sedação paliativa em domicilio

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03/05/2020 Cuidados Paliativos e Óbito no Domicílio
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Paciente
Anamnese
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Sedação Paliativa no Domicílio
Atenção ao paciente em uso de sedação paliativa no domicílio
Publicado em 6 de Julho de 2015
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Autores Natália Sevilha Stofel
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton José Fantinel, Daniela Habekost Cardoso, Deisi Cardoso Soares,
Samanta Bastos Maagh, Rogério da Silva Linhares, Thiago Marchi Martins, Bárbara Heather Lutz
RECOMEÇAR
 
F.A.
 52 anos

Queixa principal
Paciente em sedação paliativa no domicílio.
Histórico do problema atual
F.A., sexo masculino, 52 anos, diagnóstico de glioblastoma multiforme há 6 meses.
Foi admitido há 2 meses nos Cuidados Paliativos Domiciliares, pois o tumor
apresenta-se infiltrativo sem possibilidade de ressecção cirúrgica, com cefaleias
intensas, convulsões, mioclonias e confusão mental. Realizou 5 sessões de
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Histórico
Exame Físico
radioterapia em região parietal bilateral, interrompidas quando o paciente não mais
se beneficiava do tratamento e apresentava convulsões recorrentes durante as
sessões. Está há uma semana com infusão de sedação paliativa no domicílio.
História social
Paciente reside em casa de alvenaria com esposa (50 anos) e dois filhos (18 e 21
anos). Trabalhava como professor na rede pública, atualmente a renda da família
provém do auxílio doença e de ajuda de familiares. Tem dois irmãos que moram em
outros municípios. A esposa é a principal cuidadora do marido, auxiliada pelos
filhos e pelos pais do mesmo.
Medicações em uso
Oxigenioterapia: cateter nasal 2l/min; Morfina 10mg 8/8 horas; Morfina 10mg, 1
ampola subcutânea, se dor, até de 4/4h; Bisacodil 5mg, 1cp a cada 24 h; Soro
fisiológico 1000 ml + midazolam 5mg, 10 gotas por minuto.
Antecedentes familiares
Pai (72 anos) hipertenso e diabético, mãe (70 anos) com artrose.
Antecedentes pessoais
Nega uso de álcool e tabaco.
Acamado, comatoso, em posição de decorticação, Glasgow 4, irresponsivo aos
estímulos dolorosos, hipocorado, turgor cutâneo diminuído.
Ausculta pulmonar: roncos difusos bilateralmente. Padrão respiratório tipo Cheyne-
Stokes, ruidoso com uso de musculatura acessória.
Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em dois tempos.
Abdome plano, ruídos hidroaéreos ausentes, eliminações e diurese ausentes há
três dias.
Acesso venoso periférico em membro superior esquerdo com infusão de sedação,
sem sinais flogísticos.
Edema de membros inferiores 2+/4+.
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Escolha múltiplaQuestão 1
O(s) objetivo(s) da sedação paliativa é(são):
 71 / 100 acerto
A definição mais aceita para o termo sedação paliativa é: “O uso de
medicações sedativas com o objetivo de aliviar sintomas intoleráveis e
refratários a outros tratamentos, pela redução do nível de consciência.”
(NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 586 – 587). Nesse sentido, as principais
indicações para a sedação paliativa são sintomas intoleráveis e refratários
como dor, delírio, agitação, dispneia e convulsões. Sedação paliativa não é
sinônimo de eutanásia ou antecipação da morte, pois a morte do paciente
Sinais vitais e medidas antropométricas
FC: 65 bpm
FR: não mensurável
PA: 90x50mg/Hg
T: 35,5ºC
Peso: 60 kg
Altura: 1,70 m
IMC: 20,76 kg/m2
 Alívio do sofrimento
 Oferecer conforto ao paciente
 Aliviar o sofrimento psicológico dos familiares
 Diminuir a consciência
 Antecipar a morte já iminente
 Aliviar sintomas refratários
 Proporcionar morte indolor
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“não é critério de sucesso.” (NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 587). O início
deve considerar o oferecimento de conforto para o paciente e não aliviar
sofrimento psicológico dos familiares.
