Apoios Oclusais e Nichos em Prótese Parcial Removível

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PPR Aula 03
Apoios Oclusais e Nichos
Toda vez que a gente for fazer um planejamento prévio ao delineamento, vamos projetar a infraestrutura numa ordem especifica. Sempre começamos pela:
1° - Classificação da arcada; 
2° - Determinar a localização dos apoios que é a aula de hoje é aonde vai fazer os nichos que são pequenos preparos dos dentes aonde vamos realocar os apoios; 
3° - Planeja o grampo de retenção;
4° - O grampo de oposição; 
5° - Conector maior; 
6° - A localização dos conectores menores
 7° - A localização e tipo da sela;
8° - E por fim vamos fazer uma análise dinâmica dos movimentos da prótese para planejar o retentor indireto.
Então a sequência desses 8 elementos, essa ordem não pode ser um ou outro. Sempre tem que ser nessa ordem porque um elemento vai puxando o outro, eles dependem um do outro. Onde está o apoio vai determinar o comprimento e as possibilidades de grampo e assim por diante. O grampo de retenção que eu determinei, em algumas situações determina o grampo de oposição e etc. então não dá para fazer fora da ordem e é bom guardar essa ordem porque no inicio a gente decora, mas depois vê que tem uma lógica. 
Apoios Oclusais 
	São elementos da prótese parcial removível que se localizam nas superfícies funcionais dos dentes naturais remanescentes. 
O apoio oclusal de uma infraestrutura é localizado na superfície funcional, na oclusal dos dentes pilares. Sempre nos dentes pilares ou nos posteriores na oclusal e nos anteriores geralmente na região de cíngulo.
· Suporte vertical 
. Eles vão dar o suporte vertical, o que é? Vocês já viram o paciente com prótese provisória ou não tem grampo, aquela prótese só de acrílico? A prótese provisória ela é só de acrílico ou com aquele grampinho de fio ortodôntico. Então quando o paciente mastiga não tem nada apoiado em dente, tudo é apoiado em mucosa. Então quando o paciente mastiga algo mais rígido ela intrue. A removível final ela tem esses apoios em metal sobre os dentes, então quando o paciente mastiga ela não intrue ou ela intrue pouco dependendo da quantidade de dentes remanescentes, os dentes vão servir nesse suporte vertical e isso é bom, melhora a estabilidade da prótese e a eficiência mastigatória do paciente.
· Prevenção da impacção alimentar
E impede a impacção alimentar naquela região de ameias. Na prótese provisória o dente é convexo na proximal, quando eu não tenho nada naquela região só o acrílico, aquela distância entre a proximal do dente e o acrílico para o segmento da prótese com aquela região desprotegida leva a impacção de alimento. Então o apoio também serve ali favorecendo esse perfil de emergência para o escoamento do alimento para fora da área. São as duas funções do apoio.
Funções
· Transmitir forças no sentido do longo eixo dos dentes;
Ou próximo deles dependendo de como está esse dente na arcada, porque os dois trabalham com conjunto. Quando é um dente que está bem posicionado, que não sofreu nenhuma alteração é mais fácil, mas a gente vai tentar sempre fazer o preparo para receber esse apoio de maneira que a gente consiga essa biomecânica mais favorável. 
· Manter a posição dos grampos; 
São os apoios que determinam a posição dos grampos, porque muitos grampos saem dos apoios. 
· Atuar como retentor indireto;
Naquela infraestrutura metálica grande temos grampos que vão abaixo do equador protético (lembrando: tem aquela linha de maior convexidade do dente em relação à posição que ele se apresenta na arcada. Que é o equador protético, tudo que está para cima é expulsivo e tudo que está para baixo é retentivo. O grampo fica abaixo do equador protético e representa uma retenção mecânica.) 
Vamos supor que eu uso uma prótese removível, Classe II de Kennedy que é o edentado posterior só de um lado de extremidade livre e eu não tenho do 44 ao 47, do outro lado eu tenho todo os dentes. O que acontece nessa prótese, do lado da área edentula eu tenho um grampo de retenção, que quando paciente está se alimentando evita que a prótese saia (retenção mecânica). Quando o paciente mastiga, além do grampo de retenção que está ali aquele dente tem um apoio que também estabiliza a prótese. E o apoio que está do outro lado também vai ajudar a estabilizar a prótese e ajudar na retenção fazendo o que nós chamamos de retenção indireta, indireto é não diretamente na área que tá sendo o evento mastigatório, mas também ajuda na retenção (não entendi falou muito baixo).
· Impedir a extrusão dos dentes.
O apoio vai dar esse suporte vertical e essa força de estimulo para evitar a extrusão. Em algumas situações temos na arcada superior um 3° molar, só que ele está em uma posição que não tem o seu antagonista e para colocar um dente antagonista ali não tem espaço, já está ali na região da papila piriforme. Então eu extraio esse 3° molar (não tem antagonista) ou eu tenho que pôr ou extrair né. Na removível às vezes a gente consegue aproveitar esse dente mesmo sem ele ter seu antagonista. A gente coloca apoios nesse dente e ele mesmo sem antagonista vai sofrer esse estimulo mecânico como se a prótese o segurasse na posição evitando sua extrusão.
