imunizações / vacinas

Prévia do material em texto

Prof. Francisco J. F. da Silveira
Imunizações
- Vacinas que constam no PNI
· Descoberta da Vacina (1796) por Edward Jenner – mulheres que ordenhavam as vacas tinham varíola bovina -> foi retirado material da bolha de uma mulher -> injetou em uma criança de 8 anos de idade -> teve varíola bovina amena -> depois, coletou material da bolha de alguém que tinha varíola humana -> injetou no menino de 8 anos -> teve varíola humana de uma forma bem mais amena. 
· Erradicação da varíola em 1980.
Trajetória Histórica das Ações de Imunizações
Século XIX: Instituída vacinação contra Varíola; primeira geração da vacina anti-rábica e contra Peste.
1904: Decreto da obrigatoriedade da vacinação contra a Varíola.
1937: Produção e introdução da vacina contra a Febre Amarela.
1962: 1ª campanha Nacional contra a Varíola.
1971: Ocorrência dos últimos casos de Varíola no Brasil.
1973: Declaração da erradicação da Varíola nas Américas/ Criação do PNI
1977: Primeiro calendário básico de vacinação e cartão de vacina para menores de 1 ano (BCG, VOP, Sarampo e DTP).
1980: Declaração da erradicação mundial da Varíola/ Estabelecimento dos Dias Nacionais de Vacinação contra Poliomielite.
1989: Notificação do último caso de pólio-vírus selvagem no Brasil.
Década de 90: Introdução da TV, HB, FA e Hib/ Início das campanhas Nacionais de Vacinação contra Gripe para idosos.
2002: Introdução da vacina conjugada Tetravalente (DTP + Hib).
2010: Introdução das vacinas Pneumocócica 10-valente e Meningocócica conjugada tipo C.
2012: Introdução das vacinas Pentavalente (DTP + Hb + Hib) e VIP na rotina.
2013: Introdução da vacina Tetraviral (SRC + Varicela).
2014: Introdução das vacinas HPV Quadrivalente, Hepatite A, e dTpa para gestantes.
Cenário ideal
· Imunidade efetiva (anticorpos e células T)
· Bom nível de proteção sem necessidade de reforço
· Seguras: não deveria causar danos ou morte
· Considerações práticas: baixo custo por dose, fácil de administrar
· Estável biologicamente.
A vacina ideal: única dose, 100% efetiva, 100% segura, proteção de longo prazo, baixo custo.
A realidade: múltiplas doses, efetividade variável, segurança variável, geralmente proteção de curto prazo.
	Tipo de Vacina
	Doenças
	 Organismo atenuado (vivo, não patogênico)
	Febre Amarela, Pólio (Sabin), Rubéola, Sarampo, Caxumba, Catapora, Tuberculose.
	Organismo inativado ou morto
	Hepatite A, Raiva, Cólera, Gripe, Pólio (Salk), Febre tifoide, Coqueluche
	Toxóide-composto tóxico inativado (formol)
	Difteria, Tétano, Antrax
	Vacinas de subunidades (proteínas recombinantes, LPS, VLPs)
	Hepatite B, pneumonia causada por Streptococcus pneumoniae, HPV, Pneumococo, Meningite
	Vacinas conjugadas
	Haemophilus Influenza B, pneumonia causada por Streptococcus pneumoniae
	Vacinas de DNA
	Em testes clínicos
	Vetores recombinantes (adenovírus, poxvírus)
	Em testes clínicos
Vacinas atenuadas e inativadas
	Característica
	Vacinas Atenuadas
	Vacinas Inativadas
	Necessidade de reforço
	Imunidade duradoura – repetição para cobrir eventuais falhas
	Vários reforços para induzir boa imunidade
	Tipo de Imunidade
	Humoral e celular
	Humoral, principalmente
	Risco para imunocomprometidos
	Sim
	Não
	Tempo para causar reação adversa
	Incubação da doença
	Imediato – até 24h
	Tipo de reação sistêmica
	Semelhança à doença
	Febre, irritabilidade
	Conservação
	Frio – podem ser congeladas
	Sem congelamento
Contraindicações
1. Gerais
· Ocorrência de hipersensibilidade (reação anafilática) confirmada após o recebimento de dose anterior.
· História de hipersensibilidade a qualquer componente dos imunobiológicos.
2. Vacinas bacterianas e virais atenuadas
· Imunodeficiência congênita ou adquirida
· Neoplasia maligna
· Gestantes
	· Usuários que fazem uso de terapia prolongada com corticosteroides em doses imunossupressoras devem ser vacinados com intervalo de, pelo menos, três meses após a suspensão da droga.
· É considerada imunossupressora a dose superior a 2mg/kg/dia de prednisona ou equivalente para crianças, e acima de 20mg/dia para adultos por tempo superior a 14 dias.
· Doses inferiores às citadas, mesmo por período prolongado, não constituem contraindicações.
· O uso de corticoides por via inalatória ou tópicos ou em esquemas de altas doses em curta duração (menor do que 14 dias) não constitui contraindicação de vacinação.
3. Adiamento da Vacinação
· Dose imunossupressora de corticoide – vacina 90 dias após a suspensão ou término do tratamento.
· Usuário que necessita receber imunoglobulina, sangue ou hemoderivados – não vacine com vacinas de agentes vivos atenuados nas quatro semanas que antecedem, e até 90 dias após o uso daqueles produtos.
· Doença febril grave – vacine após a resolução do quadro, para que os sinais e sintomas da doença não sejam atribuídos ou confundidos com possíveis eventos adversos relacionados à vacina.
Tuberculose (BCG)
· Intradérmica, bacilos vivos atenuados de Mycobacterium bovis (Bacilos de Calmette-Guérin).
