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05/08/2019 Alterações verticais: análise e tratamento
www.ortociencia.com.br/Materia/Index/144107 1/13
Publicado em: 06/12/2018 às 09h21
Alterações verticais: análise e tratamento
Alexander Macedo apresenta casos e argumentos expostos por Fabrício Valarelli e Guilherme Janson para os
tratamentos das alterações verticais.
O tratamento ortodôntico precisa ser multidisciplinar. (Imagem: Shutterstock)
Os problemas relacionados às alterações verticais, como a mordida aberta anterior, têm impacto social para o
paciente. Em muitos casos, como os relacionados a inconformidades na respiração, o tratamento ortodôntico
precisa ser multidisciplinar, envolvendo um profissional otorrinolaringologista. Os eventos com indicação para
a ancoragem esquelética têm apresentado resultados mais previsíveis do que a ancoragem convencional,
sendo indicada a pacientes hiperdivergentes.
Outra possibilidade é optar pela cirurgia ortognática, recomendada para quem possui discrepâncias verticais
esqueléticas. Nesse caso, a intervenção promove resultados mais previsíveis.
Veja a seguir os casos e argumentos expostos por Fabrício Valarelli e Guilherme Janson para os tratamentos
das alterações verticais.
 
Diagnóstico e planejamento das alterações verticais
Por Guilherme Janson, Aron Aliaga-Del Castillo, 
Daniela Pupulim, Ana Niederberger e Daniela Garib.
A mordida aberta anterior é uma má-oclusão considerada um desafio para os ortodontistas . É caracterizada
pela falta de contato entre os incisivos superiores e inferiores e, geralmente, compromete o perfil facial e a
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estética do paciente, além de produzir problemas funcionais, como dificuldade na alimentação e pronúncia de
fonemas, expondo o paciente a problemas psicossociais .
A mordida aberta pode ser classificada em duas categorias: dentária ou esquelética (Figuras 1). A primeira
resulta da interrupção do desenvolvimento vertical dos dentes anteriores. A esquelética está associada ao
aumento da altura facial anteroinferior, à diminuição da altura facial posterior e ao aumento da divergência
maxilomandibular . Usualmente, a mordida aberta dentária tem uma forma arredondada na região anterior e a
esquelética se estende até os dentes posteriores (Figuras 1).
Figuras 1 – A. Exemplo de mordida aberta dentária. B. Exemplo de mordida aberta esquelética.
A etiologia da mordida aberta anterior é multifatorial e resulta da interação de condições ambientais e
genéticas . Quanto maior a influência de fatores ambientais na etiologia da má-oclusão, melhor será o
prognóstico do tratamento ortodôntico, desde que o motivo causal seja eliminado . Os fatores etiológicos
ambientais mais comuns são os hábitos deletérios e a respiração bucal, associados geralmente à mordida
aberta dentária. Dentre os hábitos deletérios, a sucção digital e de chupeta são os mais frequentes. A
interposição lingual pode ser considerada secundária, já que pode manter ou agravar a mordida aberta
anterior existente . A instalação da má-oclusão não depende apenas da simples existência do hábito, mas
também da duração, intensidade e frequência com que o hábito é realizado .
A genética é considerada como fator etiológico primário, por estar diretamente relacionada ao padrão do
crescimento do paciente. Geralmente, a mordida aberta dentária está associada com o padrão de crescimento
vertical devido à maior suscetibilidade às influências ambientais . Se a má-oclusão não é corrigida
precocemente, a severidade dessa associação pode aumentar com a idade .
O tratamento da mordida aberta anterior nas dentaduras decídua e mista se baseia na interrupção dos
hábitos deletérios, permitindo o desenvolvimento vertical dos dentes anteriores sem interferências .