Saiba mais
Indicações e Objetivos da Sedação Paliativa
Sedação Paliativa é o uso de um ou mais fármacos com a intenção de reduzir o
nível de consciência e possui o objetivo de aliviar adequadamente um ou mais
sintomas refratários em pacientes com doença avançada terminal (CARVALHO;
PARSONS, 2012, 590 p.). São sintomas refratários aqueles que não podem ser
adequadamente controlados quando todas as outras formas de tratamento
falharam sem comprometer o nível de consciência do paciente. Os sintomas
refratários mais comumente referidos na literatura são: delírio hiperativo, dispneia e
dor (CUIDADO…, 2008, 690 p.).
A sedação paliativa pode ser classificada de acordo com o objetivo, temporalidade
e intensidade conforme descrito na tabela 01 abaixo:
Objetivo Temporalidade Intensidade
Primária: obtida por medicações sedativas que
não apresentam evidências farmacológicas de
efeito direto no sintoma.
Intermitente:
permite
períodos de
alerta do
paciente.
Superficial: mantém
um nível de
consciência no qual
o paciente ainda
pode comunicar-se
com parentes,
amigos e equipe
interdisciplinar.
Secundária: o rebaixamento do nível de
consciência é consequência do efeito
farmacológico da medicação usada para controlar
um sintoma específico. É muito comum no
tratamento da dor com opióides e no tratamento
do delirium com neurolépticos.
Contínua:
paciente
permanece
inconsciente
até a sua
morte.
Profunda: total
inconsciência do
paciente.
Fonte: Cuidado Paliativo, 2008, p. 358 - 359.
Antes de iniciada a sedação, as seguintes questões devem ser respondidas e
analisadas (CARVALHO; PARSONS, 2012, p. 523):
Todos os esforços foram feitos para identificar e tratar as causas reversíveis geradoras
do sofrimento?
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Escolha simplesQuestão 2
Sedação paliativa e eutanásia são:
Interconsultas foram realizadas com equipe em Cuidados Paliativos e/ou com outros
especialistas?
Todas as abordagens não farmacológicas já foram aplicadas, como, por exemplo,
técnicas de relaxamento e distração para ansiedade e dispneia?
Todos os outros tratamentos farmacológicos foram aplicados, como, por exemplo,
titulação adequada de opioides no caso de dispneia ou dosagem adequada de
neurolépticos para o delírio agitado?
Sedação intermitente foi considerada nos casos de delirium potencialmente reversíveis
ou nos casos de sofrimento psicoexistencial extremo?
Os objetivos da sedação foram explicados e discutidos com o paciente e seus
familiares?
A sedação foi consensual (paciente, família e equipe)?
Em seguida, o algoritmo para indicação de sedação paliativa pode ser aplicado:
Tabela 02 - Algoritmo para indicação de Sedação Paliativa
Fonte: KIRA, 2012, p. 523.
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 Incorreto
Sedação paliativa e eutanásia são termos com significados e ações distintos,
enquanto no primeiro a intenção principal é aliviar sintomas refratários através
da diminuição da consciência, no segundo, o objetivo é antecipar a morte do
paciente.
Saiba mais
Complementares, pois a sedação paliativa é parte do processo de eutanásia.
Sinônimos, pois possuem o mesmo objetivo.
Semelhantes, pois ao fim do processo o paciente indubitavelmente falece.
Distintas, pois a morte do paciente não é parte do sucesso da sedação
paliativa.
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Eutanásia, Distanásia e Ortotanásia
A definição de boa morte ou morte digna não costuma ser a mesma para os
pacientes, oscuidadores, os familiares e os profissionais da área de Saúde. “A
abreviação da morte, a aplicação de esforços terapêuticos desproporcionais, como
a obstinação, a futilidade e o encarniçamento terapêutico, ou a instituição dos
cuidados paliativos, que aliviam o sofrimento, constituem os extremos de
tratamentos que podem ser oferecidos ao indivíduo em estágio terminal. O que,
realmente, deve ser realizado para o paciente é um dilema ético de difícil decisão,
porém que determinará, em última instância, todo o processo de morte de um ser.
