Resumo Cistos Odontogenicos

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GVGO 2: Cistos Odontogenicos 
I. Definição de cisto
Um cisto é uma cavidade patológica, revestida por epitélio, que contem líquido, gás ou outro tipo de material aquoso no seu conteúdo. Estes podem conduzir à ocorrência de remodelação óssea e consequente enfraquecimento ósseo, levando a alterações funcionais e aumento da predisposição para ocorrência de infecções e fraturas. Cistos na maxila, mandíbula e regiões periorais variam de forma marcante na histogénese, incidência, comportamento e tratamento. Um cisto verdadeiro forma -se quando fatores de desenvolvimento ou inflamatórios estimulam a proliferação de células epiteliais que rodeiam o d ente. Conforme estas células crescem, as células centrais ficam demasiado afastadas dos vasos sanguíneos para receber nutrientes, tornando -se necróticas. Subsequentemente, uma cavidade rodeada por epitélio é formada. Os produtos intracelulares presentes tornam a cavidade hipertónica, o que faz com que fluidos entrem para a cavidade através de osmose. Em contrapartida, isto cria pressão hidrostática que provoca a reabsorção óssea, expansão clínica e, por vezes, dor ou parestesia moderada. Os cistos odontogênicos surgem do epitélio de um gérmen dentário durante ou após a odontogênese se completar. Todos têm diferentes mecanismos etiopatogênicos, alguns deles bastante controversos, podendo ter origem inflamatória ou de desenvolvimento. Consideram -se três tipos de restos do gérmendentário responsáveis pela etiologia dos distintos tipos de cistos odontogênicos: 
1) os restos de Malassez, deixados no ligamento periodontal pela fragmentação do epitélio da bainha de Hertwig; 
2) restos do epitélio de esmalte, derivados do órgão de esmalte, que cobre a totalidade da coroa dentária em dentes que ainda não erupcionaram e 
3) os restos epiteliais da glândula de serres, que persistem após a dissolução da lâmina dentária. Geralmente, as lesões císticas apresentam -se radiograficamente como áreas radiotransparentes uni ou multiloculares, de limites definidos e corticalizados, caracterizados por uma linha fina uniforme radiopaca. Habitualmente a sua forma é redonda ou oval. São frequentemente difíceis de diferenciar, com base nas características radiológicas pois os achados radiográficos, na maioria destas lesões, não são específicos. O Médico Dentista deve considerar cuidadosamente a história clínica do paciente e analisar a aparência, localização, contornos da lesão e arquitetura interna assim como o efeito da mesma nas estruturas adjacentes para que seja possível realizar um diagnóstico diferencial.
II. Definição de lúmen cístico, epitélio cístico e cápsula cística: critérios histológicos fundamentais para diferenciar microscopicamente os cistos bucais 
Lúmen cístico: Lúmen (em latim: lúmen, abertura ou luz) é um espaço interno o u cavidade dentro de uma estrutura com formato de tubo num corpo. Macrófagos ricos em lípidos são frequentemente observados no lúmen ou cápsula de tecido conjuntivo fibroso de cistos apicais. Isto indica que os macrófagos ativados são capazes de incorporar moléculas de colesterol. O lúmen cístico pode também conter exsudados, colónias bacterianas e cristais de colesterol. Células gigantes multinucleadas são frequentemente observadas em associação a cristais de colesterol. 
Epitélio cístico: O epitélio presente em cada um dos cistos odontogênicos é derivado de uma das seguintes fontes: lâmina dentária, órgão do esmalte e de bainha de Hertwig.
Cápsula cística: A cápsula cística funciona com o uma membrana semipermeável, trazendo líquido dos espaços teciduais para dentro d a lesão, até se estabelecer o equilíbrio hidrostático. Isso faz com que a lesão cística apresente um crescimento lento e contínuo, passando por quatro fases evolutivas bem marcadas: Silenciosa, deformação, exteriorização e infecção.
A) Origem dos cistos odontogênicos: 
Ainda que alguns poucos cistos s possam resultar da inclusão de epitélio ao longo das linhas de fusão dos processos embrionários, a maioria dos cistos dos ossosgnáticos é revestida por epitélio derivado de epitélio odontogênico. De acordo com sua origem, os cistos odontogênicos sã os classificados em cistos de desenvolvimento e cistos inflamatórios. Os fatores precipitantes que iniciam a formação dos cistos do desenvolvimento são desconhecidos, mas essas lesões não parecem surgir em consequência de reação inflamatória. Os cistos inflamatórios resultam da inflamação da região.
Esses cistos são resultantes da proliferação de remanescentes epiteliais associados à formação dos dentes. O epitélio presente em cada um dos cistos odontogênicos é derivado de uma das seguintes fontes: lâmina dentária, órgão do esmalte e de bainha de Hertwig. Os remanescentes epiteliais presentes na maxila e mandíbula são originais do ectoderma que reveste os processos embrionários que irão formar a face e boca ou de tecido epitelial que participa na odontogênese. A presença pura e simples de restos epiteliais se ria insuficiente para explicar a formação de um cisto. É necessária a ação de um agente, inflamatório por exemplo, capaz de estimular e determinar a proliferação desses remanescentes. Tal condição é frequente nos maxilares, onde infecções e traumas são capazes de desencadear a resposta inflamatória.
B) Cistos inflamatórios – Definição características clínicas, radiográficas, histológicas e tratamento das seguintes lesões:
· Cisto radicular:
O cisto periodontal apical ou cisto radicular é de longe o mais comum da região oral, tendo sido designado também como cisto periapical. É uma lesão comum de origem inflamatória associada a necrose pulpar, comumente uma sequela de um granuloma apical, que devido a manutenção de um processo inflamatório, estimula a proliferação de remanescentes epiteliais na região do periápice.	
· Características clinicas:
Em geral, os pacientes com cistos periapicais não apresentam sintomas, a menos que exista uma exacerbação inflamatória aguda. Além disso, se o cisto atingir um tamanho grande, podem ser observadas tumefação e sensibilidade leve. Com o crescimento do cisto, podem ocorrer mobilidade e deslocamento dos dentes adjacentes. O dente de origem não responde ao teste pulpar térmico e elétrico.
· Característica radiográficas:
É idêntico ao do granuloma periapical. Os cistos podem desenvolver-se mesmo com imagens radiolúcidas periapicais pequenas, e o tamanho radiográfico da lesão não pode ser utilizado p ara diagnóstico definitivo. Observa -se perda da lâmina dura ao longo da raiz adjacente e uma imagem radiolúcida arredondada circunda o ápice do d ente acometido. A reabsorção radicular é comum. Com o crescimento, a imagem radiolúcida muitas vezes se torna achatada conforme a lesão se aproxima dos dentes ad jacentes. É possível que ocorra um crescimento significativo e podem se r observadas lesões ocupando todo um quadrante. Ainda que o s cistos atinjam com m ais frequência tamanhos maiores do que o s granulomas periapicais, nem o tamanho nem a forma da lesão podem ser considerados critérios para o diagnóstico definitivo. Os cistos periapicais também são conhecidos por envolverem dentes decíduos. Esses estão mais asso ciados a os molares e aparecem como uma zona radiolúcida circundante às raízes que preenche o espaço interradicular na região de furca.
· Característica histológica:
O cisto é revestido por epitélio escamoso estratificado, o qual pode a presentar exocitose, espongiose ou hiperplasia. Como observado em cistos dentígeros, células mucosas dispersas ou áreas de epitélio colunar pseudoestratificado ciliado podem ser observados nos cistos periapicais. A pesar de alguns cistos periapicais em maxila revestidos por epitélio colunar pseudoestratificado poderem ter sido o riginados do revestimento sinusal adjacente, a presença de células mucosas ou epitélio semelhante ao respiratório também pode ser observada nos cistos em mandíbula. Calcificações distróficas, cristais de colesterol com células gigantes multinucleadas, hemáciase áreas de pigmentação por hemossiderina podem estar presentes no lúmen, na cápsula ou em ambos. A cápsula do cisto consiste em tecido conjuntivo fibroso denso, muitas vezes com infiltrado inflamatório contendo linfócitos variáveis, permeado por neutrófilos, plasmócitos e raramente mastócitos e eosinófilos. Ocasionalmente, os capsulados cistos inflamatórios podem conter corpos hialinos (pulse granuloma, angiopatia hialina de células gigantes) dispersos. Esses corpos se apresentam como pequenas pocas circunscritas de material eosinofilico que exibe uma periferia ondulada de colágeno condensado muita s vezes circundado por linfócitos e células gigantes multinucleadas. As células gigantes multinucleadas são levadas a o local para remoção de granulos de hemossiderina insolúvel. Os corpos hialinos podem ser encontrados em qualquer área de inflamação crônica intraóssea, especialmente n a doença inflamatória periapical.