Quando a mordida aberta está associada ao padrão de crescimento vertical do paciente, o controle da
dimensão vertical com aparelhos ortopédicos é recomendado . Na dentadura decídua, antes dos cinco
anos de idade, utiliza-se apenas a estratégia de compensação, que consiste em trocar o hábito por um
brinquedo que a criança deseja. Após os cinco anos, na dentadura decídua e na dentadura mista, utilizam-
se a grade palatina ou os esporões linguais.
Se a criança apresentar obstáculos respiratórios altos e/ou baixos, deverá ser encaminhada para o tratamento
com otorrinolaringologista. Após o fechamento da mordida, se a criança não perdeu o hábito de interposição
lingual, deverá realizar tratamento fonoaudiológico.
Na dentadura permanente, o tratamento compensatório depende do diagnóstico diferencial baseado na
posição vertical dos incisivos superiores em relação à linha labial e durante o sorriso. Se o paciente apresenta
pouca exposição dos incisivos, a extrusão dos dentes anteriores pode ser considerada. Em casos que
apresentem boa exposição ou exposição excessiva dos incisivos, a intrusão dos dentes posteriores é a terapia
melhor indicada .
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Para a correção da mordida aberta nos casos em que a extrusão anterior é permitida, os elásticos verticais são
os mais utilizados em tratamentos com ou sem extrações de pré-molares . Nos casos nos quais a intrusão
dos dentes posteriores é indicada, os dispositivos de ancoragem temporal são utilizados para atingir esses
objetivos . O tratamento ortocirúrgico é indicado na presença de discrepâncias acentuadas com
envolvimento esquelético que geram queixa estética por parte do paciente .
Quando a mordida aberta na dentadura permanente tem envolvimento esquelético e o paciente ainda
apresenta potencial de crescimento, o controle vertical dos dentes posteriores com o uso de mini-implantes
tem sido reportado como uma alternativa eficiente na correção dessa má-oclusão .
Após a correção da mordida aberta anterior, muitas vezes é necessária a associação com o tratamento
fonoaudiológico para restabelecer a função nos pacientes. Esta conduta pode melhorar a estabilidade das
correções obtidas durante o tratamento .
Devido à mordida aberta anterior ter um impacto estético importante , a estabilidade da sua correção deve
ser idealmente avaliada do ponto de vista clínico. Sempre que o paciente apresentar sobremordida na
avaliação pós-tratamento, a correção será considerada como clinicamente estável . Quando ocorre um
trespasse negativo, considera-se que houve uma recidiva clínica. Assim, calcula-se qual a porcentagem de
pacientes com estabilidade e recidiva clínica, em longo prazo, de acordo com os diversos protocolos de
correção da mordida aberta.
A estabilidade do tratamento da mordida aberta tem sido amplamente estudada e varia dependendo do tipo
de tratamento realizado. Estudos têm demonstrado estabilidade clínica de 61,9% para tratamentos sem
extrações, de 74,2% para tratamentos com extrações, de 70%-80% para a intrusão posterior com mini-
implantes, de 82% para os tratamentos ortodôntico-cirúrgico e de 66% para o tratamento com ajuste
oclusal .
Com o objetivo de minimizar a quantidade de recidivas após a correção da mordida aberta anterior, alguns
procedimentos podem ser considerados durante o tratamento, como: posicionamento diferenciado dos
acessórios (mais cervical nos dentes anteriores e com angulação mesial nos dentes posteriores), uso de grade
palatina ou esporões linguais associados ao aparelho ortodôntico, contenção ativa, tratamento fonoaudiológico
ou a associação desses métodos .
O caso clínico a seguir visa ilustrar o tratamento de um paciente em crescimento com mordida aberta anterior
associada ao padrão hiperdivergente, no qual foram utilizados mini-implantes para produzir controle vertical
dos dentes posterossuperiores.
 