Assim, é imprescindível a discussão sobre o impasse entre métodos artificiais para
prolongar a vida e a atitude de deixar a doença seguir sua história natural, com
destaque para a eutanásia, a distanásia e a ortotanásia” (FELIX et al., 2013).
No que diz respeito à eutanásia, é entendida como uma prática para abreviar a
vida, a fim de aliviar ou evitar sofrimento para os pacientes. No Brasil, a prática de
eutanásia é proibida. Já a distanásia é um termo pouco conhecido, porém, muitas
vezes, praticada no campo da saúde. É conceituada como uma morte difícil ou
penosa, usada para indicar o prolongamento do processo da morte, por meio de
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Escolha simplesQuestão 3
A sedação no domicílio obedece ao protocolo de
indução e manutenção sugerido pela Associação
Nacional de Cuidados Paliativos, que indica para
indução:
 Acertou
tratamento que apenas prolonga a vida biológica do paciente, sem qualidade de
vida e sem dignidade. Também pode ser chamada de obstinação terapêutica
(FELIX et al., 2013).
Nesse sentido, enquanto na eutanásia a preocupação principal é com a qualidade
de vida remanescente, na distanásia, a intenção é de se fixar na quantidade de
tempo dessa vida e de instalar todos os recursos possíveis para prolongá-la ao
máximo.
A boa morte ou morte digna tem sido associada ao conceito de ortotanásia.
Etimologicamente, ortotanásia significa morte correta – orto: certo; thanatos: morte.
Traduz a morte desejável, na qual não ocorre o prolongamento da vida
artificialmente, através de procedimentos que acarretam aumento do sofrimento, o
que altera o processo natural do morrer. Na ortotanásia, o indivíduo em estágio
terminal é direcionado pelos profissionais envolvidos em seu cuidado para uma
morte sem sofrimento, que dispensa a utilização de métodos desproporcionais de
prolongamento da vida, tais como ventilação artificial ou outros procedimentos
invasivos. A finalidade primordial é não promover o adiamento da morte, sem,
entretanto, provocá-la; é evitar a utilização de procedimentos que aviltem a
dignidade humana na finitude da vida (FELIX et al., 2013).
Midazolam 0,07 mg/kg
Clonazepam
Haloperidol
Dexclorfeniramina
Hemitartaro de Zolpidem
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O referido manual indica que a indução da sedação paliativa no domicílio
pode ser feita com midazolam 0,07 mg/kg em bolo por via venosa.
Saiba mais
Medicações utilizadas
O midazolam é o sedativo mais frequentemente referido na literatura para indução
de sedação paliativa e, entre os benzodiazepínicos, o mais utilizado. É facilmente
titulável, com rápido inicio de ação (2 minutos após administração intravenosa - IV)
e curta duração (1,5 a 2,5 horas). Pode ser administrado por via subcutânea (SC)
em bolus, em infusões continuas IV e SC, não se precipitando se usado no mesmo
soro com a morfina. A dose máxima recomendada é de 120-160 mg/dia, pois acima
desse nível não ocorre mais inibição dos receptores do ácido gama-aminobutírico
(GABA), havendo então necessidade de associar outra droga. O uso concomitante
com algumas medicações (carbamazepina, fenitoína, rifampicina) pode resultar em
rápida diminuição da ação do midazolam em um curto período de tempo.
Entretanto, a associação a outras drogas inibidoras do P-450 3A4 (cetoconazol,
itraconazol, fluconazol, eritromicina, azitromicina, diltiazem, verapamil, saquinavir,
cimetidina, ranitidina) pode levar a sedação profunda, mesmo com uma dose
relativamente baixa do midazolam.
