QUESTIONÁRIO DA DOR McGill-Melzack

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QUESTIONÁRIO DA DOR – McGill-Melzack 
Nome do paciente:_____________________________________ Idade:_____________ 
Nº do prontuário:_____________________ Data:_______________________________ 
Categoria clínica (cardíaco, neurológico, etc.):__________________________________ 
 
Diagnóstico:_____________________________________________________________
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_______________________________________________________________________ 
Analgésico (se já administrado): 
1. Tipo:_____________________________________________________________ 
2. Dosagem:________________________________________________________ 
3. Há quanto tempo o medicamento foi administrado?_______________________ 
 
Percepção do paciente: marque com um circulo o numero que representa a melhor 
estimativa com relação a dor 
1 (baixa) 2 3 4 5 (alta) 
 
O questionario a seguir foi elaborado para nos informar sobre a sua dor. 
 
 
 
 
 
Parte 1. Qual a localização da sua dor? 
Por favor, marque no desenho abaixo as areas onde você sente dor. 
Se possivel, indique com um E as regiões em que a dor é externa. Quando a dor for 
interna, indique a area com um I. 
 
 
 
 
Parte 2. Qual o tipo da dor? 
Alguns dos termos abaixo descrevem sua dor neste momento. Marque com um círculo 
APENAS os que a descrevem melhor. Deixe de lado qualquer categoria não adequada. 
Utilize apenas um termo de cada categoria, o que melhor se aplica à sua dor. 
 
1 2 3 4 
Vibração Pontada Agulhada Aguda 
Tremor Choque Perfurante Cortante 
Pulsante Tiro Facada Em laceração 
Latejante Penetrante 
Como batida Lancinante 
como pancada 
 
5 6 7 8 
Beliscão Fisgada Calor Formigamento 
Aperto Puxão Queimação Coceira 
Mordida Em torção Fervente Ardor 
Cólica Em brasa Ferroada 
Esmagamento 
 
9 10 11 12 
Mal localizada Sensível Cansativa Enjoada 
Dolorida Esticada Exaustiva Sufocante 
Machucada Esfolante 
Doída De rachar 
Pesada 
 
13 14 15 16 
Amedrontadora Castigante Miserável Chata 
Assustadora Exaustiva Cegante Que incomoda 
Apavorante Cruel Desgastante 
 Acentuada Intensa 
 Mortal Insuportável 
 
17 18 19 20 
Espalhada Apertada Fria Aborrecedora 
Irradiada Dormente gelada Nauseante 
Penetrante Repuxante Congelante Agonizante 
Atravessada Expremida Pavorosa 
 Rasgante Torturante 
 
Parte 3. Como a sua dor muda com o tempo? 
1. Qual(is) palavra(s) você usaria para descrever o padrão da sua dor? 
1 2 3 
Contínua Rítmica Breve 
Regular Periódica Momentânea 
Constante Intermitente Transitória 
 
 
2. Que tipo de coisas alivia a sua dor? 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
3. Que tipo de coisas aumenta a sua dor? 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
 
 
 
Parte 4. Qual a intensidade da sua dor? 
As pessoas concordam que as cinco palavras seguintes representam dor de 
intensidade crescente. Elas são: 
1 2 3 4 5 
Leve Incomoda Angustiante Horrível Excruciante 
 
 
Para responder as perguntas abaixo, escreva o número da palavra mais apropriada 
no espaço ao lado da pergunta. 
1. Qual a palavra que descreve a sua dor neste exato momento? ________________ 
2. Qual palavra a descreve no pior momento? _______________________________ 
3. Qual palavra a descreve no melhor momento?_____________________________ 
4. Qual palavra descreve a pior dor de dente que você já sentiu? ________________ 
5. Qual palavra descreve a pior dor de cabeça que você já sentiu? _______________ 
6. Qual palavra descreve a pior dor de estômago que você já sentiu? _____________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FORMULÁRIO RESUMIDO DO QUESTIONÁRIO DA DOR DE McGILL POR RONALD 
MELZACK 
NOME DO PACIENTE: ____________________________________ DATA: ________ 
TIPO DA DOR 
 NENHUMA LEVE MODERADA INTENSA 
LATEJANTE _______ _______ _______ _______ 
TIRO _______ _______ _______ _______ 
PUNHALADA _______ _______ _______ _______ 
AGUDA _______ _______ _______ _______ 
CÓLICA _______ _______ _______ _______ 
MORDIDA _______ _______ _______ _______ 
CALOR-QUEIMAÇÃO _______ _______ _______ _______ 
DOÍDA _______ _______ _______ _______ 
PESADA _______ _______ _______ _______ 
SENSÍVEL _______ _______ _______ _______ 
DE RACHAR _______ _______ _______ _______ 
CANSATIVA-EXAUSTIVA _______ _______ _______ _______ 
ENJOADA _______ _______ _______ _______ 
AMEDRONTADA _______ _______ _______ _______ 
CASTIGANTE-CRUEL _______ _______ _______ _______ 
 
 
INTENSIDADE DA DOR ATUAL 
1. AUSÊNCIA DE DOR 
2. LEVE 
3. DESCONFORTÁVEL 
4. AFLITIVA 
5. HORRÍVEL 
6. EXCRUCIANTE 
 
 
AUSENCIA 
DE DOR 
 
PIOR DOR 
POSSIVEL