Caso clínico
Paciente do sexo masculino, com 13 anos de idade, cuja principal queixa era a presença da mordida aberta
anterior. Na análise extrabucal, pôde-se observar perfil convexo, selamento labial forçado e padrão decrescimento vertical (Figuras 2). Na análise intrabucal, a mordida mostrou-se aberta anterior e cruzada
posterior, com relações de caninos e molares de classe II – mais acentuadas do lado direito (1/4 no lado
esquerdo e ¾ no lado direito). A radiografia lateral confirmou o padrão de crescimento vertical do paciente
(Figura 3 e Tabela 1). Não foi reportada presença de hábitos deletérios. O paciente foi diagnosticado com má-
oclusão de classe II, padrão hiperdivergente, mordida aberta anterior esquelética e mordida cruzada posterior.
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Figuras 2 – Fotografias iniciais. Figura 3 – Radiografia lateral inicial.
 
TABELA 1 – VARIÁVEIS CEFALOMÉTRICAS
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O tratamento visou corrigir a mordida cruzada posterior, promover controle vertical dos dentes posteriores,
obter relações de classe I de molares e de caninos, assim como sobremordida e sobressaliência adequadas,
buscando melhorar o perfil do paciente.
Como alternativas de tratamento compensatório para a correção da mordida aberta, foram consideradas: 1)
uso de elásticos verticais na região anterior; 2) uso de mini-implantes para promover intrusão de molares; ou
3) mini-implantes para produzir somente controle vertical dos dentes posteriores, aproveitando que o paciente
apresentava crescimento, associado ao uso de elásticos verticais anteriores. Em todas as alternativas, a
correção transversal e sagital seria realizada com expansão rápida da maxila e o uso de elásticos de classe II.
Após discutir as alternativas com os pais e com o paciente, a terceira opção foi a escolhida.
O tratamento começou com a expansão rápida da maxila associada ao uso de aparelho ortodôntico fixo pré-
ajustado ranhura 0.022 x 0.028 polegadas. Após a expansão rápida da maxila e do alinhamento e nivelamento
dentário, uma barra palatina fixa foi instalada. Adicionalmente, dois mini-implantes foram colocados na região
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vestibular entre os primeiros molares e segundos pré-molares superiores e inferiores, com o intuito de
promover controle vertical destes dentes e, assim, contribuir com a correção da mordida aberta anterior e
gerar algum tipo de rotação anti-horária da mandíbula .
Durante o tratamento, os mini-implantes na mandíbula foram perdidos e o controle vertical foi realizado só nos
dentes posterossuperiores. Esse controle vertical foi aplicado simplesmente amarrando o arco superior aos
mini-implantes, com amarrilho metálico e sem colocar forças de intrusão (Figuras 4). O intuito foi restringir o
crescimento vertical dos dentes posterossuperiores . Para complementar a correção da mordida aberta
anterior e corrigir a má-oclusão de classe II, foram usados elásticos verticais e elásticos de classe II,
respectivamente. Após 36 meses, o tratamento foi finalizado atingindo os objetivos planejados inicialmente
(Figuras 5).
Figuras 4 – Sequência do tratamento. Controle vertical com mini-implantes no arco superior.
A má-oclusão inicial foi corrigida, relações de classe I de molares e caninos foram obtidas, assim como
sobressaliência e sobremordida adequadas (Figuras 5). Foi observada restrição do desenvolvimento vertical
dos molares superiores, o que gerou um controle do padrão de crescimento hiperdivergente e leve rotação
anti-horária da mandíbula (Figuras 6 e 7, Tabela 1). Adicionalmente, foi observada extrusão dos dentes
anteriores e extrusão dos molares inferiores que acompanhou a restrição do desenvolvimento vertical dos
dentes posterossuperiores e a correção da mordida aberta (Figuras 7).
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Figuras 5 – Fotografias finais. Figura 6 – Radiografia lateral final.
Discussão
Diversos protocolos têm sido reportados para o controle vertical durante o tratamento da mordida aberta
anterior em pacientes em crescimento. A maioria deles envolve aparelhos extrabucais ou aparelhos
ortopédicos intrabucais , o que compromete seu uso, uma vez que a colaboração do paciente é necessária
para o sucesso do tratamento.
No presente caso, foi utilizado um protocolo previamente reportado, que envolveu o uso de mini-implantes na
região vestibular posterior, que buscava promover restrição do desenvolvimento vertical dos dentes
posterossuperiores e, assim, gerar algum grau de rotação anti-horária da mandíbula. O intuito era de ajudar
na correção da mordida aberta anterior e da má-oclusão de classe II .
O controle vertical dos molares foi evidenciado na sobreposição inicial e final das radiografias laterais (Figuras
7). Adicionalmente, pôde-se observar que o paciente manteve o seu padrão de crescimento, porém com
algum tipo de restrição vertical produzida pela mecânica. Para explicar melhor este tópico, foi realizada uma
sobreposição do traçado inicial, final e da predição do crescimento em três anos, baseada nas medidas do
padrão de Bolton (Figuras 8). Essa sobreposição confirmou o controle do desenvolvimento vertical dos molares
superiores, assim como o controle do crescimento vertical do paciente, evidenciando que, sem o tratamento, o
paciente iria sofrer rotação horária da mandíbula. Embora o controle tenha sido de leve a moderado, ajudou
na correção da mordida aberta anterior e da classe II (Figuras 8). Associados a essa mecânica, elásticos
verticais anteriores e sagitais de classe II foram utilizados para contribuir na correção da má-oclusão. Após
dois anos de tratamento, o paciente foi reavaliado e apresentou estabilidade na correção da má-oclusão
(Figuras 9).
Figuras 7 – Sobreposição inicial (preto)
e final (vermelho).
Figuras 8 – Sobreposição inicial (preto), final (vermelho) e predição de
crescimento de três anos (verde).
 
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Figuras 9 – Controle de dois anos após o final do tratamento.
 
