Cefaleias: Identificação e Diagnóstico

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DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
 
 
 
CEFALEIAS: MUITO MAIS QUE ENXAQUECA 
Objetivos 
▪ Identificar aspectos primordiais para anamnese e exame físico em pacientes com queixa de dor de cabeça; 
▪ Identificar sinais de alarme para hipótese de cefaleia secundária (Objetivo principal); 
▪ Aprender os critérios diagnóstico das cefaleias primárias mais comuns na prática clínica. 
Cefaleias 
▪ Possivelmente, é o sintoma mais comum da prática clínica; 
▪ 80-90% dos indivíduos apresentarão, ao menos uma vez na vida, um episódio de cefaleia; 
▪ 30% dos indivíduos apresentarão, ao menos uma vez ao ano, um episódio de cefaleia, e metade deste número, mais de dois; 
▪ Causa de perda de 150 milhões de dias de trabalho e 329 mil dias de escola/ ano; 
▪ Didaticamente, as cefaleias podem ser divididas entre primárias, secundárias e outras causas. 
O que é importante perguntar se o paciente tem 
QP: “dor de cabeça” 
▪ Idade de início; 
▪ Presença de aura ou pródromo; 
▪ Frequência, intensidade (0 a 10) e duração da crise 
(entra como critério de diagnóstico, por isso, muito 
importante). 
▪ Número de dias por mês; 
▪ Qualidade, localização (frontal, parietal, occipital, 
holocraniana etc) e irradiação da dor; 
▪ Fatores que precipitam ou aliviam; 
▪ Efeito da atividade física na dor (paciente fica agitada, 
ou fica parada, e, já melhora); 
▪ Relação com determinados tipos de alimentos e álcool; 
▪ Sintomas associados (fotofobia, sonofobia, etc); 
▪ Histórico familiar; 
▪ Resposta a tratamentos prévios (uso antidepressivo? 
Teve efeito adverso? Quanto tempo? Parou por que?); 
▪ História de trauma; 
▪ Mudanças: trabalho, dietas, atividade física, método 
contraceptivo, sono, estresse.
DISCIPLINA BASES ANATÔMICAS DA SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA 
 AULA 8- CEFALEIAS: MUITO MAIS QUE ENXAQUECA 
PROFESSOR JÉSSICA 
 
