Aula Asma - Crise

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Asma - Abordagem
da crise aguda
Antonio Carlos Pastorino
Asma - Abordagem da crise aguda
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
CRISE ASMÁTICA: DEFINIÇÃO
É UM EPISÓDIO DE EXACERBAÇÃO AGUDA, PROGRESSIVA DE
OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA, CAUSADA POR ESPASMO MUSCULAR, 
INFLAMAÇÃO DA MUCOSA E POR AUMENTO DE SECREÇÃO, 
MANIFESTANDO-SE CLINICAMENTE POR APARECIMENTO SÚBITO 
OU SUBAGUDO DE TOSSE, DISPNEIA, SIBILÂNCIA.
DESENCADEANTES DE CRISES
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
Asma - Abordagem da crise aguda
• Exposição a alérgenos: 
• ácaros, animais domésticos, baratas, pólens
• Exercício e hiperventilação
• Drogas e corantes – AINH, AAS
• Fatores ambientais – não alérgicos/irritantes
• Mudanças climáticas
• Exposição à fumaça de cigarro
• Exposição a poluentes atmosférico
• Falta de uso de medicações de controle
• Infecções respiratórias
- vírus respiratórios - rinovírus
Fatores de risco para asma potencialmente fatal:
• Crise anterior grave ou com rápida piora
• Crise anterior com falência respiratória (IOT, UTI) ou 
com alteração de sistema nervoso central
• > 3x em pronto-socorro ou > 2x internação/asma
no último ano
• Uso de > 1 frasco b-2 agonista de curta ação por mês 
• Incapacidade em reconhecer a gravidade da crise
• História de doença ou problemas psiquiátricos
• Falta ou não adesão ao tratamento ambulatorial 
• Alergia alimentar associada à asma
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Classificação da crise de asma:
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CLASSIFICAÇÃO DA CRISE INDEPENDE DO CONTROLE DA ASMA
Utilização de sistemas de pontuação - escores
Critérios subjetivos Critérios objetivos
Medida de Pico de Fluxo (“peak flow”)
Oximetria de pulso – prático/pré-consulta
Gasometria arterial – doloroso/só na UTI
x
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Avaliação inicial de exacerbações agudas de asma em crianças < ou = 5 anos 
 
Sintomas Leves Graves* 
Estado de consciência 
alterado 
Não 
Agitada, confusa ou 
sonolenta 
Oximetria na 
apresentação (Sat 
O2)** 
> 95% < 92% 
Pronuncia *** Frases Palavras 
Frequência de pulso < 100 bpm 
>200 bpm (0 – 3 anos) 
>180 bpm (4 – 5 anos) 
Cianose central Ausente Provavelmente 
Intensidade do chiado Variável 
O tórax pode estar 
silencioso 
 