· Tratamento:
O cisto periapical e tratado da mesma maneira que o granuloma periapical. Quando as características clinicas e radiográficas a pontam para uma lesão inflamatória periapical, a extração ou o tratamento endodôntico conservador não cirúrgico deve ser realizado. Apesar de alguns autores acreditarem que lesões císticas extensas não podem ser tratadas por tratamento endodôntico convencional, clínicos experientes s utilizou com sucesso o tratamento endodôntico não cirúrgico para regiões extensas de doença inflamatória periapical que alcançavam até 2 ,0 cm de diâmetro. Lesões maiores associadas a d entes com possibilidade de restauração tem sido tratada com sucesso por meio de tratamento endodôntico conservador quando combinado a biopsia e marsupializacao, descompressão ou fenestração. Assim como qualquer lesão inflamatória periapical, e fortemente aconselhado um acompanhamento mínimo de 1 a 2 anos. Se a imagem radiolúcida não desaparecer, a lesão poderá muitas vezes ser tratada com sucesso pelo retratamento endodôntico não cirúrgico. Com o mencionado, a cirurgia periapical e indicada para lesões que excedem 2,0 cm e para aquelas associadas a dentes nos quais não e viável o tratamento endodôntico convencional. A biopsia e indicada para afastar outros possíveis processos patológicos. Com a grande parte dos cistos e tumores odontogenicos e não odontogenicos pode imitar a aparência de um cisto periapical residual, em todos estes cistos deve ser realizada a excisão cirúrgica. Todos os focos inflamatórios na área de um cisto radicular lateral devem ser eliminados se o paciente deve ser observado de maneira semelhante à descrita para o cisto periapical. Em alguns casos, os cistos radiculares laterais são removidos antes da avaliação quanto a vitalidade ou da avaliação periodontal para pesquisa de foco d e infecção adjacente. Se o diagnóstico for feito, a avaliação completa da fonte de inflamação será obrigatória. Os cistos de origem inflamatória não recidivam após um tratamento adequado. Podem ocorrer cicatrizes fibrosas, especialmente quando ambas as tabuas corticais tiverem sido perdidas; uma vez diagnosticados, não e indicado outro tratamento para as cicatrizes fibrosas. Em casos raros, relata-se o desenvolvimento d e carcinoma de células escamosas nos cistos periapicais; portanto, mesmo na ausência de sintomas, o tratamento e necessário para toda s as alterações intraósseas cujo exame histopatológico não tenha fornecido um diagnóstico definitivo.
· Cisto residual:
O cisto periapical residual apresenta -se como uma imagem radiolúcida forma circular a oval, de tamanho variável, localizada no processo alveolar em um sitio de uma extração dentaria previa. Com o envelhecimento da lesão, a degeneração dos constituintes celulares no lúmen leva ocasionalmente a calcificação distrófica e a radiopacidade central do lúmen.
· Cisto Paradentário:
· Definição:
O cisto paradentário é um cisto odontogênico inflamatório provavelmente originado de remanescentes do epitélio reduzido do órgão do esmalte ou de restos epiteliais de Malassez no periodonto. Sua prevalência varia de 0,9 a 5% dos cistos odontogênicos, sendo considerado uma lesão incomum.
· Característica clínicas:
Dois terços dos pacientes apresentam a lesão por volta da terceira década de vida, e sua localização preferencial é a região distal aos terceiros molares inferiores, estes últimos usualmente semi-inclusos e com história prévia de pericoronarite.
· Características radiográficas:
Radiograficamente, o cisto paradentário pode apresentar variações na sua imagem, dependendo da superposição das estruturas anatômicas, presença de infecção, tamanho e localização da lesão, mas usualmente apresenta -se como uma área radiolúcida bem delimitada normalmente localizada lateralmente (mais comum a distal) a um elemento dentário, mimetizando outras lesões, especialmente o cisto radicular inflamatório lateral, o cisto dentígero colateral inflamado, e os tumores odontogênicos queratocísticos colaterais.
· Caractéristicas histológicas:
O cisto paradentário não pode ser diferenciado apenas no exame histopatológico, visto que apresenta estrutura e microscopia semelhantes a outros cistos de origem inflamatória, necessitando, portanto, da correlação com os achados clínicos, imaginológicos e trans-cirúrgicos. Microscopicamente, observa-se uma cavidade revestida por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado e um tecido conjuntivo fibroso subjacente contendo um intenso infiltrado inflamatório predominantemente crônico. Também podem ser encontrados no tecido conjuntivo focos de hemossiderina e fendas de colesterol, consistentes com sua origem inflamatória.
· Tratamento:
O tratamento de escolha para o cisto paradental associado aos terceiros molares é a exérese da lesão, juntamente com a extração do dente. Nos casos de cisto paradental associado a primeiro e segundo molares, o tratamento recomendado consiste na enucleação da lesão com manutenção do dente envolvido. Quando o cist o é comp letamente removido, a ocorrência de recidiva é rara. Davi e Gomez et al.16 (2001) reportaram evidências de que alguns cistos paradentais podem ser autolimitantes e apresentar resolução espontânea.
C) Cistos de desenvolvimento - Definição, características clínicas, radiográficas,
histológicas e tratamento das seguintes lesões:
· Cisto Dentígeno:
· Definição:
O cisto dentígero é definido como um cisto que se origina pela separação do folículo que fica ao redor da coroa de um dente incluso. Esse é o tipo mais comum de cisto odontogênico do desenvolvimento, sendo responsável por cerca de 20 % de todos os cistos revestidos por epitélio nos ossosgnáticos. O cisto dentígero envolve a coroa de um dente impactado e se conecta ao d ente pela junção amelocementária. A patogênese desse cisto é incerta, mas aparentemente ele se desenvolve pelo acúmulo de fluido entre o epitélio reduzido do esmalte e a coroa do dente. Apesar de a maioria dos cistos dentígeros ser consideradas como de desenvolvimento em sua origem, há alguns exemplos que parecem apresentar patogênese inflamatória. Por exemplo, foi sugerido que, em algumas ocasiões, um cisto dentígero pode se desenvolver ao redor da coroa de um dente permanente incluso como consequência da inflamação periapical de um dente decíduo sobrejacente. Outra situação envolve um terceiro molar inferior parcialmente erupcionado que desenvolve uma lesão cística ao longo de sua face distal ou vestibular. Apesar de muitas dessas lesões provavelmente surgirem em decorrência da inflamação associada a uma pericoronarite recidivante, elas são comumente diagnosticadas como exemplos de cistos dentígeros, especialmente em razão da impossibilidade de determinar, histopatologicamente, se o componente inflamatório é de natureza primária o u secundária. O termo cisto paradentário tem sido ocasionalmente usado para se referir a essas lesões, mas o uso desse termo na literatura gera confusão, pois também já foi usado para descrever exemplos da lesãoconhecida como cisto da bifurcação vestibular.
· Características clínicas:
Apesar d e o cisto dentígero pode ocorrer em associação com qualquer dente impactado, ele envolve, mais frequentemente, terceiros molares inferiores. Outros sítios relativamente frequentes incluem os caninos e os terceiros molares superiores e os segundos pré-molares inferiores. Os cistos dentígeros raramente envolvem dentes decíduos inclusos. Ocasionalmente, podem e star associados a dentes supranumerários ou a odontomas. Embora o cisto dentígero possa ser encontrado em pacientes com uma ampla variação de idade, eles são descobertos mais frequentemente em pacientes entre 10 e 30 anos. Há uma leve predileção pelo sexo masculino e maior prevalência embrancos do que em negros. Cistos dentígeros pequenos em geral são completamente assintomáticos e são descobertos somente em exames radiográficos de rotina ou quando são feitas radiografias para determinar o motivo pelo qual um dente não erupciona. Os cistos dentígeros podem a tingir tamanho considerável e grandes cistos podem estar associados à expansão indolor do osso na área envolvida. Lesões extensivas podem resultar em assimetria facial. Cistos dentígeros de grandes dimensões são incomuns, e a maioria das lesões consideradas como grandes cisto s dentígeros ao exame radiográfico revelarão ser ceratocistos odontogênicos ou ameloblastomas. Os cistos dentígeros podem se tornar infectados e associados à dor e edema. Tais infecções podem surgir e m um cisto dentígero associado a um dente parcialmente erupcionado ou por extensão de uma lesão periapical ou periodontal que afeta um dente adjacente.
