A2 Apresentação CA VULVAR E VAGINAL

Prévia do material em texto

Câncer na Mulher
Câncer Cervico-uterino ou
	Câncer de Vagina e de Vulva
1
INTRODUÇÃO
No site oficial do INCA, as estatísticas recentes mostram um aumento no número de casos ao longo dos últimos anos. 
De 2017 a 2020, contabilizou-se 103,583 óbitos de mulheres por cânceres diversos.
Aumentando para 316.140 óbitos até esse momento em 2020.
Os cânceres de vagina e vulva, estão inclusos como causas de morte 
Porém ambos são considerados neoplasias raras dentre as que se conhece, que acometem as mulheres.
Corpo do útero - https://pt.wikipedia.org/wiki/Corpo_do_%C3%BAtero#/media/Ficheiro:Scheme_female_reproductive_system-pt.svg
A vulva (genitália externa) inclui o clitoris, os lábios maiores e lábios menores, e a entrada vaginal e suas glândulas.
http://www.marciojsalmeida.med.br/cancerdecolouterino.htm
TIPOS DE CÂNCER
Vulva ou Vulvar
Vagina ou Vaginal
Incidência mundial é de 1,8/100.000 mulheres. 
após a idade de 75 anos, é até 20/100.000 mulheres
~ 4% dos tumores ginecológicos malignos
Principal causador - 30% dos carcinomas - é o papilomavírus humano (HPV) 
O tipo mais frequente (90% dos tumores nessa região) é o carcinoma de células escamosas ou epidermóide
1% a 2% dos tumores malignos ginecológicos
70 a 80% das pacientes com essa doença estão >60 anos
O carcinoma de células escamosas representa 85-90% dos casos.
CA de Vulva (Vulvar)
Neoplasia maligna rara
Índice de sobrevida de 5 anos (varia 20 a 90%, dependendo do estágio do tumor)
O carcinoma de células escamosas/epidermóide apresenta-se sob duas formas:
Relacionada ao HPV, ocorrer com maior frequência em mulheres < 65 anos
Histológicamente com dois tipos distintos: basalóide e verrucóide.
Não relacionado ao HPV, tem frequência 3-4x maior, principalmente em mulheres > 65 anos 
Etiologia desconhecida 
https://www.izmironcologist.com/vulva-cancer/
Quadro clínico
Lesão inicial normalmente nos grandes lábios com: discromia, prurido, elevações ou úlceras
A lesão pode ser unifocal: um pequeno nódulo ou placa ou úlcera
Ou em extensas formas: ulceráticas, exofíticas e infiltrativas
No caso de doença avançada: sangramento, corrimento e dor
Diagnóstico
O exame físico geral deve incluir:
Avaliação adequada do tamanho do tumor, 
A extensão para mucosas adjacentes e/ou estruturas ósseas e
Avaliar dos linfonodos inguinais aos linfonodos pélvicos (a mais importante via de disseminação, nos casos de tumores invasores) 
Avaliar também o possível envolvimento da uretra, da bexiga e do reto. 
A vagina e o colo do útero também precisam ser avaliados. 
Carcinoma de células escamosas - https://www.semanticscholar.org/paper/Vulvar-cancers-in-women-with-vulvar-lichen-planus%3A-Regauer-Reich/6a90efbeaae19392ae7cc46765e35131165c1d90/figure/0
Estadiamento
Também chamado de Estágios do Câncer 
É a descrição, normalmente em números de I a IV (de A-C, e 1 ou 2), de quanto o câncer já espalhou pelo corpo.
Cada estágio geralmente leva em conta:
o tamanho do tumor, 
o quão profundo ele está penetrado, 
se já invadiu órgãos vizinhos, 
se há metástases para os linfonodos e
se está espalhado em órgãos distantes.
Ditará qual a conduta a ser seguida, onde será realizado o planejamento do tratamento mais adequado, podendo ser:
Cirúrgico/ Radioterápico/ Quimioterápico
Utilizado também como indicativo de prognóstico (chance de resposta ao tratamento) da doença, previsão de possíveis complicações e avaliação dos resultados após o tratamento.
https://charlessouza.site.med.br/index.asp?PageName=Estadiamento-20do-20C-E2ncer#CA-VULVA
Fatores de Risco CA Vulvar
Relacionam-se a aspectos comportamentais, reprodutivos, hormonais e genéticos.
Aumenta o risco de desenvolvimento:
Idade madura, após os 65 anos
Tabagismo,
Outros carcinomas genitais, 
Doenças Inflamatórias Crônicas Vulvares = líquen escleroso ou hiperplasia epitelial
Neoplasias intra-epiteliais vulvares (NIV) = verrugas genitais e carcinomas vulvares incipientes
lesão precursora do carcinoma escamoso vulvar, a qual, em uma proporção de mulheres, progride para carcinoma invasivo
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/neoplasias-ginecol%C3%B3gicas/c%C3%A2ncer-vulvar
Estágio 3 carcinoma epidermóide – HPV e Câncer https://juliocarvalhohpv.com.br/m/cancer.html
8
CA de Vagina (Vaginal)
Neoplasia maligna rara
A maioria dos tumores da vagina é secundário.
