generalidades_da_neurologia

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FUNDAMENTOS DA NEUROLOGIA
Histórico
 A neurologia é uma área específica da medicina que enfoca, principalmente, o estudo do comportamento voluntário e visceral baseado no funcionamento do cérebro. É uma ciência que propõe novos métodos para investigar o papel de sistemas cerebrais individuais, em formas complexas de atividade mental. Assim, consegue-se um diagnóstico mais exato e precoce das lesões cerebrais morfológicas e funcionais, o que proporciona estabelecer programas de ação terapêutica e reeducativa.
 Em 1861, data de nascimento da investigação científica dos distúrbios dos processos mentais, Paul Broca, ao descrever o cérebro de um paciente com distúrbio de fala motora, concluiu que o terço posterior do giro frontal inferior esquerdo seria o centro para as imagens motoras das palavras. Pela primeira vez, portanto, havia-se localizado uma função mental complexa em uma área específica do córtex, mostrando também, uma diferenciação entre os hemisférios cerebrais. Posteriormente, o psiquiatra Karl Wernicke descobriu que o terço posterior do giro temporal superior esquerdo, estava relacionado à capacidade de compreender a fala audível. 
 Luria (1901–1978), contemporâneo a esta época em que os teóricos dividiam-se na tentativa de explicar os processos mentais complexos, é considerado o fundador da vertente soviética da neuropsicologia, enfatiza a importância de se compreender a construção de processos mentais ao invés da sua localização. Luria, durante a Segunda Guerra Mundial, desenvolveu um estudo de indivíduos portadores de lesão cerebral, no qual catalogou cada paciente, mapeou as respectivas lesões cerebrais e anotou as alterações no comportamento, tendo como objetivo específico o estudo das bases neurológicas do comportamento.
 Através desse estudo, Luria elaborou a teoria do sistema funcional, fazendo uma revisão dos termos função, localização e sintoma. O termo função foi substituído por sistema funcional, que se refere a um conjunto de áreas que trabalham em concerto para desempenhar um objetivo final. Portanto, de acordo com a teoria de sistema funcional, elaborada por Luria, as funções mentais organizam-se em sistemas de zonas que trabalham em concerto, cada qual exercendo seu papel específico dentro do sistema. No entanto, se uma lesão ocorrer em um único local ou lesões ocorrerem em locais diferentes, todo o sistema funcional pode ser perturbado.
Dentro dessa concepção, o cérebro humano é composto por três unidades funcionais básicas, sendo estas, necessárias para qualquer tipo de atividade mental. A primeira unidade funcional é responsável para regular o tônus cortical, a vigília e os estados mentais e é composta pela formação reticular e pelo tronco encefálico. A segunda unidade funcional, que é responsável por receber, processar e armazenar as informações, compõe-se das partes posteriores do cérebro (lobo parietal, occipital e temporal). A terceira, é a unidade para programar, regular e verificar a atividade mental, constituindo-se pelas partes anteriores do cérebro (lobo frontal). 
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A neuropsicologia afirma que o ser humano deve ser analisado no aspecto biopsicossocial ou seja,em uma unidade indissolúvel.
MEMÓRIA E ENGRAMAS
A memória se adquire através de experiências do sujeito no ambiente em que ele vive, sendo que “ tudo que ele sabe ele deve aprender ” – processo atávico.
Os engramas são estruturas neuronais criadas a partir de experiências repetidas de cunho sensorial-afetivo e motor formando uma coesão neuronal a fim de promover a interatividade com as áreas primárias, secundárias e terciárias do SNC. Foi descrito por Barbizet em 1961 como as estruturas que mostram o caminho que a sinapse deve seguir para obter um novo conhecimento.
São classificados em primários e secundários. 
 
A região do hipocampo é responsável pelo arquivamento de novos dados na memória e para o processo de aprendizagem. Através do giro do cíngulo e de suas conexões com as regiões do córtex cerebral, a região do hipocampo recebe todos os tipos de informações. No momento em que é importante memorizar detalhes específicos de uma informação, o hipocampo emite sinais para os engramas que possibilitam que estes detalhes sejam repetidos, até que sejam permanentemente armazenados nas áreas do córtex destinados à memória remota.
