alterações do cerebelo

Prévia do material em texto

Alterações cerebelares 
Alguns sintomas apresentados em pessoas com disfunção cerebelar: tremor, 
incoordenação motora, dificuldade de marcha, disartria e nistagmo. Esses sintomas dependem 
das partes do cerebelo acometidas. A ataxia é o principal sinal de doença cerebelar; caracteriza-
se por vários graus de dissinergia, dismetria, ausência de coordenação agonista–antagonista e 
tremor. A ataxia pode afetar os membros, o tronco ou a marcha. A doença cerebelar também 
pode causar hipotonia, astenia ou lentidão de movimento, além de desvio dos membros 
estendidos. A doença com acometimento das conexões do cerebelo no tronco encefálico causa 
anormalidades indistinguíveis da doença cerebelar propriamente dita. Quando a ataxia cerebelar 
é causada por disfunção das conexões do cerebelo no tronco encefálico, geralmente há outros 
sinais relativos ao tronco encefálico. 
-Dissinergia: o distúrbio básico na doença cerebelar é a dissinergia. Normalmente, a 
ação dos vários músculos participantes de um movimento é coordenada e harmoniosa, sendo a 
força, o momento e a sequência de ativação da contração apropriados para que o movimento 
seja uniforme e exato. A dissinergia é o comprometimento dos mecanismos normais de controle 
que organizam e regulam as contrações dos diferentes músculos e grupos musculares 
participantes para garantir a uniformidade e a coordenação apropriada do movimento. Dessa 
forma, o movimento será realizado de maneira arrítmica, inconstante, inábil e desorganizada. 
-Dismetria: esse distúrbio é caracterizado por erros na avaliação da distância e na 
medida da distância, velocidade, potência e direção de movimento. A disfunção cerebelar causa 
perda da colaboração normal entre agonista e antagonista. Quando o movimento é feito além do 
necessário para alcançar o alvo, recebe o nome hipermetria e, quando o movimento é inferior a 
distância do alvo, recebe o nome hipometria. A hipermetria é a mais comum. O movimento pode 
ser muito lento ou muito rápido com força excessiva ou insuficiente. O paciente com dismetria 
não faz um movimento em linha reta entre dois pontos, mas desvia-se irregularmente do trajeto 
pretendido. 
 -Coordenação agonista -antagonista: um distúrbio da inervação recíproca leva à 
perda da capacidade de interromper a contração. A sequência trifásica agonista–antagonista–
agonista normal de atividade é perturbada por um pico de atividade do agonista demasiado longo 
ou curto ou por um pico de atividade do agonista que persiste durante a atividade do antagonista. 
O prejuízo da capacidade de fazer movimentos sucessivos e de interromper uma ação e, logo 
em seguida, fazer o movimento diametralmente oposto causa disdiadococinesia, perda dos 
movimentos de controle e fenômeno de rebote. 
-Tremor: o tipo mais comum de tremor cerebelar é o tremor de intenção (ativo, cinético 
ou terminal) ausente em repouso, mas que se torna evidente durante o movimento intencional. 
Também pode haver tremor postural dos membros estendidos, sem que o paciente tente 
alcançar um alvo. Com frequência, o tremor cerebelar acomete os músculos proximais; quando 
intenso, pode acometer não só os membros, mas também a cabeça ou mesmo todo o corpo. Os 
tremores e outros movimentos provavelmente são consequência de doença das vias eferentes 
cerebelares ou de suas conexões com o núcleo rubro e o tálamo (vias denteadorrubrais e 
denteadotalâmicas ou PCS) e, às vezes, são denominados tremor eferente cerebelar. O tremor 
rubral está presente em repouso, mas agrava-se com o movimento e provavelmente é 
consequência de uma lesão dos tratos eferentes cerebelares. 
-Hipotonia (flacidez muscular): a hipotonia com diminuição da resistência ao 
movimento passivo, é observada com frequência na doença cerebelar. A disfunção cerebelar 
diminui os impulsos eferentes tônicos dos núcleos do cerebelo, o que causa perda da facilitação 
cerebelar para o córtex motor. Os músculos são flácidos e assumem atitudes artificiais; as partes 
do corpo podem ser movimentadas passivamente até posições de flexão ou extensão extrema. 
Os reflexos de estiramento apresentam-se normais ou diminuídos na doença limitada ao 
cerebelo. Por vezes, os reflexos tendinosos são “pendulares. Os reflexos pendulares são 
causados por hipotonicidade muscular e ausência do controle normal do reflexo. A lesão 
cerebelar pode diminuir o movimento pendular normal do braço afetado ao caminhar. O balanço 
do braço também pode diminuir em distúrbios extrapiramidais e na hemiparesia leve. No teste 
de balanço dos ombros, a lesão cerebelar aumenta a amplitude e a duração da oscilação do 
braço, embora os movimentos possam ser irregulares e arrítmicos. 
