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DOR LOMBAR Por Maercio Mota de Souza COMO SABER SE UM TESTE É CONFIÁVEL? • SENSIBILIDADE – MEDIDA DE CONFIANÇA DE UM EXAME (OU TESTE) QUE INDICA A SUA CAPACIDADE DE DETECTAR SE UM PACIENTE REALMENTE TEM UMA DOENÇA OU DISFUNÇÃO, COMPARANDO-SE A UM PADRÃO DE REFERÊNCIA. VARIA ENTRE 0 A 1. VALORES PRÓXIMOS A 1 TEM MAIOR SENSIBILIDADE. • ESPECIFICIDADE - MEDIDA DE CONFIANÇA DE UM EXAME (OU TESTE) QUE INDICA A SUA CAPACIDADE DE DETECTAR SE UM PACIENTE REALMENTE NÃO TEM UMA DOENÇA OU DISFUNÇÃO, COMPARANDO-SE A UM PADRÃO DE REFERÊNCIA. VARIA ENTRE 0 A 1. VALORES PRÓXIMOS A 1 TEM MAIOR ESPECIFICIDADE. Cleland JÁ, Koppenhayer S, Su J. Netter Exame clínico ortopédico baseado em evidências. 3ª ed. Elsevier, 2018. COMO SABER SE UM TESTE É CONFIÁVEL? • RAZÃO DE PROBABILIDADE POSITIVA (+RP) – QUANDO ESSE VALOR É MAIOR DO QUE 1, AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA NO CASO EM QUE O RESULTADO DO EXAME FOI POSITIVO. • >10 – ALTA PROBABILIDADE • 5 – 10 – MODERADA PROBABILIDADE • 2 – 5 – PEQUENA PROBABILIDADE • 1 – 2 – RARAMENTE IMPORTANTE Cleland JÁ, Koppenhayer S, Su J. Netter Exame clínico ortopédico baseado em evidências. 3ª ed. Elsevier, 2018. QUEIXAS • “AUSÊNCIA DE DOR SENTADO” – ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL (+RP = 6,6) • “DOR NÃO ALIVIADA AO DEITAR”, “DOR NAS COSTA DURANTE A NOITE”, “RIGIDEZ MATINAL MAIOR DO QUE MEIA HORA” – ESPONDILITE ANQUILOSANTE (+RP = 1,51 – 1,57) • FRAQUEZA, DORMÊNCIA, FORMIGAMENTO E/OU QUEIMAÇÃO – NÃO PARECE SER ÚTIL PARA IDENTIFICAR RADICULOPATIA LOMBAR EXAME FÍSICO – INVESTIGAÇÃO NEUROLÓGICA • FRAQUEZA MUSCULAR E, PRINCIPALMENTE, REDUÇÃO NOS REFLEXOS TENDINOSOS (L3 – L4) – RADICULOPATIA LOMBAR. • FRAQUEZA MUSCULAR + REDUÇÃO DOS REFLEXOS + DIMINUIÇÃO DA SENSIBILIDADE + TESTE DE ELEVAÇÃO DA PERNA ESTENDIDA – RADICULOPATIA LOMBAR (+RP = 6). • FRAQUEZA MUSCULAR + REDUÇÃO DOS REFLEXOS + DIMINUIÇÃO DA SENSIBILIDADE – POUCO ÚTEIS NA ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL (+RP = 2,1 – 2,8). Cleland JÁ, Koppenhayer S, Su J. Netter Exame clínico ortopédico baseado em evidências. 3ª ed. Elsevier, 2018. Cleland JÁ, Koppenhayer S, Su J. Netter Exame clínico ortopédico baseado em evidências. 3ª ed. Elsevier, 2018. Cleland JÁ, Koppenhayer S, Su J. Netter Exame clínico ortopédico baseado em evidências. 3ª ed. Elsevier, 2018. Cleland JÁ, Koppenhayer S, Su J. Netter Exame clínico ortopédico baseado em evidências. 3ª ed. Elsevier, 2018. EXAME FÍSICO – ADM, FORÇA MUSCULAR E AVALIAÇÃO MANUAL • ADM, CONTROLE MOTOR E FORÇA MUSCULAR SÃO CONFIÁVEIS, MAS TEM UTIILIDADE DISGNÓSTICA DESCONHECIDA. • MIVP TEM BAIXA CONFIABILIDADE PARA DETERMINAR MOVIMENTO LIMITADO OU EXCESSIVO, MAS TEM CONFIBILIDADE MODERADA PARA AVALIAR DOR. EXAME FÍSICO – TESTES ESPECIAIS • O FENÔMENO DE CENTRALIZAÇÃO É ALTAMENTE CONFIÁVEL PARA DIAGNOSTICAR DOR DE ORIGEM DISCAL (+RP = 6,9). • TESTE DE ELEVAÇÃO DA PERNA ESTENDIDA, TESTE DE ELEVAÇÃO DA PERNA FLETIDA E TESTE SLUMP – MODERADAMENTE ÚTEIS PARA IDENTIFICAR PATOLOGIAS DO DISCO (PROTRUSÃO, HÉRNIA E EXTRUSÃO). • TESTE DE EXTENSÃO PASSIVA DA LOMBAR É ÚTIL PARA IDENTIFICAR INSTABILIDADE SESGMENTAR LOMBAR (+RP = 8,8). • TESTE DE ROMBERG – ESTENOSE LOMBAR. TESTE DE ELEVAÇÃO DA PERNA ESTENDIDA Com o paciente em decúbito dorsal, o joelho totalmente estendido, o tornozelo em posição neutra, o examinador flexiona passivamente o quadril, mantendo o joelho em extensão. O teste positivo é definido pela reprodução da dor ciática entre 30 graus e 60 a 75 graus. Sensibilidade = 0,92 Especificidade = 0,28 RP + = 1,30 (utilidade fraca) Van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD007431. TESTE DE ELEVAÇÃO DA PERNA CRUZADA Realizado de forma idêntica ao teste de elevação da perna estendida, exceto pelo fato de que a elevação envolve o membro inferior não envolvido. Um teste positivo é definido como reprodução da dor no membro inferior