A Síndrome dos Ovários Policísticos

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A Síndrome dos Ovários Policísticos
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é doença endócrina complexa, que tem como elementos principais hiperandrogenismo e anovulação crônica. Caracteriza-se por irregularidade menstrual ou amenorréia e uma ampla gama de achados decorrentes do hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, alopécia e seborréia. Representa uma das desordens endócrinas reprodutivas mais comuns em mulheres, acometendo em torno de 5% a 10% da população feminina em idade fértil 
Diagnóstico
 O diagnóstico da SOP é de exclusão. A suspeita se fundamenta em irregularidade menstrual e sinais de hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, aumento das concentrações séricas de testosterona total, livre ou de androstenediona. Nota: ovários policísticos ao ultra-som é dado inespecífico para o diagnóstico da síndrome, pois mais de 25% das pacientes com este achado são assintomáticas. Concentrações séricas de LH geralmente encontram-se elevados e de FSH normais ou baixos, embora 20% a 40% destas pacientes não apresentem estes achados, sendo as determinações de LH e FSH prescindíveis.
 O diagnóstico laboratorial da anovulação não está indicado, devendo ser clínico. A maioria das mulheres com SOP apresentam aumento da resistência à insulina e hiperinsulinemia compensatória, sendo que a determinação laboratorial da resistência à insulina não é essencial para o diagnóstico na prática clínica. Níveis séricos de prolactina e TSH são fundamentais para exclusão do diagnóstico de hiperprolactinemia ou hipotireoidismo. Níveis elevados de prolactina estão presentes em até 35% dos casos de SOP. 
É importante o diagnóstico da hiperplasia supra-renal congênita de instalação tardia, cujo quadro clínico pode ser indistingüível ao da SOP. A exclusão de tumores produtores de androgênios do ovário ou da supra-renal é realizada através das concentrações séricas de testosterona e sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S).
Tratamento 
Hirsutismo e acne; Anticoncepcional hormonal oral (ACHO): acetato de ciproterona, desogestrel, gestodeno; Espironolactona 50-200mg/dia; Acetato de ciproterona 50mg/dia com o esquema seqüencial reverso; Acne grave, encaminhar para tratamento especializado com o dermatologista; Flutamida 250mg/dia; Finasterida 5mg/dia; Cetoconazol e Glitazonas: efeitos colaterais limitam seu uso em larga escala. Tratamento Cirúrgico: Atualmente sem maiores evidências de seus reais benefícios. Irregularidade menstrual; ACHO acima citados; Progestínicos na segunda fase do ciclo; ß níveis de insulina. Metformina é a droga mais estudada, 1500 a 2000mg/dia.
Miomas 
Leiomiomas são tumores benignos. Eles surgem no miométrio e contêm quantidade variável de tecido conjuntivo fibroso. Cerca de 75% dos casos são assintomáticos, encontrados ocasionalmente durante exame abdominal, pélvico bimanual ou ultra-sonografia. O sangramento uterino aumentado é a queixa mais comum, podendo levar a anemia.
Diagnostico 
O diagnóstico é baseado na história clínica (sinais e sintomas), no toque vaginal bimanual e na ultra-sonografia. A miomatose uterina é a causa mais comum de laparotomia em mulheres americanas, sendo responsável por 175.000 histerectomias e 20.000 miomectomias anualmente. As abordagens terapêuticas podem ser clínicas (anticoncepcionais orais, progestágenos e antiprogestágenos, análogos do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH), e antiinflamatórios não esteróides) e cirúrgicas (histerectomia, miomectomia e embolização).
Tratamento 
Mulheres com miomatose assintomática não necessitam tratamento, apenas acompanhamento e exame ginecológico de rotina, exceto aquelas com miomas muito volumosos ou que provoquem compressão ureteral. O tratamento das pacientes com miomas sintomáticos deve ser individualizado, levando-se em consideração a idade da paciente (proximidade da menopausa), o desejo de gestação, os sintomas provocados, o tamanho e a localização dos miomas. O objetivo do tratamento clínico é o alívio dos sintomas. Como a grande maioria das pacientes com miomatose torna-se assintomática após a menopausa, o tratamento medicamentoso pode tornar os sintomas aceitáveis até a chegada da menopausa, evitando se os riscos associados aos tratamentos cirúrgicos.