· Proteção contra formas graves, disseminadas, como a tuberculose miliar e a meningite tuberculosa.
Dose única ao nascimento.
· Lesão na pele após a vacina:
1ª a 2ª semana: mácula avermelhada com enduração de 5 a 15mm de diâmetro.
3ª a 4ª semana: pústula que se forma com o amolecimento do centro da lesão, seguida pelo aparecimento de crosta.
4ª a 5ª semana: úlcera com 4 a 10mm de diâmetro.
6ª a 12ª semana: cicatriz com 4 a 7 mm de diâmetro, encontrada em cerca de 95% dos vacinados.
Eventos adversos mais comuns
Geralmente, se devem à técnica de aplicação e sensibilidade individual.
· Úlcera maior do que 1cm – indicação de isoniazida até a resolução da complicação.Reações lupóide e quelóide
· Abcesso frio e adenopatia axilar maior do que 3cm – indicação de isoniazida até a resolução da complicação.
· Podem ocorrer cicatrizes queloides, lúpus vulagaris e lesões disseminadas (osteoarticulares, pele e outros órgãos).
· A ocorrência de efeitos graves relacionados à BCG pode indicar distúrbios imunitários da criança.
· Todas as complicações devem ser notificadas e acompanhadas. Devem ser investigadas: úlcera >1cm, abcessos frios e quentes, linfoadenopatia regional supurada e reação lupóide.
Contraindicações
· Lesões generalizadas da pele
· Uso de corticosteroides por mais de 15 dias, em doses acima de 2mg/kg ou de 20mg por dia de prednisona.
· Uso de outros imunossupressores
· Doenças malignas
· Imunodeficientes
· Crianças com peso inferior a 2kg
· HIV positivos sintomáticos.
· Maiores de 5 anos de idade, salvo contatos de hanseníase.
DTP [tríplice bacteriana] + Hib + HB (Pentavalente)
· Difteria, Tétano, Pertussis (coqueluche), Haemophilus influenzae N, Hepatite B.
1. Vacina DTP
· Toxóides tetânicos e diftéricos e células mortas e inteiras de Bordetella pertussis.
3 doses, com intervalo de dois meses entre elas, a partir dos dois meses de idade.
Reforço aos 15 meses – já com a vacina DTP, intervalo de, pelo menos, seis meses entre a terceira dose e o primeiro reforço.
Reforço aos 4 anos de idade.
· Prematuros: devem ser vacinados nas mesmas idades recomendadas para crianças a termo, independente do peso. Aqueles ainda hospitalizados devem receber a vacina acelular.
Eventos adversos mais comuns
· Eritema, edema, enduração e dor no local da aplicação.
· Abcessos estéreis (frios)
· Abcessos sépticos
· Febre com temperatura inferior a 39,5ºC, nas primeiras 48h após a vacinação.
· Reações alérgicas de vários tipos.
	Eventos adversos atribuídos a células inteiras de B. pertussis na vacina DTP
· Palidez, hipotonia, ausência de resposta aos estímulos, respiração superficial e cianose – Evento hipotônico hiporresponsivo (EHH)
· Choque anafilático após administração de dose anterior da vacina.
· Convulsões podem ocorrer nas primeiras 72h após a aplicação.
· Encefalopatia aguda grave depois de sete dias após a administração da dose anterior da vacina.
· Febre superior a 39,5ºC nas 48h após a aplicação.
· “Choro constante” ou “choro persistente”.
Contraindicações
· Convulsões até 72h após a administração da vacina.
· Colapsocirculatório, com estado de choque ou com episódio hipotônico hiporresponsivo (EHH), até 48h após a administração da vacina.
· Usuários a partir de 7 anos de idade.
· Em caso de encefalopatia: nenhum componente pertussis – aplica-se a dupla (difteria e tétano).
Opção para crianças com contraindicação (exceto com encefalopatia): DTPa
· Difteria e tétano não proporcionam imunidade permanente, está indicada a vacinação após a recuperação em caso de doença.
Se a pessoa teve tétano, ele se cura, e logo depois deve-se fazer o esquema vacinal contra tétano.
2. Haemophilus influenzae tipo B
A 1ª vacina Hib era composta exclusivamente por polissacarídeos, e, portanto, era pouco eficaz. Conjugou-se depois com proteínas para ser mais imunogênica. De momento, dá-se conjuntamente com a vacina tríplice.
· Vacinas conjugadas (polissacarídeos + proteínas) contra Haemophilus influenzae encapsulados do sorogrupo B.
· Altamente eficazes na prevenção das infecções invasivas.
3 doses, com intervalo de dois meses.
Contraindicações
· Apenas reações graves a doses anteriores.
Eventos Adversos
· Geralmente, são apenas locais.
3. Hepatite B
· Intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose: um mês.
· Entre a primeira e a terceira dose, intervalo de seis meses; considerando-se adequado um intervalo de quatro meses em lactentes, desde que a terceira seja feita a partir de seis meses de idade.
Dada logo após ao nascimento, junto à BCG.
Depois, na Pentavalente: 2, 4 e 6 meses.
Eventos Adversos
· Poucos, e principalmente locais.
· Cefaleia, fadiga, febre, tontura, calor, desconforto, edema, enduração, formação de nódulo inflamatório avermelhado na pele.
Contraindicações
· Gravidez
· Histórico de hipersensibilidade aos componentes da vacina, incluindo leveduras.
· Doença aguda moderada a grave (adiar a vacinação até que o paciente se recupere da fase aguda da doença).
· Filho de mulher positiva para o Antígeno de Superfície do Vírus da Hepatite B (HbsAg) – vacina e imunoglobulina nas primeiras 12 horas de vida.
