Endocardite Bacteriana por Streptococcus pyogenes e febre reumática (Cardio)

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Endocardite Bacteriana por Streptococcus pyogenes e febre reumática
Luana Mascarenhas Couto
Conceitos iniciais importantes:
A microbiota é a presença de microrganismos em nosso corpo, sem causar danos em condições normais. Esses microrganismos podem estar presentes de forma permanente ou transitória.
- Importância da microbiota: Papel imunológico- protege contra outros microrganismos potencialmente patológicos; papel metabólico- atuação na digestão de nutrientes.
- Tipos de microbiotas:
· Transitória ou alóctone: passam pouco tempo no organismo sem estabelecer relação de colonização com ele.
· Residentes ou autócne: microrganismos que realizam a colonização em situações normais.
- Sítios de colonização do organismo humano:
· Pele: maior concentração de microbiota em região de axila e períneo. As principais microbiotas da pele são bactérias gram positivas aeróbicas (Micrococcus), anaeróbicas facultativas (Staphylococcus) e anaeróbicas restritas (Propionibacterium).
· VA: em fossas nasais, faringe, traqueia. 
· Trato genital feminino: a composição dependerá da idade, Ph, secreção hormonal, ciclo menstrual, uso de anticoncepcional e atividade sexual.
· Trato genital masculino.
· Cavidade bucal: estende-se à superfície dos dentes, mucosa e gengiva. Tem uma microbiota bem variada.
· TGI: maior número e maior diversidade de coleções bacterianas do corpo humano.
OBS: A microbiota intestinal forma uma proteção ecológica impedindo a entrada de bactéria patogênica no TGI.
- Sítios não colonizados:
· Bronquíolos e alvéolos;
· Sangue;
· Sistema Nervoso;
· Trato urinário superior;
· Conjuntiva ocular.
- Probióticos: são organismos que fornecem benefícios ao hospedeiro do TGI, mas para isso necessitam: ter ausência de propriedade virulenta, capacidade de sobreviver no ambiente gastrointestinal, capacidade de aderir às superfícies mucosas e células epiteliais e ação inibidora de patógenos. 
OBS: Prébioticos são substâncias que ingerimos que são não digeríveis e por isso estimulam o crescimento e a atividade de bactérias do colón. 
OBS1: Simbióticos: são misturas de prébioticos e Probióticos. 
- Patogenicidade: capacidade de um microrganismo de causar danos;
- Virulência: grau da patogenicidade;
- Infecção: presença de um agente infeccioso sem necessariamente ter a manifestação da doença;
- Esterilização: retirada total de microrganismos;
- Antissepsia: retirada de um microrganismo de um determinado local;
- Assepsia: manutenção da antissepsia. 
OBS: A colonização é o processo que não ocorre invasão do tecido. 
Streptococcus Pyogenes
Significa que tem pus.
Características:
- Principal representante dos estreptococos B-hemolíticos;
OBS: Os padrões alfa, beta e gama de hemólise são diferenciados da seguinte forma:
- Alfa: hemólise parcial deixando um contorno esverdeado;
- Beta: hemólise completa (aparência amarela ou transparente);
- Gama: não há hemólise.
- Chamados também de estreptococos do grupo A (GAS);
OBS: Os estreptococos podem ser classificados em relação aos carboidratos presentes na parede celular em grupos A, B, C, D e E.
- Cocos Gram-positivos;
- Anaeróbicos facultativos;
- Crescimento rápido;
- Disposto em cadeia curta ou cachos;
- Apresenta carboidrato grupo específico (antígeno A) e tipo específico (proteína M) na parede celular;
- Possuem elevada capacidade de adaptação ao hospedeiro humano;
- A produção dos fatores de virulência de cada Streptococcus Pyogenes é extremamente variada e depende do ambiente em que a bactéria se encontra;
- Se adapta facilmente às condições ambientes.