Para sedação paliativa em casa, pode ser seguido protocolo de indução e
manutenção. A indução da sedação pode ser feita com midazolam 0,07 mg/kg em
bolo por via venosa. A manutenção é iniciada com 1 mg/h de midazolam
administrados por via subcutânea; em caso de falha, é aumentado para 2 mg/h. Se
ainda houver falha, são adicionados 3 mg/h de clorpromazina, e 3 mg/h de
prometazina; em caso de falha, são administrados 2 mg/h de midazolam, 6 mg/h de
clorpromazina, e 6 mg/h de prometazina. Segundo alguns autores, o médico e a
enfermeira devem acompanhar a indução da sedação (CARVALHO; PARSONS,
2012, 590 p.). Deve ser feita hidratação do paciente, mas de forma restritiva, em
geral até 1.000 mL de solução fisiológica por dia, e inserir uma sonda vesical, para
controle da diurese e prevenção de retenção urinária. Durante a sedação, a equipe
médica e de enfermagem deve estar de plantão em caso de emergência.
(NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 586 - 592).
Após o início da sedação são recomendadas as ações (CARVALHO; PARSONS,
2012, p. 528):
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Escolha simplesQuestão 4
Durante a sedação paliativa, a equipe deve
frequentemente avaliar o paciente. Assim, pode
lançar mão de instrumentos e escalas que avaliam o
grau de sedação do paciente, são exemplos:
 Acertou
O nível de sedação deve ser monitorado durante a indução e, após a
estabilização, duas vezes ao dia pela equipe utilizando a escala de sedação
de Ramsay ou a escala de RASS. A escala de Framingham é utilizada para
avaliar o risco cardíaco e a escala de Edmonton trás os sintomas mais
comuns em pacientes com câncer. A escala de Karnofsky e a escala de Katz
representam uma medida da independência da pessoa em executar o
Reavaliação sintomática quanto ao tipo e a dose da medicação escolhida
(individualizada), com monitorização contínua e regular do processo para ajuste da
sedação.
Titulação da dose sedativa utilizando a escala de avaliação de Ramsay.
Manter as medidas de higiene e conforto.
Manter as medicações para controle de dor (opioides).
Suspender medicações não essenciais (vitaminas, hormônios tireoidianos, etc) ou
tratamentos médicos ineficazes para o bem-estar do paciente.
Atentar para retenção urinária e impactação fecal (fecaloma), que geram grande
desconforto nos pacientes sedados.
Orientar os familiares que a sedação paliativa não é o mesmo que eutanásia e não
apressa a morte.
Orientar os familiares quanto aos sinais do processo da morte: ronco da morte
(“sororoca”), cianose de extremidades, mudança da cor da pele, hipotensão e diminuição
da diurese.
Fornecer suportes psicológico e espiritual à família.
Escala de Framingham e Escala de Edmonton
Escala de Karnofsky e Escala de Kats
Escala de Ramsay e Escala de RASS
Escala de Braden e Escala de Zubrod
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autocuidado e suas atividades diárias. A escala de Braden mede o risco da
pessoa desenvolver úlcera por pressão, já a escala de Zubrod é utilizada para
aferir a progressão de uma doença e como essa afeta a vida da pessoa.
Saiba mais
Escalas de Ramsay e RASS
O nível de sedação deve ser monitorado durante a indução e, após a estabilização,
duas vezes ao dia pela equipe utilizando a escala de sedação de Ramsay. É
considerada falha na sedação se o escore pela escala de Ramsay for menor do
que 5 após 12 horas de tratamento. Os opioides devem ser mantidos e a dose
deve ser ajustada quando a dor não for controlada. O opioide deescolha é a
morfina, por ser mais fácil de titular a dose. Opioides transdérmicos ou orais devem
ser trocados por morfina em doses equivalentes (FELIX et al., 2013).
Escala de Sedação de Ramsay
Acordado
1 Ansioso e/ou agitado.
2 Cooperativo, orientado e tranquilo.
3 Obedece a comandos.
Dormindo
4 Tranquilo, pronta resposta à percussão glabelar ou estímulo sonoro.
5 Resposta lentíficada à percussão glabelar ou estímulo sonoro.
6 Resposta lentíficada à percussão glabelar ou estímulo sonoro.
Fonte: NASSAR JUNIOR, Antonio Paulo et al., 2008, p. 216.