Porque mantem esse 3° molar eventualmente? Para a gente evitar que uma arcada que possa ser de um espaço intercalado ser uma prótese de extremidade livre onde a biomecânica de funcionamento é pior. Então eventualmente eu posso ter um 3° molar que não tem espaço para o antagonista e não propor uma extração dele colocando um apoio ali evitando a extrusão desse dente para ir mantendo a biomecânica mais favorável da prótese. 
Regras básicas 
Os apoios vão ter uma extensão que vai estar relacionada a 2 fatores: uma é a anatomia desse dente, se ele tiver uma coroa maior eu posso fazer um preparo para conter esse apoio maior. Se for uma coroa menor, um apoio menor. Então o apoio não tem um comprimento ou uma largura específica em mm, ele tá relacionado a anatomia da coroa. Então metade da distancia ente as cúspides, englobando uma das raízes, são referencias anatômicas e não em medidas. A única medida que a gente tem é a espessura dele. 
· Extensão 
· Monorradiculares 
Então nos dentes que tem só uma raiz o ideal é que esse apoio vá até mais ou menos a metade dessa raiz. E não tão pequeno, porque?? Quando o apoio é muito menor que a metade da raiz ele começa a gerar um momento de força fora do longo eixo do dente. 
· Mais de uma raiz
Em dentes multirradiculares, preferencialmente, englobando uma das raízes. Isso sempre é possível? Perfeito? Nem sempre. Às vezes é um dente que já tem um certo desgaste, mas a gente tenta ir o mais próximo dessa anatomia. Eu não posso chegar em dentina então eu vou ter um limite anatômico, da coroa e também das estruturas envolvendo o esmalte que esse paciente ainda tem... envolvendo esse desgaste. O quanto mais próximo desse principio dos monorradiculares metade da raiz e multirradiculares englobando pelo menos uma das raízes. Eu vou ter uma biomecânica mais favorável para a incidência de forças nesse apoio, mais próximo do longo eixo desse dente. 
· Angulação 
· Ângulo reto
Em relação à angulação ele tem que estar em ângulo reto com o longo eixo do dente também. Temos que ficar um pouco atentos com essa questão de ângulo reto com o longo eixo do dente porque nos posteriores é fácil, porque o posterior é mais paralelo ao solo e a gente está sentado na cadeira e preparando o paciente. Agora os anteriores é que vamos ter um cuidado porque eles tem uma inclinação para vestibular, ai a broca não pode entrar bem paralela ao solo. 
E se o meu molar inclinou? Inclino a broca também. Então em relação a escovação (eu acho) ele também tem que estar perpendicular ao plano do dente ou paralela ao longo eixo do dente. Não pode estar com inclinações variadas isso geraria também movimentos de forças de rotação nesse dente. 
Região de colocação 
Os apoios podem estar localizados em dentes anteriores ou posteriores e podem estar localizados em superfícies do próprio esmalte e restaurações diretas em resina composta ou amálgama ou restaurações indiretas, preferencialmente metálicas,isso é menos frequente hoje ou metalocerâmicas que é onde ainda tem uma certa frequência que são as coroas frezadas.
Porque não é legal por em cerâmica pura? Porque a PPR é em metal, a maior medida de elasticidade do metal numa restauração cerâmica de fina espessura ou se é um trabalho estratificado que tem a infraestrutura cerâmica com a porcelana feldspática aplicada pode gerar um efeito cunha e levar a fratura dessa cerâmica de cobertura, teria que ser metal com metal evitando a... ruptura dessa cerâmica de cobertura. Em relação a transmissão de esforços, como vai ser a mecânica de funcionamento desses apoios, ela vai ter uma especificidade de comportamento quando esses apoios forem planejados em espaços intercalados, ou seja, espaço protético intercalado, espaço entre dentes. Ou um espaço protético de extremidade livre, tenho dente na parte anterior e não tenho no posterior. 
· Dentes
· Anteriores 
Nos dentes anteriores a posição de eleição é o cíngulo, é a primeira opção. Esses apoios em incisal a gente não usa mais, porque hoje temos a opção de acréscimo no cíngulo. Porque eu ainda trago para vocês? Porque ainda chega paciente que tem esse apoio. Não é errado, se chega um paciente com apoio na incisal, às vezes é um prótese antiga. A gente geralmente muda a configuração do planejamento novo. Porque a gente não usa mais? Porque desgasta a incisal, o esmalte não volta mais. E hoje temos técnicas para aumentar o cíngulo em resina que é mais conservador e é estético. 
Então nos dentes anteriores nossa localização hoje do apoio é sempre na região de cíngulo. 
