LESÕES DO OMBRO FISIOTERAPIA (3)

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Ombro
Ortopedia e traumatologia
Anatomia
	3 articulações
	15 ligamentos
	19 músculos
	Amplos movimentos
	Estabilidade:
Pequena = estática 
Grande = dinâmica
	Manguito rotador
	Funções: estabilidade, movimentos e nutrição da articulação glenoumeral
Acrômio
	Morrison e Bigliani (1986) classificam:
	Tipo I = reto
	Tipo II = curvo
	Tipo III = ganchoso
	Bartel e cols (1992) – mostram em suas pesquisas
	74% são retos
	26% são curvos
	Ganchoso subtipo do curvo (osteófitos presentes pela tração do ligamento coracoacromial)
81% nas rupturas de manguito provém de acrômios curvos.
Geral
	Tecidos moles são os mais lesados;
	Atenção especial nos casos cirúrgicos à reabilitação;
	As cirurgias envolvem a articulação
	Recuperação mais lenta = retrações e fibroses
	Artroscopia ou Céu Aberto
Exame físico
	Sinal da tecla
	Luxação acrômioclavicular
Exame físico
	Sinal da dragona
	Luxação anterior
Exame físico
	Relevo
	Hipotrofias musculares – lesão de nervo supraescapular – infra e supraespinhoso
	Desuso – plexo braquial
	Escápula alada – serrátil anterior – nervo torácico longo/ hipotonia de rombóides
	Miopatias – distrofia fáscioescapuloumeral (toda cintura escapular)
	Posição anormal de MS – paralisia obstétrica - rotação int e adu de ombro
Sugestão: Dor X patologia
	Início
	Insidioso = causas inflamatórias e degenerativas
	Repentino = traumática, inflamatória aguda ou agudização do quadro crônico (tendinite calcária)
	Tipo: “surda” = contínua ou não = lesão crônica (manguito rotador); aguda, latejante ou agulhada (capsulite adesiva) 
Sugestão: Dor X patologia
	Região
	Localizada ou difusa = comum lesão e irradiação para cotovelo e cervical
	Quando envolve a mão – diagnóstico diferencial de moléstia de cervical.
Lesão do Manguito Rotador
Patologia subacromial
	Músculo supraespinhal
	Vascularização do ventre muscular
	Próximo a inserção = área crítica de Codman (local de início da degeneração)
	Patogênese
	Trauma, atrito, degeneração, hipovascularização e impacto subacromial
	Mais comum após 40 anos de idade
Teste de Neer – com xilocaína
Lesão do Manguito Rotador
Patologia subacromial
	Charles Neer (1972)
	Conhecidas a mais tempo, porém ele que descreveu
	Maior parte das atividades MMSS acima da cabeça
	A área de impacto está sobre a área crítica e cabeça longa do bíceps
	Descreveu 3 estágios progressivos da síndrome do impacto
Fase I
	Edema e hemorragia reversíveis
	Normalmente pacientes jovens
	Excesso de uso
	Esforços repetitivos
	Tto
	Sintomatologia e reforço muscular
	Afastamento da causa da lesão para a não recidiva
Fase II
	Fibrose e tendinite do manguito rotador
	25-45 anos
	Tto conservador – primeiros episódios é eficiente
	Tto cirúrgico – acromoplastia eficente e previne ruptura completa do supraespinhal
Fase III
	Ruptura completa do manguito rotador
	Alterações radiográficas
	Escleroses ósseas
	Cistos subcondrais
	Osteófitos
	Nos casos mais graves contato acrômio-cabeça umeral
	Pacientes acima de 40 anos
	Tto cirúrgico – acromioplastia e reconstrução do manguito rotador
Jobe (1985)
	Adicionou relação pura entre impacto e instabilidade de cápsula articular (glenoumeral)
	Atletas jovens
Efeitos degenerativos
Correntes antagônicas
	Fatores intrínsecos (Uthoff; Matsen 1980)
	Envelhecimento
	Reforço muscular
	Não acromioplastia
	Fatores extrínsecos (Neer)
	Cirurgias
	Impacto gerado e lesões devido ao acrômio
	
Quadro clínico
	Dor 
	proporcional a inflamação
	tensão no supra ou impacto;
	Irradia para escápula (infra)
	Crepitação
	Ruptura da bursa subacromial