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Padrão de evolução 
CRÔNICA PROGRESSIVA: É a que começa levinha, e, com o 
passar dos dias, ela vai aumentando de intensidade, que é 
típica de quadros relacionados a uma hipertensão 
intracraniana. Esse, também fala a favor de uma cefaleia 
secundária, mas com uma evolução insidiosa, ao longo de 
dias, semanas, e, as vezes, até meses, que pode estar 
relacionada a algum processo expansivo do SNC. 
AGUDA RECORRENTE: É o que acontece tipicamente nas 
crises de enxaqueca. A cefaleia começa bem de leve, às vezes 
sentimos sintomas até prodrômicos, tem pessoas que tem 
alteração de humor, insônia, diarreia, podendo ser um 
sintoma prodrômico da crise de enxaqueca. Tem pessoas 
que tem aura, ou seja, alterações visuais até uma hora antes 
das crises de enxaqueca. Essa começa de leve, vai 
progredindo, tem um pico de intensidade, depois se você 
tratar, ou a pessoa dormir, tomar um banho, descansar, a 
crise vai começar a diminuir. 
CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA: É uma dor que vem todos os 
dias, tem um pico, às vezes, durante o dia, de elevação da 
intensidade, depois de alguma coisa, por exemplo, de fazer 
atividade física, tirar um cochilo a tarde, ou então, tomar 
algum suco, algum café, e, aquela dor diminui, sendo o 
padrão típico da cefaleia tensional. 
AGUDA EMERGENTE: Começa de leve, tem um platô, e, às 
vezes, em questão de minutos, segundos, ou até dias (mais 
comum é a evolução em minutos), ela atinge um pico, e, 
cada vez mais ela se eleva. Esse padrão é o que chama 
atenção para a possibilidade de se tratar de uma cefaleia 
secundária, já que, ela é rapidamente progressiva, em 
minutos a pessoa já fala que está com uma cefaleia que está 
com a intensidade evoluindo muito rapidamente, nunca teve 
esse padrão de comprometimento antes, e, diante desse 
padrão verdinho, o que precisa passar pela nossa cabeça é 
um quadro vascular, uma hemorragia subaracnoide por 
ruptura de aneurisma, congênito, na maioria das vezes. 
Sinais que sugerem gravidade 
▪ Início abrupto ou cefaleia persistente que atinge seu auge em segundos ou minutos. (HSAE X migrânea); 
É muito importante perguntarmos se o paciente já teve esse tipo de dor antes, e, se ele não tiver tido, é necessário investigarmos 
hemorragia subaracnoide. 
▪ Ausência de cefaleias similares no passado e o relato de “primeira” ou “pior” cefaleia da vida; 
Toda cefaleia que mude de padrão precisa ser investigada, pode ser uma mulher de 40 anos, que apresenta enxaqueca desde os 
13 anos de idade, toda semana, essa apresenta uma crise, só que, agora, de duas semanas para cá, ela tem apresentado cefaleia 
em peso, na região supraorbitária, com dor ao movimentar os olhos, mudando totalmente o padrão de cefaleia dela, e, nesse 
caso, teremos que investigar. 
▪ Padrão de piora; 
▪ Déficits focais; 
Todo paciente que se apresenta com alguma alteração, seja de par craniano, seja sensitiva, seja motora, ele precisa ser 
investigado. 
▪ Febre associada à cefaleia; 
Temos que pensar em processos infecciosos do SNC. 
▪ Qualquer alteração do nível de consciência, personalidade; 
Não é raro, no caso de neurotuberculose, que é uma Meningoencefalite, tipicamente crônica, nas primeiras semanas de evolução, 
o que o paciente apresenta, muitas vezes, é alteração de personalidade. E esses pacientes, muitas vezes, são diagnosticados com 
transtorno depressivo, transtorno bipolar, transtorno esquizoafetivo, e, depois, de 2, 3, 1 mês, de evolução disso tudo, ele começa 
a apresentar os sintomas infecciosos, febre, rebaixamento do nível de consciência, e, então, faremos o diagnóstico correto em 
relação a essa infecção. 
▪ Início abrupto após atividade física; 
Tudo que aumenta pressão sanguínea de qualquer modalidade, até atividade sexual, entra como sinal de gravidade para algum 
comprometimento vascular. 
▪ Cefaleia que irradia para a região cervical (dissecção carotídea) >> rigidez de nuca (meningoencefalite); 
 