Poliomielite (Sabin, VOP e Salk, VIP)
· Vacina oral poliomielite 1, 2 e 3 (oral e atenuada) confere proteção em grupo. 
O vírus vacinal se espalha na população, por isso que são feitas campanhas com a VOP.
· Vacina inativada poliomielite 1, 2 e 3 (intramuscular e inativada) confere proteção individual.
A VIP não possui a força de se disseminar na população como a VOP.
· VOP
· Vacinas extremamente eficazes e de fácil aplicação.
· Imunidade de grupo na população – capazes de controlar rapidamente uma epidemia.
· Embora raramente, mas estão associadas a casos de paralisia.
Não é mais aplicada em muitos países.
· O PNI passou a utilizar apenas a vacina inativada nas primeiras três doses do esquema, minimizando o risco de paralisias.
Contraindicações
· Imunodeficiência humoral ou mediada por células com neoplasias, ou que estejam fazendo uso de terapia imunossupressora e contatos.
· Poliomielite paralítica associada a uma dose anterior
· Contato domiciliar com pessoas Imunodeficientes suscetíveis
· Lactentes e crianças internados em UTI
· Gestantes, HIV positivos e contatos
· A VOP tem uma característica que os contatos são importantes de serem analisados, devido a chance de o vírus vacinal ser transmitido.
Rubéola. Sarampo e Caxumba (Triviral, Tríplice Viral ou SRC)
· Vacina combinada, composta de vírus vivos atenuados.
12 meses
Eventos Adversos
· Cefaleia, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais – cinco a doze dias após a vacinação (0,5% a 4%).
· Febre de 39,5ºC ou mais, que surge entre o 5º e o 12º dia, e dura, em geral, de um a 2 dias, ou até 5 dias (5 a 15%).
· Exantema de extensão variável 7 a 10 dias após a vacinação, durando 1 a 2 dias. 
· Linfadenopatias em menos de 1% dos vacinados, do 7º ao 21º dia.
Os eventos supracitados não contraindicam doses posteriores.
· Reações de hipersensibilidade ocorrem raramente.
· Trombocitopenia transitória pode ocorrer após a vacinação contra o sarampo ou rubéola. Parotidites vacinais são geralmente unilaterais e sua frequência varia muito com as diversas cepas de vírus vacinais contra a caxumba.
Contraindicações
· Imunodeficiência congênita ou adquirida
· Imunodeficiência por neoplasia maligna
· Tratamento com imunodepressores (corticoterapia, quimioterapia anti neoplásica, radioterapia, etc.) e em gestantes.
No caso dos corticoides, quando o uso é diário, por via oral ou parenteral, e a dose ultrapassa 2mg por Kg ou 20mg de prednisona, ou dose correlata de outra droga.
Pacientes tratados com derivados de sangue – aguardar cinco meses no caso do uso de concentrado de hemácias, e seis meses do uso do sangue total.
· Pessoas HIV positivas assintomáticas podem ser vacinadas, considerando-se a situação imunitária recente, inclusive a dosagem de CD4.
Triviral e Varicela (Tetraviral)
Vacina de Varicela
· Vírus vivos atenuados, aplicados por via subcutânea
15 meses, sempre antecedida por uma dose de triviral
Pode ser eficaz, principalmente, em relação às formas graves da doença, se aplicada até cinco dias após o contato. Pode ser aplicada no mesmo dia das vacinas febre amarela e triviral; não sendo, respeitar um intervalo de 30 dias.
Contraindicações
· Imunodeficientes
· Pacientes em uso de ácido acetilsalicílico
Eventos Adversos
· Vesículas – até 30 dias após a aplicação (3 a 5% dos vacinados).
· A formulação tetraviral combina as vacinas triviral e varicela com manutenção da eficácia, mas aumento dos quadros febris pós-vacinais.
Febre Amarela
· Recomendação atual: vacinação de todo território brasileiro.
· No PNI: vírus atenuado, cepa 17DD, cultivada em embrião de galinha.
· Produz anticorpos protetores 7 a 10 dias após a vacinação.
Eventos Adversos
· Dor local, cefaleia, mal-estar e febre baixa.
· Eventos mais graves já foram identificados, inclusive com relato de óbitos.
Contraindicações
· Crianças menores de 6 meses, gestantes, imunodeprimidos, portadores de doenças do timo e alergia grave ao ovo de galinha e seus derivados.
· Mães amamentando – até seis meses de idade da criança – necessita interromper aleitamento materno por, no mínimo, 10 dias.
· Deve ser avaliado risco-benefício em caso de pacientes com doença autoimune, doença neurológica e idosos.
· HIV positivos, em risco epidemiológico: verificar condições estabelecidas no Manual dos Centros de Referência e Imunobiológicos Especiais.
Febre Amarela e outras vacinas de vírus atenuados
· Febre Amarela e Varicela: podem ser aplicadas no mesmo dia, mas caso não sejam, é desejável um intervalo de 30 dias entre elas.
· Febre Amarela e Tríplice Viral: pode ocorrer interferência, se aplicadas no mesmo dia, em crianças. Embora não seja contraindicada a aplicação simultânea, o ideal é respeitar-se um intervalo de 30 dias.
Rotavírus
· Vacina de vírus vivos atenuados, derivada de Rotavírus humano G1.
· É líquida e aplicada por via oral, vagarosamente.
· É eficaz na prevenção de diarreia moderada e grave pelos Rotavírus sorogrupos G1, G3, G4 e G9.
· Alguns estudos mostram a redução de cerca de 40% das internações e mortes por diarreia no Brasil após a sua introdução.
Contraindicações
· Intussuscepção intestinal (parte do intestino invaginada sobre outra parte do intestino). 
