ANAMNESE - NEURO ADULTO

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ANAMNESE CLÍNICA & NEUROPSICOLÓGICA ADULTO
Este questionário tem por finalidade pesquisar dados do seu desenvolvimento, histórico médico, desempenho acadêmico e profissional. As informações colhidas serão integradas aos resultados dos testes, objetivando levantar um melhor quadro de suas habilidades, bem como, identificar possíveis áreas com problemas. Favor preenchê-lo da forma mais completa possível.
Nome: Data: ___________
(se não for o paciente, nome da pessoa que completou este questionário e grau de parentesco) 
Endereço:_____________________________________________________________
Tel.: ___________________ DN: ___/___/_____ Idade: _____ Sexo: _______
Cidade e Estado de nascimento: _________________________________
Fala outro/s idioma/s:  Sim  Não qual/s:__________________
Mão que usa para escrever:  direita  esquerda
Diagnóstico/s médico: _____________________________________________________________________
Quem encaminhou para avaliação: ______________________________________________________________________
Data do acidente ou início da doença: ___/___/_____
Você tem cuidador: Sim -  Não / Caso positivo, grau de parentesco: ____________________________________________________________________________________
Quais as questões que você gostaria que fossem respondidas por esta Avaliação:
1_____________________________________________________________________
2 _____________________________________________________________________
3 _____________________________________________________________________
FÍSICO:
 
Caso você tenha algum dos sintomas abaixo, favor marcar um “x”, acrescentando qualquer comentário, quando for necessário:
data do início
 Dor de cabeça ___/___/_____
 Tonteira, vertigem ___/___/_____
 Náusea ou vômito ___/___/_____
 Cansaço excessivo ___/___/_____
 Motor (pernas, braços, ambos) ___/___/_____ 
 Incontinência urinária ___/___/_____
 Problemas de intestino ___/___/_____
 Fraqueza ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) 
___/___/_____
 Dificuldades com controle motor fino (ex. cortas as unhas) ___/___/_____
 Tremor ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) 
___/___/_____
 Tiques ou movimentos estranhos ( lado esquerdo -  lado direito-  ambos) 
___ /___/_____
 Problemas de equilíbrio ___/___/_____
 Frequentemente bate nos objetos ___/___/_____
 Desmaios ___/___/_____
 Outros problemas motores ___/___/_____
SENSÓRIO:
 Perda da sensação/entorpecimento ( lado esquerdo -  lado direito-  ambos ) ___/___/_____
 Formigamento/sensação estranha na pele ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos)
___/___/_____
 Dificuldade de discriminar entre o frio e quente ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos)
___/___/_____ 
 Dificuldade de visão ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Usa óculos ___/___/_____
 Sensibilidade para luzes fortes ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos)
___/___/_____
 Borrão/Nuvem na visão ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Vê coisas que não existem ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Breves momentos de cegueira ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Para enxergar, precisa fixar a visão ou aproximar o objeto ___/___/_____ 
 Perda da audição ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____ 
 Usa aparelho de audição ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____
 Escuta sons estranhos ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos) ___/___/_____ 
 Não percebe uma parte do corpo ( lado esquerdo -  lado direito -  ambos)
___/___/_____
 Problemas de paladar ___/___/_____
 Aumento/Diminuição do olfato ___/___/_____
 Aumento/diminuição da sensibilidade ___/___/_____
 Dores (descrever):____________________________________________ ___/___/_____
 Outros problemas sensórios: ___________________________________ ___/___/_____ 
COGNIÇÃO:
 Dificuldade de entender como fazer novas coisas ___/___/_____
 Dificuldade em resolver problemas comuns ___/___/_____
 Dificuldade de planejar ___/___/_____
 Dificuldade de mudar um plano ou atividade quando necessário ___/___/_____
 Dificuldade em pensar rápido quando necessário ___/___/_____
 Dificuldade em completar uma atividade em tempo razoável ___/___/_____
 Dificuldade em fazer as coisas numa sequência lógica 
 ___/___ /_____
obs.: _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
