fichamento judith beck 13 e 14

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UNIP-CAMPUS ALPHAVILLE
Fichamento do livro cognitivo comportamental de Judith Beck
Abril/2020
 
Capítulo 13- identificação e modificação das crenças intermediárias
Este capítulo descreve ideias ou entendimentos mais profundos geralmente não articulados que os pacientes têm a respeito de si, dos outros e de seu mundo, que resultam em pensamentos automáticos específicos.
De um modo geral o psicólogo pode orientar o paciente a trabalhar os pensamentos automáticos antes de modificar diretamente suas crenças, toda via, deste o inicio do tratamento terapêutico o terapeuta deve formular essa conceituação que vincula pensamentos automáticos a crenças em um nível mais profundo.
“Após a primeira sessão com o paciente, caso tenha coletado dados na forma do modelo cognitivo (na parte inferior do diagrama); isto é, você tem dados sobre os pensamentos, as emoções, os comportamentos e/ou as crenças típicos do paciente. Esse diagrama descreve, entre outras coisas, a relação entre as crenças nucleares, crenças intermediárias e os pensamentos automáticos correntes. Ele fornece um mapa cognitivo da psicopatologia do paciente e ajuda a organizar a multiplicidade de dados que o paciente apresenta.”(Beck, 2013 p.220)
 Os dados coletados na sessão inicial são considerados provisórios, pois ainda neste momento não se sabe se os pensamentos automáticos coletados do pacientes são pensamentos automáticos originários dele. Mesmo assim, o psicólogo deve compartilhar sua conceituação inicial com o paciente (isso deve ser feito em todas as sessões) até que se forme a experiência dele para chegar a um modelo cognitivo (acontecimento- pensamento- reação (física, comportamental, fisiológica)).
 Inicialmente, o psicólogo poderá ter dados para completar apenas urna parte do diagrama ou pode deixar os outros quadros em branco, ou preenche itens que inferiu, colocando um ponto de interrogação ao lado para indicar seu status provisório. Em sessões futuras, você vai checar com o paciente os itens que faltam ou foram inferidos. Em algum momento, você vai compartilhar as partes superior e inferior da conceituação, quando o seu objetivo para urna sessão for ajudar o paciente a ter urna visão mais ampla das suas dificuldades. Nesse momento, o terapeuta virá a examinar verbalmente a conceituação, compartilhar uma versão simplificada em urna folha de papel em branco ou (com aqueles pacientes que você julgar que irão se beneficiar) apresentar um diagrama de conceituação em branco e preenchê-lo com o paciente. Sempre que apresentar suas interpretações, você fará isso provisoriamente, denominando-as como hipóteses, perguntando ao paciente se lhe parecem verdadeiro e fidedigno: As hipóteses corretas geralmente ecoam bem no cliente.
Em geral a melhor saída é começar a preencher a metade inferior do diagrama, onde o psicólogo anota três situações típicas que o paciente se sentiu incomodado e perturbado e para cada situação anote o principal pensamento automático sua emoção e seu significado, e se houver uma reação física (comportamental) dever ser anotado também.
Para preenchera parte superior do quadro, pergunte a si mesmo e ao paciente: como a crença nuclear, foi gerada e se manteve? Quais os acontecimentos que foram vivenciados pelo cliente foram responsáveis pelo desenvolvimento e a manutenção da crença? Alguns dados são importantes, tais como eventos marcantes durante a infância. Como brigas e discussões dos pais, divórcio, doenças graves, etc.