· Posteriores 
Nos dentes posteriores é na superfície próximo a oclusal, mesial ou distal dependendo da posição que esse dente se encontra em relação ao espaço protético. 
· Superfície
· Esmalte
Em relação a superfície, podemos preparar o próprio esmalte do paciente. Todo apoio vai estar dentro de uma área prepara, que é o nicho. A gente faz um desgaste programado no esmalte ou em uma restauração direta/indireta para receber esse apoio. Ele não está em uma superfície do dente sem nenhum preparo ou não deveria estar. As vezes tem paciente que que vem sem preparo, mas não deveria. 
Então a gente vai preparar o esmalte, seja na região anterior ou posterior. 
· Restaurações diretas
Sobre restaurações diretas podem ser em amálgama ou resina. Eu vou falar um pouco sobre o preparo em restaurações diretas, temos que preparar esse nicho com as medidas especificas, entretanto sem levar um dano a adesão dessa restauração, mecânica principalmente no caso dos amálgamas. Vai ter paciente que vai chegar com o nicho preparado no amálgama e já tá fraturado um pedaço da restauração e infiltrou, porque? O amálgama como ele não tem retenção química, não é adesivo, ele quando deixa uma fina espessura, o paciente vai mastigando e a tendência é também gerar um efeito cunha ali do apoio, esse amálgama que ficou muito friável, ele quebra e gera uma infiltração, uma desadaptação do apoio ao dente.
· Restaurações indiretas
Ou em restaurações indiretas, o técnico quando ele faz o enceramento de uma onlay metálica no caso uma overlay, ele já planeja esse apoio no enceramento, já vem pronto pra que essa onlay metálica esteja relacionada com a prótese parcial removível. 
· Transmissão de esforços
Em relação a transmissão de esforços mastigatórios (isso é importantíssimo). 
· Espaço intercalado: apoio deve localizar-se vizinho ao espaço protético
Quando eu tenho um espaço intercalado entre dentes posteriores o apoio sempre vai se localizar vizinho ao espaço protético. Vizinho ao espaço protético não é mesial, estou falando isso parece óbvio, mas vocês sempre confundem isso. Não é mesial, é vizinho ao espaço protético, às vezes na distal de um dente, às vezes na mesial de outro.
Porque o apoio quando ele é localizado vizinho ao espaço protético, ele é a eleição desses casos. (vou voltar o slide) Olha aqui esse dente, isso aqui é um apoio vizinho o espaço protético intercalado, então a gente faz o preparo aqui, o apoio vem aqui e a alça que vai unir ao grampo(não aprenderam ainda) ela passa por aquela área proximal, ela não passa sobre a cúspide, ela passa lateralmente sobre a área proximal que chamamos de saída do grampo de apoio. Então a única superfície que pode interferir com a oclusão do paciente é essa superfície do apoio. E não a alça de saída do grampo. Então quando eu posso usar essa área que já é desdentada, que é o próprio espaço protético para fazer essa saída do grampo, eu evito um desgaste maior na estrutura dentária para adaptação da estrutura metálica. 
Então por isso que sempre que eu puder usar o apoio vizinho ao espaço protético é mais biológico, eu desgasto menos o dente. Então a localização de eleição nos espaços intercalados em dentes posteriores é sempre vizinho ao espaço protético.
· Variações da regra 
· Localização da área retentiva 
 
Entretanto essa regra de espaços intercalados ela tem duas exceções: a 1° exceção é quando eu tenho um pilar anterior e o pilar posterior inclinou pra mesial, que é uma situação muito frequente porque o paciente tem pré molar as vezes e perdeu o 1° molar, o que aconteceu com o 2°? Mesializou. Quando esse dente sofre essa mesialização e ela não é muito grande, ainda tá dentro dessa inclinação até 45°, esse dente ainda é viável para o uso da removível. Quando a gente traça o nosso equador protético, o que vai acontecer? Vai ter uma área grande expulsiva e pouca área retentiva, meu equador protético ele não coincide mais com o equador anatômico. Se eu colocar o meu apoio próximo ao espaço protético, o que eu falei pra vocês? Que a ponta ativa do grampo de retenção, tem que estar na área retentiva. O grampo sai do apoio e a minha área retentiva já é logo ali, esse grampo vai ficar curto. Um grampo rígido, curto, com pouca área para trabalhar comprimento, ele não vai sofrer uma boa flexão. Então para o grampo se flexionar tem que ter um espaço para ele percorrer, ai esse grampo além de não ter flexibilidade adequada ele vai fazer uma força para esse dente para distal. Porque ele não vai neutralizar as forças de retenção desse dente. 
Então essa configuração de grampo curto ela não é viável. Então o que a gente faz? A gente acrescenta nesses casos, não tem o apoio vizinho? E acrescentam um apoio distante do espaço protético, ai o grampo vai partir de distal para mesial. Ai sim eu vou ter um grampo com comprimento adequado, até porque esse grampo, o inicio dele quando ele sai do apoio ele é rígido, ele vai ficando flexível a medida que ele se afila até chegar na ponta ativa. Eu não posso ter estrutura rígida em área retentiva, se não vou causar um problema periodontal...