OBS: Coloração gram- método de avaliação direta:
- Gram +: Roxo
- Gram -: Rosa
Fatores de virulência:
- Capsula: constituído de ácido hialurônico, sendo responsável por proteger a bactéria das células fagocitárias;
- Proteína M: se encontra ancorada no peptideoglicanos da parede celular bacteriana. É totalmente antifagocitária, pois se liga aos componentes do sistema de complemento, bloqueando suas interações com os fagócitos;
- Proteína F: adesina responsável por aderir o Streptococcus à mucosa da faringe;
- Pili: permite a adesão a proteinas da MEC e células do hospedeiro através da formação de biofilme. Além disso, atua na resistência a fagócitos;
- C5a peptidase (ScpA): degrada o componente C5a do sistema complemento, reduzindo o recrutamento de leucócitos para o local da infecção. Além disso, participa da adesão do microrganismo à fibronectina da MEC e a células epiteliais;
- SpyCEP (ScpC): enzima responsável por clivar e inativar todo o reportório de quimiocinas responsáveis por recrutar neutrófilos humanos, possuindo, assim, um papel de evasão do sistema imune do hospedeiro;
- Proteína inibidora do complemento ou SIC: inibe a lise celular mediada pelo sistema complemento, impedindo a deposição de componentes e do complexo de ataque à membrana (MAC);
- Estreptoquinase (fibrinolisina), desoxirribonuclease e a hialuronidase: enzimas proteinas pela maior parte do gênero dos Streptococcus. A fibrinolisina é responsável por dissolver coágulos, a segunda é responsável por degradar o DNA e a última dissolve a substância fundamental do tecido conjuntivo;
- Estreptolisinas: hemolisinas que realizem a lise de hemácias;
- Fibrila: possibilita a fixação da bactéria a mucosa, é composta de proteína M e ácido lipoteicoico. A fibrila ainda interage com a fibronectina, pois é ela a responsável pela adesão da bactéria a mucosa;
- Exotoxinas pirogênicas (SPEs): responsáveis por induzir a produção de IL 1, 2, 6 e TNF por macrófagos e linfócitos;
- SpeB: superantígeno responsável por se ligar a laminina da MEC, degradar proteinas do hospedeiro e ativar interleucinas;
- GRAB: realiza autoproteção contra ação de todas as proteases produzidas e secretadas pelo próprio organismo;
- Ácido lipoteicoico: atua como uma adesina e estimula a produção de citocinas;
- Proteinas da família Alp: permite a aderência do microrganismo ao hospedeiro.
Endocardite infecciosa
Ocorre por um processo de colonização e lesão do tecido cardíaco, precisando que os microrganismos cheguem ao tecido em uma quantidade suficiente para início do processo patogênico. 
A causa primordial para tal condição são as bactérias, no entanto, esse processo patológico também pode se desenvolver por fungos. 
- As bactérias são os principais patógenos, pois temos mais bactérias em nossa microbiota, além desses microrganismos possuírem mais formas, potencial e eficácia em colonizar tecidos.
Nas endocardites (bacterianas ou fungicas) as estruturas mais acometidas são as valvas aórtica e mitral, apesar de também ocorrer agressão ao endocárdio. 
Fatores que propiciam o desenvolvimento de endocardites:
- Uso de drogas intravenosas;
- Próteses valvares;
- Doença estrutural cardíaca prévia;
- Uso de cateteres centrais;
- Passado de endocardite infecciosa;
- Infecção por HIV;
- Hemodiálise.
Grupos de Streptococcus relacionados à endocardite:
- Streptococcus pyogenes: não causa endocardite pela colonização, mas sim desencadeando uma resposta reumática;
OBS: Pode causar a cardiopatia reumática crônica decorrente de um quadro de febre reumática, sendo tanto a cardiopatia quanto a febre reumática complicações não supurativas da faringoamidalite causada por esse agente.
- S,mitis, S. pneumoniae; S. gralis (causam endocardite subaguda);
- S. salivares.
OBS: Os dois últimos fazem parte do grupo viridans.
OBS1: Fatores que contribuem para virulência bacteriana:
- Rápida divisão;
- Fatores de aderência;
- Estrutura de membrana diferenciada.
OBS2: Infecções fungicas ocorrem geralmente em casos de imunodeficiência. 
Sinais e sintomas da endocardite infecciosa:
- Febre;
- Calafrios;
- Falta de ar;
- Cansaço;
- Anorexia;
- Dor no peito.
Diagnóstico:
Envolve exames complementares como hemocultura, ecocardiograma, eletrocardiograma, hemograma, RX de tórax, velocidade de hemossedimentação (VHS) e Proteína C reativa. 
OBS: A VHS e PCR indicam quadros de infecção aguda principalmente. 
Febre reumática
É uma doença autoimune promovida pela infecção. 
Atinge jovens adultos e a população de 5 a 15 anos.
Possuium diagnóstico difícil, o qual é feito através de critérios clínicos.
- Cardites;
- Poliartrite;
- Coreia;
- Eritema;
- Nódulos subcutâneos;
- Artralgia. 
OBS: Critérios de Jones Modificados: 2 critérios maiores + evidência de infecção estreptocócica OU 1 critério maior + 2 critérios menores + evidência de infecção. 
OBS1: Critérios de Duke:
OBS1: Na cardite reumática, anticorpos reativos ao tecido cardíaco por reação cruzada com antígenos do estreptococo, fixam-se à parede do endotélio valvar e aumenta a expressão da molécula de adesão VCAMI, que atrai determinadas quimiocinas e favorecem a infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e principalmente linfócito T, gerando inflamação local, destruição tecidual e necrose.