· Características radiográficas
Radiograficamente, o cisto dentígero mostra tipicamente uma área radiolúcida unilocular que está associada à coroa de um dente incluso. A lesão radiolúcida geralmente apresenta uma margem bem definida e frequentemente esclerótica, mas um cisto infectado pode mostrar margens pouco definidas. Um cisto dentígero de grandes dimensões pode passar a impressão de um processo multilocular devido à persistência de trabéculas ósseas dentro da lesão radiolúcida. Os cistos dentígeros, contudo, são processos macroscópico e histopatologicamente uniloculares e provavelmente nunca se apresentam como lesões multiloculares verdadeiras. A relação cisto -coroa mostra diversas variações radiográficas. Na variante central, que é a mais comum, o cisto envolve a coroa do dente e ela se projeta no cisto. A variante lateral geralmente está associada a terceiros molares inferiores impactados com inclinação mesioangular e que estão parcialmente erupcionados. O cisto cresce lateralmente ao longo da superfície radicular e envolve parcialmente a coroa (Fig. 15 -3). Na variante circunferencial, o cisto circunda a coroa e se estende por alguma distância a o longo da raiz, de forma que uma porção significativa da raiz parece estar dentro do cisto (Fig. 15 -4). Raramente, um terceiro molar pode estar deslocado em direção à margem inferior da mandíbula ou para região superior do ramo da mandíbula. Os dentes súpero -anteriores podem estar deslocados para o assoalho da cavidade nasal e outros dentes superiores podem ser deslocados através do seio maxilar para o soalho da órbita. Os cistos dentígeros podem deslocar o dente envolvido, alcançando distâncias consideráveis. Pode ocorrer a reabsorção rad icular de um dente adjacente erupcionado. É difícil a distinção radiográfica entre um pequeno cisto dentígero e um folículo coronário aumentado que está sobre a coroa de um dente incluso, o que se transforma, na maioria dos casos, somente em um exercício acadêmico. Para a lesão ser considerada como um cisto dentígero, alguns investigadores acreditam que o espaço radiolúcido que envolve a coroa do dente deve ser de aproximadamente 3 a 4 mm de diâmetro. Contudo, os achados radiográficos não são diagnósticos de um cisto dentígero, porque os ceratocistos odontogênicos, os ameloblastomas uniloculares e muitos outros tumores odontogênicos e não odontogênicos podem apresentar características radiográficas que são essencialmente idênticas àquelas do cisto dentígero.
· Características histológicas 
As características histopatológicas do cisto dentígero variam, dependendo d e se o cisto está inflamado ou não. No cisto dentígero não inflamado, a cápsula de tecido conjuntivo fibroso está arranjada frouxamente e contém considerável substância fundamental amorfa composta por glicosaminoglicanos. Pequenas ilhas e cordões de restos epiteliais odontogênicos de aspecto inativo podem estar presentes n 
a cápsula fibrosa. Ocasionalmente, esses restos podem ser numerosos e, algumas vezes, os patologistas que não são familiarizados com as lesões da boca interpretam erroneamente esse achado como um ameloblastoma. O revestimento epitelial consiste em duas a quatro camadas de células achatadas não ceratinizadas, e a interface entre o epitélio e o tecido conjuntivo é plana (Fig. 15-6).
No cisto dentígero inflamado, que é razoavelmente comum, a cápsula fibrosa é mais colagenizada, com um infiltra do inflamatório crônico variável. O revestimento epitelial pode mostrar quantidades variáveis de hiperplasia com o desenvolvimento de cristas epiteliais e características escamosas mais definidas (Fig. 15 -7). Uma superfície ceratinizada pode ser observada em algumas ocasiões, mas essas alterações de vem ser diferenciadas daquelas observadas no ceratocisto odontogênico. Áreas focais de células mucosas podem ser encontradas no revestimento epitelial do s cistos dentígeros (Fig. 15 -8). Raramente, células colunares ciliadas estão presentes. Pequenos ninhos de células sebáceas podem ser notados raramente dentro da parede cística. Acredita -se que esses elementos mucosos, ciliados e sebáceos representem a multipotencialidade do revestimento epitelial odontogênico em um cisto dentígero. O exame macroscópico da parede de um cisto dentígero pode revelar uma ou muitas áreas de espessamento na superfície do lúmen. Essas áreas devem ser examinadas microscopicamente para excluir a presença de alteração neoplásica precoce. Como uma delgada camada de epitélio reduzido do esmalte normalmente reveste o folículo dentário que envolve a coroa de um dente não erupcionado, p ode ser difícil distinguir u m pequeno cisto dentígero de um simples folículo dentário normal ou aumentado com base apenas nos aspectos microscópicos. Mais uma vez, essa distinção frequentemente representa, em grande parte, um exercício acadêmico; a consideração mais importante a ser feita é certificar-se de que a lesão não representa um processo patológico mais significativo (p. ex., um ceratocisto odontogênico ou um ameloblastoma).
· Tratamento
O tratamento usual para um cisto de ntígero é a enucleação do cisto juntamente com a remoção do dente não erupcionado. Se a erupção do dente envolvido for considerada possível, então o dente pode ser deixado em seu local após a remoção parcial da cápsula cística. Pode ser que os pacientes necessitem de tratamento ortodôntico para auxiliar a erupção. Grandes cistos dentígeros também podem ser tratados por meio de marsupialização, que permite a descompressão do cisto, com resultante redução no tamanho do defeito ósseo. O cisto pode então se r excisado em um momento posterior, com um procedimento cirúrgico menos extenso. O prognóstico para a maioria dos cistos dentígeros é excelente, e raramente nota-se recidiva após a remoção completa do cisto. Contudo, diversas complicações potenciais devem ser consideradas. Muito já foi descrito sobre a possibilidade de o revestimento de um cisto dentígero sofrer transformação neoplásica para um ameloblastoma. Apesar de, sem dúvida, haver a possibilidade de isso ocorrer, a frequência de tal transformação neoplásica é baixa. Raramente, um carcinoma de células escamosas pode surgir no revestimento de um cisto dentígero (ver a diante). É provável que alguns carcinomas mucoepidermoides intraósseos (Capítulo 11) se desenvolvam a partir dascélulas mucosas no revestimento de um cisto dentígero.
· Cisto em erupção:
· Definição
O cisto de erupção é o análogo, nos tecidos moles, do cisto dentígero. O cisto se desenvolve como resultado da separação do folículo dentário da coroa de um dente em erupção que já está posicionado nos tecidos moles que recobrem o osso alveolar. Já foi descrito um exemplo de cisto de erupção que se desenvolveu em uma criança que estava em tratamento com ciclosporina A. Provavelmente, os cistos se desenvolveram devido a uma deposição de colágeno no tecido conjuntivo gengival, o que resultou em um teto pericoronário mais espesso e menos penetrável.
· Características clínicas 
O cisto de erupção surge como um aumento de volume de consistência mole, frequentemente translúcido, na mucosa gengival que recobre a coroa de um dente decíduo ou permanente em erupção. A maioria dos exemplos é observada em crianças com menos de 10 anos de idade. Apesar de esse cisto poder ocorrer em qualquer dente em erupção, a lesão é mais comumente associada a incisivos centrais decíduos inferiores, a primeiros molares permanentes e a incisivos decíduos superiores. O trauma em sua superfície pode resultar em uma quantidade considerável de sangue no fluido cístico, o que concede uma cor azul amarromarroxeada a o cisto. Essas lesões algumas vezes são denominadas de hematoma de erupção.
· Características radiográficas
Não possui, pois ocorre em tecido mole.
· Características histológicas
Cistos de erupção intactos raramente são enviados para o laboratório de patologia oral e maxilofaciale a maioriados exemplos consiste no teto cístico que foi excitado para facilitar a erupção do dente. Eles exibem o epitélio oral de superfície na porção superior. A lâmina própria subjacente mostra infiltrado inflamatório variável. A porção profunda do espécime, que representa o teto do cisto, mostra uma fina camada de epitélio escamoso não ceratinizado.
· Tratamento
Pode não haver necessidade de tratamento p rque o cisto geralmente se rompe espontaneamente, permitindo a erupção do dente. Se isso não acontecer, então a simples excisão do teto do cisto geralmente permite a rápida erupção do dente.
· Cisto gengival do recém-nascido:
· Definição
Os cistos gengivais do recém-nascido sã os pequenos, superficiais e com conteúdo de ceratina, que são encontrados na mucosa alveolar de crianças. Esses cistos se originam dos remanescentes da lâmina dental. São lesões comuns, tendo sido descritas em até a metade de todos o s recém-nascidos. Contudo, como eles desaparecem espontaneamente através de sua ruptura dentro da cavidade oral, as lesões raramente são notadas ou examinadas por biópsia. Cistos de inclusão similares (p. e x., pérolas de Epstein ou os nódulos de Bohn) são encontrados na linha média palatina ou lateralmente nos palatos duro e mole 9. 
· Características clínicas 
Os cistos gengivais do recém-nascido surgem como pequenas pápulas esbranquiçadas, geralmente múltiplas, no mucosa que recobre o processo alveolar dosneonatos. Os cistos individualmente, em geral, medem não mais do que 2 a 3 mm de diâmetro. O rebordo alveolar superior é mais comumente acometido do que o inferior.
· Características radiográficas
Como é em tecido mole não aparece na radiografia.
· Características histológicas
O exame de um cisto gengival intacto do recém-nascido exibe um revestimento epitelial delgado e achatado, com uma superfície luminal paraceratótica. O lúmen contém fragmentos de ceratina.
· Tratamento
Não se indica tratamento para os cistos gengivais do recém-nascido, pois as lesões involuem espontaneamente como consequência da ruptura dos cistos e resultante contato com a superfície da mucosa oral. As lesões raramente são observadas após os 3 meses de idade. 