Dentes posteriores em espaço intercalado, qual é a regra? Apoios próximos ao espaço protético. 
Primeira variação da regra: É quando meu pilar posterior inclinou para mesial, eu adiciono um apoio distante do espaço protético para viabilizar o planejamento do grampo. Tem os apoios próximos, eles continuam e acrescenta um apoio distante. 
· Estética 
2° variação da regra: todos os dentes anteriores vizinhos ao espaço protético o apoio vai estar na região do cíngulo deslocado para distante desse espaço, não próximo. Porque? Para que eu possa planejar um grampo estético. Vocês acham que quando eu tenho um grampo na região anterior, eu quero esconder a passagem desse grampo na vestibular ou tanto faz? Se eu conseguir esconder esse grampo é melhor né? Paciente vai aceitar melhor a prótese, vai ficar mais bonita a prótese. Na região anterior em espaços intercalados, todo espaço tem pilar na frente e tem pilar atrás, não estou falando ainda de extremidade livre. 
Nosso grampo de retenção e de eleição é um grampo que se chama MDL Modificado (Mésio-Disto-Lingual Modificado) ele parece um meio anel, ele parte da região lingual ou palatina e vai circulando o dente até chegar na vestibular. Esse grampo ele começa rígido e também tem que ir se afilando. Quando coloca ele distante do espaço protético, eu tenho espaço para trabalhar esse meio anel ou esse afilamentodo grampo até chegar na vestibular. Para a pontinha dele só ocupar a gente fala até o 1/3 ali próximo ali próximo ao espaço protético na vestibular. Se ele fosse vizinho ao espaço protético, ele poderia ser viável também mas teria que circular a vestibular toda, teria que ficar inteiro aparente. Então esse grampo MDL Modificado (porque ele chama modificado? Porque o que não é modificado é o grampo de oposição.) (tem que colocar o nome completo) ele é um grampo de retenção usado em todas as situações clinicas onde eu tenho dentes anteriores e um espaço intercalado. 
Então dentes anteriores em espaço intercalado o apoio será localizado distante do espaço protético. Para que eu possa usar um grampo que favoreça a estética.
Então vamos voltar: espaço intercalado, dente posterior, próximo ao espaço protético, porque a gente usa próximo? Reduz o desgaste da superfície oclusal.
Dentes anteriores espaço intercalado, distante do espaço protético, porque? Para que eu possa planejar um grampo com maior estética. 
E dentes posteriores onde o pilar posterior inclinou, acrescento um apoio distante do espaço protético do pilar posterior para que eu possa planejar corretamente o grampo de retenção.
Então essas são as regras para o espaço protético intercalado.
· Extremidade livre: apoio deve localizar-se à distância do espaço protético
Ai nós temos outra situação de espaço protético, que são os espaços protéticos de extremidade livre, tem para área anterior e não tem para área posterior. É com o extremo livre, mucosa. Nesses casos o apoio vai se localizar sempre distante do espaço protético e não tem variação da regra. Espaço seja dente anterior, ou seja, posterior em espaços de extremidade livre o apoio sempre estará distante do espaço protético. 
· Sistema de alavancas 
Vamos lembrar das aulas de física, as alavancas tem 2 modelos o de 1° gênero e 2° gênero.
· 1° gênero
Que o exemplo básico é a gangorra, eu tenho um apoio no meio e a potência e a resistência estão em lados opostos. Quando um abaixa o outro levanta, que é o contrario, eu faço uma força contraria de potência e resistência e levanto. 
· 2° gênero
E a outra situação é a alavanca de 2° gênero, eu tenho o apoio localizado de um lado e a potência e resistência do mesmo lado. Que é o exemplo clássico do carrinho de mão, eu tenho o carrinho de mão que tá com uma carga que é a resistência e quem está levando o carrinho é a potência que vai se opor a resistência, que está do mesmo lado. E onde que está o apoio? Lá na frente do carrinho. Então quando eu levanto, levanta a resistência e a potência e quando abaixo, abaixa os dois. Porque o apoio está deslocado da resistência e da potência.
1°: o apoio está entre a resistência e potência.
2°: o apoio está deslocado para o lado e a resistência e potência está no mesmo lado. 
Na boca toda a nossa mecânica é igual isso que a gente aprendeu lá no médio, não tem diferença. É a mesma física que a gente aplica em engenharia civil, as leis não mudam, só são adaptadas com as estruturas biológicas mas a física é a mesma. 
Como que funciona lá na boca?
O nosso apoio tá aqui, o que é o nosso apoio? O apoio está em um dente, a gente tem a nossa potência e a nossa resistência. A potência é a força mastigatória e a resistência é o grampo que tá tentando fazer com que a prótese não se desloque. 