Tratamento Clínico
Anticoncepcionais orais: Quanto aos contraceptivos orais, não há evidência de que sejam efetivos no tratamento de miomas; no entanto, são eficazes para correção do sangramento uterino disfuncional. 
Progestágenos e antiprogestágenos: Em função de seu baixo custo e facilidade de administração, são utilizados no tratamento dos distúrbios menstruais disfuncionais, muitas vezes concomitantes à miomatose. Os derivados da 19-norprogesterona apresentam maior efeito antiestrogênico e menor efeito androgênico, trazendo melhora no caso da menometrorragia, tanto quando usados na segunda fase do ciclo, como de forma contínua.
Análogos do hormônio liberador das gonadotrofinas: Os análogos do GnRH são medicações efetivas no tratamento clínico, levando à redução de 35-60% do volume dos miomas em três meses.
Antiinflamatórios não esteroides: Estes fármacos são utilizados no tratamento do sangramento vaginal excessivo e dismenorréia; entretanto, não parecem reduzir as perdas sangüíneas em mulheres com miomatose. 
Tratamento cirúrgico 
Histerectomia: O tratamento definitivo da miomatose sintomática é cirúrgico
Miomectomia: A indicação de miomectomia dependerá do desejo da paciente de manter a fertilidade e o útero. É importante ressaltar que a recorrência de miomas é estimada entre 15-30%, sendo que 10% das mulheres necessitam uma nova intervenção. A miomectomia pode ser laparotômica, por via vaginal, laparoscópica ou histeroscópica, dependendo da localização, do tamanho e do número de miomas a serem retirados. As complicações relacionadas ao procedimento aumentam com o número de miomas.
Embolização: A embolização da artéria uterina (EAU) tem sido utilizada para tratar uma série de problemas hemorrágicos em ginecologia e obstetrícia, sendo também uma opção conservadora para pacientes com miomas sintomáticos que têm contraindicação ou não desejam se submeter aos riscos cirúrgicos.
Endometriose
Endometriose é uma doença ginecológica definida pelo desenvolvimento e crescimento de estroma e glândulas endometriais fora da cavidade uterina, o que resulta numa reação inflamatória crônica. A endometriose é caracterizada pela presença de tecido funcional semelhante ao endométrio localizado fora da cavidade uterina, mais comumente no peritônio pélvico, nos ovários e septo retovaginal e, mais raramente, no pericárdio, pleura e sistema nervoso central.
Diagnóstico 
Segundo consenso da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e da American Society for Reproductive Medicine (ASRM), o padrão-ouro para diagnóstico de endometriose é laparoscopia com inspeção direta da cavidade e visualização dos implantes, não necessitando de biópsia para confirmação histopatológica. Embora alguns autores recomendem que todas as áreas de lesões suspeitas devam ser biopsiadas para correlação histológica, outros mostram que as correlações dos achados laparoscópicos com os histológicos são extremamente altas (97% - 99%) não necessitando de comprovação histológica, o que oneraria de maneira desnecessária a investigação das pacientes. A discrepância entre os estudos resulta dos diferentes delineamentos e do número de casos avaliados. Pacientes com peritônio visualmente normal podem ter o diagnóstico descartado.
