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1 Jéssica N. Monte – Turma 106 Gastroenterologia HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB) INTRODUÇÃO A hemorragia digestiva baixa consiste no sangramento agudo abaixo do ângulo de Treitz (flexura duodeno-jejunal). Inclui jejuno, íleo, cólons, canal anal e ânus. O volume de sangramento costuma ser muito menor do que uma hemorragia digestiva alta. QUADRO CLÍNICO A exteriorização do sangramento pode ocorrer por enterorragia ou hematoquezia. Enterorragia é uma diarreia sanguinolenta franca. Já a hematoquezia é a presença de sangue vivo junto a fezes forma- das. Além disso, é importante considerar que cerca de 10% dos casos de melena possuem origem em uma hemorragia digestiva baixa. O quadro clínico da hemorragia digestiva baixa pode ser acompanhado por repercussões da perda volêmica. Entre elas, cita-se hipotensão postural, taquicardia, taquipneia, hipotensão, cianose e anemia (no início, subestimada). Além disso pode haver choque hemorrágico, com aumento do tempo de enchimento capilar (maior que 3 segundos), pulsos periféricos finos e pele fria e pegajosa. INVESTIGAÇÃO Diante de um paciente com hemorragia digestiva baixa, a primeira con- duta é a estabilização clínica. Esta deve ser realizada na sala de emer- gência, com monitorização e oxigênio. Deve-se ter dois acessos venosos calibrosos para reposição volêmica, idealmente com 2L de solução cristaloide. Quanto aos exames laboratoriais, deve-se solicitar hemoglobina, plaque- tas e tempo de protrombina (RNI). ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA) Deve se realizar após a estabilização clínica a fim de descartar HDA maciça. COLONOSCOPIA A colonoscopia diagnóstica é um método diagnóstico e terapêutico. Deve ser realizado após EDA normal para a busca de possíveis causas da hemorragia. Requer preparo do cólon. CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS Pode diagnosticar sangramentos de até 0,1 ml/min, mesmo que inter- mitentes. Não possibilita terapêutica. 2 Jéssica N. Monte – Turma 106 Gastroenterologia ARTERIOGRAFIA SELETIVA A angiografia ou arteriografia seletiva pode diagnosticar sangramentos de até 0,5 ml/min, não perceptíveis à colonoscopia, desde que estejam ativos no momento do exame. Possibilita terapêutica (embolização). ENTEROSCOPIA Deve ser realizada em caso de falha diagnóstica da EDA e da colonos- copia. Serve para investigação do intestino delgado. Sua realização não é comum. Requer anestesia geral. Possibilita biópsia e terapêutica. CÁPSULA ENDOSCÓPICA É um método pouco invasivo que possibilita a visualização de todo o trato gastrintestinal. É útil na investigação de sangramento obscuro oriundo do intestino del- gado. JEJUNO DOENÇA DE CROHN É uma doença inflamatória intestinal que pode acometer todo o trato gastrointestinal. O acometimento do jejuno não é sua apresentação típica. ÚLCERAS PÉPTICAS Nesses casos, a hemorragia consiste em sinal de alarme para doença ulcerosa péptica grave. Mais como nas porções proximais. ÍLEO DOENÇA DE CROHN O sangramento ocorre por úlceras da parede intestinal que erodem um vaso da submucosa. O mais típico é o acometimento íleo terminal. ENTERITE ACTÍNICA Ocorre como sequela de irradiação oncológica. Se manifesta como mucosite e endarterite. DIVERTÍCULO DE MECKEL É um divertículo verdadeiro, pois tem todas as camadas da parede intestinal. Ocorre devido à falha embriológica no fechamento do conducto onfa- lomesentérico. Acomete o íleo distal. Pode apresentar mucosa gástrica, que sangra ao ulcerar. 3 Jéssica N. Monte – Turma 106 Gastroenterologia CÓLONS DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS Ocorrem pseudodivertículos nos locais de entrada das artérias cólicas na parede intestinal. É uma das principais causas de HDB, principalmente quando oriunda da parede direita. O sangramento costuma ser auto limitado, mas frequentemente res- sangra (25%). O tratamento endoscópico pode ser realizado com injeção de epine- frina, eletrocoagulação ou hemoclipes. ANGIODISPLASIA É uma ectasia (dilatação anormal) vascular patológica. Causa frequente de HDB, sendo a mais comum em pacientes com mais de 70 anos. Sua apresentação típica é no lado direito do ceco, mas pode ocorrer em todo TGI. Não deve ser tratada se encontrada em exames de rastreio ou se não for a origem do sangramento. O tratamento endoscópico pode ser feito com injeção de epinefrina, eletrocoagulação ou plasma de argônio. TUMORES DE CÓLON Todo tumor pode sangrar, mas o típico é um sangramento crônico. Se o sangramento for agudo, há uma maior chance de ser oriundo de tumores do lado direito (cólon ascendente e ceco). Todo paciente a partir da quinta década de vida com anemia crônica tem indicação de endoscopia e colonoscopia para excluir processo neoplásico. RETO RETITE ACTÍNICA Sequela de irradiação oncológica. Se manifesta como mucosite e endarterite. RETOCOLITE ULCERATIVA Doença inflamatória intestinal. TUMORES DE RETO: É mais comum obstruir do que sangrar, mas pode sangrar. O toque retal pode auxiliar no diagnóstico. ÂNUS E CANAL ANAL DOENÇAS ORIFICIAIS Fissura anal (mais associada à dor evacuatória) e doença hemorroidária (perda de sangue no vaso de forma indolor). A HDB somente deve ser atribuída às doenças artificiais após o des- carte de outras causas. TUMORES DE CANAL ANAL Carcinoma escamocelular relacionado ao HPV. A lesão tumoral é frágil, friável e passível de sangramento.
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