· Cisto gengival do adulto:
· Definição
É uma variante em gengiva que é histologicamente idêntica ao cisto periodontal lateral intraósseo. Eles caminham juntos histologicamente falando, e clinicamente, um é intraósseo e o outro é em gengiva. O cisto gengival do adulto é uma lesão incomum. Considera-se que represente a contraparte em tecidos moles do cisto periodontal lateral, sendo derivado de restos da lâmina dental (restos de serres). O diagnóstico do cisto gengival do adulto de veria ser restringido a lesões com as mesmas características histopatológicas que as do cisto periodontal lateral. Em raras ocasiões, um cisto pode se desenvolver na gengiva, no local de um enxerto gengival; contudo, tais lesões provavelmente representam cistos de inclusão epitelial, que são uma consequência do procedimento cirúrgico.
· Características clínicas 
Como o cisto periodontal lateral, o cisto gengival do adulto mostra uma predileção marcante para ocorrência na região de canino e pré-molares inferiores (60% a 75% dos casos). Os cistos gengivais do adulto são mais comumente encontrados em pacientes na quinta e sextas décadas de vida. Eles estão, quase que invariavelmente, localizados na gengiva vestibular ou na mucosa alveolar. Os cistos gengivais da maxila geralmente são encontrados nas regiões de incisivo, caninos e pré-molares. Clinicamente, os cistos aparecem como um nódulo indolor, e m forma de cúpula, em geral com menos de 0,5 cm de diâmetro, apesar de raramente poderem apresentar tamanho maior (Fig. 15 -33). Eles frequentemente são de cor azulada ou cinza-azulada. Em alguns casos, o cisto pode causar uma “reabsorção em taça” superficial d o osso alveolar, o que geralmente não se detecta na radiografia, mas se torna aparente quando o cisto é excisado. Se houver ausência de maior quantidade de osso, pode-se argumentar que a lesão pode se r um cisto periodontal lateral que erodiu a cortical óssea, em vez de um cisto gengival que se originou na mucosa.
· Características radiográficas
As características histopatológicas do cisto gengival do adulto são similares àquelas do cisto periodontal lateral, consistindo em um revestimento epitelial delgado e achatado, com ou sem placas focais que contêm células claras (Figs. 15-34 e 15-35). Pequenos ninhos de células claras ricas em glicogênio, que representam restos de lâmina dental, também podem ser observados no tecido conjuntivo circunjacente. Algumas vezes, o revestimento cístico é tão delgado que é facilmente confundido com o revestimentoendotelial de vasos sanguíneos dilatados.
· Características histológicas
As características histopatológicas do cisto gengival d o adulto é similar àquelas do cisto periodontal lateral, consistindo em um revestimento epitelial delgado e achatado, com ou sem placas f ocais que contêm células claras. Pequenos ninhos de células claras ricas em glicogênio, que representam restos de lâmina dental, também podem ser observados no tecido conjuntivo circunjacente. Algumas vezes, o revestimento cístico é tão delgado que é facilmente confundido com o revestimento endotelial de vasos sanguíneos dilatados. OBS: Histologicamente, tem-se a capsula, e o epitélio bem fininho, que tem de 3 a 5 camadas. A cápsula é fibrosa, e reveste praticamente todo o cisto. OBS: É uma projeção nodular sem envolvimento ósseo, sendo gengival. Não se vê radiolucidez. É “primo irmão” do periodontal lateral, só que um é n a gengiva e o outro no osso.
· Tratamento e prognóstico
O cisto gengival do adulto responde bem à simples excisão cirúrgica. O prognóstico é excelente
· Cisto periodontal lateral:
· Definição
O cisto periodontal lateral é um tipo incomum de cisto odontogênico do desenvolvimento que ocorre tipicamente ao longo da superfície radicular lateral de um dente. Acredita-se que surja dos restos da lâmina dental e represente a contraparte intraóssea do cisto gengival do adulto. O cisto periodontal lateral é responsável por menos de 2% de todos os cistos dos ossosgnáticos revestidos por epitélio. No passado, o termo cisto periodontal lateral era usado para descrever qualquer cisto que s e desenvolvia ao longo da superfície radicular lateral, incluindo os cistos radiculares laterais e os ceratocistos odontogênicos.Contudo, o cisto periodontal lateral apresenta características clínicas e microscópicas distintivas que o diferem de outras lesões que algumas vezes se desenvolvem na mesma localização.
· Características clínicas e radiográficas
O cisto periodontal lateral é mais frequentemente uma lesão assintomática que somente é detectada durante um exame radiográfico. Ocorre com maior frequência em pacientes da quinta à sétima décadas de vida, raramente ocorrendo em pessoas com menos de 30 ano s de idade. Cerca de 75% a 80% dos casos ocorre na região de pré-molares, canino e incisivo lateral inferiores. Os exemplos na maxila geralmente também envolvem essa mesma região dentária. Radiograficamente, o cisto aparece como uma área radiolúcida localizada lateralmente à raiz ou raízes de dentes com vitalidades. A maioria desses cistos possui menos de 1,0 cm em seu maior diâmetro. Ocasionalmente, a lesão pode apresentar um aspecto policístico; tais exemplos foram denominados cistos odontogênicos botrioides. Macro e microscopicamente, exibem um aspecto de cachos de uva devido aos pequenos cistos individuais. Geralmente consideram-se tais lesões como representantes de uma variante do cisto periodontal lateral, possivelmente surgindo como resultado de degeneração cística e subsequente fusão de focos adjacentes de restos da lâmina dental. A variante botrioide com frequência mostra um aspecto radiográfico multilocular, mas também pode se mostrar unilocular. As características radiográficas do cisto periodontal lateral não são suficientes para fechar o diagnóstico; um ceratocisto odontogênico que se desenvolve entre as raízes de dentes adjacentes pode exibir achados radiográficos idênticos. Um cisto radicular inflamatório que ocorre lateralmente à raiz, em relação ao forame acessório, ou um cisto que surge a partir de uma inflamação periodontal também podem simular radiograficamente um cisto periodontal lateral. Em um estudo com 46 casos de lesões císticas e m região periodontal lateral, somente 13 preencheram os critérios histopatológicos de cisto periodontal lateral; 8 eram ceratocistos odontogênicos; 20, cistos inflamatórios; e 5, de origem indeterminada.
· Características histológicas
O cisto periodontal lateral apresenta uma cápsula f ibrosa delgada, geralmen te sem inflamação, com um revestimento epitelial que possui, em sua maior parte, apenas d e uma a três camadas de espessura. Esse epitélio geralmente consiste em células escamosas achatadas, mas alguma sem glicogênio podem e star espalhados entre as células d o revestimento epitelial. Alguns cistos apresentam espessamentos nodulares foca is do epitélio de revestimento, que são compostos principalmente por células claras. Restos epiteliais dessas células algumas vezes podem ser observados dentro d a parede fibrosa. Raramente, os cistos odontogênicos botrioides exibem área focais que sã o histopatologicamente sugestivas de um cisto odontogênico glandular.
· Tratamento e prognóstico
A enucleação conservadora do cisto periodontal lateral é o tratamento de escolha. Geralmente, isso pode ser atingido sem danos aos dentes adjacentes. A recidiva n ão é comum, apesar de ter sido relatada na variante botrioide, presumidam ente de vido a sua natureza policística. Um caso extraordinariamente raro de carcinoma de células escamosas, que aparentemente se originou em um cisto periodontal lateral, também foi relatado. 
· Queratocisto odontogênico:
· Definição
O ceratocisto odontogênico é uma forma diferente de cisto odontogênico do desenvolvimento que merece consideração especial devido às suas características histopatológicas e comportamento clínico específicos. Há uma concordância geral de que o ceratocisto odontogênico surge a partir dos restos celulares da lâmina dental. Esse cisto a presenta um mecanismo de crescimento e comportamento biológico diferentes daqueles do cisto dentígero e do cisto radicular, que são mais comuns. A maioria dos autores acredita que o cisto dentígero e o cisto radicular continuam a crescer como consequência do aumento da pressão osmótica dentro do lúmen cístico. Esse mecanismo não parece ser verdadeiro para o ceratocisto odontogênico, e seu crescimento pode estar relacionado a fatores desconhecidos, inerentes ao próprio epitélio ou à atividade enzimática na parede cística. Diversos investigadores sugerem que os ceratocistos odontogênicos sejam considerados como uma neoplasia cística benigna, em vez de como cistos, e na última classificação do s tumores odontogênico feita pela OMS, essas lesões foram denominadas de “tumor odontogênico ceratocístico”. Os argumentos para apoiar tal alteração de nomenclatura se baseiam, em grande parte, em poucos estudos que mostraram certas alterações genéticas moleculares que estão também presentes em algumas neoplasias. Infelizmente, esses estudos não examinaram outras lesões císticas d os ossosgnáticos; portanto, atualmente não se sabe se essas alterações são exclusivas do ceratocisto odontogênico. A maioria dos patologistas orais e maxilofaciais acreditam que não há evidência suficiente para justificar a alteração d e nome dessa lesão amplamente reconhecida, causando, como provável consequência, confusão generalizada dentre os profissionais da comunidade. Apesar de haver grandes variações na frequência descrita para os ceratocistos odontogênicos, quando com -parada a outros tipos de cistos odontogênicos, diversos estudos que incluem grandes séries de cistos indicam que o ceratocisto odontogênico é responsável por 3% a 11% de todos os cistos odontogênicos.