· Imunodeficientes
· Malformações gastrointestinais
· Não deve ser aplicada em ambiente hospitalar.
· Pessoas HIV positivas, sem a doença ativa, com níveis adequados de CD4, podem ser vacinadas.
Esquema
Aos 2 e 4 meses de idade (junto com a penta BR e VIP)
· Primeira Dose
Idade mínima: 1 mês e 15 dias
Idade máxima: 3 meses e 15 dias
· Segunda Dose
Idade mínima: 3 meses e 15 dias
Idade máxima: 7 meses e 29 dias
· Intervalo mínimo entre as doses
4 semanas
· A VORH NÃO DEVE, DE FORMA ALGUMA, SER OFERECIDA FORA DESSES PERÍODOS.
Se forem aplicadas fora da faixa recomendada, realizar acompanhamento ambulatorial periódico por 42 dias, e deve-se preencher a ficha de Notificação de Procedimento Inadequado.
Pneumocócica 10-valente
· Oferece proteção contra 10 sorotipos de pneumococos, causadores de cerca de 85% das doençasinvasivas no Brasil.
Duas doses: 2 meses, com intervalo mínimo de um mês entre as duas doses básicas.
Reforço após um ano de idade, com intervalo mínimo de 2 meses da última dose.
· Vacina conjugada
· Segura, sendo incomuns eventos adversos importantes.
Única contraindicação: ocorrência de eventos graves em dose anterior.
· A vacina conjugada com 13 sorotipos de pneumococos também já está disponível em clínicas privadas, incluindo o pneumococo 19A.
Meningocócica C 
· Conjugada.
Duas doses, a partir dos 3 meses.
Reforço aos 12 meses.
Reforço aos 11 anos.
· Alta eficácia e segurança
Única contraindicação: ocorrência de eventos alérgicos relacionados a doses anteriores.
Eventos adversos
· Restringem-se, em geral, ao local da aplicação.
· Estudos recentes têm recomendado um segundo reforço a partir dos 5 anos, o que ainda não é recomendado pelo PNI. Recentemente, o PNI passou a recomendar uma dose no início da adolescência.
Influenzae
· Inativadas, sem adjuvantes.
· Aplicadas por via intramuscular, pode ser também por via subcutânea.
· OMS: setembro/outubro – todos os anos recomenda-se nova composição da vacina para o hemisfério sul, disponíveis a partir de fevereiro.
Efeitos Adversos
· Sem efeitos adversos graves.
· Febre baixa, dor e hiperemia local
· Muito raramente, convulsões febris
· A associação entre as atuais vacinas e a Síndrome de Guillian Barré não é comprovada.
Esquema
Recomendada anualmente.
Menores de 9 anos
Duas doses no primeiro ano de vacinação, com intervalo mínimo de um mês, e dose única nos anos subsequentes.
Menores de 3 anos
Metade da dose.
Contraindicações
· Menores de 6 meses de idade
· Indivíduo que após o recebimento de qualquer dose anterior, apresentarem hipersensibilidade imediata (reação anafilática).
Precauções
· Crianças com histórico de alergia grave a ovo ou a dose anterior da vacina influenza – aplicar em ambiente hospitalar, após a avaliação médica.
· Em caso de ocorrência da síndrome de Guillian-Barré (SGB) no período de até 6 meses após a dose anterior, recomenda-se realizar avaliação médica criteriosa sobre o benefício e o risco da vacinação.
HPV
· Intramuscular, constituída de partículas da superfície dos vírus.
· Quadrivalente, HPV 6, 11, 16 e 18, responsáveis por cerca de 90% das verrugas anogenitais e cerca de 70% dos casos de câncer de colo de útero.
Duas doses, com intervalo de 6 meses após a primeira.
· No PNI, é indicada para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos.
· Soropositivos para HIV, transplantados, pacientes oncológicos – 9 a 26 anos de idade.
Reações Adversas
· Principalmente locais.
· Mais raramente, alérgicas.
Contraindicações
· Alergia grave a algum componente da vacina.
· Gravidez
· Mulheres que tenham um sorotipo conseguem se imunizar contra os outros sorotipos. Não tem problemas em serem vacinadas.
Cobertura Vacinal no Brasil
Cobertura Vacinal (CV)
· É o percentual de crianças imunizadas com vacinas específicas, em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
· A meta de hoje preconizada pelo PNI é de 95% das crianças imunizadas.
	
	
	Letícia Souza – 70 FCMMG
17
CV abaixo da meta: zero a 94,9%
CV adequada: 95% a 120%
CV superestimadas > 120%
· CV no Brasil entre 2012-2016 (imagem) A BCG sempre teve uma cobertura muito boa. No entanto, observa-se queda da CV nos últimos anos tanto nela quanto em outras.
Em 2016, a maioria das vacinas estava abaixo da meta.
· Em 2019, a BCG saiu de dentro da meta e já estava abaixo. As demais, todas estão abaixo da meta também. É preocupante a CV estar diminuindo tanto assim – talvez pela diminuição das doenças as pessoas perdem um pouco o medo. Como as vacinações nos postos de saúde são em horários de trabalho, pode haver dificuldade para levar os filhos na vacinação. 
· Houve, também, mudança no sistema de registro de vacina e as pessoas ainda podem estar se adaptando, havendo subnotificação da administração das vacinas.
· No caso da CV anti-sarampo, observa-se que a segunda dose (1a e 3m) está muito abaixo da meta. 
Preocupações
· Vitória – em 1989, registrou-se o último caso de poliomielite (paralisia infantil) no Brasil no entanto, a doença não está totalmente erradicada, apenas eliminada do Brasil. Na África, por exemplo, ainda existem casos.
· Julho/2018 – segundo o MS, há 312 municípios brasileiros com menos de 50% da população vacinada contra a paralisia infantil.