-Disartria: é o comprometimento da fala. A articulação pode ser lenta, atáxica, 
arrastada, com prolongamento das vogais, espasmódica ou explosiva em decorrência da 
dissinergia dos músculos da fonação. Um tipo escandido de disartria é especialmente 
característico de doença cerebelar. A fala escandida da esclerose múltipla e a fala 
em staccato da ataxia de Friedreich (AF) provavelmente são consequências da disfunção 
cerebelar. A disartria pode ser manifestação isolada de infarto cerebelar paravérmico. 
-Nistagmo: o nistagmo são oscilações rítmicas, repetidas e involuntárias de um ou 
ambos os olhos conjugadamente, nos sentidos: horizontal (de um lado para o outro), vertical (de 
cima para baixo) ou rotatório (movimentos circulares). Com frequência, o nistagmo indica o 
acometimento das vias vestibulocerebelares. As anormalidades oculares costumam ser 
consequência do acometimento das conexões do cerebelo com outros centros, e não de real 
disfunção cerebelar. Na lesão de um hemisfério, os olhos em repouso podem ser desviados 10° 
a 30° em direção ao lado não afetado. Quando há tumor do ângulo pontocerebelar, o nistagmo 
é grosseiro ao se olhar para o lado da lesão e fino e rápido ao se olhar para o lado oposto 
(nistagmo de Bruns). Outros distúrbios da motilidade ocular observados na doença cerebelar são 
desvio, dismetria ocular, flutter ocular, opsoclonia, reação de inclinação ocular e intrusões 
sacádicas. 
Observação: “Crises cerebelares” é um termo antiquado que designa episódios de rigidez 
de descerebração por disfunção do tronco encefálico causada pelo efeito de massa de lesões 
expansivas no cerebelo. 
-Síndromes cerebelares: a doença cerebelar pode afetar todo o cerebelo ou apenas uma 
parte específica dele. Existem duas síndromes cerebelares bem definidas: uma síndrome da 
linha média (verme) e uma síndrome lateral (hemisférica). 
Síndrome do verme: os sintomas importantes são anormalidades da estática e da marcha, 
que variam do leve alargamento da base ao caminhar na doença leve (ataxia da marcha) à total 
incapacidade de se sentar ou caminhar na doença grave. 
Síndrome dos hemisférios cerebelares: causa ataxia apendicular, distúrbio da coordenação 
dos membros ipsilaterais, mais intensa no braço do que na perna. As manifestações clínicas 
primárias da disfunção do lobo FN ou de suas conexões são distúrbios do equilíbrio; nistagmo, 
muitas vezes posicional; e outras anormalidades do movimento extraocular. Não há ataxia do 
membro. A tabela resume as manifestações clínicas de doença dessas partes do cerebelo. 
 
-Síndrome da linha média: o verme é importante no controle de estruturas axiais, ou 
daquelas com inervação bilateral; as lesões do verme afetam principalmente as funções da linha 
mediana, como a marcha e a coordenação da cabeça e do tronco. Um paciente com doença leve 
do verme tem ataxia da marcha. A base é alargada, a marcha em tandem é especialmente difícil 
e pode haver descompensação ao virar o corpo. O teste de Romberg é negativo – o desequilíbrio 
não se agrava muito com os olhos fechados. Na disfunção acentuada do verme, pode haver 
distúrbios posturais e locomotores grosseiros de todo o corpo. Não há lateralização e pode haver 
tendência à queda para trás ou para a frente. 
A disfunção do vermecausa pequena ou nenhuma anormalidade dos membros, sobretudo 
dos membros superiores, embora todos os movimentos coordenados possam ser mal 
executados. O tônus muscular e os reflexos são normais. Pode haver nistagmo, mas geralmente 
não é acentuado. Também pode haver dismetria ocular, nistagmo de rebote e anormalidades de 
perseguição. As lesões do verme podem causar nistagmo com batimento ascendente. A disartria 
é frequente. Às vezes há postura anormal com rotação ou inclinação da cabeça. 
As causas comuns de síndrome cerebelar da linha média são degeneração cerebelar 
alcoólica e meduloblastoma. O álcool intoxica de preferência o verme e causa uma síndrome 
característica de ataxia da marcha com preservação dos membros. Esses pacientes podem não 
ter ataxia demonstrável dos membros inferiores em decúbito dorsal, mas ser totalmente 
incapazes de caminhar. Os meduloblastomas são mais frequentes no verme do cerebelo. 