NEUROPLASTICIDADE DO SNC
A lesão promovida ao SNC provoca uma perda de sua função, mas através de um fenômeno denominado “neuroplasticidade”, o cérebro pode se reajustar funcionalmente, havendo uma reorganização dos mapas corticais que contribui para a recuperação funcional. As mudanças descritas na organização do córtex incluem o aumento dos dendritos, das sinapses e de fatores neurotróficos – “engramas” essenciais para a sobrevivência de células nervosas. Após ocorrer uma lesão, em algum lugar do córtex motor, mudanças de ativação em outras regiões motoras/sensoriais são observadas. Essas mudanças podem ocorrer em regiões homólogas do hemisfério não afetado, que assumem as funções perdidas, ou no córtex intacto adjacente a lesão. Graças a essas reorganizações corticais, que podem ter início de um a dois dias após a lesão de origem hemorrágica ou traumática. A recuperação da função nos membros ,promovida pela plasticidade, é dificultada por um fenômeno conhecido como “não-uso aprendido”.
EPILEPSIA INFANTIL
A epilepsia é uma das doenças neurológicas crônicas mais comuns e afeta aproximadamente 2% da população do Brasil. Em torno de 30% a 50% dos pacientes com epilepsia têm sintomas psiquiátricos em algum momento durante a evolução de sua doença. 
As duas grandes categorias de crises são parciais e generalizadas. O aumento da psicopatologia tem sido associado a diferentes características das crises, como a fenomenologia da crise, a patologia cerebral, o uso de antiepilépticos e os fatores psicossociais. As crises generalizadas simultaneamente envolvem ambos os hemisférios cerebrais, com sintomas clássicos de perda de consciência, movimentos tônico-clônicos ou de extremidades, mordida da língua e liberação de esfíncteres. Embora o diagnóstico seja relativamente direto, o estado pós-ictal se caracteriza por desaparecimento gradual da síndrome mental orgânica aguda (delirium) ou estado confusional agudo. 
As crises parciais têm sinais e sintomas focais decorrentes de descarga elétrica em um ponto limitado de um hemisfério cerebral. As crises parciais simples ocorrem sem qualquer comprometimento da consciência e geralmente se originam nas regiões corticais motora, sensitiva ou visual. Já as crises parciais complexas associam-se ao comprometimento da consciência e geralmente se originam de um foco no lobo temporal. Em tais crises, são abundantes os sinais psiquiátricos, com disfunção da memória, auras afetivas, alterações da percepção (como alucinações) e despersonalização.
Na epilepsia do lobo temporal, a anormalidade psiquiátrica mais comum é a alteração de personalidade. Hiper-religiosidade, hipolalia e hipossexualidade têm demonstrado estar mais comumente associadas à epilepsia do lobo temporal.
Estima-se que ampla variedade, de 4% a 27% (média de 10%), dos pacientes com epilepsia parcial complexa tenha sintomas psicóticos como idéias paranóides, distúrbio do pensamento e alucinações. Ocorrem sintomas de transtornos do humor mais freqüentemente com focos no lobo temporal. 
Estatisticamente, 30% dos pacientes com epilepsia têm história de tentativas de suicídio, o que atesta a importância de diagnosticar depressão em tais pacientes. Medo e ansiedade são os estados afetivos ictais mais comuns.
CEFALÉIAS
Definição
Cefaléia é o termo médico para dor de cabeça. Estima-se que 95% das pessoas terão algum tipo de dor de cabeça ao longo da vida.
Classificação
As cefaléias primárias são: enxaqueca, cefaléia do tipo tensional, cefaléia em salvas, a hemicrania contínua, a cefaléia diária, cefaléia do esforço, cefaléia da tosse, cefaléia por estimulo frio, hemicrania paroxística crônica.Cefaléias secundárias são aquelas causadas por alguma doença, tal como tumores cerebrais, traumatismo craniano, meningites, AVC, hidrocefalia, aneurismas, neuralgia do trigêmeo, otites, abscessos mandibulares.
Enxaqueca
A enxaqueca é um sintoma crônico caracterizado por crises de dor de cabeça auto-limitadas devido a uma disfunção transitória do cérebro. A dor é geralmente do tipo pulsátil, latejante; tipicamente em um lado da cabeça, acompanhado de náusea e sensibilidade à luz e sons. Acomete cerca de 20% da população, sendo responsável por até 4 dias de afastamento do trabalho.