“Os dados relevantes da infãncia podem, no entanto, ser mais sutis: por exemplo, as percepções da criança (que podem ou não ser válidas) de que ela não estava à altura em comparação com seus irmãos em aspectos importantes, de que ela era diferente dos colegas e humilhada por eles, de que ela não correspondia às expectativas dos pais, professores ou outros, ou de que seus pais favoreciam um irmão em detrimento dela.” (Beck, 2013 p.222)
Para complementar o quadro, de estratégias de enfrentamento, o psicólogo pode perguntar “Que estratégias comportamentais o paciente desenvolveu para lidar com a crença nuclear dolorosa?” assim como Beck da o exemplo: "Se eu [me engajar na estratégia de enfretamento], então [a minha crença nuclear pode não se tornar realidade; eu ficarei bem]. No entanto, se eu [não me engajar na minha estratégia de enfrentamento], então [minha crença nuclear provavelmente vai se tornar realidade ]".(Beck,2013 p.224)
De um modo geral o diagrama de conceituação cognitiva, está baseado dos dados (apresentados de forma literal) que o paciente traz a sessão. O psicólogo deve considerar hipóteses até o que o paciente as confirme. O terapeuta deve aprimorar e reavaliar o diagrama enquanto coleta os dados adicionais, sua conceituação será apenas completa apenas quando o paciente terminar o tratamento. Embora o terapeuta possa não mostrar o diagrama ao paciente, o diagrama poderá ser construído verbalmente, para que o cliente possa entender melhor suas reações diante das possíveis situações.
”Após a identificação de uma crença importante e verificação de que o paciente acredita firmemente nela, você poderá se decidir por educar o paciente sobre a natureza das crenças em geral, usando uma crença especifica como exemplo. Você pode enfatizar que existe uma gama de crenças potenciais que ele poderia adotar e que as crenças são aprendidas, não inatas, e podem ser revisadas.” (Beck, 2013 p.231)
No geral é mais fácil o paciente ver a distorção e testar a crença intermediária, que no caso a distorção está ligada a um pressuposto, e a crença intermediária muitas vezes, se não sempre está ligada a uma regra. Tendo o terapeuta identificado á crença ou atitude ele deve usar a técnica de seta descontente para chegar a uma crença nuclear ligada a essa regra ou atitude.
O psicólogo deve ajudar o cliente a enxergar a s vantagens e desvantagens desta crença ou atitude, logo o terapeuta deve minar ou minimizar estas crenças. Para a partir desta minimização surja o resignificado desta crença usando como técnica e pressuposto a seguinte pergunta “ o que será funcional para este indivíduo?”
”Para resumir, antes de tentar modificar a crença de um paciente, confirme se ela é uma crença nuclear fortemente arraigada e formule em sua mente uma crença mais funcional menos rígida que esteja tematicamente relacionada à disfuncional, mas que você ache que é mais realista e adaptativa para o paciente. Você não impõe essa crença ao paciente, mas orienta-o de maneira colaborativa, usando o questionamento socrático, a construir uma crença alternativa. Você também pode educá-lo sobre a natureza das crenças (p. ex., que elas são ideias, não necessariamente verdades; que elas podem ser aprendidas e, portanto, desaprendidas; que elas podem ser avaliadas e modificadas) e/ou pode ajudá-lo a avaliar as vantagens e as desvantagens de continuar apegado à crença.”(Beck,2013 p.234).
Inúmeras estratégias são usadas para a modificação de crenças intermediárias, e nucleares. Algumas dessas crenças mudam com facilidade, já outras, são mais difíceis e demandam mais esforço. Por esse motivo, é aconselhável que o paciente acompanhe nas suas anotações da terapia as crenças das quais o psicólogo já examinou. Esse é um formato útil que inclui a crença disfuncional; a crença nova, porem funcional; e a intensidade de cada crença expressa em porcentagem. Ex:
Antiga crença: “se eu não for bom em tudo, serei um fracassado.”50%
Nova crença: “somente serei um fracasso se fracassar em tudo.”80%
Um exercício que pode ajudar o paciente a dar mais função dessa nova crença é pedir para que ele reclassifique a crença diariamente e pedir para que as classifique a sua intensidade em momentos que o paciente endossa suas duas crenças.
Algumas técnicas listadas a seguir são usadas para modificar as crenças, elas também podem ser usadas para modificar os pensamentos automáticos.
1. Questionamento socrático.
2. Experimentos comportamentais.
3. Continuum cognitivo.
4. Role-play intelectual-emocional.
5. Usar outros como um ponto de referência.
6. Agir "como se".
7. Autoexposição.
-Questionamento socrático
O questionamento socrático é um método que tem como principal ferramenta perguntas, onde mesmo quando o terapeuta chega em uma crença geral, o terapeuta ajuda o paciente a avaliar essa crença dentro de uma situação específica.