· Características clínicas e radiográficas
Os ceratocistos odontogênicos podem ser encontrados em pacientes com idade variável, desde a infância até a velhice, mas cerca de 60% de todos os casos são diagnosticados em pessoas entre 10 e 40 anos. Há uma leve preferência por homens. A mandíbula é a cometida em 60% a 80% dos casos, com uma marcante tendência para o envolvimento do corpo posterior e do ramo da mandíbula. Pequenos ceratocistos odontogênicos geralmente são assintomáticos e descobertos somente durante o curso de um exame radiográfico. Ceratocistos odontogênicos de grandes dimensões podem estar associados à dor, edema ou drenagem. Alguns cistos extremamente grandes, contudo, podem ser assintomáticos. Os ceratocistos odontogênicos tendem a crescer em uma direção ântero -posterior, dentro da cavidade medular do osso, sem causar expansão óssea óbvia. Essa característica pode ser útil para o diagnóstico diferencial clínico e radiográfico, pois os cistos dentígeros e radiculares de tamanho comparável geralmente estão associados à expansão óssea. Múltiplos ceratocistos odontogênicos podem estar presentes e tais pacientes devem ser avaliados e m busca de outras manifestações da síndrome do carcinoma nevoide basocelular (Gorlin). Os ceratocistos o dontogênicos exibem uma área radiolúcida, com margens escleróticas frequentemente bem definidas. Lesões grandes, particularmente no corpo posterior e no ramo da mandíbula, podem se a presentar multiloculadas. Um dente não erupcionado está envolvido na lesão em 25% a 40% dos casos; em tais instâncias, as características radiográficas sugerem o diagnóstico de um cisto dentígero. Nesses casos, o cisto presumidamente surgiu dos restos da lâmina dentária próximos a um dente não erupcionado e cresceu de forma a envolvê -lo. A reabsorção das raízes dos dentes erupcionados adjacentes aos ceratocistos odontogênicos é menos comum do que a notada com os cistos dentígero e radicular. O diagnóstico de ceratocisto odontogênico base ia -senas características histopatológicas. Os achados radiográficos, apesar de serem frequentemente sugestivos, não são diagnósticos; em um ceratocisto odontogênico podem simular aqueles de um cisto dentígero, de um cisto radicular, de um cisto residual, deum cisto periodontal lateral ou d o denominado cisto globulomaxilar (que não é mais considerado como uma entidade verdadeira). Os ceratocistos odontogênicos da região de linha médiaanterior da maxila podem mimetizar cistos do ducto nasopalatino. Por razões desconhecidas, esse tipo particular de ceratocistos usualmente ocorre em indivíduos mais velhos, com idade média de aproximadamente 70 anos. Raros exemplos de ceratocistos odontogênicos periféricos nos tecidos moles gengivais já foram relatados.
· Características histopatológicas
O ceratocisto odontogênico exibe tipicamente uma cápsula delgada, friável, que muitas vezes provoca dificuldades em ser enucleada do osso em um único pedaço. O lúmen cístico pode conter um líquido claro semelhante a transudato seroso ou pode estar preenchido por um material caseoso que, ao exame microscópico, consiste de restos em ceratinócitos. Microscopicamente, a delgada parede fibrosa é essencialmente desprovida de qualquer infiltrado inflamatório. O revestimento epitelial é composto por uma camada uniforme de epitélio escamoso estratificado, geralmente com seis a oito células de espessura. O epitélio e a interface com o tecido conjuntivo geralmente são planos, e a formação de cristas epiteliais é inconspícua. Destacamento de porções do revestimento epitelial d a cápsula fibrosa do cisto pode ser comumente observado. A superfície luminal exibe células epiteliais paraceratóticas achatadas, que exibem um aspecto ondulado ou corrugado. A camada basal epitelial é composta por uma camada em paliçada de células epiteliais coloidais ou colunares, que frequentemente são hipercromáticas. Pequenos cistos, cordões ou ilhas satélites de epitélio odontogênico podem ser observados na cápsula fibrosa. Essas estruturas estavam presentes em 7% a 26% dos casos em várias séries descritas. Em raras ocasiões, foi observada cartilagem na parede de um ceratocisto odontogênico. Na presença de alterações inflamatórias, as características típicas do ceratocisto odontogênico podem exibir alterações. A superfície luminal paraceratinizada pode desaparecer e o epitélio pode proliferar formando cristas epiteliais com perda d a característica em paliçada da camada basal. Quando essas alterações envolvem a maioria do revestimento cístico, o diagnóstico de ceratocisto odontogênico não pode ser confirmado, amenos que outros cortes mostrem as típicas características descritas previamente. Alguns investigadores reconhecem uma variante microscópica ortoceratinizada e incluem tal lesão como um subtipo do ceratocisto odontogênico. Contudo, esses cistos não demonstram a camada basal hipercromática e em paliçada, que é tão característica do s verdadeiros ceratocistos odontogênicos. Além disso, o comportamento clínico desses cistos ortoceratinizados difere marcantemente daquele dos típicos cistos paraceratinizados descritos nesta seção. Os autores acreditam que é mais lógico discutir tais cistos ortoceratinizados separadamente (veja a seção seguinte). 
· Tratamento
Apesar de poder haver suspeita da presença de um ceratocisto odontogênico a partir dos exames clínicos e radiográficos, a confirmação histopatológica é requerida para o diagnóstico definitivo. Consequentemente, a maioria do s ceratocistos odontogênicos é tratada de forma similar a outros cistos odontogênicos, ou seja, através de enucleação e curetagem. A remoção completa de um cisto em uma única peça frequentemente é difícil devido à natureza delgada e friável de sua parede cística. Em contraste com outros cistos odontogênicos, os ceratocistos odontogênicos com frequência tendem a recorrer após o tratamento. Ainda não se pode determinar com certeza se isso se deve a fragmentos do cisto original que não foram removidos no momento da cirurgia, ou a “novos” cistos que se desenvolveram a partir de restos da lâmina dental na área geral do cisto original. A frequência descrita p ara a recidiva em vários estudos varia de 5% a 62%. Essa ampla variação pode estar relacionada ao número total de casos estudados, à duração dos períodos de acompanhamento e à inclusão ou exclusão de cistos ortoceratinizados no grupo de estudo. Diversos relatos que incluem um grande número de casos indicam que a taxa de recidiva é de aproximadamente 30%. Ela é encontrada mais frequentemente em ceratocistos odontogênico da mandíbula, particularmente aqueles no corpo posterior e no ramo da mandíbula. Múltiplas recidivas não são incomuns. Apesar de muitos ceratocistos odontogênico recorrerem dentro do período de 5 anos após a cirurgia inicial, um número significativo de recidivas pode não se manifestar até 10 ou mais anos após o procedimento cirúrgico original. O acompanhamento clínico e radiográfico a longo prazo é, portanto, necessário. Muitos cirurgiões recomendam a osteotomia periférica da cavidade óssea com uma broca p ara osso para reduzir a frequência de recidivas. Outros advogam uma cauterização química da cavidade óssea com solução de Carnoy após a remoção do cisto. A injeção intraluminal de solução de Carnoy também tem sido usada para liberar o cisto de sua parede óssea, permitindo, portanto, a facilitação da excisão, com uma taxa menor de recidivas. Após cistectomia e biópsia incisional, alguns cirurgiõe s têm tratado grandes ceratocistos odontogênicos através da inserção de um dreno de polietileno para permitir a descompressão e a subsequente redução do tamanho da cavidade cística. Esses tratamentos descompressivo resulta em espessamento do revestimento cístico, permitindo uma remoção mais fácil, com uma taxa de recidiva aparentemente mais baixa. 
Exceto a tendência para recidivas, o prognóstico geral para a maioria dos ceratocistos odontogênicos é bom. Ocasionalmente, um ceratocisto odontogênico localmente agressivo não pode ser controlado sem a ressecção local seguida de enxerto ósseo. Em casos extraordinariamente raros, foi observada a extensão de ceratocistos até a região da base do crânio. Poucos exemplos de carcinomas que surgem a partir de um ceratocisto odontogênico foram relatados, m as a propensão para um ceratocisto sofrer alteração maligna não é maior, e possivelmente é menor, do que para outros tipos de cistos odontogênicos. Os pacientes com ceratocistos odontogênicos devem ser avaliados para manifestações da síndrome do carcinoma nevoide basocelular (ver adiante), particularmente se o paciente estiver na primeira ou segunda década de vida ou se múltiplos ceratocistos forem identificados.