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Cefaleia que irradia para região cervical, é muito importante investigarmos dissecção carotídea, principalmente, se o paciente tem 
história de trauma, e, se tem rigidez de nuca, é muito importante pesquisarmos Meningoencefalite, que pode ocorrer tanto de 
forma relacionado com microrganismos, que entram no SNC, como vírus, fungos, bactérias, parasitas, até hemorragia 
subaracnoide que pode mimetizar um quadro de meningoencefalite. 
▪ Nova cefaleia em pacientes com menos de 5 anos ou mais de 50 anos; 
▪ Nova cefaleia em paciente com câncer, transplantados, HIV, gestante ou puérpera (imunossupressos em geral). 
Esses, são pacientes que tem padrão de comprometimento, tanto de processos expansivos do SNC, e, em processos de neoplasia, 
precisamos fazer rastreio para metástase para SNC. Em alguns tumores, que são mais comuns, como melanoma, câncer de mama, 
câncer de pulmão. Paciente HIV positivo, ele pode apresentar tumores, como sarcoma primário do SNC, como também para 
processos infecciosos, como neurotoxoplasmose, neurocisticercose. Gestante ou puérpera, precisamos ficar de olho, já que 
podem fazer Trombose Venosa Central. 
Exame físico 
▪ PA e FC; 
Dor de cabeça sendo ocasionada pelo aumento da pressão 
não é tão comum, o mais comum é que o paciente tenha dor, 
e, ao aferir a pressão, essa esteja elevada por conta da 
própria dor. 
▪ Auscultar sopros cervicais, órbitas e crânio à procura 
de malformação arterial; 
Ausculutar órbitas e sopros cervicais, é muito importante 
para descartarmos fístulas liquóricas. Além de alguns pontos 
do crânio, a procura de mal formação arterial. 
▪ Palpar cabeça, pescoço e ombros; 
Algumas regiões da cabeça que palpamos são régios de ATM, 
regiões do músculo temporal, região do ECOM, região 
occipital, e, região do trapézio. 
▪ Checar artérias temporais; 
Pacientes, principalmente mulheres acima de 50 anos, com 
queixa de cefaleia recorrente na região temporal, irradiando 
para fossa orbital, ou para região parietal, nós precisamos 
olhar com muito critério as artérias temporais, para fazer 
diagnóstico de arterite temporal. Lembrando que, arterite 
temporal podelevar a amaurose, paciente pode ter perda 
visual do mesmo lado da dor, do mesmo lado da arterite, 
então, precisamos fazer esse diagnóstico diferencial. É uma 
doença de caráter inflamatório, autoimune, que tem 
tratamento, e, a gente precisa, para fazer o tratamento, 
identificar essa moléstia na prática clínica. 
▪ Examinar musculatura do tronco e pescoço; 
Já que, com a musculatura do tronco, e, do pescoço 
alteradas, conseguimos, por exemplo, identificar uma 
linfonodomegalia, uma região com protuberância óssea, 
fazendo menção a algum processo expansivo, algum 
processo metastático, até, por exemplo, pela musculatura 
do tronco, podemos identificar pacientes com tórax mais 
elevado, como pacientes com tórax em barril, os quais estão 
sujeitos a hipoxemia crônica, que tem DPOC, então, essa 
pode ser uma cefaleia relacionada a um DPOC, e, esse pode 
levar a um tipo de cefaleia clínica bem característica, 
▪ Exame neurológico à procura de sinais focais que deve 
incluir fundoscopia e otoscopia. 
O exame neurológico tem que ser feito em todo paciente 
com queixa de dor de cabeça, e, o ideal, é fazermos também 
a fundoscopia, e, a otoscopia. 
Demonstração da sistematização da semiotécnica do 
exame físico cefaliátrico, conforme padronização do 
Ambulatório de Cefaléia e Algias Cranio-Faciais do Hospital 
das Clínicas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo 
(HC-FMRP-USP) Apresentador: Prof. Dr. José Geraldo 
Speciali - Professor Associado do Departamento de 
Neurociências e Ciências do Comportamento da Faculdade 
de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São 
Paulo e Coordenador do Núcleo de Estudos de Cefaléia do 
HC-FMRP-USP Realização: Sociedade Brasileira de Cefaléia 
- SBCe (http://www.sbcefaleia.com). O vídeo também 
pode ser visto no link: 
http://www.sbcefaleia.com/component/c...; 
https://www.youtube.com/watch?v=wrRU8jAHdp8. 
Indicação de Estudo por Imagem 
▪ Mudança recente no padrão, frequência ou severidade 
da dor; 
▪ Cefaleia progressiva a despeito de analgesia; 
▪ Sinais ou sintomas focais (estrabismo convergente que 
antes não tinha, ptose, déficit de força em alguma parte 
do corpo); 
▪ Início da dor após esforço, tosse ou atividade sexual; 
▪ Sopro em órbitas; 
▪ Início da cefaleia após 40 anos de idade (isso porque as 
primárias não costumam ocorrer nessa idade). 
Casos 
Paciente com 45 apresenta dor desde os 15 anos de idade (depois que comecei a tomar anticoncepcional), e, agora essa dor 
tem incomodado muito, atrapalha muito no trabalho, atrapalha minha concentração, e, agora, essa paciente diz não saber mais 
o que fazer. Já que, apesar de tomar analgésico, essa não alivia, sendo que antes melhorava com Dipirona, e, agora mesmo 
tomando Dipirona e Paracetamol juntos, ela não alivia. Uma amiga do trabalho disse que a dor de cabeça dela melhora com 
Dorflex, mas a da paciente não melhorou com remédio algum. 
 