LINGUAGEM E HABILIDADES MATEMÁTICAS:
 Dificuldade em encontrar as palavras certas ___/___/_____
 Dificuldade em se fazer entender ___/___/_____
 Emite sons estranhos ou incomuns ___/___/_____
 Dificuldade para expressar pensamentos ___/___/_____
 Dificuldade em entender o que os outros dizem ___/___/_____
 Dificuldade em entender o que lê ___/___/_____
 Dificuldade para escrever palavras (não por problemas motores) ___/___/_____
 Dificuldade com matemática (controlar talão de cheques, fazer trocos) ___/___/_____
 Outros problemas na linguagem ou operação matemática ___/___/_____
Se positivo, descrever
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
HABILIDADES NÃO-VERBAIS:
 Dificuldade em informar qual é o lado direito/esquerdo ___/___/_____
 Dificuldade para desenhar ou copiar ___/___/_____
 Dificuldade em se vestir (não por problemas motores) ___/___/_____
 Dificuldade em fazer coisas que automaticamente antes era capaz
(ex., escovar osdentes) 
___/___/_____
 Dificuldade para fazer trajetos que antes eram familiares ___/___/_____
 Dificuldade em reconhecer objetos ou pessoas ___/___/_____
 Sensação de que parte de seu corpo não te pertence ___/___/_____
 Minhas habilidades musicais estão declinando ___/___/_____
 Sem noção de tempo (dia, semana, ano) ___/___/_____
 Diminuição do tempo de reação (lentidão) ___/___/_____
 Outros problemas não verbais ___/___/_____
se positivo, descrever:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONSCIÊNCIA E CONCENTRAÇÃO:
 Muito distraído ___/___/_____
 Perco facilmente o encadeamento de meus pensamentos ___/___/_____
 Freqüentemente dá um branco na minha mente ___/___/_____
 Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo ___/___/_____
 Sinto-me facilmente confuso e desorientado ___/___/_____
 Costumo ter sentimentos estranhos (aura) ___/___/_____
 Não me sinto muito alerta ou consciente das coisas ___/___/_____
 As tarefas do dia-a-dia têm requerido mais esforço ou atenção ___/___/_____
MEMÓRIA:
 Esqueço facilmente onde deixo as coisas (chaves, óculos...etc) ___/___/_____
 Esqueço facilmente recados que tenho que dar ___/___/____
 Esqueço os nomes das pessoas facilmente ___/___/_____
 Esqueço o que estava fazendo ___/___/_____
 Esqueço onde estou ou onde estou indo ___/___/_____
 Esqueço acontecimentos recentes (ex. o que almocei) ___/___/_____
 Esqueço compromissos ___/___/_____
 Esqueço fatos que aconteceram longo tempo atrás ___/___/_____
 Tenho mais segurança quando peço que me lembrem de fazer as coisas ___/___/_____
 Tenho mais segurança quando anoto para lembrar-me das coisas ___/___/_____
 Esqueço a ordem dos eventos __/___/_____
 Esqueço fatos, mas posso lembrar-me como fazer as coisas ___/___/_____
 Esqueço as faces das pessoas que eu conheço (quando não presentes) ___/___/_____
 Outros problemas de memória: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
HUMOR/ COMPORTAMENTO/ PERSONALIDADE:
 Tristeza ou depressão  suave  moderada  severa ___/___/_____
 Ansiedade ou nervosismo  suave  moderado  severo ___/___/_____
 Estresse  suave  moderado  severo ___/___/_____
 Problemas de sono  início  manter-se dormindo ___/___/_____
 Pesadelos diários/semanais ___/___/_____
 Torno-me raivoso facilmente ___/___/_____
 Às vezes me sinto eufórico (dono do mundo) ___/___/_____
 Muito emotivo (ex.; choro facilmente) ___/___/_____
 Sinto-me como se não me preocupasse com mais ninguém ___/___/_____
 Frusto-me facilmente ___/___/_____
 Faço as coisas automaticamente (sem consciência_
__/___/_____
 Sinto-me menos inibido (faço coisas que nunca faria antes) ___/___/_____
 Dificuldade em ser espontâneo ___/___/_____
 Mudança de energia ( perda ou  aumento ) ___/___/_____
 Mudança do apetite ( perda ou  aumento) ___/___/_____ 
 Peso ( perda ou aumento) ___/___/_____
 Mudança no interesse sexual ( aumento -  declínio) ___/___/_____
 Perda de interesse em atividades prazerosas ___/___/_____
 Aumento da irritabilidade ___/___/_____
 Aumento na agressividade ___/___/_____
 Outras mudanças no humor ou na personalidade ou na forma como você lida com as 
 pessoas: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
 As pessoas têm feito comentários acerca de alterações em seus pensamentos, personalidade, ou humor:  Sim  Não
Caso positivo, o que eles lhe dizem:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você está enfrentando algum problema referente às seguintes situações? Se positivo, tente 