· Cisto odontogênico ortoqueratinizado:
· Definição
A designação cisto odontogênico ortoceratinizado não denota um tipo clínico específico de cisto odontogênico, mas apenas se refere a um cisto odontogênico que microscopicamente apresenta um revestimento epitelial ortoceratinizado. Apesar de essas lesões terem sido originalmente denominadas como a variante ortoceratinizada do ceratocisto odontogênico, é aceito, de forma geral, que eles são clinicopatologicamente diferentes do ceratocisto odontogênico paraceratinizado, que é mais comum, e devem ser colocados em uma categoria diferente. Os cistos odontogênico ortoceratinizados representam d e 7% a 17% de todos os cistos ceratinizantes dos ossosgnáticos.
· Características clínicas e radiográficas
Os cistos odontogênicos ortoceratinizados ocorrem predominantemente em adultos jovens e mostram uma razão de 2:1 entre homens e mulheres. A lesão ocorre duas vezes mais frequentemente na mandíbula do que na maxila, com uma tendência a envolver as regiões posteriores dos ossosgnáticos. Eles não apresentam características clínicas ou radiográficas que os diferenciem de outros cistos odontogênico inflamatórios ou do desenvolvimento. A lesão usualmente surge como uma imagem radiolúcida unilocular, mas ocasionais exemplos se apresentam multiloculados. Cerca de dois terços d os cistos s odontogênicos ortoceratinizados são encontrados em uma lesão que parece representar clínica e radiograficamente um cisto dentígero; eles envolvem mais frequentemente um terceiro molar inferior não erupcionado. O tamanho pode variar de menos de 1cm até grandes lesões, maiores do que 7cm de diâmetro.
· Características histológicas
O revestimento cístico é composto por epitélioescamoso estratificado, que mostra uma superfície ortoceratinizada de espessura variada. Os grânulos de cerato-hialina podem ser proeminentes na camada superficial do epitélio subjacente à ortoceratina. O revestimento epitelial pode ser relativamente delgado, e um a camada basal em paliçada proeminente, característica do ceratocisto odontogênico, não está presente.
· Tratamento e prognóstico
A enucleação seguida de curetagem é o tratamento usual para os cistos odontogênicos ortoceratinizados. As recidivas raramente têm sido observadas, e a frequência relatada está em torno de 2%, o que contrasta marcadamente com a taxa de recidiva de 30% ou m ais associada aos ceratocistos odontogênicos. Foi sugerido que os cistos com uma superfície ortoceratinizada podem apresentar um risco levemente aumentado para transformação maligna, mas as evidências para esse fato são escassas. Os cistos odontogênicos ortoceratinizados não estão associados à síndrome do carcinoma nevoide basocelular. 
· Cisto odontogênico calcificante:
· Definição
O cisto odontogênico calcificante é uma lesão incomum que demonstra considerável diversidade histopatológica e comportamento clínico variável. Apesar de ser amplamente considerado como um cisto, alguns investigadores preferem classificá-lo como uma neoplasia. Alguns cistos odontogênicos calcificantes parecem representar cisto s não neoplásicos; outros membros desse grupo, designados d e forma variada como tumores dentinogênicos de células fantasmas ou tumores odontogênicos epiteliais de células fantasmas, não apresentam características císticas, podem ser infiltrativos ou até m esmo malignos, e são considerados como neoplasias. Além disso, o cisto odontogênico calcificante pode estar associado a outros tumores odontogênicos reconhecidos, mais comumente aos odontomas. Contudo, os tumores odontogênicos adenomatoides e os ameloblastomas também se apresentam em associação com os cistos odontogênico calcificantes. A classificação da OMS de tumores odontogênicos agrupa os cistos odontogênicos calcificantes, com todas as suas variantes, juntamente com os tumores odontogênicos, em vez de com os cistos odontogênicos. Dado o comportamento clínico inócuo dessa lesão, a categorização histórica amplamente reconhecida da lesão como um cisto e a natureza cística da maioria dessas lesões, a alteração na terminologia não parece ser prática.
· Características clínicas e radiográficas
O cisto odontogênico calcificante é predominantemente uma lesão intra-óssea, apesar de 13% a 30 % dos casos na s séries relatadas terem se apresentado como lesões periféricas (extraósseas). Tanto a forma intraóssea quanto a extraóssea ocorrem com aproximadamente igual frequência na maxila e n a mandíbula. Cerca de 65% dos casos são encontrados nas regiões de incisivos e caninos. Os pacientes podem ter idade variando da infância à velhice. A idade média é de 33 ano se a maioria dos casos é diagnosticada na segunda e terceira décadas de vida. Os cistos odontogênicos calcificantes que estão associados aos odontomas tendem a o correr em pacientes mais jovens, com a média de idade de 17 anos. As raras variantes neoplásicas do cisto odontogênico calcificante parecem ocorrer em pacientes mais velhos; devido à escassez de casos relatados, contudo, isso pode não ser significativo. O cisto odontogênico calcificante central geralmente se apresenta como uma lesão radiolúcida, unilocular, bem definida, apesar de a lesão poder ser, ocasionalmente, multilocular. Estruturas radiopacas dentro da lesão, quer sejam calcificações irregulares ou de densidade semelhante ao osso, estão presentes em cerca de um terço à metade dos casos. Em aproximadamente um terço dos casos, a lesão radiolúcida está associada a um dente não erupcionado, com maior frequência o canino. A maioria dos cistos odontogênicos calcificantes mede entre 2 e 4 cm em seu maior diâmetro, mas lesões com até 12 cm já foram observadas. A reabsorção radicular ou a divergência dos dentes adjacentes podem ser observados com alguma frequência. Os cistos s odontogênicos calcificantes extraósseos se apresentam como m assas gengivais sésseis o u pedunculadas, sem características clínicas específicas. Eles podem se assemelhar a fibromas gengivais comuns, cistos gengivais ou granulomas de células gigantes periféricos.
· Características histopatológicas
As formas císticas (não neoplásicas) compreendem cerca de 86% a 9 8% d os cistos s odontogênicos calcificantes em diversas séries descritas. Eles podem o correr tanto na forma intraóssea quanto na extraóssea. Mais comumente, uma lesão cística bem definida é encontrada com uma cápsula fibrosa e um revestimento de epitélio odontogênico de 4 a 10 células de espessura. As células basais do revestimento epitelial podem ser cuboides ou colunares, semelhantes a ameloblastos. A camada sobrejacente de epitélio, arranjada frouxamente, pode lembrar o retículo estrelado de um ameloblastoma. O aspecto histopatológico mais característico do cisto odontogênico calcificante é a presença de um número variável de “células fantasmas” dentro do componente epitelial. Essas células fantasmas eosinofílicas são células epiteliais alteradas caracterizadas pela perda do núcleo com preservação do arcabouço básico da célula. 
A natureza da alteração das células fantasmas é controversa. Alguns acreditam que essa alteração represente a necrose de coagulação ou o acúmulo de proteína do esmalte; outros afirmam que é uma forma de ceratinização normal ou aberrante do epitélio odontogênico. Massas de células fantasmas podem se fusionar, formando grandes lençóis de material amorfo e acelular. Calcificações são comuns em meio às células fantasmas. Elas primeiramente aparecem como discretos grânulos basofílicos que podem aumentar de tamanho e em número, formando extensos aumentos de volume de material calcificado. Áreas de um material de matriz eosinofílica, que é considerado por alguns autores como dentina displásica (dentinoide), também podem estar presentes adjacentes ao componente epitelial. Acredita-se que surjam como consequência do efeito indutivo do epitélio odontogênico sobre o tecido mesenquimal adjacente. Diversas variantes do tipo cístico do cisto odontogênico calcificante são observadas. Em alguns casos, o revestimento epitelial prolifera para o lúmen de forma que ele se apresenta, em grande parte, preenchido por aumentos de volume de células fantasmas e calcificações distróficas. Múltiplos cistos-filhos podem estar presentes na cápsula fibrosa, e uma reação de corpo estranho às células fantasmas extravasados podem ser conspícuos. Em outra variante, a proliferação epitelial uni ou multifocal do revestimento do cisto em direção ao lúmen pode lembrar oaeloblastoma. Essas proliferações são entremeadas por um número variado de células fantasmas. Essas proliferações epiteliais lembram superficialmente, mas não satisfazem, o rigoroso critério histopatológico para o diagnóstico de ameloblastoma. Cerca de 20% dos cistos odontogênicos calcificantes císticos estão associados a odontomas. Essa variante geralmente é uma lesão unicística, que mostra as características de um cisto odontogênico calcificante juntamente com um pequeno odontoma complexo ou composto. Cistos odontogênicos calcificantes neoplásicos (sólidos) são incomuns, sendo responsáveis por 2% a 16% de todos os cistos odontogênicos calcificantes nas séries descritas. Eles podem ser intra ou extraósseos. As formas extraósseas da variante sólida parecem ser mais comuns. Elas mostram ilhas de tamanho variado de epitélio odontogênico em um estroma fibroso. As ilhas epiteliais mostram células colunares em paliçada periférica e um retículo estrelado central, que lembra o ameloblastoma. Contudo, ninhos de células fantasmas estão presentes no epitélio e há, comumente, a presença de dentinoide justaepitelial. Essas características diferenciam essa lesão do ameloblastoma periférico. A variante intraóssea rara é um tumor sólido que consiste em ilhas e cordõesde pitélio odontogênico semelhantes ao ameloblastoma dispersos em estroma de tecido conjuntivo fibroso. Estão presentes, em número variável, células fantasmas e material dentinoide justa epitelialmente. Um pequeno número de tumores epiteliais odontogênico de células fantasmas (carcinoma odontogênico de células fantasmas) agressivos ou malignos f oi relatado. Essas lesões a presentam pleomorfismo celular e atividade mitótica com invasão dos tecidos adjacentes.