Perguntar a paciente 
Idade de início: Adolescência. 
Presença de aura ou pródromo. 
https://www.youtube.com/redirect?event=video_description&redir_token=FW1QSmgxUfjeqLGVCxahNo0673R8MTU4Njg4OTA1NkAxNTg2ODAyNjU2&q=http%3A%2F%2Fwww.sbcefaleia.com&v=wrRU8jAHdp8
https://www.youtube.com/redirect?event=video_description&redir_token=FW1QSmgxUfjeqLGVCxahNo0673R8MTU4Njg4OTA1NkAxNTg2ODAyNjU2&q=http%3A%2F%2Fwww.sbcefaleia.com%2Fcomponent%2Fcontent%2Farticle%2F174%2F206-exame-cefaliatrico&v=wrRU8jAHdp8
https://www.youtube.com/watch?v=wrRU8jAHdp8
 
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Frequência, intensidade e duração da crise. Número de dias por mês: Cefaleia agora aumentou a frequência, e, agora, ela tem 
a dor de cabeça por pelo menos duas vezes por semana, a intensidade chega a 9 em 10, a duração das crises dura ao todo de 
2 a 3 dias, então, dura de 48 a 72 horas, e, o número de dias por mês que ela tem a dor já passa de 25 dias por mês com dor 
nos últimos 3 meses. 
Qualidade, localização e irradiação da dor: A qualidade é uma dor pulsátil parecendo que o coração está dentro da cabeça, 
localiza-se na região frontotemporal. Geralmente, em uma crise ela vem de um lado, depois troca para o outro lado. 
Fatores que precipitam ou aliviam: Não está mais sendo possível perceber os fatores que precipitam, nem os fatores que 
aliviam. 
Efeito da atividade física na dor: Não dá nem pra pensar em atividade física. 
Relação com determinados tipos de alimentos e álcool: Noto sentir dor quando como chocolate, e, quando como melancia. 
Bem como com alguns tipos de vinho. 
Sintomas associados: Sempre tenho náusea, algumas vezes vomito associado, luz incomoda muito, bem como, ficar em 
ambiente muito claro, som também incomoda muito. 
Histórico familiar: Ninguém com esse tipo de dor na família. 
Resposta a tratamentos prévios: Só tomo analgésico, sem tratamentos prévios para isso. 
História de trauma. 
Mudanças: trabalho, dietas, atividade física, método contraceptivo, sono, estresse: Promovida a gerência no setor de 
trabalho, e, é telefonista. Não faz dieta. Tem sobrepeso. Não pratica atividade física. Não usa método contraceptivo. Sono 
está prejudicado. Tem muito estresse no trabalho. 
MIGRÂNEA SEM AURA 
Diagnóstico sindrômico: Síndrome álgica do tipo cefaleia. 
Diagnóstico topográfico: Podemos colocar córtex difuso, e, interrogar um 
comprometimento de trigêmeo (qualquer dor na cabeça, devemos 
lembrar desse nervo). 
Diagnóstico etiológico: Migrânea (ou enxaqueca, já que são sinônimos) 
sem aura. 
No caso da nossa paciente, nós temos uma paciente que já teve mais de 
5 episódios iguais de dor ao longo de sua vida, que durava de 4 a 72horas. 
Era uma dor que pegava região fronto-temporal, e, que alternava. O 
padrão da dor era de agudizações. Tinha intensidade moderada a severa, 
uma dor que o paciente queixa na escala numérica de intensidade maior 
que 7, e, essa dor, piora com a atividade física. Isso porque o paciente tem 
fotofobia e fonofobia, pode ter náuseas ou vômitos associados, e, é uma 