Vamos pensar nessa primeira situação: onde está nossa resistência? Desse lado, e o nosso apoio? Desse outro e onde está a nossa força mastigatória? Aqui. Então todo mundo entende que quando o paciente mastigar esse grampo vai levantar? Esse grampo tem 2 garrinhas e fica apoiado assim inclinado. Quando você força a prótese para cima como ele está abaixo do equador protético, ele trava, tem que fazer uma força grande para ele sair. Ele primeiro empurra faz uma força no dente e ultrapassa, porque ele tem essa inclinação com o dente.
Então toda vez que o paciente mastiga o grampo fica ativo ele faz um força de extrusão no dente pilar porque ele quer manter a prótese em posição. O quanto ele fica ativo? Depende da resiliência da mucosa. Se é uma mucosa rígida, eu tenho um bom suporte, eu moldei bem, ele vai ter pouco movimento, pouca força de extrusão. E se for uma mucosa flácida? Mesmo que eu moldei bem vai ter uma intrusão maior ali, que é diferente do ligamento periodontal. A resiliência da mucosa não é igual a resiliência do ligamento periodontal.
E aqui nessa situação? O apoio ele tá deslocado para um lado e a resistência e a potência estão do mesmo lado. Quando o paciente mastiga agora o apoio tá lá, o grampo abaixa. Nessa configuração um apoio deslocado para um lado, a potência e a resistência juntos quando o paciente mastiga, esse grampo abaixa junto com a mastigação. 
Nesse caso aqui o apoio mantém a prótese estabilizada e quem vai mandar aqui é a resiliência da mucosa, o dente vai ficar preservado. Não vai ter uma força de extrusão nesse dente. Independente da resiliência da mucosa. O que vai adaptar a prótese? É a boa moldagem que eu fiz aqui, a moldagem funcional e os princípios de retenção na área edentula (leis físicas, saliva, adaptação neuromuscular).
O que vocês acham que é mais biológico? O dente sofrer uma força de extrusão várias vezes ou o dente ser preservado dessa força de extrusão? Ou tanto faz? A resposta é melhor não ter, porque essa força de extrusão toda vez que o paciente mastiga vai levando a um comprometimento do ligamento periodontal em maior ou menor grau. Porque ali o dente vai sofrer a força da resiliência da mucosa e esse ligamento periodontal às vezes pode ser uma mucosa muito flácida e pioraria o prognóstico. Por isso, que para todos os dentes vizinhos da extremidade livre o apoio fica distante do espaço protético. 
Então eu vou ter resistência e potência do mesmo lado e quando o paciente mastigar esse grampo não vai está ativo. E quando ele mascar um chiclete que essa prótese vai levantar? Ai vai estar ativo. Mas é uma função dinâmica muito menos frequente do que a mastigação. 
Espaços intercalados em dentes posteriores onde que está o apoio? Próximo.
E nos dentes anteriores em espaços intercalados onde está o apoio? Distante, para usar o grampo estético. 
E quando o pilar posterior inclinou o que eu faço? Acrescenta um pilar distante. 
E nos espaços protéticos de extremidade livre onde está o apoio? Sempre distante independente de ser dente anterior ou posterior.
Nichos
Até agora falamos dos apoios, só que esse apoio precisa encaixar nos dentes pilares e para esse apoio encaixar no dente pilar ou para que ele seja encerado no dente, porque ele é personalizado para cada caso, eu tenho que desenhar a casa do apoio no dente que é o nicho. Então todo dente que vai receber um apoio eu vou preparar um nicho. Que depois da minha moldagem funcional, o técnico vai encerar o meu apoio para fazer a fundição, exatamente de acordo com o nicho que eu preparei, tanto em espessura como em anatomia relacionada ao dente. 
São cavidades preparadas nas superfícies funcionais dos dentes pilares para acomodar os apoios oclusais.
Nichos ausentes 
Haveria transmissão de forças laterais, nocivas aos dentes pilares.
E quando o paciente vem com a prótese que não tem nicho? Quando a gente idealiza uma prótese com apoio sem desgastar o dente, sem fazer um preparo para receber esse apoio, a gente vai ter a transmissão dessas forças de forma nociva para os dentes pilares, porque? Porque elas vão gerar um momento de força ali e isso é o 1° ponto negativo. Porque o dente ali naquela superfície funcional ele não é plano, nela tem inclinações. Ai o técnico vai fazer alguma coisa que se encaixa nessas inclinações seja da crista, da inclinação das vertentes das cúspides, ai essa força vai se dissipar para qualquer região.
Não haveria espaço suficiente: os apoios oclusais ocasionariam contatos prematuros.