· Vitória – certificado de eliminação do sarampo concedido ao Brasil pela OPAS/OMS (Organização Pan Americana de Saúde) em 2016
· 2018 – Perda do certificado de eliminação do sarampo no Brasil.
	História do Autismo causado por vacinas
Autismo e vacina tríplice viral (que inclui a vacina contra o sarampo) artigo de 1998, por Andrew Wakefilde, publicado na revista médica The Lancet
· Fevereiro de 2004: jornal The Sunday Times mostrou que o trabalho de Andrew Wakefilde era fraudulento. Ele tinha sido pago por uma firma de advogados que representava famílias de crianças com autismo para provar que a causa da doença era o sarampo.
 Objetivo: Usar os resultados para processar os fabricantes da vacina.
· The Lancet retirou o artigo, Andrew Wakefield perdeu a licença para exercer medicina no Reino Unido.
Os pais são obrigados a vacinar os filhos?
· ECA – lei 8.069 estabelece que “é obrigatória a vacinação das crianças nos casos recomendados pelas autoridades sanitárias”. (Artigo 14, parágrafo 1º).
· Os pais são os culpados quando colocam seus filhos em situação de vulnerabilidade e sujeitos à negligencia.
· Os pais que não vacinam, independente do motivo, devem entender que nenhum direito individual pode sobrepor ao direito coletivo.
Penalidades previstas:
· Multa de três a vinte salários mínimos.
· Reincidência: outra multa no valor do dobro da primeira, o que pode chegar em valores de R$ 19.000,00
· Em caso de morte da criança causada pela falta da vacina: homicídio culposo (doloso?)
Componentes das Vacinas, além dos antígenos
Líquido de suspensão
· Água destilada ou solução salina fisiológica.
· Pode conter proteínas e outros componentes originários dos meios de cultura ou das células utilizadas no processo de produção das vacinas.
Adjuvantes
· Compostos contendo alumínio.
· Aumenta o poder imunogênico de algumas vacinas e amplia o estimulo provocado por esses agentes imunizantes (Ex.: DPT, Hepatites A e B).
Conservantes, estabilizadores e antibióticos
· Pequenas quantidades de antibióticos – exceto penicilina ou estreptomicida.
· Ou germicidas – para evitar o crescimento de contaminantes (bactérias e fungos)
· Vacinas que contém mercúrio: BCG, DTP, Hepatite B e Influenza (gripe).
Estabilizantes (nutrientes)
· São adicionados a vacinas constituídas por agentes infecciosos vivos atenuados.
· Reações alérgicas podem ocorrer se a pessoa vacinada for sensível a algum desses componentes.
Imunobiológicos para situações especiais
· Implantação dos Centros de Referência em Imunobiológicos Especiais (CRIE’s), em 1993.
· O objetivo é a oferta de imunobiológicos indicados para situações especiais (vacinas ou soros, como imunoglobulinas), não disponíveis na rotina dos serviços de saúde.
· PNI estabeleceu algumas prioridades para indicações dos imunobiológicos especiais.
Categorias de Indicações
· Profilaxia após a exposição a agentes infecciosos, como no caso da imunoglobulina anto varicela-zoster.
· Substituição de produtos disponíveis na rede de serviços, quando estes não podem ser utilizados em função da hipersensibilidade ou da ocorrência de efeitos adversos vacina aplicada nas unidades da saúde do SUS que a criança não pode usar a criança deve usar um substituto, que só tem no CRIE.
· Imunização de crianças e adultos com imunossupressão. 
Ex.: uso da vacina inativada contra poliomielite em criança que possui contato com imunossupressão.
· Crianças e adultos são encaminhados ao CRIE pelo médico ou por enfermeiro (serviço público ou privado) quando há necessidade.
	Indicações da Vacina Pneumocócica 23-valente maiores de 2 anos de idade
· Doenças crônicas doença cardíaca, pulmonar,hepática ou diabetes mellitus; hepatopatias crônicas, pneumopatias crônicas, nefropatias crônicas, alcoolismo.
· Pacientes esplenectomizados
· Infeção pelo HIV; doença de Hodkin; linfoma; leucemia; câncer generalizado; insuficiência renal crônica ou síndrome nefrótica; quimioterapia para câncer ou outro tratamento imunossupressor (incluindo corticoides); pacientes que tenham sido submetidos a transplante de órgãos ou de medula óssea
· Pessoas que frequentam ambientes especiais ou locais com risco aumentado de infecção pneumocócica.
· Indígenas.
Imunobiológicos para situações especiais disponíveis
· Vacina de vírus inativados contra a poliomielite (SALK) VIP
· Vacina anti-pneumocócica (23-valente)
· Vacina de vírus inativados contra raiva e imunoglobulina humana anti-rábica (IGHAR)
· Vacina contra diferia, tétano e coqueluche acelular (DTP acelular) em algumas condições, a criança não pode mais tomar vacina de coqueluche na tríplice.
· Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib)
· Vacina de vírus inativados contra hepatite A
· Vacina inativada contra vírus Influenzae
· Vacina contra hepatite B (HB) e imunoglobulina anti-hepatite B (IGHAHB) a imunoglobulina é administrada para criança cuja mãe é soropositiva para hepatite B.
· Vacina contra varicela (VZ) e imunoglobulina humana anti-varicela-zoster (IGHVAZ)
· Vacina dupla infantil (dT) casos que a criança não pode tomar tríplice nem a acelular.
· Imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT)
· Vacina contra meninogococo conjugada – C (MncC)
Calendários de Vacinas para a Criança
PNI – distribuídos em postos de saúde predomínio no SUS.