Tratamento 
A escolha do tratamento dependerá da gravidade dos sintomas, da extensão e localização da doença, do desejo de engravidar e da idade da paciente. Pode ser medicamentoso, cirúrgico ou, ainda, a combinação de ambos. A eficácia dos tratamentos tem sido medida por avaliações da melhora da dor e das taxas de fertilidade. Todos os tratamentos hormonais reduzem a dor atribuída à endometriose quando comparados com placebo e são igualmente efetivos quando comparados entre eles. O principal foco do tratamento medicamentoso é a manipulação hormonal com intenção de produzir pseudogravidez,pseudomenopausa ou anovulação crônica, criando um ambiente inadequado para o crescimento e a manutenção dos implantes da endometriose. Para o grupo de mulheres com infertilidade, não se justifica o tratamento hormonal com supressão da ovulação. Não há indicação de tratamento clínico para pacientes com infertilidade relacionada à endometriose, pois estudos demonstram que nenhum dos medicamentos comumente usados é efetivo. A consulta cirúrgica, com cauterização dos focos, mostrou-se eficaz para o tratamento de infertilidade secundária à endometriose nos estadiamentos 1 e 2. Na escolha do tratamento, deve-se levar em conta apresentação clínica – se dor ou infertilidade –, idade e história reprodutiva da paciente e localização e extensão da doença. Para os casos em que a laparoscopia está indicada, devem ser feitas durante o ato cirúrgico excisão e ablação da maior quantidade de focos possível de endometriose
Tratamento Clínico
Tratamento Clínico Anticoncepcionais orais (ACO): Devem ser considerados no tratamento empírico da endometriose em mulheres com sintomas e exame físico sugestivos já descartadas outras doenças relacionadas à dor pélvica. Este tratamento produz retardo na progressão da doença além de proteção no caso de não haver desejo de engravidar. 
Danazol: Produz pseudomenopausa, inibe a liberação de GnRH e o pico de LH25, aumenta os níveis dos androgênios (testosterona livre) e diminui os de estrogênios (inibe produção de esteroides no ovário com diminuição de produção de estrogênios), o que causa atrofia dos implantes endometrióticos.
Progestágenos: Causam inibição do crescimento do tecido endometriótico diretamente através de decidualização e atrofia. Também inibem a secreção de gonadotropina hipofisária e produção de hormônios ovarianos. Acetato de medroxiprogesterona (AMP) propicia melhora da dor e resolução dos implantes em comparação com danazol e superior a placebo, com efeitos adversos que se resolvem após a descontinuação do medicamento30. 
Análogos do GnRH: Proporcionam mecanismo de feedback negativo na hipófise, gerando hipogonadismo hipogonadotrófico que leva a amenorreia e anovulação, de onde se tem o seu efeito terapêutico. Este efeito inibitório é reversível. Não podem ser administrados por via oral por serem imediatamente destruídos pelo processo digestivo, sendo indicado seu uso por via parenteral – subcutâneo, intramuscular, spray nasal ou intravaginal35. Promovem regressão dos implantes e melhora da dor equivalentes às obtidas com danazol, porém com menos efeitos adversos.
Leuprorrelina: Comparada contra placebo, mostrou diferença significativa no alívio da dismenorreia, da dor e da sensibilidade pélvica e da dispareunia. Ensaio clínico comparando nafarrelina, leuprorrelina e placebo mostrou que os medicamentos foram melhores do que o placebo no alívio da dor, sem diferença entre os grupo de tratamentos ativos. O tratamento com leuprorrelina (3,75 mg) comparado com o manejo expectante por 3 meses em 89 mulheres com endometriose estágios III e IV sintomáticas não mostrou diferença estatisticamente significativa entre o grupo tratado com GnRH e o grupo controle em relação a taxas de gestação (33% versus 40%), recorrência de dor moderada a grave (23% versus 24%) e recorrência total de dor em 18 meses (23% versus 29%).
Gosserrelina: Estudo comparando gosserrelina (3,6 mg, por via subcutânea, a cada 28 dias) e danazol (200 mg, 3 vezes ao dia) mostrou que ambos os tratamentos diminuíram de maneira semelhante os escores da AFS (aderências, implantes), sintomas pélvicos e achados do exame físico. A melhora foi observada mesmo após 6 meses.
Triptorrelina: Ensaio clínico randomizado comparando triptorrelina (3,75 mg, por via intramuscular, a cada 28 dias) e placebo demonstrou superioridade do tratamento ativo nas escalas de dor e redução da extensão da endometriose (redução de 50% no grupo triptorrelina comparado a aumento de 17% no grupo placebo). 
Tratamento cirúrgico 
Tratamento cirúrgico está indicado quando os sintomas são graves, incapacitantes, quando não houve melhora com tratamento empírico com contraceptivos orais ou progestágenos, em casos de endometriomas, de distorção da anatomia das estruturas pélvicas, de aderências, de obstrução do trato intestinal ou urinário e em pacientes com infertilidade associada à endometriose1,25. A cirurgia pode ser classificada como conservadora ou definitiva.