Além disso esse apoio quando ele é colocado numa superfície funcional ele vai gerar um contato prematuro, se eu for reabilitar meu paciente na Máxima Intercuspidação Habitual que ele tem. Ai quando vem o que faz? O que CD temque fazer para essa prótese encaixar? Desgastar cúspide do dente antagonista. Então a gente não desgasta ponto (falou baixo) faz um preparo programado do nosso apoio para que ele se acomode a minha oclusal, eu estou falando oclusal porque como é na região de cíngulo a gente tem uma relevância menor, não tem contato às vezes na região da incisal do inferior naquela região. Mas na oclusal isso é mais frequente, o apoio geral de referencia com contato prematuro. Geralmente o paciente que vem com essa prótese com o nicho sem preparo, ai você olha o antagonista e o dentista foi lá e ...
Forma e características 
· Dentes anteriores 
· Ângulo próximo-incisal 
Nos dentes anteriores a nossa área de eleição é o cíngulo, mas eventualmente, vocês podem ter um paciente que usa esse apoio no ângulo próximo incisal, como se eu corta-se duas orelhinhas ali nos incisivos (não vamos entrar em detalhes). O que nos interessa é o preparo no cíngulo, onde a parede lingual não deve interferir com o eixo de inserção lá do delineador. Mas como é que interfere? O dente na região do cíngulo às vezes tem uma área meio côncava e a anatomia da incisal às vezes inclina um pouquinho. Às vezes eu não vou conseguir encaixar aqui sem desgastar a incisal, deixar essa incisal fina. Então vamos planejar a necessidade de mudar a anatomia do cíngulo, eventualmente para preservar essas estruturas de cíngulo e incisal, sem desgastar o dente, desgasta resina que é o mais comum. Então essa parede lingual não pode interferir com o eixo de inserção que a gente determinou lá no delineamento da prótese. 
· Parede cervical perpendicular ao longo eixo do dente;
· Romper o ângulo próximo-incisal.
Esse dente aqui tá retinho né? Eventualmente isolado, só que é assim que o dente fica na arcada? Não, geralmente o dente está eventualmente inclinado para vestibular, tanto o inferior como o superior. Então quando a gente vai trabalhar com a broca ela não vai reta, ela vai acompanhando a haste da broca com a incisal dos dentes.
Então nos dentes anteriores o nosso nicho é na região de cíngulo.
· Cíngulo
· Parede lingual sem interferir com o eixo de inserção e remoção;
· Ângulo interno arredondado (ela acrescentou no áudio)
· Parede cervical perpendicular ao longo eixo do dente.
· Dentes posteriores
O apoio no dente posterior sempre vai está localizado próximo-oclusal, seja mesial, distal ou nas duas. As vezes é um dente que está entre 2 espaços protéticos, eventualmente, já tem um espaço que era classificação e o outro modificações. Na região posterior o nicho tem forma:
· Forma triangular com vértice voltado para o centro da face oclusal. 
Ele vem mais fino e depois a gente abre. O vértice voltado para o centro da oclusal e abre para próximal e tem esse formato triangular. Não é um vértice agudo é sempre arredondado. Porque que tudo em metal tem ângulos arredondados? Porque na técnica de fundição, quando a gente fazer o acabamento a liga metálica ela copia melhor no processo de fundição ângulos arredondados. E a gente evita também, como o metal sempre tem um módulo de elasticidade mais alto que as estruturas biológicas que a gente trabalha, evitamos o efeito cunha, o cinzel com ângulos vivos.
· ½ (metade) de distância entre a cúspides vestibular e lingual.
Quanto que a gente vai abrir aqui? Não precisa ser lá, a cúspide é mais pro meio do dente, ela tem as vertentes externas e internas. Então a gente vai pegar da vertente interna em metade. 
· 1,5 mm de profundidade.
A broca que usamos para fazer esse nicho é a broca 2131. É a mesma que usa pra fazer inlay em pré-molar. No molar a gente prefere a 3131 que é um pouco maior. Elas tem o mesmo formato a diferença é que a 2131 ela tem 3mm de altura e a 3131 tem 5mm de altura. Porque a gente prefere a de 3mm? Fica uma referencia fácil para vocês, é a metade da broca (1,5mm). E porque esse 1,5mm? A nossa infraestrutura pra que ela se comporte toda ao mesmo tempo, para que quando o paciente mastigue, toda a infraestrutura transmita o esforço mastigatório para todos os dentes, ela tem que ser rígida, ela não pode flexionar. Quando ela flexiona ela distribui todas as forças de maneira errada entre os dentes pilares e o 1,5mm é a espessura mínima para a liga de Cobalto Cromo que é a que usamos na PPR ser rígido. 
· Parede pulpar perpendicular ao longo eixo.
No posterior como eles estão mais alinhados e a superfície oclusal mais paralela ao solo, fica mais fácil da gente preparar. Mas eventualmente se é um dente que girou, a gente gira a broca um pouquinho também acompanhando os movimentos que esse dente sofreu na arcada.
· Extensão no sentdo próximo-proximal:
· Dentes monorraddiculares: pelo menos metade da raiz.
· Dentes com mais de uma raiz: pelo menos uma delas.