Já a escala de Richmond de Agitação-Sedação (RASS) quantifica agitação e
sedação:
QUADRO 3 - Escala de Richmond de Agitação-
Sedação (RASS)
Pontos Classificação Descrição
+4 Agressivo Violento; perigoso.
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Escolha simplesQuestão 5
Por ser uma prática estigmatizada, a sedação
paliativa, bem como durante todo o processo dos
cuidados paliativos, a comunicação com paciente e
familiares é importante, nesse sentido, a equipe deve
desenvolver algumas competências e habilidades,
que segundo o protocolo CLASS são:
+3 Muito agitado Conduta agressiva; remoção de tubos ou catéteres.
+2 Agitado Movimentos sem coordenação fequentes.
+1 Inquieto Ansioso, mas sem movimentos agressivos ou vigorosos.
0 Alerta, calmo
-1 Sonolento Não se encontra totalmente alerta, mas tem o despertar
sustentado ao som da voz (< 10seg).
-2 Sedação leve Acorda rapidamente e faz contato visual com o som da voz (<
10seg).
-3 Sedação
moderada
Movimento ou abertura dos olhos ao som da voz (mas sem
contato visual).
-4 Sedação
profunda
Não responde ao som da voz, mas movimenta ou abre os
olhos com estimulação física.
-5 Incapaz de ser
despertado
Não responde ao som da voz ou ao estímulo físico.
Procedimento da medida do RASS:
1. Observar o paciente.Paciente está alerta, inquieto ou agitado. (0 a +4)
2. Se não está alerta, dizer o nome do paciente e pedir para ele abrir os olhos e olhar para o
profissional.
- Paciente acordado com abertura de olhos sustentada e realizando contato visual. (-1)
- Paciente acordado realizando abertura de olhos e contato visual, porém breve. (-2)
- Paciente é capaz de fazer algum tipo de movimento, porém sem contato visual. (-3)
3. Quando paciente não responde ao estímulo verbal realizar estímulos físicos.
- Paciente realiza algum movimento ao estímulo físico. (-4)
- Paciente não responde a qualquer estímulo. (-5)
Fonte: PESSOA; NÁCUL, 2006, p. 193.
Habilidade de escutar; estratégia; síntese; estímulo ao autoconhecimento.
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 Acertou
O protocolo CLASS inclui os seguintes passos para a relação profissional de
saúde - paciente:
C = contexto físico (Context)
L = habilidade de escutar e perceber (Listening)
A = conhecimento das emoções e como explorá-las (Acknowledge)
S = estratégia (Strategy)
S = síntese (Summary)
Protocolo CLASS
Conhecimento das emoções e como explorá-las; desenvolvimento de
estratégias de fuga emocional; estímulo ao autoconhecimento.
Escuta e discussão em grupo, plano terapêutico individualizado.
Perceber o contexto físico da comunicação; habilidade de escutar;
conhecimento das emoções e como explorá-las; estratégia e síntese.
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O protocolo CLASS, resumidamente, reafirma regras úteis aos profissionais da
área de saúde, quando se esta lidando com a apresentação de notícias ruins:
antes de dizer, pergunte; tome conhecimento das emoções do paciente e lide com
elas através de respostas empáticas; apoie o paciente ouvindo suas preocupações;
não subestime o valor de apenas ouvir e, às vezes, não faça nada: mas fique por
perto. (SILVA, 2008, p. 38).
Contexto físico (C) “é lembrada a importância da privacidade e da disposição das
pessoas envolvidas (de tal forma que o contato visual seja possível e ocorra) e da
ausência de barreiras físicas (mesa, maca, por exemplo). Sugerem o uso do toque
afetivo nos membros superiores do paciente como forma de demonstração de
apoio, proximidade e envolvimento, mas observando-se sempre se o paciente é
receptivo ao toque e não o rejeita. O telefone e as interrupções devem ser
programados para que o máximo de atenção seja oferecido nessa interação.”