Cefaléia em salvas
A cefaléia em salvas é conhecida como a uma das dores mais fortes que o homem pode experimentar. É certamente a tipo de dor de cabeça mais forte que se conhece. Mais comum nos homens que nas mulheres, a cefaléia em salvas é caracterizada por uma dor unilateral (em um lado da cabeça), envolvendo a região frontal, ocular. Sua duração é de 15 minutos a 3 horas, podendo apresentar de uma até oito crises por dia, com um predomíneo noturno, geralmente pacientes acordam no meio da madrugada com dor de cabeça. Fenômenos autonômicos como lacrimejamento, olho vermelho, queda palpebral, sudorese facial, inchaço ocular, congestão nasal e coriza. 
Tipo tensional
A cefaléia do tipo tensional é um dos tipos mais comuns de cefaléia. Geralmente não incapacitantes, a cefaléia tensional apresenta sintomas opostos da enxaqueca: dor bilateral (dos dois lados da cabeça), dor do tipo peso ou pressão, intensidade fraca ou moderada, não agravada por movimento ou atividade física, sem os acompanhamentos clássicos de enxaqueca (náusea, vômitos, sensibilidade à luz e sons). 
 Hemicrania paroxística crônica
Crises bastante semelhantes às da cefaléia em salvas no que diz respeito às características da dor e sinais e sintomas associados, mas são menos demoradas e mais freqüentes. 
Sintomas
· Predominância feminina;
· Local: orbitária, supra-orbitária e/ou temporal;
· Unilateral;
· Intensidade excruciante;
· Duração da crise: curta duração (2 a 45 minutos, sendo de 5 a 20 minutos na maioria das vezes); várias vezes ao dia;
· Fenômenos autonômicos presentes;
· Freqüência dos ataques: 5 a 38 vezes por dia;
· Ataques noturnos (típicos);
· Idade de início: mais cedo que salvas (usualmente na idade adulta);
· Náuseas e vômitos raramente acompanham a crise. 
Tratamento
· Indometacina (indocid);
· Psicoterapia.
Complexo de Pick – Alzheimer
Alzheimer é uma doença degenerativa cerebral,sobretudo em área temporal, que significa perda de habilidades como pensar, memorizar, raciocinar. A doença é progressiva e se inicia mais freqüentemente após os 65 anos. 
Fisiopatologia
· Formação de feixes de uma proteína chamada Beta - amilóide nos neurônios, chamadas de Placas Senis;
· Degeneração da estrutura interna dos neurônios;
· Diminuição do Neurotransmissor chamado Acetilcolina no cérebro;
· Aumento da concentração de Alumínio no cérebro. 
Hipóteses etiológicas
· Alterações nos cromossomos 19 e 21, de natureza autossômica recessiva;
· Alterações ainda desconhecidas do ciclo de vida dos neurônios;
· Alterações do metabolismo de Alumínio ou Mercúrio no organismo, que tenderiam a se acumular nos neurônios, (causa ou conseqüência?);
· Reação auto-imune;
· Aumento de Hemocisteína no sangue. 
Sintomatologia gradual
· Déficit de memória para fatos recentes;
· A memória retrógrada é sempre a última a desaparecer;
· Dificuldade para executar tarefas rotineiras;
· Problemas de expressão de linguagem;
· Dificuldade com atividades intelectuais, como leitura e cálculos;
· Desorientação espaço – temporal;
· Incapacidade para o raciocínio abstrato;
· Guardar coisas em lugares errados;
· Não reconhece parentes próximos. 
· Distimia, agressividade, apatia, hipersexualidade;
· Fases de depressão, agitação, psicose e alucinações;
· Diminuição de iniciativa e estado vegetativo;
· Incapacidade para executar os atos mais simples, como se vestir e tomar banho. 
· Incontinência urinária e fecal. 
· A doença pode evoluir para o óbito entre 2 e 20 anos; 
 Tratamento
Reside na diminuição do quadro degenerativo e controle do comportamento; medidas psicoterápicas, terapêuticas ocupacionais para o paciente e família são vitais. 
Tumores cerebrais
Os tumores cerebrais são causas importantes de sintomas psiquiátricos e podem apresentar-se virtualmente com qualquer sintoma. Uma história clínica completa e o exame neurológico são essenciais para o diagnóstico de qualquer das duas afecções. No entanto, tem-se relatado que até 50% dos pacientes com tumores cerebrais apresentam manifestações de natureza psiquiátrica (CAMBIER:1998).
Em geral, os meningiomas são, provavelmente, a causa de sintomas focais porque compreendem uma região limitada do córtex, enquanto os gliomas podem causar sintomas mais difusos. O delirium é, mais freqüentemente, secundário a um tumor grande, de crescimento rápido ou metastático. Os sintomas psiquiátricos específicos dependem, em grande parte, da localização do tumor no cérebro e das estruturas que são afetadas por invasão ou pressão direta.