· Ângulo entre a parede pulpar e a superfície proximal deve ser arredondado, assim como os ângulos internos.
A broca que a gente pede pra vocês ela já é tronco-cônica, com topo plano e com os ângulos arredondados. Então ela faz tudo. 
No livro que eu passei pra vocês, ele está dando a sequência de brocas com esféricas associadas com cilíndricas. Mas eu não uso mais essa sequência faz tempo, entretanto surgiram novas brocas, então a gente gravou o formato e adaptou uma broca. 
Preparo de nichos
· Desgaste de esmalte ou amálgama
· Resina composta
· Enceramento de restaurações indiretas
· Por desgaste (já falamos lá em cima)
· Dentes anteriores 
· Ângulo próximo-incisal
· Cíngulo (preferência)
· Dentes posteriores 
· Região ocluso-proximal (mesial, distal ou as duas).
Preparos por desgaste
· Cíngulo de dentes anteriores 
· Ponta diamantada n° 2131 (numeração da KG).
· Paralela ao longo eixo do dente.
· Sem interferências no eixo de inserção e remoção
Então esse apoio não pode travar aqui na incisal. Se ele bater na incisal o que o técnico vai fazer? O metal é rígido, ele sai ou entra de uma área que tem retenção? Não, ele vai fazer afastado e vai ficar um GAP aqui. Porque ele vai polir até sair e não vai ficar bem adaptado. 
· Ângulos internos arredondados 
· Profundidade de 1,5 mm
· Dentes posteriores 
· Ponta diamantada n°2131
· Paralelamente ao longo eixo 
A broca já é tronco-cônica com topo plano e com altura de 3mm. Vou com a broca, com uma broca só, eu puxo até onde quero levar o nicho, vou até o vértice do triângulo. Abro um pouco pra lá e pra cá, ponho no baixa rotação, regularizo parede pulpar e acabou. 
Entra com a broca e depois faz a abertura que a gente chama de saída do grampo. 
· De proximal para oclusal
· Dentes posteriores não vizinhos aos espaços protéticos
Eventualmente temos nichos que não são vizinhos aos espaços protéticos, em casos classe III, classe II e classe IV. Vamos pensar em um paciente classe II superior que ele não tem só dentes posteriores nos quadrante 2, oresto é todo dentado então ele não tem do 2° pré para trás. Então eu vou ter um pilar no 1° pré (24), ai eu faço a prótese fixada só em um pilar ou tem que ter elementos do outro lado para a prótese estabilizar? Eu tenho que ter elementos do outro lado da minha arcada, não existe prótese de hemiarcada , ele sempre pega a arcada toda.
Então do outro lado na arcada dentária a gente vai usar o grampo circunferencial geminado ou gêmeo, que geralmente é feito no 1° e 2° molar, nos 2°s molares ou 1° molar e 2° pré. Então e um grampo circunferencial que ele vem pra um lado e pro outro, vem pro 2° e pro 1° molar. Ai esse grampo tem 2 apoios, ele é um espelho por isso é gêmeo ou geminado, ele tem um apoio na distal do 2° molar, na distal do 1° molar e na mesial do 2° molar. Na regra dos espaços intercalados em dentes posteriores que a gente prefere fazer próximo ao espaço protético porque ai essa saída do grampo passa lá pela proximal e aqui esse dente não tem espaço protético. Então a saída do grampo vai ter que passar sobre a cúspide, entre a crista e a cúspide, não tem jeito. 
Então nesses casos de apoios e grampos circunferencial geminado em dentes posteriores não vizinhos a espaços protéticos que é nesses casos classe III, onde eu tenho uma outra arcada dentada., classeII e o classe IV às vezes não tenho aqui de canino a canino, só tenho do pré para trás, então eu tenho como pilar principal o 2 prés, mas também não posso fazer só nessa região aqui da frente, te que ter apoio lá atrás e muitas vezes a gente joga essa retenção lá pra trás, para tirar os grampos dos dentes anteriores, ficar menos aparente. 
· Romper as vertentes proximais das cúspides próximas aos nicho preparados;
Então nesse caso aqui eu faço um grampo para cá, um triângulo para cá e passo a broca rompendo a crista marginal. Sem romper o ponto de contato. Mas rompendo a crista, por quê? Se eu não fizer essa ruptura a saída do grampo que é rígido vai passar ali por cima e o paciente não vai fechar a boca. Vai criar uma interferência oclusal por contato prematuro, então é um pouquinho diferente nesses casos. 
· Possibilitar a união dos braços dos grampos circunferenciais aos apoios , sem que ocorram interferências oclusais. 
Então além de fazer o triangulo, a gente faz o triangulo e abre a saída do grampo em cima do dente. 
Preparos
· Sobre restauração de Amálgama
Quando eu tenho uma restauração de amalgama eu preciso avaliar antes de planejar meu nicho, avaliar se a restauração ela tem extensão adequada para que eu prepare meu nicho com o formato em profundidade corretos para receber o apoio e tenho que ter 1mm de metal em todas as paredes pulpar e vestibular e lingual que encaixam com a cervical.