 sintetizar e quando começou:
 Marital/Familiar 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Financeiro/legal ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
 Dirigir automóvel
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Em geral, meus sintomas estão aumentando ( lentamente -  rapidamente)
Meus sintomas ocorrem ( ocasionalmente -  sempre)
Nos últimos seis meses meus sintomas têm (estado na mesma -  aumentaram -  pioraram)
Existe alguma coisa que você pode fazer (ou alguém) para que o problema atual seja resolvido, se torne menos intenso, menos frequente ou diminua?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que faz o seu problema parecer pior? _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Em síntese, existe  algo errado com você?
  possibilidade de algo errado com você?
  nada errado com você?
Quais são suas metas e objetivos para o futuro?_
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
HISTÓRICO INFANTIL:
Você nasceu no (tempo -  prematuro -  atrasado)
Seu peso no nascimento foi de: _____________ 
Houve algum problema no seu parto (falta de oxigênio, má posição no útero, etc., ou após o nascimento precisou de oxigênio,teve convulsões, alguma doença, etc? ) sim -  não
Descreva:______________________________________________________________________________________________________________________________________
Cheque tudo o que se ajusta à sua mãe enquanto ela esteve grávida de você:
 Acidente
 Uso de álcool
 Uso de cigarro
 Uso de drogas (maconha, cocaína, LSD, etc)
 Doenças (toxemia, diabetes, pressão alta, infecções...etc)
 Nutrição fraca
 Problemas psiquiátricos/psicológicos
 Medicações (tomadas na gravidez):__________________________________________________
 Outros problemas:____________________________________________
Como foi seu processo de crescimento:
 Cedo na média tarde
Andar    
Falar   
Toalete   
Desenvolvimento global   
Na sua infância você apresentou algum dos problemas abaixo:
 Problemas de atenção  Dificuldade de aprendizagem
 Desajeitado  Problemas de fala
 Desenvolvimento retardado  Problemas de audição
 Hiperatividade  Frequentes infecções no ouvido
 Fraqueza muscular  Problemas visuais
HISTÓRICO MÉDICO:
Assinale se você teve os problemas médicos abaixo discriminados antes da instalação do quadro atual. Quando positivo, informe data início e uma breve descrição:
 Problemas na cabeça ____________________________________________________________________
 Perda da consciência ____________________________________________________________________
 Acidentes automobilísticos ____________________________________________________________________
 Quedas altas, acidentes esportivos, ferimentos no trabalho
____________________________________________________________________
 Ataque epilético
____________________________________________________________________
 AVC ____________________________________________________________________
 Já esteve em coma e por quanto tempo? ____________________________________________________________________
 Arteriosclerose
____________________________________________________________________
 Demência
____________________________________________________________________
 Outras desordens ou infecções cerebrais (meningite, encefalite, falta de oxigênio, etc)
______________________________________________________________________
 
 Diabetes
______________________________________________________________________
 Doenças do coração
______________________________________________________________________
 Câncer
______________________________________________________________________
 Ferimento nas costas ou pescoço
______________________________________________________________________
 Doenças sérias (desordem imunológica, paralisia cerebral, pólio, pulmão, etc) _______________________________________________________________________
 Envenenamento ______________________________________________________________________
 Exposição tóxica (ex. solventes, substâncias químicas) ______________________________________________________________________
 Cirurgias
______________________________________________________________________ 
 Problemas psiquiátricos ______________________________________________________________________
 Outros ______________________________________________________________________
Você está tomando algum medicamento?