	Força muscular
	Reduzida ou ausente
	Capsulite Adesiva
	14% dos casos
	Imobilidade por dor
	Afeta os tendões do manguito
	Tendinite ou ruptura do tendão do bíceps
Ombro congelado – Capsulite Adesiva
	Desde 1934 Earl Codman 
	difícil definir, tratar e explicar
	A cápsula articular encontra-se
	Espessada e inelástica
	Líquido sinovial = normal
Volume reduzido
	Dor não definida
	Início espontâneo
	Freqüência maior 40-60 anos, sexo feminino
Crepitação escápulotorácica
	Falsa articulação
	Fricção de proeminência óssea – impacto no gradil costal – som da crepitação aumenta pela ressonância
	Etiologias
	Fratura de escápula, de costela
	Escápula côncava, anomalia de costela
	Alteração de tônus muscular
	Equilíbrio entre músculos alterado
	Osteocondroma
	Normalmente sujeitos longilíneos, adulto-jovem
	Dor e dificuldade os movimentos – clínica
	Determinar a causa para tto.
Tendinite Calcárea
	Depósito de sais de cálcio no MR
	60% dos casos assintomáticos
	80% dos casos – supraespinhoso
	75% dos casos – sexo feminino
	Dor pulsátil, impede o movimento o que predispõem a capsulite adesiva
	Tto 
	Conservador
alívio da dor, adm, força muscular
Cirúrgico (verificar a causa) – às vezes apenas ressecção dos depósitos de cálcio
Tendinite Calcárea
Outras situações...
ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
	Com as possíveis exceções da Luxação traumática aguda do ombro e a incapacidade traumática aguda da elevação do braço (rompimento massivo agudo do Manguito Rotador),um período inicial mínimo de seis semanas de intervenção conservadora é indicado para lesões no ombro. Uma série de princípios são usados para guiar o fisioterapeuta na recuperação funcional conservadora do ombro.
	Recuperar o ombro de acordo com o estágio de cicatrização e o grau de irritabilidade. O grau de irritabilidade de cada condição pode,muitas vezes,indicar o estágio de cicatrização. É possível determinar o grau de irritabilidade ao indagar sobre o vigor,a duração e a intensidade da dor. Maior irritabilidade está associada a condições agudamente inflamadas. O sinal característico de inflamação aguda do ombro é a dor em repouso, que é difusa em sua distribuição e,muitas vezes,irradiada do local de condição primária. A dor acima do cotovelo indica menor gravidade do que abaixo dele. Condições crônicas em geral possuem baixa irritabilidade, mas tem perda associada de ADM passiva e ativa. O grau de movimento e a velocidade de avanço são guiados pelos sinais e sintomas.
	Recuperar o ombro em planos escapulares em vez de em planos retos de flexão,extensão e abdução. Os exercícios executados no plano escapular, e não nos planos retos, são mais funcionais.
	Alavancas curtas de braço devem ser inicialmente usadas com os exercícios, diminuindo o torque no ombro. Isso é obtido flexionando o ombro ou exercitando o braço próximo ao corpo.
	Obter uma plataforma escapular estável o mais cedo possível.
	Atingir as amplitudes sem atrito articular o mais rápido possível. Por definição, tal posição abastece a articulação com a máxima quantidade possível de estabilidade passiva por meio das estruturas inertes.
	Todos os exercícios de ADM para o ombro partem das amplitudes iniciais de flexão com o objetivo de atingir a elevação total. Devido a proteção oferecida pela articulação por meio de sistema de restrição passiva dos tecidos inertes, deva-se pensar sobre a possibilidade de exercícios de ADM iniciados nas ADM`s finais de elevação. A exceção a isso é representada pelo paciente cuja condição exclui tais exercícios, isto é, após cirurgia de ombro, capsulite adesiva ou instabilidade importante.