-Síndrome hemisférica: quando há lesão de um hemisfério do cerebelo, as 
manifestações são apendiculares em vez de axiais. Os déficits hemisféricos cerebelares são 
unilaterais e ipsilaterais à lesão, já que as vias não são cruzadas (ou, melhor dizendo, são 
duplamente cruzadas). Há perturbação dos movimentos especializados dos membros, com 
ataxia, dismetria, dissinergia, disdiadococinesia e hipotonia que afetam mais o braço e a mão do 
que a perna e o pé. Os movimentos distais são mais afetados do que os proximais, e os 
movimentos finos mais do que os grosseiros. Os movimentos são irregulares e pode haver tremor 
de intenção ou outras hipercinesias em caso de acometimento do núcleo denteado ou de suas 
vias eferentes. 
A postura e a marcha não são comprometidas tão intensamente quanto na síndrome do 
verme, mas ocorrem anormalidades. Pode haver oscilação e queda em direção ao lado da lesão. 
O paciente pode ser capaz de ficar de pé sobre uma perna só usando o pé contralateral, mas 
não o ipsilateral. Ele pode ser incapaz de inclinar o corpo em direção ao lado acometido sem 
cair. Com frequência, as anormalidades assemelham-se às de uma lesão vestibular unilateral. 
Durante a marcha pode haver instabilidade, com desvio ou rotação na direção do lado acometido. 
Pode haver desvio e hipermetria em direção ao lado acometido. O nistagmo é comum, 
geralmente horizontal, mas às vezes rotatório. De modo geral, é mais proeminente quando se 
olha para o lado da lesão. As causas comuns de síndrome hemisférica cerebelar são astrocitoma 
cerebelar, esclerose múltipla e acidente vascular cerebral com acometimento da parte lateral do 
bulbo. 
-Disfunção cerebelar difusa: alguns distúrbios afetam o cerebelo de maneira difusa e 
causam anormalidades medianas e hemisféricas bilaterais. Os pacientes podem apresentar 
nistagmo, ataxia da marcha e do tronco, além de incoordenação apendicular. As causas incluem 
síndromes de ataxia espinocerebelar (AEC) hereditária, fármacos (sobretudo fenitoína), toxinas 
e degeneração cerebelar paraneoplásica. 
-Ataxia sensorial: é consequência de doença do nervo periférico que afeta principalmente 
as fibras sensoriais; doença dos gânglios da raiz posterior ou das colunas posteriores da medula 
espinal; interrupção das vias proprioceptivas no tronco encefálico; ou doença do lobo parietal. A 
incoordenação por ataxia sensorial pode ser muito semelhante à ataxia cerebelar. Na ataxia 
cerebelar, não importa muito se os olhos do paciente estão abertos ou fechados. Na ataxia 
sensorial, o desempenho não é normal com os olhos abertos, mas piora notoriamente com os 
olhos fechados. Parte do tremor na ataxia sensorial é causada por correções voluntárias dos 
desvios, guiadas pela visão, em relação ao trajeto pretendido. 
 
Outras anormalidades: 
Doenças do sistema extrapiramidal: podem comprometer o controle motor por causa de 
rigidez, acinesia ou bradicinesia, ausência de espontaneidade e perda de movimentos 
associados. 
Lesão do trato corticospinal: pode causar abalos e movimentos desajeitados, perda do 
controle motor e baixa integração de movimentos especializados. 
Distúrbios hipercinéticos do movimento: podem causar irregularidade do momento e da 
excursão de movimentos sucessivos. 
Anormalidades proprioceptivas: podem comprometer o desempenho motor. 
Com frequência, a causa da doença cerebelar é multifatorial. Uma boa regra geral é evitar 
tirar conclusões sobre o significado de “sinais cerebelares” diante de algum grau relevante de 
fraqueza, espasticidade, rigidez ou perda da sensibilidade. Quando o exame não mostra outras 
anormalidades, a incoordenação motora e a inabilidade de movimento geralmente são causadas 
por doença cerebelar. 
Ataxia do lobo frontal: é o distúrbio da coordenação causado por disfunção do lobo frontal 
contralateral; pode assemelhar-se a déficits por anormalidades do hemisfério do cerebelo 
ipsilateral. A ataxia do lobo frontal é causada por doença das fibras frontopontocerebelares no 
trajeto até a sinapse nos núcleos da ponte. As lesões do lobo frontal podem causar outras 
anormalidades, como hiper-reflexia, aumento do tônus e reflexos patológicos, ao passo que 
lesões puramente cerebelares geralmente causam hipotonia, reflexos diminuídos ou pendulares 
e ausência de reflexos patológicos. A pressão de massa cerebelar sobre o tronco encefálico 
pode causar achados no trato corticospinal e confundir o quadro clínico. A ataxia de Bruns é um 
distúrbio da marcha observado principalmente em lesões do lobo frontal. 
Síndrome de mutismo cerebelar (síndrome da fossa posterior): é caracterizada por 
diminuição da fala que progride para mutismo, labilidade emocional, hipotonia e ataxia. É comum 
depois da ressecção de um tumor mediano da fossa posterior em crianças, sobretudo 
meduloblastoma. A disartria pode ser uma sequela.