· Tratamento
O prognóstico de um paciente com cisto odonto gênico calcificante é favorável, sendo relatadas somente poucas recidivas após a enucleação simples. O cisto odontogênico calcificante periférico neoplásico parece te r o mesmo prognóstico que o ameloblastoma periférico, com chance mínima de recidiva após a excisão cirúrgica simples. Quando um cisto odontogênico calcificante está associado a algum outro tumor odontogênico reconhecido, tal como um ameloblastoma, o tratamento e o prognóstico provavelmente serão os mesmos que os do tumor associado. Apesar de poucos casos terem sido relatados, os carcinomas odontogênicos de células fantasmas parecem apresentar um comportamento imprevisível. As recidivas sã os comuns, e alguns poucos pacientes morreram ou devido à doença local incontrolada, ou devido a metástases. Uma taxa de sobrevida total em 5 anos de 73% foi calculada com base nos casos relatados.
IV. Cistos não-odontogênicos - Definição, características clínicas, radiográficas, histológicas e tratamento das seguintes lesões:
A) Cisto linfoepitelial oral
· Definição
O cisto linfoepitelial oral é uma lesão rara da cavidade oral, que se desenvolve dentro do tecido linfoide oral. É microscopicamente semelhante ao cisto da fenda branquial (cisto linfo epitelial cervical), porém de tamanho muito menor. O tecido linfoide é normalmente encontrado na cavidade oral e faringe, consistindo, principalmente, no anel de Waldeyer, o qual inclui as amígdalas linguais e palatinas e as adenoides faringianas. Além disso, amígdalas orais acessórias e agregados linfoides podem ocorrer no soalho bucal, superfície ventral de língua e palato mole. O tecido linfoide oral tem uma estreita relação com o epitélio de revestimento da mucosa. Este epitélio apresenta invaginações para o tecido amigdaliano, resultando e m bolsas cegas ou criptas amigdalianas que podem estar preenchidas com restos de ceratina. As criptas amigdalianas podem se tornar obstruídas ou estreitadas na superfície, produzindo um cisto preenchido por ceratina dentro do tecido linfoide, logo abaixo da superfície mucosa. Também é possível que os cistos linfoepiteliais orais possam se desenvolver de epitélio da mucosa de superfície ou do epitélio de glândula salivar que ficou retido no tecido linfoide durante a embriogênese. Foi sugerido ainda que estes cistos possam surgir de ductos excretores da glândula sublingual ou de glândulas salivares menores, e que o tecido linfoide associado representa uma resposta imunológica secundária.
· Característica clínica
O cisto linfoepitelial oral apresenta -se como uma massa submucosa pequena, geralmente menor que 1 cm de diâmetro; raramente a lesão pode ser maior que 1,5 cm. O cisto pode ser firme ou mole à palpação, e a mucosa de revestimento é macia e não ulcerada. Caracteristicamente, a lesão é branca ou amarela e muitas vezes contém em sua luz ceratina com aspecto caseoso ou cremoso. O cisto geralmente é assintomático, embora, ocasionalmente, alguns pacientes queixem-se de tumefação ou drenagem. A dor é rara, porém pode ocorrer secundariamente a um traumatismo. Os cistos linfoepiteliais orais podem se desenvolver em qualquer ida de, porém são mais frequentes em adultos jovens. A localização mais comum é o soalho bucal, com pelo menos metade dos casos o correndo nesta região. A superfície ventral e a margem lateral da língua são as outras localizações comuns. Tais cistos também podem se desenvolver na amígdala palatina ou no palato mole. Todas estas localizações representam áreas de tecido linfoide oral normal ou acessório.
· Característica histopatológica
O exame microscópico do cisto linfoepitelial o ral de monstra uma cavidade cística revestida por ep itélio escamoso estratificado sem projeçõe s para o conjuntivo. Este epitélio é classicamente paraceratinizado com células epiteliais descamadas preenchendo a luz do cisto. Em raras ocasiões, o revestimento epitelial pode, também, conter células mucosas. Ocasionalmente, os cistos podem comunicar-se com a mucosa de revestimento. O achado mais notável é a presença de tecido linfoide na parede cística. Na maioria dos casos, este tecido linfoide circunda o cisto, porém, algumas vezes, ocorre em apenas uma parte da parede do cisto. Usualmente, mas nem sempre, os centros germinativos podem estar presentes.
· Tratamento e prognóstico
O cisto linfoepitelial oral é em geral tratado pela excisão cirúrgica e a recidiva geralmente não ocorre. Pelo fato de a lesão ser assintomática e inócua, a biópsia nem sempre é necessária, desde que a lesão seja característica o bastante para o diagnóstico se r feito com base na clínica.
B) Cisto nasolabial
· Definição
O cisto nasolabial é um cisto do desenvolvimento raro que ocorre no lábio superior, lateral à linha média. A sua patogênese é desconhecida, embora existam duas teorias principais. Uma teoria considera o cisto nasolabial um cisto “fissural” originado de remanescentes epiteliais a prisionados ao longo da linha de fusão do processo maxilar, processo nasal mediano e processo no sal lateral. Uma segunda teoria sugere que estes cistos se desenvolvam pela deposição ectópica do epitélio do ducto nasolacrimal, devido à sua localização e aspecto histológico semelhantes.
· Característica clínica
O cisto nasolabial apresenta-se como um aumento de volume do lábio superior lateral à linha média, resultando na elevação da asa do nariz. Muitas vezes, o aumento eleva a mucosa do vestíbulo nasal e causa apagamento d o fundo de vestíbulo. Ocasionalmente, esta expansão p ode resultar em obstrução nasal ou interferir na utilização de uma prótese. A dor é rara, exceto quando a lesão está infectada secundariamente. O cisto pode se romper espontaneamente e drenar para a cavidade oral ou nasal. Os cistos nasolabiais são observados com maior frequência em adultos, com pico de prevalência na quarta e quintas décadas de vida. Existe uma predileção significativa pelo gênero feminino, com relação mulheres-homens de 3:1. Aproximadamente 10% dos casos relatados são bilaterais. Como o cisto nasolabial origina-se nos tecidos moles, n a maioria dos casos não há alterações radiográficas. Ocasionalmente, pode ocorrer reabsorção do osso subjacente pela pressão exercida pelo cisto.
· Característica histopatológica
O cisto nasolabial é caracteristicamente revestido por epitélio colunar pseudoestratificado, exibindo muitas vezes células caliciformes e ciliadas. Áreas de epitélio cúbico e metaplasia escamosa não são raras. Alterações apócrinas também foram relatadas. A parede do cisto é composta de tecido conjuntivo fibroso com tecido muscular esquelético adjacente. A inflamação pode ser observada quando a lesão está infectada secundariamente.
· Tratamento e prognóstico
O tratamento de eleição consiste na remoção cirúrgica total por acesso intraoral. Como a lesão geralmente está próxima ao soalho nasal, muitas vezes é necessário retirar uma parte da mucosa no sal para garantir a remoção completa da lesão. A recidiva é rara. Recentemente foi sugerida uma abordagem alternativa via cavidade nasal que permite a marsupialização endoscópica da lesão.