SBIM – recomendações da Sociedade Brasileira de Vacinação clinicas privadas
SBP – recomendado pela sociedade brasileira de pediatria, de 2018 clínicas privadas
Obs.: A vacina anti Influenza com 9 meses é prevista apenas em calendário vacinal coberto por instituições particulares (é indicada para crianças de seis meses a cinco anos; e pessoas acima de 60 anos).
· A partir de 2020 Segunda dose de vacina anti Febre Amarela aos 4 anos, e vacina anti Influenza para faixa etária de 55 a 59 anos. 
· 5 anos (PNI): pneumo-23 para algumas situações (como a dos indígenas).
Recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria
Tuberculose: deve ser aplicada em dose única.
· Uma segunda dose da vacina está recomendada quando, após seis meses da primeira dose, não se observa cicatriz no local de aplicação *** de acordo com nota informativa do PNI em 2019, a segunda dose não é mais recomendada nesses casos.
Hanseníase: em comunicantes domiciliares de hanseníase, independente da norma clínica, uma segunda dose pode ser aplicada com intervalo mínimo de seis meses após a primeira dose (ver norma específica).
· Em recém-nascidos filhos de mãe que utilizam imunossupressores na gestação, pode estar indicado o adiamento da vacinação.
DTP/DTPa – a vacina DTPa acelular, quando possível, deve substituir a DTP (células inteiras), pois tem eficácia similar e é menos reatogênica. O esquema é de 5 doses, aos 2, 4 e 6 meses com reforço aos 15 meses. 
· Um segundo reforço deve ser aplicado entre quatro e seis anos de idade.
Hib – a vacina penta do PNI é uma vacina combinada contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e Haemophilus influenza tipo B (conjugada). A vacina é recomendada em três doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade.
· Quando utilizada pelo menos uma dose de vacina combinada com pertussis acelular (DTPa/Hib/IPV; DTPa/Hib; DTPa/Hib/IPV/HB, etc.), disponíveis em clinicas privadas, uma quarta dose da Hib deve ser aplicada aos 15 meses de vida. 
· Essa quarta dose contribui para diminuir o risco de ressurgimento das doenças invasivas causadas pelo Hib a longo prazo.
Pneumocócica conjugada – está indicada para todas as crianças até 5 anos de idade.
· O PNI utiliza a vacina pneumocócica conjugada 10-valente no esquema de duas doses, administradas aos 2 e 4 meses, seguidas de um reforço aos 12 meses, podendo ser aplicada até os 4 anos e 11 meses de idade.
· A SBP recomenda, sempre que possível, o uso da vacina conjugada 13-valente, pelo seu maior espectro de proteção, no esquema de três doses no primeiro ano (2, 4 e 6 meses) e uma dose de reforço entre os 12 e 15 meses de vida.
· Crianças saudáveis com esquema completo com a vacina 10-valente podem receber uma dose adicional da vacina 13-valente, até os 5 anos de idade, com intuito de ampliar a proteção para os sorotipos adicionais.
· Crianças com risco aumentado para doença pneumocócica invasiva devem receber também, a partir de 2 anos de idade, a vacina polissacarídica 23-valente, com intervalo mínimo de 2 meses entre elas (vide recomendações no manual do CRIE – Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais).
Meningocócica conjugada – recomenda-se uso rotineiro das vacinas meningocócicas conjugadas para lactentes maiores de 2 meses de idade, crianças e adolescentes.
· Sempre que possível, utilizar preferencialmente a vacina MenACWY pelo maior espectro de proteção, inclusive para os reforços de crianças previamente vacinadas com MenC. 
· Crianças com esquema vacinal completo com a vacina MenC podem se beneficiar de uma dose adicional da vacina MenACWY a qualquer momento, respeitando-se um intervalo mínimo de 1 mês entre as doses.
· No Brasil, estão licenciadas as vacinas: MenC, MenACWY-CRM e MenACWY-TT a partir de dois meses, e a vacina MenACWY-D a partir de 9 meses de vida.
· O esquema de doses varia de acordo com a vacina utilizada.
· MenC: duas doses, aos 3 e 5 meses de idade e reforço entre 12-15 meses. Iniciando após 1 ano de idade: dose única.
· MenACWY-CRM: três doses, aos 3, 5 e 7 meses de idade e reforço entre 12-15 meses. Iniciando entre 7 e 23 meses de idade: duas doses, sendo que a segunda dose deve ser obrigatoriamente aplicada após a idade de 1 ano (mínimo 2 meses de intervalo). Iniciado após os 24 meses: dose única.
· MenACWY-TT: duas doses, aos 3 e 5 meses de idade e reforço entre 12-15 meses. Iniciado após um ano de idade: dose única.
· MenACWY-D: licenciada a partir de 9 meses de idade no esquema de duas doses entre 9 e 23 meses, com três meses de intervalo entre elas. Acima de dois anos: dose única.
· A recomendação de doses de reforço 5 anos após (entre 5 e 6 anos de idade para os vacinados no primeiro ano de vida) e na adolescência (a partir dos 11 anos) é baseada na rápida diminuição dos títulos de anticorpos associados à proteção, evidenciada com todas as vacinas meningocócicas conjugadas.
· Não existem dados sobre intercambialidade entre as vacinas meningocócicas conjugadas. 
· Entretanto, se houver necessidade de intercambiá-las, deve-se adotar o esquema com maior número de doses na primovacinação.
· O PNI utiliza a vacina Menc no esquema de duas doses aos 3 e 5 meses, com reforço aos 15 meses, além de uma dose adicional da vacina para adolescentes entre 11 e 14 anos.
Meningocócica B recombinante – recomenda-se o uso da vacina para lactentes a partir de 2 meses de idade, crianças e adolescentes.