	Reproduzir as forças e os índices de carga que irão abordar as demandas funcionais do paciente à medida que a recuperação funcional avança.
FASE AGUDA
Os Objetivos da Fase Aguda incluem:
	Proteção do local lesionado;
	Restauração da ADM livre da dor na totalidade da Cadeia Cinética;
	Melhora do conforto do paciente ao diminuir a dor e a inflamação;
	Retardo da atrofia muscular;
	Minimização dos efeitos nocivos da imobilização e da restrição da atividade;
	Manutenção do condicionamento cardiovascular geral;
	Independência com o programa de exercício domiciliar.
 Durante os estágios iniciais da fase aguda, os princípios de PRICEMEM (Proteção,repouso,gelo,compressão,elevação,mobilização precoce e medicação) são aplicados quando apropriado. Gelo de 20 a 30 minutos, três a quatro vezes por dia,junto comagentes anti-inflamatórios não esteróides (AINE) ou aspirina ajudam na redução da dor ou edema.
Exercícios ativos e ativo-assistidos precoces são executados em todos os planos de movimento do ombro para alimentar a cartilagem articular e ajudar na síntese e na organização do tecido de colágeno. Esses exercícios são iniciados em arcos livres de dor, abaixo de 90º de abdução.
3. Jamais esquecer de utilizar os recursos eletrotermofototerapêuticos já conhecidos, principalmente os recursos mecânicos como TENS VIF, Corrente interferencial, Correntes diadinâmicas e principalmente o Ultra-som (com devida atenuação e escolha da energia a ser aplicada).
	Exercícios de ADM’S para a fase aguda incluem:
	Exercícios de Codman;
	Exercícios de ADM assistida. Podem incluir exercícios com bastão em planos funcionais, em associação com combinações de flexão,extensão,abdução,rotação interna e externa. Exercícios com Polias são executados mais tarde na fase aguda, quando tolerados.
 Exercícios de fortalecimento são introduzidos quando tolerados usando exercícios isométricos, com o braço posicionado abaixo de 90˚ de flexão. Exercícios de recuperação escapular específicos começam com os isométricos. Padrões de retração e protração escapular são iniciados em planos simples e então avançam para elevação e depressão de toda a escápula. É importante lembrar que para melhorar o alcance posterior, deve-se antes, aprender a corrigir os procedimentos de retração.
		A ordem de fortalecimento é importante e segue a Biodinâmica do movimento humano:
		Primeiramente é estimulado o fortalecimento dos Protetores glenoumerais (Músculos do manguito rotador) e dos Pivôs escapulares (Trapézio,levantador da escápula, serrátil anterior e rombóides) por causa do papel que desempenham fornecendo estabilidade. 
* 	REVER FATORES PARA ESTABILIDADE ARTICULAR*
	
		Os exercícios para os Posicionadores umerais (Deltóide) e Propulsores umerais (Latíssimo do dorso e Peitoral maior) são introduzidos na “Fase Funcional”, abordada mais à frente.
	Os exercícios para os Protetores glenoumerais incluem aqueles com bastão, avançando para a ADM em alcances livres de dor nos planos funcionais. Além disso, a integração dos exercícios de retração e elevação escapulares com os movimentos glenoumerais ajudam a estimular a co-contracão dos protetores glenoumerais e permitem um padrão fisiológico mais normal para o desenvolvimento.
		
		Exercícios de pivôs escapulares podem ser executados no início do processo de recuperação funcional.Estes incluem a Compressão escapular, que e uma atividade isométrica que envolve a retração da escapula em direção da linha media e elevação da mesma. Quando o braço puder ser elevado com segurança e mantido na posição de 90˚ de abdução na posição sentada ou em pé, o paciente fica em supino e o braço e ativamente erguido o mais alto que a ADM livre permitir (de 90˚ a 150˚, dependendo da tolerância).
		A partir dessa posição, o paciente executa exercício do serratil com um peso. No final de cada apoio, a medida que o braço fica completamente reto, um empurrão extra e aplicado, o qual e chamado de flexão “plus”. O exercício fortalece o peitoral menor e o serratil antero-inferior e médio.