cefaleia que não é explicada por outras manifestações clínicas, ou, por 
outras doenças. 
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CEFALEIAS 
MIGRÂNEA SEM AURA MIGRÂNEA COM AURA 
A) Paciente tem que ter tido pelo menos 5 crises, preenchendo os critérios 
de B) a D). 
B) Paciente tem que ter crises de cefaleia de 4 a 72 horas se não tratadas. 
C) Cefaleia com mais ou com 2 das seguintes características: 
1- Localização unilateral; 
2- Caráter pulsante, ou latejante; 
3- Intensidade moderada a grave; 
4- Agravada, ou causando comportamento de evitação de atividade 
física. O paciente as vezes não sabe dizer se piora com atividade 
física, visto que, esse paciente nunca tentou fazê-la durante a dor, 
já que não suporta nem pensar nessa possibilidade. 
D) Durante a crise de cefaleia, paciente precisa ter ao menos 1 dos 
seguintes: 
1- Náusea ou vômito; e, se não tiver náusea ou vômito, 
2- Precisa ter fotofobia e fonofobia. 
E) Não é explicado por outro critério diagnóstico da classificação 
internacional das cefaleias, ou por outra alteração sistêmica. 
A) Paciente precisa ter pelo menos 2 crises, preenchendo os critérios B) 
e C). 
B) Paciente tem que ter pelo menos 1 dos seguintes sintomas de aura 
completamente reversíveis, ou seja, teve por exemplo, um déficit 
motor, e, depois esse déficit melhorou totalmente, antes, durante, 
ou depois da ocorrência da dor de cabeça. Sendo que o mais comum 
é que o sintoma apareça 5 a 60 minutos antes da dor de cabeça 
começar. 1- Visual. 2- Sensorial. 3- Fala e/ou linguagem (ex, afasia ou 
disartria). 4- Motor (ex, hemi ou monoparesia). 5- Tronco encefálico 
(algum sinal de par craniano, como anisocoria, estrabismo, alteração 
do rubor da face). 6- Alteração retiniana. 
C) E, pelo menos 2 das seguintes 4 características: 
1- Pelo menos 1 sintoma de aura progredindo por mais que 5 
minutos, e/ou pelo menos 2 sintomas que ocorreram em 
sucessão. 
2- Cada sintoma individual dura de 5 a 60 minutos. 
3- Pelo menos 1 sintoma da aura é unilateral (ex, escotoma/déf. 
De força em umsó lado). 
4- Aura é acompanhada por cefaleia em menos de 1 hora desde o 
início dos sintomas. 
D) Não foi identificado por nenhum outro critério diagnóstico, e, um 
ataque isquêmico transitório foi excluído (ou seja, paciente 
apresenta exame de imagem normal, não apresenta critérios de 
fatores de risco cardiovasculares). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Aura visual 
Essa é a figura de uma aura visual, onde temos na parte escura um 
escotoma (mancha escura que não permite ver naquela região do 
campo visual), e, esse escotoma, tem um realce cintilante na região 
lateral, e, por isso, é chamado de “escotoma cintilante”, e, esse é 
tipicamente unilateral. Pode durar de 5minutos a 1 hora, e, precede, 
tipicamente, a dor de cabeça em até 1 hora. Entretanto, a aura pode 
ser conjunta, pode vir durante a crise, ou depois da crise de enxaqueca. 
Ou então, ela pode vir sozinha, e, a crise de enxaqueca nem aparecer. 
 
 
 
 
 