“Eu vou ter as paredes aqui laterais, mas quando eu preparar vai chegar no dente na parede pulpar.” Também não pode, e ai o que eu faço? E quando eu vou perceber isso depois que eu delineei o paciente. Eu no falei que o delineamento é depois de toda aquela fase de adequação, cirurgia, periodontal, endodôntica e restauradora. Agora fui fazer o nicho e já delineei, inclusive a proximal e o amalgama saiu. Então lá na clinica quando a gente tiver fazendo o exame clinico nos primeiros dias, o professor que estiver orientado vai olhar todos os pilares e como estão as restaurações. Às vezes precisa trocar o amálgama pela resina, porque a resina mesmo que ela fique fina ela não rompe por ela ser mais resiliente do que a infraestrutura de metal, ela tem adesão a estrutura do esmalte e da dentina. 
· Preservar 1mm de amálgama para evitar sua fratura.
Então todo amálgama que for pequenininho, aquele classe I no dente que vai ter nicho ou uma proximal pequena, tem que substituir por resina. 
Então todo mundo entende que se não tiver essa quantidade de amálgama inviabiliza a confecção do nicho, porque vai fragilizar a restauração do paciente. O que eu faço? Troco toda essa restauração por resina composta.
· Nicho esculpido em Resina Composta 
O que a gente faz muito em 99% dos casos? A gente não desgasta o cíngulo do paciente, a gente aumenta o cíngulo em resina e a gente prepara a resina composta. Pouquíssimas situações a gente tem que desgastar o dente, quando tem a mordida muito profunda e o nicho é no superior, ai não dá, mas no inferior sempre dá e no superior quase sempre dá. 
· Usar isolamento absoluto
· Cíngulo de dentes anteriores
· Parede cervical perpendicular ao longo eixo do dente
Parede cervical perpendicular, ângulo interno arredondado, longo eixo do nicho não interferindo com o longo eixo de inserção da prótese. 
· Menos invasiva e reversível 
Se eu preparar o nicho aqui eu vou ter que desgastar aqui, então a gente não prepara no cíngulo. Como é esse aumento em resina? Esse aumento de resina não é assim porque primeiro vai acumular placa aqui, ai eu vou desgastar aqui e não resolver muito o um problema. Eu reanatomizo toda essa superfície linual palatina do dente, eu venho com a resina e faço isso, dai eu vou e faço o desgaste, dai a prótese vem e acomoda aqui.
E porque a gente faz preferencialmente com isolamento absoluto? Mesmo que ponha fio, os nossos pacientes às vezes tem um sulco gengival que sangra, é difícil manter. Às vezes a gente vai preparar todos dos dentes de canino a canino. Então o isolamento da um pouquinho de trabalho, mas depois o campo fica muito mais favorável par ente trabalhar. Isolar é ganhar tempo e não perder. 
Então isola, faz esse aumento e depois prepara.
· Nicho confeccionado em restauração indireta 
E quando já vem do laboratório uma coroa fresada, ou uma restauração metálica ele já está pronto, e pode ainda ter um volume maior. Porque próprio técnico já fez o preparo. A única coisa que a gente tempo que lembrar é que quando a gente vai fazer uma overlay ou uma coroa que vai receber fresagem ou desgaste, a gente tem que fazer o desgaste compensatório do dente, se não o material fica fino e cabe a fresagem. 
· Esculpido durante o enceramento
· As dimensões podem ser maiores.
Polimento
· Facilitar a higienização pelo paciente
· Prevenir a retenção de placa bacteriana 
Mesmas brocas usadas durante o preparo dos nichos só que em baixa rotação
Depois que a gente faz os preparo dos nichos, a gente usa a mesma broca na baixa e deixa bem regularizado, polido o nicho.
Multilaminadas com 12 e 30 lâminas 
Às vezes na região do nicho aumentado com resina a gente usa uma tronco-cônica ou uma ponta de lápis. 
Disco de polimento ou de feltro com pasta diamantada 
Depois a gente dá um polimento, eu prefiro com aquelas borrachinhas que eu pedi. Pra não desgastar muito o nicho quando ele está em resina. Se nã vocês passam aquela borracha grossa e deixa tudo plano de novo, tem que tomar cuidado no polimento do nicho porque ele é muito pequeno, 1,5mm é muito pequeno. Ele tem que ficar liso se não acumula placa.
Orientação do paciente
	Prevenção da incidência de cáries.
Explicar pro paciente que ele tem que higienizar bem essas áreas que a gente desgastou. Explicar pro paciente como que higieniza a região que a gente preparou e depois que tem que higienizar tanto a região do nicho e também o apoio. Quando ele escova a prótese geralmente é só pela região dos dentes, eles não escovam a estrutura interna da cela e nem a metálica.