		A aplicação da compressão articular com contração mediante exercícios de cadeia fechada é importante, pois as atividades dessa categoria ajudam a equilibrar a compressão e as forças de cisalhamento no ombro. Elas encorajam também o sequenciamento correto da contração muscular em torno da cintura escapular e enfatiza a co-contração das forças acopladas nas articulações escapulotorácica e glenoumeral. Isso resulta em posição escapular correta e estabilização.
		
	Exercícios em cadeia fechada podem ser feitos, inicialmente, na fase de recuperação funcional, já que não colocam cisalhamento sobre a articulação. Eles permitem, também, que os músculos do manguito rotador sejam ativados sem serem inibidos pela dor ou pela atividade excessiva do deltóide. Os mesmos podem ser iniciados com a mão estabilizada em uma parede, ou com uma bola na parede, super impondo manobras escapulares específicas, tais como elevação, depressão, retração e protração. Esses exercícios são iniciados em elevações de 60˚ ou menos, e são movidos até 90˚ de flexão, e então abdução, quando tolerado, para permitir a cicatrização dos tecidos.
	Outros exercícios em cadeia fechada para o manguito rotador incluem exercícios do relógio e de retração escapular.
	Exercícios de sustentação de peso são introduzidos colocando-se as mãos sobre uma mesa e flexionando o ombro a 60˚ e abduzido a 45˚. O avanço é feito para a prancha inclinada ou prancha circular ou movie disk, conforme a tolerância do paciente. Outros exercícios que fornecem a compressão articular incluem:
Movimentação de decúbito lateral para sentado;
Descanso de cotovelo;
Elevar o corpo pelos braços;
Equilíbrio na posição de quatro apoios com bola.
A progressão para a fase de Recuperação funcional requer os seguintes critérios:
	A progressão da cicatrização do tecido (cicatrizado ou suficientemente estabilizado para o movimento ativo e carga no tecido).
	ADM livre de dor ate no mínimo 120˚ de elevação.
	Forca muscular manual em áreas não-patológicas de 4 a 5.
	Controle escapular, com assimetria escapular do lado dominante-não dominante <1,5 cm.
FASE DE RECUPERACAO FUNCIONAL
	A fase funcional aborda quaisquer problemas de sobrecarga no tecido e deficiências biomecânicas funcionais. Seus objetivos incluem=
	Atingir o movimento de ADM total livre de dor.
	Restaurar as cinemáticas articulares normais.
	Melhorar forca muscular para limites normais(5)
	Melhorar controle neuromuscular.
* Durante a fase funcional, os exercícios em cadeia cinética fechada introduzidos na fase anterior são avançados. 
	Apoios modificados e normal são adicionados quando tolerados. Quatro apoios estacionário.
	Agarrar e arremessar a medicine ball;
	Os exercícios de isolamento escapular são introduzidos: Paciente posicionado em dec. Lateral com mão afetada sobre a mesa para formar uma cadeia cinética fechada. O fisioterapeuta aplica pressão para a escápula em direções aleatórias, o paciente move a escápula de modo isotônico para a direção da resistência. 
	Os exercícios dinâmicos de deslocamento de peso são introduzidos durante esta fase:
	Com o paciente sustentando peso corporal na posição de quatro apoios,enquanto mantém suas mãos estacionárias,inicia balanceio do corpo para frente,trás e lado a lado;
	Como alternativa, o paciente pode deslizar uma das mãos para frente,trás e lateralmente,ou até ambas as mãos enquanto mantém o tronco estacionário.
Exercícios em cadeia projetados para fortalecer anteriormente os músculos do manguito rotador são enfatizados,estes incluem:
	Exercícios com Thera Tubs;
	Exercícios com o Bodyblade=Flex Shoulder; 
	Os exercícios devem incluir rotação interna e externa resistida com o braço em amplitudes crescentes de abdução para fortalecer os músculos infraespinhal,redondo menor e subescapular respectivamente. Para evitar o fortalecimento simultâneo do deltóide durante as fases iniciais,colocar uma toalha(travesseiro,bola,etc...) na axila enquanto fortalece o manguito rotador contra o elástico.