Tem sido reportado que a recidiva após intrusão de molares superiores é maior no primeiro ano pós-
tratamento . No caso clínico exibido, o paciente apresentou estabilidade no acompanhamento de dois anos
após o tratamento. Pode-se esperar que essa estabilidade se mantenha no tempo. Isso devido, talvez, à
mecânica utilizada, que não envolveu forças de intrusão, mas sim restrição do desenvolvimento vertical dos
dentes posterossuperiores.
Conclusão
• O tratamento da mordida aberta anterior depende das características iniciais do paciente e tem que ser
baseado no diagnóstico diferencial e na queixa principal dele;
• No tratamento compensatório, diversos procedimentos podem ser considerados para aumentar a eficiência e
a estabilidade;
• O uso de mini-implantes para controle vertical dos dentes posteriores em pacientes em crescimento é uma
alternativa viável que ajuda na correção da mordida aberta anterior.
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Guilherme Janson
Professor titular da disciplina de Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Pós-
doutorado em Ortodontia – Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto (Canadá); Diplomado
pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.
Aron Aliaga-Del Castillo
Mestre e doutorando em Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Especialista em
Ortodontia – Faculdade de Odontologia da Universidade Nacional Mayor de San Marcos (em Lima, no
Peru).
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Daniela Pupulim
Especialista, mestra e doutora em Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP).
Ana Niederberger
Mestra e doutora em Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP).
Daniela Garib
Pós-doutorado – Harvard School of Dental Medicine (em Boston, EUA); Professora associada de Ortodontia
da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP) e do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais
da Universidade de São Paulo (HRAC/USP).
 
 
Uso da ancoragem absoluta no tratamento dos problemas verticais
 
Por Fabrício Valarelli
Atualmente, a ancoragem esquelética tem possibilitado resultados mais previsíveis em casos considerados de
grande complexidade para a ancoragem convencional. Em relação aos problemas verticais, a ancoragem
esquelética basicamente é utilizada no tratamento dos pacientes hiperdivergentes. A finalidade é a “intrusão
relativa” dos dentes posterossuperiores nos casos em crescimento e a “intrusão real” dos molares em adultos.
Algumas características são apresentadas pelo paciente hiperdivergente: aumento da altura facial
anteroinferior, diminuição da altura facial posterior, aumento do ângulo goníaco e aumento da altura alveolar
posterior da maxila caracterizando a face longa no indivíduo . Essa má-oclusão pode estar associada também
ao excesso de exposição gengival no sorriso e à mordida aberta anterior .
As intrusões dos molares, por meio de ancoragem esquelética, podem levar à diminuição da altura facial
anteroinferior por meio da rotação anti-horária da mandíbula, possibilitando projeção do mento e diminuição
da convexidade do perfil (Figuras 1). Esses resultados são mais expressivos em pacientes que ainda
apresentam potencial de crescimento, pois há o efeito de restrição do desenvolvimento vertical dos dentes
posterossuperiores . Os mini-implantes e as miniplacas são dispositivos que possibilitam a ancoragem
esquelética, permitindo a aplicação de força em diversas direções. Nesse sentido, facilitam o movimento
intrusivo dos molares e independem da colaboração do paciente, favorecendo o prognóstico do tratamento do
paciente vertical com mordida aberta anterior .
Figuras 1 – Efeitos da restrição de desenvolvimento vertical dos dentes posterossuperiores no paciente em crescimento.
Nos pacientes adultos, essa modalidade de tratamento deve ser indicada para quem não tem como
expectativa a alteração substancial do perfil facial . Além disso, quando o paciente apresenta mordida aberta
anterior, deve-se avaliar a exposição dos incisivos no sorriso para determinar o protocolo de tratamento a ser
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realizado. Quando o paciente apresenta uma boa exposição dos incisivos no sorriso, ou até mesmo um sorriso
gengival, a extrusão dos incisivos deve ser evitada e a correção deve ser realizada por meio da intrusão dos
molares (Figura 2).
Figura 2 – Intrusão dos molares superiores por meio de mini-implantes.
Para indivíduos que apresentam discrepâncias verticais esqueléticas (face curta ou face longa) e desejam a
modificação da característica da face, o tratamento padrão-ouro ainda continua sendo a cirurgia ortognática
. A intervenção promove resultadosmais previsíveis, além de realizar correções de discrepâncias
anteroposteriores com o avanço/redução da mandíbula e mentoplastia, também contempla o giro da
mandíbula no sentido horário e anti-horário (Figuras 3).
Figuras 3 – Alterações faciais promovidas pelo tratamento de paciente adulto com ancoragem esquelética e com a
cirurgia ortognática.
Portanto, se a queixa do paciente que apresenta mordida aberta esquelética ou sobremordida profunda,
associadas à face longa ou face curta respectivamente, for relativa às alterações no perfil facial, a melhor
opção é o tratamento ortodôntico com o auxílio da cirurgia ortognática.
 
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Fabrício Valarelli
Mestre em Ortodontia, doutor em Saúde Coletiva e professor visitante no curso de especialização em
Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Pós-doutorado em Ortodontia – Universidade
de Toronto (Canadá); Professor adjunto – Unidade de Ensino Superior Ingá.
 
Coordenador de conteúdo:
Alexander Macedo
Especialista e mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial; Pós-graduação na Universidade
Johannes Gutenberg de Maiz (Alemanha); Professor de Ortodontia no Instituto Vellini.
 
 
 
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