envolvido. Sensibilidade = 0,28 Especificidade = 0,90 RP + = 2,80 (utilidade pequena) Van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD007431. TESTE SLUMP Sentado com o dorso retificado, o paciente é solicitado a inclinar a região lombar e flexionar a coluna torácica olhando para frente. Em seguida, o paciente flexiona totalmente a região cervical e estende um joelho. Por último, o paciente realiza uma flexão dorsal do pé do mesmo lado. O teste será positivo se ocorrer dor radicular que o paciente relatou na história. Sensibilidade = 0,84 Especificidade = 0,83 RP + = 4,94 (utilidade moderada) Majlesi J, Togay H, Unalan H, Toprak S. The sensitivity and specificity of the slump and the straight leg raising tests in patients with lumbar disc herniation. J Clin Rheumatol. 2008;14:87-91. TESTE DE ELEVAÇÃO DA PERNA FLETIDA (TESTE SLUMP COM FLEXÃO DO JOELHO) Indivíduo em decúbito lateral, sem travesseiro, “desliza” ligeiramente a perna sobre o leito, com a coluna cervical e torácica flexionadas. O fisioterapeuta permanece atrás do indivíduo mantendo a coxa na posição neutra (sem adução/abdução). Com o joelho oposto ao apoiado no leito flexionado, o fisioterapeuta estende o quadril até que o sintoma apareça. O indivíduo é solicitado a estender a coluna cervical. O teste será positivo se o sintoma diminuir com a extensão do cervical. Sensibilidade = 1 Especificidade = 0,83 RP + = 6 (utilidade moderada) Trainor K, Pinnington MA. Reliability and diagnostic validity of the slump knee bend neurodynamic test for upper/mid lumbar nerve root compression: a pilot study. Physiotherapy. 2011;97(1):59-64. TESTES ESPECIAIS – INSTABILIDADE LOMBAR Com o indivíduo na posição prona, ambos os membros inferiores são passivamente elevados, simultaneamente, a uma altura de cerca de 30 cm, mantendo os joelhos estendidos e tracionando as pernas. O teste é positivo com dor lombar ou desconforto durante o teste. Teste de extensão lombar passiva – moderada utilidade para identificar instabilidade lombar (+RP = 8,80 – Sensibilidade = 0,84 – Especificidade = 0,90). Alqarni AM, Schneiders AG, Hendrick PA. Clinical tests to diagnose lumbar segmental instability: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011; 41(3):130-140. TESTES ESPECIAIS – INSTABILIDADE LOMBAR Flexão lombar maior do que 53 graus – fraca utilidade para identificar instabilidade lombar (+RP = 4,80 – Sensibilidade = 0,68 – Especificidade = 0.86). Ausência de hipomobilidade durante o teste intervertebral – moderada utilidade para identificar instabilidade lombar (+RP = 9 – Sensibilidade = 0,43 – Especificidade = 0,95). Flexão lombar maior do que 53 graus + ausência de hipomobilidade durante o teste intervertebral – alta probabilidade de identificar instabilidade lombar (+RP = 12,80 – Sensibilidade = 0,29 – Especificidade = 0,98). Fritz JM, Piva SR, Childs JD. Accuracy of the clinical examination to predict radiographic instability of the lumbar spine. Eur Spine J. 2005;14:743-750. TESTE DE MOBILIDADE INTERVERTEBRAL (TESTE DE MOLA OU ‘SPRING TEST’) Com o paciente em posição prona, o terapeuta aplica uma força posteroanterior nos processos espinhosos de T7-L5. A pressão de cada força é mantida durante 20 segundos. Considerado positivo se a força produzir dor. TESTES ESPECIAIS - ESTENOSE ESPINAL • Teste de Romberg – fraca utilidade para identificar estenose espinal (+RP = 4,30 – Sensibilidade = 0,39 – Especificidade = 0,91). Katz JN, Dalgas M, Stucki G, et al. Degenerative lumbar spinal stenosis. Diagnostic value of the history and physical examination. Arthritis Rheum. 1995;38: 1236-1241. • Teste de esteira em duas fases (tempo total maior na caminhada durante o teste de inclinação) – moderada utilidade para identificar estenose espinal (+RP = 6,46 – Sensibilidade = 0,50 – Especificidade = 0,92). Fritz JM, Erhard RE, DelittoA, et al. Preliminary results of the use of a two-stage treadmill test as a clinical diagnostic tool in the differential diagnosis of lumbar spinal stenosis. J Spinal Disord. 