	 Essa adução forçada relaxa o deltóide e isola os músculos obliquos do manguito rotador. Por meio do fortalecimento do Infraespinhal,do redondo menor e do subescapular(relação ao supraespinhoso e ao deltóide),é possível restabelecer o equilíbrio normal e a força acoplada durante a elevação da Gleno-umeral.
	Os exercícios são lentamente executados e então avançam para velocidades funcionais mais altas. Três séries de fortalecimento por dia. A quantidade de repetições é determinada pela resposta do tecido (Dor,fadiga e padrões de compensações).
	Quando os exercícios do MR são bem tolerados, os exercícios em cadeia para os pivôs escapulares são avançados e aqueles para os posicionadores do úmero(Deltóide) são iniciados.
	Iniciar o fortalecimento para deltóidelentamente e seguir o mesmo padrão dos anteriores em relação a série e repetições. Em ambos os casos se for usar halteres manuais, cargas de 0,5 a 5kg inicialmente, se for usar Theratubs, resistências da menor para maior gradativas.
	O fortalecimento apropriado dos pivôs escapulares assegura que a escápula siga o úmero, fornecendo estabilidade dinâmica e assegurando sincronia do ritmo escapuloumeral.
	Como os músculos escapulotorácicos são requeridos para a postura, sua função postural deve ser objetivada e treinada novamente. Isto pode ser ser executado por alongamentos por FNP e após,inseridos exercícios de fortalecimento de resistência com pesos baixos e altas repetições (acima de 20).
	Os exercícios para os Pivôs escapulares,o MR e o Deltóide durante esta fase incluem:
	A elevação no plano da escápula (Escapulação) em rotação interna. Esse exercício com halter, fortalece os deltóides anterior e médio e o subescapular,em ângulo de 90 graus do cotovelo, fortalece o supraespinhoso.
	Elevação no plano da escápula (Escapulação) em rotação externa. Esse exercício fortalece os pivôs escapulares,Ex:
	Pressão Militar: Exercício executado elevando ambas as mãos na altura do ombro,retas em direção ao teto,fortalece o supraespinhoso,o subescapular,o trapézio superior,o deltóide anterior,o serrátil médio anterior,o serrátil antero-inferior e o deltóide médio. Só aplicar na ausência de dor.
	Retração da Escápula com abdução horizontal do ombro em rotação externa feita em decúbito ventral demonstraram que, rodando externamente o úmero durante este exercício aumenta a atividade EMG para os mais altos níveis. A abdução horizontal (90 a100˚) em rotação externa fortalece o infraespinhoso e em escala menor o redondo menor e o deltóide posterior.
	Retração escapular com abdução horizontal e rotação interna com elevação a 90˚ no uso ou não de halteres irá fortalecer em ordem de efetividade ao deltóide posterior, trapézio médio,o rombóide,deltóide médio, o levantador da escápula, o infraespinhoso,redondo menor, o trapézio superior e inferior.
	Remada deitada em decúbito ventral com cotovelo fletido a 90˚ irá fortalecer o trapézio superior,levantador da escápula,trapézio inferior,deltóide posterior e em menor escala o trapézio médio,rombóide e o deltóide médio.
	Exercícios de abdução em decúbito lateral com o paciente deitado de lado e movendo-se de uma posição neutra ou aduzida para 45˚ de abdução em rotação neutra. Este exercício produz o maior aumento na EMG em tres músculos do MR: supraespinhoso,infraespinhoso e subescapular,bem como deltóide.
	Os exercícios excentricos para todos os grupos musculares(pivôs,posicionadores e protetores) são introduzidos quando tolerados, em especial para aqueles pacientes nos quais a sobrecarga tênsil é suspeita de ser a causa. Ênfase especial no fortalecimento excêntrico na população de atletas que usam modalidades acima da cabeça (A maioria).
	Por último, os propulsores glenoumerais (O latíssimo do dorso=Grande dorsal jaguarada e o peitoral maior) são fortalecidos para o desempenho funcional.
Ilustrativo-cirurgia