A invasão inicial é na parede da vagina disseminando posteriormente aos tecidos paravaginais e paramétrios.
As lesões metastáticas são 2-3x mais frequentes que o carcinoma primário e são provenientes do colo do útero, endométrio, ovário, vulva, reto, uretra, bexiga e do coriocarcinoma.
http://www.aboutcancer.com/vagina.htm
https://www.tuasaude.com/sintomas-de-cancer-na-vagina/
Quadro clínico
A maioria das pacientes apresenta sangramento vaginal anormal: pós-menopausa, pós-coito ou entre os ciclos menstruais.
No caso de doença avançada: fístulas vesicovaginais ou retovaginais 
Diagnóstico
Detalhada história clínica 
Exame ginecológico deve incluir:
Inspeção direta e cautelosa rodando o espéculo de maneira delicada afim de visualizarmos toda a extensão da parede vaginal
A realização da colpocitologia, colposcopia e biópsia
O toque vaginal e o retal também são importantes para avaliar paracolpos e paramétrios.
Estadiamento
É clínico e não cirúrgico. 
Devem ser solicitados com o propósito de avaliar a extensão da doença:
a cistoscopia, 
a urografia excretora, 
a retossigmoidoscopia e 
radiografia do tórax 
A RNM substitui os exames acima.
https://drfarrahcancercenter.com/vaginal-cancer/
cistoscopia
Urografia 
Fatores de Risco CA Vaginal
Aquisição de infecção persistente por tipos oncogênicos do HPV, ou que mediariam a progressão dos graus de continuidade. 
Influência maior por:
Precocidade e promiscuidade sexual (tanto mulheres quanto homens)
Multiparidade
Tabagismo
Ausência do teste Papanicolau
Uso de contraceptivos orais
Mulheres entre 25-64 anos
Baixo nível socioeconômico
https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/living-with-cancer-understanding-vaginal-cancer/
Tipos de Tratamento Possíveis
Preferencialmente cirúrgico. 
Pode ser associado à radioterapia, porém com sequelas como o linfedema de membro inferior. 
A braquiterapia - modalidade da radioterapia - pode também comprometer a função sexual das pacientes.
Pré-câncer de vagina e a neoplasia intraepitelial vaginal, é possível usar a vaporização (laser) e tratamentos tópicos. 
Ao câncer invasivo, podemos utilizar 3 formas diferentes de tratamento: 
Quimioterapia, Radioterapia e Cirurgia. 
Para o câncer na vulva, na cirurgia em si pode ser feito um transplante de pele, vulvectomia, linfadenectomia e excisão local ampla.
Tumor na hemivulva direita. (B) Vulvectomia radical. (C) Retalho retirado da superficie medial da coxa direita. 
(D) Retalho suturado em formato de V-Y. 
https://synapse.koreamed.org/search.php?where=aview&id=10.3802/jgo.2016.27.e60&code=1114JGO&vmode=PUBREADER#!po=70.0000
Papel do Profissional Fisioterapeuta
O tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado de forma precoce.
Tem a finalidade de prevenir e/ou tratar as sequelas, promovendo uma melhor qualidade de vida das pacientes.
Para as mulheres submetidas a linfadenectomia inguinal:
Exercícios de pequena amplitude e velocidade
pois ganho de força não é principal objetivo no momento
Proporcionar melhores condições musculares e de irrigação sanguínealocal
respeitando as limitações da paciente, principalmente relacionadas a dor
Pré-Operatório
Objetivos:
melhorar a maneira de como lhe lidar com os efeitos adversos do tratamento
oferecer informações específicas e orientações para prevenção e restabelecimento de possíveis complicações.
Deve-se realizar a anamnese:
Com dados sociodemográficos, clínicos, antecedentes pessoais e atividades de vida diária, 
Para consequentemente uma recuperação físico-funcional mais adequada.
Pós-Operatório
Objetivos principais:
prevenir complicações pós-operatórias 
favorecer a alta hospitalar precoce e 
o retorno das mulheres às AVDs
Protocolo de avaliação:
Função respiratória (presença de pneumonia, atelectasia e embolia pulmonar)
Função circulatória (presença de TVP e/ou edema em membros inferiores)
Funções intestinal e urinária
Função muscular, investigando possíveis lesões nervosas 
Olhar aspectos cicatriciais, principalmente em relação à deiscência e/ou infecção da ferida cirúrgica, e dor.