1997;10: 410-416. TESTES ESPECIAIS – ESPONDILITE ANQUILOSANTE • Teste de Schober (< 4 cm) – fraca utilidade para identificar espondilite anquilosante (+RP = 2,14 – Sensibilidade = 0,30 – Especificidade = 0,86). Gran JT. An epidemiological survey of the signs and symptoms of ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol. 1985;4:161-169. Hebert J, Koppenhaver S, Fritz J, Parent E. Clinical prediction for success of interventions for managing low back pain. Clin Sports Med. 2008;27:463-479. SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO BASEADO EM TRATAMENTO (1995) Hebert J, Koppenhaver S, Fritz J, Parent E. Clinical prediction for success of interventions for managing low back pain. Clin Sports Med. 2008;27:463-479. SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO BASEADO EM TRATAMENTO (1995) Hebert J, Koppenhaver S, Fritz J, Parent E. Clinical prediction for success of interventions for managing low back pain. Clin Sports Med. 2008;27:463-479. SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO BASEADO EM TRATAMENTO (1995) SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO BASEADO EM TRATAMENTO (1995) Hebert J, Koppenhaver S, Fritz J, Parent E. Clinical prediction for success of interventions for managing low back pain. Clin Sports Med. 2008;27:463-479. Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995;75:470- 485; discussion 485-479. SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO BASEADO EM TRATAMENTO (2007) Algoritmo de tomada de decisão de classificação Fritz JM, Brennan GP, Clifford SN, Hunter SJ, Thackeray A. An examination of the reliability of a classification algorithm for subgrouping patients with low back pain. Spine. 2006;31:77-82 SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO BASEADO EM TRATAMENTO (2007) SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO BASEADO EM TRATAMENTO (2015) Alrwaily, M., Timko, M., Schneider, M., Stevans, J., Bise, C., Hariharan, K., & Delitto, A. (2016). Treatment-Based Classification System for Low Back Pain: Revision and Update. Physical Therapy, 96(7), 1057–1066. doi:10.2522/ptj.20150345 SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO BASEADO EM TRATAMENTO (2015) PROGRESSÃO DE EXERCÍCIOS • MODULAÇÃO DOS SINTOMAS SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO BASEADO EM TRATAMENTO (2015) Alrwaily, M., Timko, M., Schneider, M., Stevans, J., Bise, C., Hariharan, K., & Delitto, A. (2016). Treatment-Based Classification System for Low Back Pain: Revision and Update. Physical Therapy, 96(7), 1057–1066. doi:10.2522/ptj.20150345 PROGRESSÃO DE EXERCÍCIOS • CONTROLE DO MOVIMENTO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO BASEADO EM TRATAMENTO (2015) Alrwaily, M., Timko, M., Schneider, M., Stevans, J., Bise, C., Hariharan, K., & Delitto, A. (2016). Treatment-Based Classification System for Low Back Pain: Revision and Update. Physical Therapy, 96(7), 1057–1066. doi:10.2522/ptj.20150345 FATORES INDIVIDUAIS PARA IDENTIFICAR PACIENTES QUE POSSAM SE BENEFICIAR DE MANIPULAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL Flynn T, Fritz J, Whitman J, et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation. Spine. 2002; 27:2835-2843 FATORES ASSOCIADOS PARA IDENTIFICAR PACIENTES QUE POSSAM SE BENEFICIAR DE MANIPULAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL Flynn T, Fritz J, Whitman J, et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short- term improvement with spinal manipulation. Spine. 2002; 27:2835-2843 Fritz JM, Childs JD, Flynn TW. Pragmatic application of a clinical prediction rule in primary care to identify patients with low back pain with a good prognosis following a brief spinal manipulation intervention. BMC Fam Pract. 2005;6:29. Flynn T, Fritz J, Whitman J, et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short- term improvement with spinal manipulation. Spine. 