· Para lactentes que iniciam a vacinação entre 2 e 5 meses de idade, são recomendadas três doses, com a primeira dose a partir dos dois meses e com pelo menos dois meses de intervalo entre elas, além de uma dose de reforço entre 12 e 23 meses de idade.
· Para aqueles que iniciam a vacinação entre 6 e 11 meses, duas doses da vacina são recomendadas, com dois meses de intervalo, e uma dose de reforço no segundo ano de vida.
· Para crianças que iniciam a vacinação entre 1 e 10 anos de idade, são indicadas duas doses com 2 meses de intervalo entre elas.
· Finalmente, para os adolescentes, são indicadas duas doses com 1 mês de intervalo.
· Não se conhece, até o momento, a duração da proteção conferida pela vacina e a eventual necessidade de doses de reforço.
Febre Amarela
· Indicada para residentes ou viajantes para as áreas com recomendação da vacina (pelo menos 10 das antes da data de viagem) atualmente é indicada em todo o território nacional
· Indicada também para pessoas que se deslocam para países que exigem a comprovação de vacinação.· Nas áreas com recomendação de vacina, face a situação epidemiológica atual, de acordo com o PNI, recomenda-se apenas uma dose da vacina na vida, sem necessidade de reforço.
· No entanto, a ocorrência de falhas vacinais primárias, especialmente em crianças com idade inferior à dois anos, faz com que a aplicação de uma segunda dose seja desejável, em geral a partir dos 4 anos de idade.
· Para viagens internacionais, prevalecem as recomendações da OMS com comprovação apenas de uma dose.
· Lactentes de bebês menores de 6 meses de idade, quando vacinadas, devem ser orientadas para a suspensão do aleitamento materno por 10 dias após a vacinação.
· Deve ser evitada a aplicação da vacina febre amarela no mesmo dia que a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) em crianças menores de 2 anos, devido à possível interferência na resposta imune, sendo ideal aguardar um intervalo de 30 dias entre a aplicação das duas vacinas.
Principais diferenças – calendários PNI, SBP E SBIM
Vacina meningocócica
· PNI meningo C com 3 e 5 meses, reforço aos 12 meses e na adolescência.
· SBIM E SBP meningo ACWY/C com 3 e 5 meses, reforços entre 12 e 15 meses, entre 4 e 6 anos e na adolescência – as que vacinaram com meningo C podem receber uma dose da meningo ACWY. Meningo B com 3 e 5 meses, reforço entre 12 e 15 meses.
Vacina anti pólio
· PNI VIP 3 doses, e VOP reforços e campanhas
· SBIM e SBP apenas VIP. A VOP indicada apenas em campanhas.
Vacina anti Hepatite A
· PNI 15 meses
· SBIM e SBP aos 12 e 18 meses
Vacina anti Hepatite B
· PNI 4 doses
· SBIM e SBP 3 doses
Vacina anti Varicela
· PNI 15 meses, reforço aos 4 anos
· SBIM e SBP aos 12 e 18 meses.
Vacina Dengue
· PNI não 
· SBIM e SBP crianças soropositivas 3 doses, com intervalo de 6 meses
Vacina anti-pneumocócica
· PNI pneumo 10
· SBIM e SBP pneumo 13 pode ser feita uma dose nos que vacinaram com a pneumo 10.
Porque calendários PNI, SBIM e SBP?
PNI contém as vacinas recomendadas pela OMS; foco na saúde coletiva; visa prevenção de doenças que são problemas de saúde pública; relação custo-benefício.
SBIM e SBP foco na proteção individual; informações científicas atualizadas; complementam as vacinas do PNI.
O médico deve recomendar as vacinas que não estão no PNI, mas são recomendadas pela SBIM e SBP?
Deve-se observar condição financeira e oferecer informações aos familiares, como custos, características das doenças e incidência (riscos).
· A decisão é da família, mas o médico pode recomendar em algumas situações (por exemplo, locais com índices aumentados de meningite meningocócica B).
Recomendações Especiais de Vacinação
Vacinas em Prematuros
· Consideram-se condições clinicas, e caso não sejam favoráveis (instáveis), a vacinação deve ser adiada.
· O local de aplicação deve ser particularizado de acordo com cada caso, levando-se em conta características físicas, o posicionamento de cateteres e sondas, lesões de pele e outros fatores.
· Via intramuscular, no vasto lateral da coxa, com agulhas curtas e adequadas à sua anatomia: reduzida massa muscular e escasso tecido celular subcutâneo.
Doses e intervalos
· Vacinas nas doses habituais, respeitando-se os intervalos entre as doses de uma mesma vacina e entre as diferentes vacinas. 
· Nunca se deve fracionar as doses para não prejudicar a resposta imune.
Calendário
· Com exceção da BCG, o calendário proposto para RNPT deve ser seguido de acordo com a idade cronológica da criança.
· Criança prematura de 2 meses: toma vacinas
Orientações aos pais
· Importâncias e benefícios da imunização, potenciais eventos adversos, eficácia e necessidade de doses de reforço;
· Se a vacina não for feita na unidade neonatal: entregar documento comprovando o ato vacinal.
· Importância de os pais manterem seu próprio calendário vacinal atualizado e de verificarem a vacinação de outros membros da família (irmãos, avós) e cuidadores, para evitar que eles possam transmitir doenças como influenza, coqueluche e varicela ao RN.
Vacina anti pneumococos
SBP recomenda a vacina pneumocócica conjugada para todos os prematuros, mesmo aqueles sem comorbidade a partir de 2 meses de idade, no esquema de 3 doses, com intervalo de 2 meses entre elas e reforço entre 12 e 15 meses de idade.