C) Cisto do ducto nasopalatino
· Definição
O cisto do ducto nasopalatino é o cisto não odontogênico mais comum da cavidade oral, ocorrendo em cerca de 1 % da população. Acredita-se que ele se origine de remanescentes do ducto nasopalatino, uma estrutura embrionária que liga a cavidade nasal e oral na região do canal incisivo. Na sétima semana de vida intrauterina,o palato em desenvolvimento consiste n o palato primário, o qual é formado pela fusão dos processos nasais medianos. Atrás do palato primário, o crescimento descendente do septo nasal produz duas comunicações entre a cavidade nasal e oral, as coanas nasais primitivas. A formação do palato secundário começa por volta d oitava semana d e vida intrauterina, com o crescimento descendente das partes médias dos processos maxilares (processo s palatinos) localizando -se de cada lado da língua. Conforme a mandíbula se desenvolve e a língua desce, os processos palatinos crescem horizontalmente, fusionando - se com o septo nasal na linha média e com o palato primário ao longo da sua superfície anterior. Dois trajetos persistem n a linha média entre o palato primário e o secundário (os canais incisivos). Os ductos nasopalatinos são estruturas epiteliais que também se formam por essa fusão encontram-se dentro dos canais incisivos. Normalmente, tais ductos regridem nos humanos, mas podem deixar remanescentes epiteliais nos canais incisivos. Os canais incisivos começam no soalho da cavidade nasal em cada lado do septo nasal, dirigindo-se para baixo e para frente, saindo no osso palatino através de um forame comum na região d a papila incisiva. Além dos ductos nasopalatinos, estes canais contêm o nervo nasopalatino e os ramos anastomosados da artéria palatina descendente e artéria esfenopalatina. Ocasionalmente, dois pequenos forames, levando os nervos nasopalatinos – os canais de Scarpa – são encontrados dentro do forame incisivo. Em alguns mamíferos, remanescentes dos ductos nasopalatinos permanecem visíveis e promovem a comunicação entre a cavidade nasal e oral. Em raras ocasiões, ductos nasopalatinos visíveis ou parcialmente visíveis podem ser encontrados em humanos. Nos mamíferos, os ductos nasopalatinos podem se comunicar com os órgãos de Jacobson vômer-nasais, atuando com o um órgão olfativo acessório. Entretanto, em humanos, o órgão de Jacobson geralmente regride na vida intrauterina e se torna um órgão vestigial. Foi sugerido que o cisto do ducto nasopalatino possa surgir do epitélio do órgão de Jacobson, porém isso parece pouco provável. Outros possíveis fatores etiológicos sugeridos são: o trauma infeção do ducto e retenção de muco das glândulas salivares menores adjacentes. Embora a patogênese desta lesão ainda seja desconhecida, provavelmente ela representa uma degeneração cística espontânea de remanescentes do ducto nasopalatino.
· Característica clínica e radiográficas
O cisto do ducto nasopa latino pode se desenvolver praticamente em qualquer idade, porém ele é mais comum na quarta a sexta décadas de vida. Apesar de ser um cisto do “desenvolvimento”, o cisto do ducto nasopalatino é raramente o observado durante a primeira década de vida. A maioria dos estudos mostra uma preferência pelo gênero masculino. Os sinais e sintomas mais comuns incluem tumefação da região anterior do palato, drenagem e dor. Às vezes, os pacientes relatam uma história longa destes sintomas, provavelmente devido à sua natureza intermitente. Contudo, muita s lesões são assintomáticas, sendo identificadas em radiografias de rotina. Raramente, um cisto grande pode produzir uma expansão “completamente” flutuante, envolvendo a região anterior do palato e a mucosa alveolar. As radiografias geralmente demonstram uma lesão radiolúcida bem-circunscrita próxima ou na linha média da região anterior de maxila, entre os ápices dos incisivos centrais. A reabsorção radicular é raramente notada. A lesão em geral é redonda ou oval, com u m a margem esclerótica. Alguns cistos podem ter um formato de pera invertida, possivelmente devido à resistência das raízes dos dentes adjacentes. Outros casos podem exibir o formato clássico de coração, como resultado da sobreposição da espinha nasal ou pelo chanframento causado pelo septo nasal. O diâmetro radiográfico do cisto do ducto nasopalatino pode variar de lesões pequenas, menores que 6 mm, a lesões grandes destrutivas com m ais de 6 cm. Entretanto, a maioria dos cistos varia de 1 a 2,5 cm, com diâmetro médio de 1,5 a 1,7 cm. Pode ser difícil distinguir um cisto do ducto nasopalatino pequeno de um forame incisivo grand. Geralmente, considera-se que 6 mm é o limite máximo para o tamanho de um forame incisivo normal. Logo, uma imagem radiolúcida com 6 mm ou menos nesta área é considerada um forame normal, exceto quando outros sinais e sintomas estejam presentes. Em raras ocasiões, um cisto do ducto nasopalatino pode se desenvolver nos tecidos moles da papila incisiva sem qualquer envolvimento ósseo. Estas lesões são frequentemente chamadas de cistos da papila incisiva. Estes cistos usualmente exibem uma coloração azulada devido ao conteúdo líquido na luz do cisto
· Característica histopatológica
O epitélio de revestimento dos cistos do ducto nasopalatino é variável. Pode ser constituído de: Epitélio escamoso estratificado Epitélio colunar pseudoestratificado Epitélio colunar simples Epitélio cúbico simples frequentemente, mais de um tipo de epitélio é encontrado no mesmo cisto. O epitélio escamoso estratificado é o mais comum, estando presente em três quartos de todos os 
cistos. O epitélio colunar pseudoestratificado tem sido relatado desde um terço até três quartos de todos os casos. O epitélio cúbico simples e o epitélio colunar são observados mais raramente. Células caliciformes e cílios pode m ser encontrados em associação do epitélio colunar. O tipo de epitélio pode estar relacionado com a posição vertical do cisto dentro do canal incisivo. Cistos que se desenvolvem m ais superiormente no canal, próximos à cavidade nasal, tendem a apresentar epitélio respiratório, enquanto que aqueles localizados próximos à cavidade oral geralmente exibem epitélio escamoso. Os componentes da parede do cisto podem auxiliar no diagnóstico. Em virtude de o cisto do ducto nasopalatino se originar do canal incisivo, nervos de tamanho moderado, artérias musculares pequenas e veias são frequentemente encontrados na parede do cisto. Pequenas glândulas mucosas têm sido observadas em um terço d os casos. Às vezes, podem ser encontradas pequenas ilhas de cartilagem hialina. Frequentemente, uma res - posta inflamatória é notada na parede cística e pode variar de suave a intensa. Tal inflamação é de natureza crônica e composta por linfócitos, plasmócitos e histiócitos. Algumas vezes, células inflamatórias agudas (neutrófilos) podem ser observadas.
· Tratamento e prognóstico
Os cistos do ducto nasopalatino são tratado s por enucleação cirúrgica. A biópsia é recomendada, porque a lesão não é diagnosticada por radiográfia e existem outras lesões benignas e malignas semelhantes ao cisto do ducto nasopalatino. O melhor aceso cirúrgico é realizado com um retalho palatino rebatido após uma incisão ao longo da margem gengival lingual dos dentes anteriores superiores. A recidiva é rara. A transformação maligna tem sido relatada em alguns casos escassos, mas esta é uma complicação rara.
D) Cistos palatinos do recém-nascido
· Definição
Pequenos cistos de desenvolvimento sã os comuns no palato de crianças recém-nascidas. Pesquisadores especulam que estes cistos de “inclusão” podem originar -se de duas maneiras. Na primeira, quando os processos palatinos se encontram e se fusionam na linha média, durante a vida embrionária para formar o palato secundário, pequenas ilhas epiteliais podem ficar aprisionadas por baixo da superfície tecidual ao longo da rafe palatina e formar cistos. Na segunda, estes cistos poderiam surgir de remanescentes epiteliais oriundos do desenvolvimento de glândulas salivares menores do palato. Como descritas originalmente, as pérolas de Epstein ocorrem ao logo da rafe palatina mediana e provavelmente surgem de epitélio a prisionado ao longo da linha de fusão. Os nódulos de Bohn estão espalhados pelo palato duro, muitas vezes próximo à junção entre os palatos, e acredita-se que sejam derivados de glândulassalivares menores. Entretanto, estes dois termos têm sido confundidos na literatura e também, muitas vezes, têm sido utilizados para descrever os cistos gengivais do recém-nascido, lesões com aparência semelhante que se originam da lâmina dentária. Portanto, o termo cistos palatinos do recém-nascido devem ser preferidos para ajudar a distingui-los dos cistos gengivais do recém-nascido. Além d isso, como estes cistos são mais comuns próximos a linha média da junção entre o palato duro e o palato mole, é difícil afirmar clinicamente se eles se originam do epitélio aprisionado pela fusão dos processos palatinos ou de restos epiteliais de glândulas salivares menores.
· Característica clínica
Os cistos palatinos do recém-nascido são muito comuns e têm sido relatados em 65% a 85% dos neonatos. Os cistos sãos os pequenos, variando de 1 a 3 m, m, apresentando -se na forma de pápulas brancas ou branco -amareladas que aparecem preferencialmente ao longo da linha média, n a junção do palato duro e mole. Às vezes, podem ocorrer em uma localização mais anterior ao longo da rafe ou posteriormente, lateral à linha média. É observado em um grupo de dois a seis cistos, embora as lesões também possam ocorrer isoladamente. O exame microscópico revela cistos preenchidos por ceratina, revestidos por epitélio escamoso estratificado. Algumas vezes, estes cistos mostram uma comunicação com a superfície mucosa
· Característica histopatológica
O exame de um cisto gengival intacto do recém-nascido exibe um revestimento epitelial delgado e achatado, com uma superfície luminal paraceratótica. O lúmen contém fragmentos de ceratina.
· Tratamento e prognóstico
Os cistos palatinos do recém-nascido são lesões inócuas, e nenhum tratamento é necessário. Eles sofrem regressão espontânea e raramente são observados quando a criança apresenta várias semanas de vida. Provavelmente, o epitélio degenera, ou o cisto se rompe para a superfície mucosa e elimina a ceratina contida.