-Experimentos comportamentais 
Como ocorre com os pensamentos automáticos, o terapeuta pode ajudar o paciente a criar testes comportamentais para avaliar a validade de uma crença Os experimentos comportamentais, quando planejados e executados adequadamente, podem modificar as crenças do paciente de forma mais poderosa do que as técnicas verbais no consultório. (Beck,2013)
-Continnum cognitivo 
Essa técnica (continnum) é útil para modificar pensamentos automáticos e crenças que refletem um pensamento polarizado (i. e., quando o paciente avalia alguma coisa em termos de tudo ou nada). Sally, por exemplo, acreditava que se não fosse uma aluna superior, ela seria um fracasso. A construção de um continuum cognitivo para o conceito em questão facilita que o paciente reconheça um meio-termo, conforme ilustra a transcrição seguinte. (Beck, 2013)
-role-paly intelectual-emocional
Essa técnica (role-play), também chamada de ponto-contraponto (Young, 1999), costuma ser empregada depois que você experimentou outras técnicas, como as descritas neste capítulo. Ela é particularmente útil quando o paciente diz que intelectualmente ele consegue perceber que uma crença é disfuncional, mas que emocionalmente ou no seu íntimo ainda a "sente'' como verdade. Primeiro, apresenta uma justificativa para pedir que o paciente represente a parte "emocional" da sua mente que apoia de forma intrínseca a crença disfuncional, enquanto você desempenha o papel da parte “intelectual’: No segundo segmento, vocês invertem os papéis”. (Beck,2013)
- Usar outros como ponto de referencia
“Quando o paciente considera as crenças de outra pessoa, ele geralmente fica com um distanciamento psicológico das próprias crenças disfuncionais. Ele começa a perceber urna inconsistência entre o que acredita ser verdade ou certo para si e o que ele acredita que seja verdade para outra pessoa.” (Beck,2013)
-Agindo como se 
”Mudanças nas crenças sempre levam a mudanças correspondentes no comportamento, e mudanças no comportamento, por sua vez, geralmente levam a mudanças correspondentes na crença. Se uma crença for razoavelmente fraca, o paciente conseguirá mudar um comportamento-alvo com facilidade e rapidamente, sem muita intervenção cognitiva. Muitas crenças requerem modificação antes que o paciente esteja disposto a mudar comportamentalmente. No entanto, costuma ser necessária apenas alguma modificação da crença, não a crença completa. E, quando o paciente começa a mudar seu comportamento, a própria crença fica um pouco mais atenuada (o que facilita a continuação do novo comportamento, que atenua ainda mais a crença e assim por diante, em uma espiral positiva ascendente)” (Beck, 2013)
. Auto exposição para Modificar Crenças
“Em resumo, o psicólogo ajuda o paciente a identificar crenças intermediárias reconhecendo quando urna crença foi expressa como um pensamento automático, apresentando parte de um pressuposto, evocando diretamente urna regra ou atitude, usando a técnica da seta descendente, procurando temas em comum entre os pensamentos automáticos do paciente e/ou revisando um questionário de crenças preenchido por ele. A seguir, determina o quanto a crença é importante, averiguando a intensidade com que o paciente acredita nela e o quanto ela afeta mais ampla e intensamente o seu funcionamento. Então, você decide se começa a tarefa de modificação na sessão em curso ou espera por sessões futuras. Ao começar o trabalho de modificação da crença, você educa o paciente sobre a natureza das crenças, transforma regras e atitudes para a forma de um pressuposto e explora as vantagens e desvantagens de uma determinada crença. Mentalmente, você formula uma crença nova e mais funcional e guia o paciente para que ele a adote por meio de muitas técnicas de modificação de crenças, incluindo o questionamento socrático, experimentos comportamentais, continuum cognitivo, role-play intelectual-emocional, o uso de outras pessoas como ponto de referência, agir "como se" e auto exposição. Algumas dessas técnicas são mais persuasivas do que o questionamento socrático padrão de pensamentos automáticos porque as crenças estão muito mais rigidamente arraigadas. Essas mesmas técnicas também podem ser usadas para modificar crenças nucelares.” (Beck,2013 p.248).