2002; 27:2835-2843 Manipulação articular proposta por Flynn et al (2002) para dor lombar (ver critérios no slide anterior) O paciente em decúbito lateral é inclinado passivamente para o lado a ser manipulado (distante do terapeuta). O terapeuta, então, gira o paciente para o lado oposto a ser manipulado (em direção ao terapeuta) e provoca uma compressão rápida através da espinha ilíaca anterossuperior em direção posteroinferior. FATORES INDIVIDUAIS E COMBINADOS PARA IDENTIFICAR PACIENTES QUE POSSAM SE BENEFICIAR DE EXERCÍCIOS DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1753-1762. EVIDÊNCIAS SOBRE EXERCÍCIOS DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR Evidências de baixa e moderada qualidade mostram um efeito positivo sustentável do exercício de estabilização de controle motor na dor e incapacidade em pacientes com lombalgia quando comparados com controle. MEDIDAS DE RESULTADOS ÍNDICE DE INCAPACIDADE DE OSWESTRY QUESTIONÁRIO DE INCAPACIDADE DE ROLAND MORRIS FEAR AVOIDANCE BELIEFS QUESTIONNAIRE (FABQ) ESCALA NUMÉRICA DE AVALIAÇÃO DA DOR ESCALA DE CATASTROFIZAÇÃO DA DOR START BACK SCREENING TOOL (SBST) INSTRUMENTO DE TRIAGEM BASEADA NOS SUBGRUPOS DE TRATAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL CLASSIFICA RISCO DE MAU PROGNÓSTICO DE PACIENTES PORTADORES DE DOR LOMBAR COM FATORES FÍSICOS E/OU BIOPSICOSSOCIAIS. CASO CLÍNICO 1 M.S.O. sexo feminino, 50 anos, procura Unidade Básica de Saúde (UBS) com queixa de dor lombar, associada a perda de força muscular em MID. Ao ser atendida pelo médico da Equipe de Saúde da Família (ESF) é encaminhada para avaliação do fisioterapeuta da equipe multidisciplinar da Atenção Básica (AB). Na avaliação fisioterapêutica a paciente relata ser sedentária, apresenta parestesia de início insidioso no trajeto do nervo ciático direito associado ao quadro. 1. Qual o sinal apresentado sugere um distúrbio de origem nervosa. 2. Com relação ao exame físico, qual teste poderiam confirmar ou refutar a hipótese acima? 3. Em caso de uma compressão neural de origem lombar, qual teste poderia ser indicado para confirmar ou refutar a hipótese? 4. Um indivíduo portador de Diabetes Mellitus há 25 anos, descompensada, poderia desenvolver este quadro? Explique. 5. Em caso de confirmação de uma compressão nervosa, sugira um plano de tratamento para curto, médio e longo prazo. CASO CLÍNICO 2 MAS, 30 anos, sexo feminino, procura assistência de fisioterapeuta em decorrência de queixa de dor lombar persistente há cerca de 3 semanas, com aumento na frequência dos episódios na última semana. Nega comorbidades e qualquer traumatismo na área referida. Na momento da avaliação apresenta nível de dor moderado (´4 com base na escala numérica de avaliação da dor) na região lombar baixa (entre L4 e S1). Durante o exame físico, ao realizar o teste de mola (‘spring test’) em L4 e L5, foi provocado o estímulo doloroso porém com hipermobilidade dos segmentos vertebrais. Ao teste de elevação da perna estendida, a amplitude do movimento de flexão do quadril foi maior do que 90 graus bilateralmente, sem grandes alterações entre as mobilidades observadas. Com base nisto e considerando os sistemas de classificações de dor lombar baseados no tratamento, responda: 1. Qual teste especial poderia auxiliar a identificar de forma mais confiável a que grupo de tratamento a paciente seria alocada? 2. Quais fatores seriam preditores de sucesso do tratamento? 3. Manipulação/mobilização articular poderiam beneficiar esta paciente? Por quê? Em tempos tão estranhos como os que vivemos hoje, em que cada um é obrigado a ter um encontro mais duradouro e profundo consigo mesmo, desejo verdadeiramente que neste espaço mais íntimo do seu ‘eu’, aonde só você tem acesso, nunca faltefé (o seu maior tesouro), ânimo e paz! Saudades de todos!
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