 
CEFALEIA TIPO TENSIONAL 
Considerações gerais 
▪ Primeira em frequência (40-70%). 
▪ Incidência igual em ambos os sexos. 
▪ Início a partir da segunda ou terceira década (problemas emocionais, familiares e 
profissionais). 
▪ Cefaleia geralmente não incapacitante (Migrânea incapacita) e leva a menor procura de 
assistência médica. 
▪ Caráter peso-pressão bilateral geralmente, sem fenômenos associados e pode estar 
associada a dolorimento da musculatura pericraniana. 
▪ Tensão emocional como fator desencadeante principal. Os outros podem ser situações que 
exigem contração muscular prolongada: 
-Esforços visuais; 
-Dirigir veículos; 
-Outras situações de estresse. 
Critérios diagnósticos 
A) Paciente precisa ter pelo menos 10 episódios ocorrendo 1 a 14 dias por mês, por mais que 3 
meses consecutivos (ou maior ou igual a 12, e, menor que 180 dias por ano) para tensional 
frequente, e, preenchendo critérios B) a D). 
B) Duração de 30 minutos a 7 dias. 
C) Pelo menos 2 das seguintes características: 
1- Localização bilateral; 
2- Caráter em peso ou pressão (não-pulsátil); 
3- Intensidade leve ou moderada (Geralmente, não ultrapassa 6 na escala numérica de 
dor); 
4- Não é agravada por atividade física rotineira (paciente que dá aula de sipinning, por ex, 
está com a dor, mas essa não piora com a atividade física). 
D) Ambos dos seguintes: 
1- Sem náuseas ou vômitos; 
2- Não mais que um de fotofobia ou fonofobia. 
E) Não é melhor classificada por outro diagnóstico. 
OBS: Quem tem um tipo de dor, tem sempre tendência em ter mais, por isso, quem tem enxaqueca, tem 
mais chance de ter esse tipo de cefaleia. Às vezes, não quando o paciente já é crônico, é difícil identificar 
quem veio primeiro, a enxaqueca, ou, a cefaleia tensional. Por isso é muito importante perguntar se a dor 
atual, é a mesma de quando era jovem, que as vezes dava náusea, as vezes vomitava. 
CEFALEIA TRIGÊMINO-AUTONÔMICA 
SUBTIPO: CEFALEIA EM SALVAS 
Considerações gerais 
▪ Cefaleias primárias relativamente raras; 
▪ Cefaleia caracterizada por dor muito intensa (“dor 12” em uma escala 
de 0 a 10, paciente pode ficar muito agitado durante a crise), recorrente, 
de curta duração ( menos de 1 minutos, até 10 minutos a 1 hora, 
geralmente, as crises não passam de 60 a 90 minutos), notadamente 
unilateral, localizada preferencialmente na região supraorbitária e 
frequentemente associada a 1 ou mais sintomas autonômicos 
cranianos (edema palpebral, rubor facial, lacrimejamento, e, 
vermelhidão da conjutiva, são os sintomas autonômicos principais) 
ipsilaterais à dor; 
▪ Dor extremamente incapacitante, com grande impacto funcional; 
▪ A frequência e a duração das crises de dor são dados essenciais para a 
distinção entre os diferentes tipos de CTA, constando inclusive como 
critérios diagnósticos. Geralmente, tem um padrão de recorrência 
muito característicos, aparecem sempre no mesmo periodo sazonal 
(paciente fala que todo mês de maio, por ex. começa a ter a crise, e, 
quando acaba o mês de maio, ele para), tem padrão de repetição 
característico (todo dia as 3 da manha é acordado pela crise de dor, 
durante 10 dias por ano no verão, ou no inverno, as dores as vezes duram 
5 minutos, para, depois volta), padrão de repetição característico, e, em 
conjutno, podem ter esses sintomas autonômicos com rinorreia, 
hiperidrose, aumento do suor na face, etc. 
 
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Critérios diagnósticos 
A) Pelo menos 5 critérios preenchendo os critérios B) e C). 
B) Dor forte, ou, muito forte, unilateral, supraorbitária, ou temporal, com duração de 15 
a 180 minutos se não tratada. 
C) Com um dos 2, ou, ambos os seguintes: 
1- Pelo menos 1 dos sintomas ou sinais ipsilaterais à cefaleia. 
-Hiperemia conjuntival ou lacrimejamento. 
-Congestão nasal ou rinorréia. 
-Edema palpebral. 
-Sudorese facial e da região frontal. 
-Rubor facial e da região frontal. 
-Sensação de plenitude do ouvido. 
-Miose ou ptose. 
2- Sensação de agitação ou inquietação durante as crises. 
D) As crises têm duração de uma a cada 2 dias, até 8 crises por dia, durante mais da metade do tempo em que a perturbação está ativa. Ou seja, o 
paciente chega na consulta dizendo exatamente onde doi, quais dias do ano a dor aparece, e, quantas crises ele tem por dia durante esse período do 
ano que a dor aparece. 
E) Não é melhor explicado por outro diagnóstico.