Vacina BCG
Apenas em RNs com peso superior a 2000g. São poucos os estudos que corroboram essa conduta, mas a recomendação vem sendo mantida.
Vacina anti hepatite B
Aplicação de quarta dose em todo RN com menos de 2000g ao nascer que recebeu a vacina após o nascimento, ou seja, aos 0, 1, 2 e 6 meses de vida no PNI já são quatro doses.
Vacinação de Gestantes
Hepatite B e dupla adulto casos que a gestante não é vacina ou está com calendário incompleta.
Tríplice acelular em toda gestante, e em toda gestação.
PNI se tiver com atraso vacinal com tétano e difteria, recomenda-se colocar em dia através da tríplice acelular.
Contraindicações
· Vacinas de vírus vivos tríplice viral, varicela, febre amarela e BCG
· HPV pode ser feita no puerpério e no período de amamentação 
· Dengue contraindicada para gestantes e durante a amamentação
Influenza
· Uma das mais importantes durante a amamentação; 
· Também protege contra quadros mais graves de pneumonia 
· Pode ser feita em qualquer período da gestação. 
Tríplice bacteriana – DTPa
· Coqueluche especialmente grave em bebes até seis meses.
· Tétano risco de contaminação do cordão umbilical
· Difteria alta taxa de mortalidade entre os recém-nascidos.
Deve ser feita a partir da 20ª semana de gestação
· Se esquema contra tétano e difteria estive incompleto, fazer dupla adulto (as doses que faltam no esquema), além da DTPa, com intervalos mínimos de 30 dias.
Hepatite B
· Se houver transmissão perinatal, quase 25% das crianças contaminadas desenvolverão hepatite crônica.
· Pode causar carcinoma hepato-celular na criança
· Caso não tenha tomado as três doses (ou não tenha certeza): realizar a sorologia da doença para se certificar se esá imunizada.
· Se já foi vacinada anteriormente, não há necessidade de reforço.
Vacinação do Adolescente
· Acrescentam-se 2 vacinas do calendário infantil reforço Meningo C e HPV.
· Também há reforço da dT.
· Pneumo-23 em casos de pessoas que possuam indicações. 
SBIM tríplice acelular (DTPa) no lugar da dT, meningo ACWY, influenza, dengue.
PNI casos as vacinas estejam em dia: HPV, meningo C e dupla adulto.
Vacinação do Adulto (20-59 anos)
· Hepatite B, tríplice viral, febre amarela caso ainda não tenha se vacinado.
Vacina Anti Dengue
· Tetravalente, vírus atenuado – 9 a 45 anos (75% dos casos de dengue no Brasil)
· Recomendada apenas para indivíduos previamente infectadas por um dos vírus da dengue (soropositivos com ou sem história da doença)
· Aplicada em três doses, com intervalos de seis meses.
PNI vacinas em dia: dT (10/10 anos), pneumo 23 se necessário, influenza (55-59 anos).
SBIM dtpa (10/10), pneumo 23 se necessário, varicela para suscetieis, dengue até 45 anos, se soropositivo.
Vacinação do Idoso (>60 anos)
· Herpes zoster a partir de 60 anos.
Vacina anti pneumococos
· Indicadas: 23 valente (VPP23) e conjugada 13 valente (VPC13)
· Esquema: 3 doses: iniciando-se com a VPC13, seguida, após seis a doze meses, da VPP23, e uma outra dose de reforço da VPP23 após 5 anos. Se já recebeu uma primeira dose de VPP23, deve-se aplicar a VPC13 após 1 ano e agendar a dose de reforço da VPP23 após 5 anos da primeira dose.
· Feita pelo SUS para idosos com maior risco de infecção: casas de repouso comunitárias, por exemplo.
Vacina anti febre amarela
· Nos casos de maior necessidade, evitando-se em idosos frágeis e pessoas com a imunidade comprometida.
· Períodos de epidemia e surtos.
Vacina Anti herper zoster
· Vírus vivo atenuado
· Dose única para todas as pessoas com idade acima de 60 anos para as pessoas que já apresentaram quadros de herpes zoster, é necessário aguardar um intervalo mínimo de seis meses a um ano para a sua aplicação.
Contraindicações: alergia aos componentes da vacina, imunodepressão por doenças ou uso de medicamentos.Tríplice Viral
· Risco aumentado para infecção situações de surto, viagem para local de risco, pessoas que nunca foram infectadas ou que não tenham recebido as duas doses da vacina ao longo da vida.
· São necessárias duas doses ao longo da vida, com intervalo mínimo de um mês
· Esquema: até 29 anos – duas doses; entre 30-49 anos – uma dose; >49 anos – 1 dose, se necessário.
Vacina Anti-influenza
· Idosos: 60 anos ou mais
· Adultos com 55 a 59 anos
· Crianças de 6 meses a 5 anos
· Gestantes, puérperas
· Trabalhadores da área de saúde, professores de escola pulica e privadas, povos indígenas, portadores de doenças crônicas ou outras condições clinicas, adolescentes e jovens de 12 a 21 anos que estão sob medidas socioeducativas, população privada de liberdade, funcionários do sistema prisional, profissionais de forças de segurança e salvamento (policiais e bombeiros, por exemplo).
Componentes da vacina em 2020
· H1N1, H3N2, Influenza B
· Quadrivalente – clinicas privadas
· PNI se vacinas em dia, dT (10/10), pneumo 23 se necessário, influenza anual
· SBIM se vacinas em dia, pneumo 13 e reforço de pneumo 23, herpes zoster, DTPa 10/10 anos, influenza anual.
Vacinação de povos indígenas
· Pneumo 23 5 anos + reforço aos 60 anos
· Vacinação de atualização de pessoas que atendem os povos indígenas população mais vulnerável as infecções.