Fisioterapia Pélvica/Urogenital
Massagem perineal
Com a introdução de um ou mais dedos na vagina, devidamente lubrificados e protegidos com luvas estéreis, realiza-se a massagem no sentido da fibra muscular, alongando a região. 
Promove um relaxamento dos músculos do assoalho pélvico (MAP), melhorando a elasticidade e contribuindo na melhora da estenose.
Dilatação Vaginal
Após avaliação da região perineal e do grau da estenose, deve ser indicado o uso dos dilatadores por 2-3x /semana para o tratamento, por no mínimo 6 meses. 
Reeducação Perineal
Exercícios para os MAP melhoram as contrações e relaxamento, e previnem a possibilidade de futuras incontinências urinárias. Pode-se usar associada a cones vaginais.
Fisioterapia Complexa Descongestiva (FCD) 
É o padrão ouro no tratamento do Linfedema e é realizada em duas fases.
A técnica é composta por 4 itens: drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo, exercícios e cuidados com a pele. 
Fase de tratamento: principal objetivo é mobilizar a linfa acumulada, reduzir a fibrose tecidual, procurando diminuir ao máximo o volume do membro – realizando o enfaixamento compressivo (com bandagens de baixa elasticidade), a drenagem linfática manual, os exercícios miolinfocinéticos e cuidados especiais com a pele. 
Essa primeira fase dura 5 semanas, onde o Fisioterapeuta acompanhará a evolução das medidas do membro tratado. Esta fase é realizada, no mínimo, 3x /semana. 
Fase de manutenção: poderão ser utilizadas bandagens de baixa elasticidade à noite e meias de compressão durante o dia, associadas a realização de exercícios diários, automassagem de drenagem linfática, cuidados com a pele e controle do peso também são indicados. 
Nesta fase, a participação do paciente nos cuidados e orientações é fundamental para o sucesso da terapia.
Drenagem Linfática Manual (DLM)
Pode ser utilizada isoladamente nos tratamentos dos linfedemas em fases iniciais. 
Objetivo: direcionar o edema para vias que se mantém íntegras após as incisões cirúrgicas para que possa ser reabsorvido. A linfa pode ser movimentada pelas  regiões anterior e posterior através das anastomoses. 
A DLM contém algumas contra indicações, como: 
câncer ativo (possibilidade de mover células cancerosas para uma nova área); 
a infecção em membros inferiores ou pélvica (probabilidade de disseminação da infecção para os locais adjacentes); 
a insuficiência cardíaca congestiva (aumenta RV e por consequência VS e DC); e 
a trombose nos membros inferiores (deslocamento dos trombos).
Caso o membro já tenha um grande acúmulo de fibrose com aumento de volume da área, deve ser realizada a FCD como um todo. 
Automassagem Linfática
Paciente deverá realizar a automassagem com a ativação dos linfonodos inguinais contralaterais e axilares homolaterais ao linfedema, durante e após o tratamento fisioterapêutico, com o objetivo de acelerar a reabsorção do líquido congestionado no membro. 
A automassagem deve ser realizada, seguida de movimentos nas anastomoses direcionando para estes linfonodos. As manobras devem ser realizadas 2-3x ao dia.
Exercícios Miolinfocinéticos
Exercícios que mobilizam a linfa, e favorecem seu direcionamento para linfonodos livres e sua absorção. 
São realizados movimentos de membros inferiores e pelve em todas as amplitudes. 
É importante realizar exercícios, durante todo o tratamento do Linfedema, para ativar toda a circulação.
Compressão Pneumática (CP)
É parte importante no tratamento do Linfedema, e deve ser associada ao uso das outras modalidades de tratamento, como a FCD. 
Esta terapia, exerce uma pressão nos vasos linfáticos, drenando o excesso de líquido para as áreas proximais, por meio de câmaras de ar de diferentes formatos, através de um sistema de ar comprimido. O equipamento pode ter um único compartimento ou múltiplos, que insuflam sequencialmente. 
A CP com uma única câmara de alta pressão comprime o membro todo de uma única vez, e a literatura internacional declara que este método pode prejudicar o linfedema por provocar o colapso dos vasos linfáticos e prejudicar o sistema venoso. 
Apesar da técnica de CP ainda ser utilizada no tratamento do linfedema, não existem evidências suficientes que suportam e recomendam seu uso. 
Fisioterapia Urogenital
Câncer de vagina e vulva
Alunos:
Andressa de Moura Reis
Isabella de Almeida Oliveira
Luana Neves de Faria Braga
Mariana Alves Campos
Marcos Matheus Mendes Cintra
Mirela Bolsoni Acha
Stela dos Praseres Santos
Sulamita do E. S. Nascimento
Prof. Renata Lima
Rio de Janeiro
29 de Abril de 2020