 Capítulo 14- identificando e modificando crenças nucleares
Beck (1964) diferencia dois esquemas cognitivos cujo o conteúdo específico não são as crenças nucleares. Além do mais ela enfatiza que as crenças nucleares negativas tem duas amplas categorias, aquelas associadas ao desamparo e as associadas a incapacidade de ser amado Beck (1999).
As pessoas desenvolvem crenças desde a infância, neste período, a sua predisposição genética define alguns traços de sua personalidade, interagem com diversas pessoas e se deparam com inúmeras situações. “Em boa parte das suas vidas, a maioria das pessoas mantém crenças nucleares relativamente positivas e realistas (p. ex., "Eu estou essencialmente no controle': "Eu consigo fazer a maioria das coisas com competêncià: "Eu sou um ser humano funcionai': "Eu sou digno de estima', "Eu tenho valor"). As crenças nucleares negativas podem vir à superfície apenas durante momentos de sofrimento psicológico” (Beck,2013)
As crenças nucleares podem ser categorizadas em desamor, desvalor ou desamparo. Onde as crenças de desamparo o sujeito sente-se ineficiente ex: ser ineficiente em conseguir fazer as coisas. As crenças de desvalor/desvalia o sujeito, não está necessariamente preocupado com a sua eficiência ou em ser amado ele tem crenças negativas sobre si mesmo, de seu valor próprio. A crença de desamor descreve que o sujeito não é desejável, não ser atraente, ou ser defeituoso ( essa crença não tem relação ou moralidade, mas tendo defeitos do caráter que o impedem de receber amor e carinho de outros).
Para identificar as crenças nucleares podem ser usados, os recursos citados no capitulo 13, além de técnicas como o seta descendente. Após identificar as crenças nucleares o terapeuta deve apresentar dados históricos para levantar hipóteses sobre o paciente, para que o psicólogo saiba quando o paciente passou a acreditar em uma crença nuclear e explicar como ela poderia ou não ser verdadeira. 
“É importante que o paciente entenda o seguinte sobre uma crença nuclear:
• Que ela é uma ideia, não necessariamente uma verdade.
 • Que ele pode acreditar fortemente nela, até mesmo "sinta" que ela é verdade, e mesmo assim ela poderá ser, em sua maior parte ou inteiramente, não verdadeira. 
• Que, como uma ideia, ela pode ser testada. 
• Que ela pode ter suas raízes em eventos da infância e pode ou não ter sido verdade na época em que começou a acreditar nela.
 • Que ela continua a ser mantida por meio da operação dos seus esquemas, em que prontamente reconhece dados que apeiam a crença nuclear enquanto ignora ou desvaloriza dados em contrário. 
• Que você e o paciente, trabalhando juntos, podem usar uma variedade de estratégias ao longo do tempo para mudar essa ide ia para que possa se ver de uma forma mais realista.”(Beck,2013 p.257)
Para modificar uma crença nuclear como citado no capítulo anterior, podem ser usados como técnicas, a seta descendente, além do questionamento socrático, vale ressaltar que algumas crenças nucleares são mais difíceis de mudar e ressignificar do que outras, justamente pelo histórico que pela valia, que a envolve.
Uma técnica já citada no capítulo 13, mas que vale ressaltar novamente é o uso de objetos externos para modificar as crenças nucleares. Como diz Beck (2013), Às vezes, é aconselhável que o paciente se compare com alguém, seja real ou imaginário, que esteja em um extremo negativo da qualidade relacionada à crença nuclear. Você sugere que o paciente imagine alguém dentro da sua estrutura de referência.O psicólogo pode optar como técnica, o uso de filmes, livros, histórias e personagens tudo isso para que o paciente possa ter uma visão mais ampla da situação e avaliar seus pensamentos e crenças por outro ponto de vista.
“Em resumo, as crenças nucleares requerem trabalho constante e sistemático. Muitas técnicas aplicáveis à reestruturação de pensamentos automáticos e crenças intermediárias podem ser usadas em conjunto com técnicas mais especializadas, orientadas especificamente para as crenças nucleares. Outras estratégias para modificar crenças nucleares podem ser encontradas em J. S. Beck (2005), Beck e colaboradores (2004) e Young (1999). Crenças nucleares típicas de pacientes com uma variedade de transtornos psiquiátricos são descritas em Riso, du Toit, Stein e Young (2007).” (Beck,2013 p.276).