Os tumores do lobo frontal, que são responsáveis por aproximadamente 88% dos pacientes com sintomas psiquiátricos, podem apresentar-se com comprometimento cognitivo, mudança de personalidade ou disfunção motora e de linguagem. 
As lesões temporais dominantes podem apresentar-se com anormalidades da memória e da fala, os tumores não-dominantes podem causar agnosia para sons. As lesões occipitais podem causar alucinações visuais, agnosia e síndrome de Anton.Todas as vias visuais se cruzam nos lobos temporal, parietal e occipital e, assim, as alucinações podem ocorrer com lesões em qualquer uma dessas localizações.
Os tumores límbicos e hipotalâmicos podem causar sintomas afetivos como raiva, mania, labilidade emocional e alteração do comportamento sexual e também produzir delírios.
 
Esclerose múltipla
A esclerose múltipla (EM) é um distúrbio desmielinizante relacionados a lesões multifocais na substância branca do SNC.Sua proporção é de 150:100.000. A EM é mais comum em mulheres do que em homens e geralmente se apresenta em pessoas com 20 a 40 anos. Os sintomas podem ser categorizados como cognitivos (perda de memória, demência e desorganização psicomotora) e psiquiátricos (euforia, melancolia, TOC e depressão). 
Autismo de Kanner
Descrito em 1946 pelo psiquiatra Léo Kanner, antes descrita como psicose infantil por E. Breuler (1911).Se caracteriza como a perda do contato com a realidade.A criança a partir do 8º mês torna-se apática com a mãe, negando o seio bem como o seu olhar. Choro contínuo, birra, desinteresse pelo ambiente e agressividade.
Sintomas
· Sem noção de perigos;
· Comportamento tipo self – object;
· Não olha diretamente;
· Esboça movimentos estereotipados;
· Rotina constante;
· Indiferente com seus pais ou sua imagem ao espelho;
· Impulsividade e obsessão;
· Não reage a estímulos auditivos, podendo apresentar hipoacusia ou surdez;
· “eu” e “sim” estão ausentes em troca do “ tu” e “você”; 
· QI na média ou acima;
· Disfasia, apraxia e regressão da personalidade.
Afasia de Broca (expressiva ou motora)
A afasia motora é o tipo de afasia mais conhecida e suas manifestações variam em intensidade de acordo com o grau de comprometimento, podendo haver perda total de comunicação. Pode haver estereotipia verbal com automatismos; disartria, apraxia dos órgãos fonoarticulatórios, emissão de 10 a 15 palavras por minuto (enquanto o normal é 100-115); agramatismo com omissão de artigos, preposições, conjunções, de modo que a linguagem assume um caráter telegráfico. A linguagem emocional pode estar preservada de forma que o indivíduo pode ser capaz de usar expressões habituais. A capacidade de cantar pode também ser preservada, mas freqüentemente é melhor do que a fala espontânea. As mesmas alterações da fala são encontradas na escrita espontânea e no ditado, enquanto a capacidade de cópia é preservada. A compreensão da falae escrita é menos comprometida que a expressão, mas é muito raro que ela seja completamente normal. A principal etiologia da afasia de Broca é lesão vascular na divisão superior da artéria cerebral média.
Afasia de Wernicke (receptiva ou sensorial)
A afasia de Werneck é o segundo tipo mais conhecido de afasia e manifesta-se com grande prejuízo na compreensão da fala e escrita. A fala é produzida sem esforço, as frases têm um comprimento normal, são bem articuladas e têm entonação, fluência e prosódia praticamente normais. Entretanto, elas carecem de sentido e apresentam parafasias literais (um fonema é substituído por outro, por exemplo "cermelho" por vermelho) parafasias verbais (substituição semântica de palavra, por exemplo, chapéu por tampa) neologismos (criação de palavras possíveis na língua) e jargonofasia (seqüência de fonemas que não constituem palavras possíveis).A leitura é sem compreensão, a escrita é sem sentido. Nomeação e repetição também são comprometidas em grau semelhante ao da compreensão e produção da fala.A cópia é difícil e o contorno da letra imita a do examinador. Pode haver alexia se houver envolvimento da área de associação visual. A etiologia mais comum é embolia da divisão inferior da artéria cerebral média.