Nome / motivo/dosagem/início tratamento
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você está atualmente em psicoterapia ou tratamento psiquiátrico?  Sim - Não
Favor informar data início da terapia, nome do profissional e telefone
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Favor listar hospitalizações, com o nome da instituição, data, duração e motivo
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRICO ÁLCOOL E DROGAS:
Comecei a beber na idade de:
 Menos de dez anos -  10-15 -  16-19 -  20-21 -  acima de 21
Eu bebo álcool: 
 Raramente/nunca  1 a 2 vezes por semana -  3 a 5 vezes por semana - diariamente
 Eu bebia álcool, mas parei em ___________
Bebidas preferidas: _____________________________________________________
A última vez que bebi:  menos que 24hs atrás -  24/48 atrás
  acima de 48 horas atrás
Sinalize o que mais se aplica a você:
 Eu consigo beber mais do que a maioria das pessoas que têm a minha altura e idade, 
 sem ficar bêbado
 As vezes eu enfrento problemas (brigas com a justiça, no trabalho, conflitos com a família, 
acidentes, etc) depois que bebo (especifique):_____________________________
 Costumo ter black out (apagão) quando bebo
Sinalize as drogas que você usa ou tenha usado no passado:
 Anfetamina (incluindo pílulas para dieta)
 Barbitúricos 
 Cocaína ou craque
 Alucinógenos ( LSD, ácido, etc)
 Inalantes (cola, anestésico, etc)
 Maconha
 Ópios (heroína, morfina, etc)
 PCB (cheirinho da loló) 
 Outros
Você se considera dependente de alguma das droga acima citada?  Sim -  Não
Caso positivo, qual: ______________________________________________________________________
Você se acha dependente de alguma droga lícita?  Sim  Não
Caso positivo, qual:
_________________________________________________________________________
Você está em tratamento antidrogas? Sim -  Não
 O uso de drogas tem afetado seu desempenho no trabalho? Sim -  Não
 O uso de drogas ou álcool tem afetado sua habilidade para dirigir? Sim -  Não
 Você fuma? Sim -  Não
 Caso positivo, quantos cigarros/maços por dia? _______
 Você toma café? Sim -  Não
 Se positivo, quantas xícaras? ____
HISTÓRICO FAMILIAR:
Assinale o que se aplica à sua família:
Sua mãe é viva?  Sim -  Não
Se morta, quando e qual a causa?____________________________________________
Nível de escolaridade e profissão da mãe: _____________________________________
Sua mãe teve problemas ou suspeita de dificuldade de aprendizagem?  Sim -  Não
Caso positivo, descreva: __________________________________________________
Seu pai é vivo?  Sim -  Não
Se morto, quando e qual foi a causa? _________________________________
Qual é o nível de escolaridade e profissão do pai: ____________________________
Seu pai teve problemas ou suspeita de dificuldade de aprendizagem?  Sim -  Não
Caso positivo, descreva: __________________________________________________
Quantos irmãos e irmãs você tem e suas idades: ______________________________________________________________________
Eles têm/tiveram algum problema (físico, escolar, psicológico)?  Sim -  Não
Caso positivo, descreva: ____________________________________________________________________________________
Assinale possíveis problemas que seus pais, irmãos, irmãs, avós, tios e tias tiveram Especifique quem e descreva o problema onde está indicado: Quem? Descreva: 
 Doenças neurológicas ______________________________________________________________________ 
 Alzheimer ou Doença Senil ______________________________________________________________________ Doenças de Huntgton ______________________________________________________________________
 Esclerose múltipla ______________________________________________________________________
 Doença de Parkinson ______________________________________________________________________
 Epilepsia ______________________________________________________________________
 Outras doenças neurológicas ______________________________________________________________________
 Doenças Psiquiátricas
______________________________________________________________________
 Depressão ______________________________________________________________________
 Bipolar ______________________________________________________________________
 Esquizofrenia ______________________________________________________________________
 Retardo Mental/ Deficiência Intelectual ______________________________________________________________________
