas sero-hemáticas com riqueza de fungos.
· Tipo cladospório: conídios formando tranças e presença de disjuntores.
· Tipo rinocladiela: conídios implantados ao longo do conidióforo (aspecto de “algodão doce”).
· Tipo fialófora ou fiálide: hifas septadas e demáceas, fiálides em forma de “jarro de flores” ou “pino de boliche”.
E) Terapêutica empregada
- remoção cirúrgica.
- termoterapia tópica (45-55°C).
- crioterapia.
- melhores resultados, mas não ideais: Itraconazol (200 – 400 mg por 6 meses até vários anos) + crioterapia ou termoterapia.