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Objetivos do Caso
Escutar (L) “é colocada a importância do desenvolvimento de um clima no
relacionamento que possibilite ao paciente informar o que pensa e o que está
sentindo. Em geral, falamos com mais tranquilidade quando sentimos que aquilo
que falamos é importante. Não se deve supor que o que o paciente vai falar já é
sabido (“mais um caso igual...”); fazer perguntas é um ótimo recurso. Ouvir a
resposta do paciente sem interrompê-lo é fundamental. Olhá-lo enquanto falar, usar
meneios positivos com a cabeça como reforço de que se está ouvindo, repetir
palavras-chave utilizadas por ele, tornar claros os tópicos ambíguos ou obscuros
fazem parte das estratégias a serem desenvolvidas neste item.”
Conhecimento das emoções e como explorá-las (A), “(PETRILLI et al., 2000 apud
SILVA, 2008, p. 38) lembram a importância de nivelar as informações usando uma
linguagem inteligível para o paciente a partir de informações que ele já conhece, de
fornecer informações em pequenas doses verificando a receptividade do paciente
(oferecendo pausas, repetindo conceitos com palavras diferentes), respondendo e
acolhendo as emoções do paciente na medida em que elas forem surgindo (por
exemplo: você tem razão de ficar bravo!) e explorando a negação (caso ocorra),
através de respostas empáticas (vale lembrar que resposta empática é uma técnica
ou habilidade e não um “sentimento”). Uma resposta empática envolve: identificar a
emoção, identificar a causa ou a origem da emoção e responder de uma forma que
mostre a compreensão da conexão entre uma e outra. Vale lembrar que uma
pessoa que fornece com sucesso suporte emocional à outra, provavelmente é
aquela com habilidade para acessar suas próprias emoções e dores.”
Estratégia (S), o profissional deve pensar “o que é melhor em termos médicos,
considere as expectativas do paciente quanto às condições emocionais, sociais e
econômicas, proponha uma estratégia, dando ênfase à qualidade de vida e
mobilizando a família, considere a resposta do paciente (estando atento ao estágio
adaptativo que ele está: raiva, negação, barganha, por exemplo) e esboce um
plano, assim que possível, descrevendo com clareza a proposta terapêutica, a
sequência dos exames, retornos etc.”
Síntese (S) “envolve o término da entrevista com o paciente e comporta três
componentes principais: um resumo dos principais tópicos discutidos, o
questionamento ao paciente se existe algum tópico ainda que gostaria de discutir
(mesmo que fique agendado para um próximo encontro em função do tempo, por
exemplo) e um roteiro claro para o próximo encontro.”
Apresentar as indicações e manejo da sedação paliativa no domicílio e as habilidades na
comunicação com pacientes e familiares.
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Referências
1. CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS, Henrique Afonseca (Org.). Manual de
Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São Paulo, SP]: ANCP, 2012. 590p.
Disponível em: <http://www.paliativo.org.br/dl.php?bid=146> (http://www.paliativo.org.br/d
l.php?bid=146#). Cópia local (/static/bib/dl.php) Acesso em 2015.
2. CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, 690 p., 2008.
Disponível em: <http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/livro_cuidad
o%...>(http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/livro_cuidado%20pali
ativo.pdf#). Cópia local (/static/bib/livro_cuidado_paliativo.pdf) Acesso em 2015.
3. FELIX, Zirleide Carlos et al. Eutanásia, distanásia e ortotanásia: revisão integrativa da
literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 18, 2013. Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013000...> (http://ww
w.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013000900029#). Cópia
local (/static/bib/scielo.php) Acesso em 2015.
4. NASSAR JUNIOR, Antonio Paulo et al. Validity, reliability and applicability of Portuguese
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Guarulhos, SP: Associação Paulista de Medicina, v. 4, n. 126, n. 4, p. 215 - 219, 2008.
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03/05/2020 Cuidados Paliativos e Óbito no Domicílio
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