 Desordens fala ou linguagem ______________________________________________________________________
 Problemas de aprendizagem ______________________________________________________________________
 Problemas de atenção ______________________________________________________________________
 Problemas de comportamento ______________________________________________________________________
 Outro problema ou desordem grave: ______________________________________________________________________
HISTÓRICO PESSOAL:
História conjugal
Estado Civil:  Solteiro-  Amasiado - Separado -  Casado -  Divorciado -  viúvo
No momento está casado há quanto tempo: ________
Ocupação da esposa/marido: __________________
Teve casamentos anteriores  Sim -  Não
Caso positivo, quantos e quantidade de tempo:_______________________________________
Saúde da esposa/marido:  Excelente -  Boa -  Frágil
Quantos filhos (incluindo enteados), sexo e idade:______________________________
Quem vive atualmente na sua casa? _________________________________________
Alguém da família tem algum problema de saúde significativo ou necessidade especial?
______________________________________________________________________
HISTÓRICO ESCOLAR:
Nome da escola 
Escola Primária ___________________________________________________________ 
Colégio ___________________________________________________________
Universidade ___________________________________________________________
Quantos e quais anos você repetiu e a razão? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você tinha algum problema para aprende a ler, escrever ou de matemática? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você frequentou classes especiais?  Sim -  Não
Caso positivo, em que ano/idade:_______________________________________________
Que tipo de classe? _________________________________________________________
No geral, como você avalia seu performance como estudante?
 A & B
 B & C
 C & D
 D & F
Você serviu o exército?  Sim -  Não
Caso positivo, que arma: __________________________________
Certificado/cargo:________________________________________
Você sofreu algum dano por ter sido exposto a qualquer substância tóxica perigosa em casa ou no trabalho?  Sim -  Não
Caso positivo, explique: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Você foi impedido de concluir o serviço militar?  Sim -  Não
Caso positivo, descreva: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Atualmente você trabalha?  Sim -  Não
Caso negativo, quando parou de trabalhar: ______________________
Ocupação atual: ____________________________________________________________
Nome da Empresa: _________________________________________________________
Responsabilidades: _________________________________________________________
Data ingresso: _________________ 
Você está vivenciando algum problema no trabalho?  Sim -  Não
Caso positivo, descreva:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Você se sente estável no trabalho atual? Sim -  Não
Sua renda diminuiu por conta da doença? Sim -  Não
Empregos anteriores
Empresa/ Cargo/ período/ motivo da saída
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você se sente em condições de fazer essas atividades?  Sim -  Não
Caso negativo, porque:________________________________________________________
Exames recentes
Assinale os testes que recentemente você fez e sinalize com “x” se o resultado foi anormal:
 Normal anormal
 Angiografia ______ _______ 
 Exame de sangue ______ _______
 CT Scan ______ _______
 MRI ______ _______
 PET scan ______ _______
 SPECT ______ _______
 Radiografia do crânio ______ _______
 EEG ______ _______
Exame neurológico _______ _______
Outros: ___________________________________________________________________
Quais são as especialidade dos médicos que te tratam no momento: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Data da último teste de visão: __________________
Data do último teste auditivo: __________________
Você já fez um exame psicológico ou neuropsicológico anteriormente? Sim  Não
Caso positivo, informe os dados abaixo: 
Nome do psicólogo _____________________________________________________
Data: ___________________
Razão da avaliação:_____________________________________________________
Resultado da avaliação:
Favor anotar qualquer informação adicional que você acha que seja relevante: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Neuropsicóloga Nayana Moura – CRP 05/54696
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