Exemplo de evolução de enfermagem na admissão em unidade de internamento (1)

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ADMISSÃO NA UNIDADE DE INTERNAMENTO
 Paciente idosa, dá entrada nesta unidade clínica cirúrgica referindo dor intensa em no quadril direito e perna direita com história de mastectomia bilateral e esvaziamento axilar recente, apresentando desconforto respiratório no momento. Nega alergia medicamentosa. Tabagista, portadora de HAS e dislipidemia. Evolui lúcida, orientada, verbalizando, dispnéica, afebril ao toque, apresentando limitação para deambular e níveis glicêmicos aumentado. Ao exame físico: descorada, emagracida, desidratada, couro cabeludo íntegro, mucosas oculares hipocrômicas, escleróticas anictéricas, cavidade dentária incompleta, gânglios palpáveis em região de pescoço, tórax expandido, abdome flácido, indolor ao toque, extremidades perfundidas e oxigenadas, MMII livre de edemas. Monitorizada com sinais vitais: ritmo cardíaco regular, PA 138x68mmHg, FC 99bpm, FR 32pm, SatO2 89%, Tax 37,1 oC, Gliciemia capilar 367mg/dl . Orientada a manter cabeceira elevada e manter uso de fraldas, converso sobre a importância de uma alimentação com menor quantidade de açucares e oriento sobre a realização do exame de hemoglobina glicada.
DADOS SUBJETIVOS
DADOS OBEJETIVOS
AVALIAÇÃO OU LISTA DE PROBLEMAS
PLANO TERAPEUTICO