*Qualquer uma dessas características pode indicar exacerbação grave 
**Oximetria antes do tratamento com oxigênio ou broncodilatador 
***Levar em conta a capacidade normal da criança de acordo com seu estágio de 
desenvolvimento 
Abordagem inicial no pronto-socorro
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• História clínica objetiva
• Exame físico detalhado + saturação O2 basal
• Classificação da crise
• Tratamento medicamentoso
• Orientações de alta – plano de ação
• Educação – sinais de alerta
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• Duração da crise atual, intensidade e 
atendimento médico p/ esta crise
• Fatores desencadeantes
• Qualquer sintoma de anafilaxia
• Terapêutica prévia (Tipo? Dose?) e 
resposta à terapêutica
• Terapêutica em uso (última dose)
• Internações anteriores (UTI ou não)
• Melhor PFE e atual (quando possível)
• Limitação física e sono
Caracterização da crise atual
• Crise anterior grave (IOT ou UTI)
• 2 ou + internações por asma < 1 ano
• 3 ou + visitas a PS no ano anterior 
• internação ou PS no último mês
• Uso de > 1 frascos de b2 inal/mês
• Dificuldade de percepção da 
gravidade dos sintomas
• Sem plano de ação escrito
• Co-morbidades: doença 
cardiovascular/doença pulmonar 
crônica/ obesidade/alergia alimentar
Fator de risco para óbito por asma
1 - HISTÓRIA – Caracterizar crise atual e fatores de risco de evolução grave
2- EXAME FÍSICO:
• Coloração da pele
• Uso da musculatura acessória - presença de 
retrações intercostais e/ou de fúrcula
• Frequência cardíaca/Frequência respiratória/PA
• Fala 
• Caracterização dos ruídos respiratórios
(presença de murmúrio, sibilância, simetria)
• Nível de consciência 
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2- EXAME FÍSICO :
Sinais de falência respiratória iminente:
 Alteração da consciência
 Incapacidade para falar
 Ausência de murmúrio vesicular 
 Cianose central 
 Diaforese
 Intolerância para o decúbito 
 Pulso paradoxal
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Pontos principais para o tratamento da crise:
• Oxigênio
• Agonistas b2 Adrenérgicos 
• Corticosteroides
• Outros agentes:
• Anticolinérgico – Brometo de Ipratrópio
• Sulfato de Magnésio
• Teofilina
• Antileucotrienos
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Scarfone R et al. UpToDate, 2016
GRADE 1A
REAVALIAÇÕES FREQUENTES
Quando utilizar Oxigênio 
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Scarfone R et al. UpToDate, 2016
 Oxigênio – para todos os pacientes 
com SatO2 < 95% (outros aa < 92%)
 Em crianças - SatO2 < 92% - chance de hospitalização 
(Geelhoed GC et al., Ann Emerg Med 1994) (Evidência C ) 
 Raro recaídas quando SatO2 inicial > 95%
(Geelhoed GC et al., BMJ 1988)
Lembrete: SatO2 cai > 5% nos 30’ após b2 
Acessórios para fornecimento de O2
Tenda facial
fluxo: 10-15 L
FiO2 < 40%
Máscara simples
fluxo: 6-10 L/min 
FiO2: 30-60%
COM SATURAÇÃO NORMAL
NÃO OFERECER O2
Máscara não reinalante
fluxo: 10-12 L/min 
FiO2: 95%
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PFE normal até 80% do esperado
Radiografia torácica
• Não está indicada de rotina
• Exceções:
• Crise grave
• Doente intubado/ventilado
• Suspeita de barotrauma
• Suspeita de atelectasia
• Suspeita de pneumonia
• Febre > 39ºC
• Suspeita de sibilância de outra etiologia
• Aspiração de corpo estranho, cardiopatia
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Scarfone R et al. UpToDate, 2016
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
• Beta-2 agonistas de curta duração
• Salbutamol
• Terbutalina
• Fenoterol
• Corticosteroides sistêmicos
• Prednisona/Prednisolona – Via oral
• Hidrocortisona
• Metilprednisolona
• Brometo de Ipratrópio
• Sulfato de Magnésio
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Scarfone R et al. UpToDate, 2016
Beta-2 agonistas de curta ação
• b2 agonistas são os broncodilatadores + utilizados
• Induzem broncodilatação dose-relacionada
• O efeito é > se doses frequentes são utilizadas
• b2 agonistas possuem maior índice terapêutico 
quando usados por via inalatória do que por via 
oral/intravenosa
• Não há vantagens do uso de b2 por via SC 
(terbutalina ou adrenalina) x b2 com aerocâmara
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Scarfone R et al. UpToDate, 2016
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Scarfone R et al. UpToDate, 2016
β2-Agonistas: todos são iguais?
Rápida
Rápido início, curta duração
Terbutalina inalada
Salbutamol inalado
Fenoterol inalado
Rápido início, longa duração
Formoterol inalado
Lenta
Lento início, curta duração
Terbutalina oral
Salbutamol oral
Lento início, longa duração
Salmeterol inalado
Bambuterol oral
Curta LongaV
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Duração de Ação
Modo de usar e doses:
Beta-2 agonistas de curta ação
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
MEDICAÇÃO DOSE
Salbutamol 100 mcg aerosol
dosimetrado
< 5 anos 2 – 6 jatos para crianças 
> 5 anos 4 – 10 jatos - 3x 20/20’
Reavaliar após 1 h
Salbutamol para nebulização
0,15 mg/kg (1 gota/ 2-3 kg máx 20 
gotas)
Fenoterol para nebulização 0,25 mg (1 gota/3 kg) máx 10 gotas
• estabilização membranas lisossomais/celulares
• inibição da liberação mediadoresinflamatórios
• redução da migração neutrófilos
• sobrevida de eosinófilos/mastócitos
• aumento da atividade beta-2 adrenérgica 
• aumento da síntese surfactante
CORTICOSTEROIDES: EFEITOS
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
USO PRECOCE NA CRISE
reduz risco de internação (OR=0,24) se administrada
pré-chegada ao PS ou até 1 h após chegada PS (Evidência A)
MANTER POR 3-5 dias (Evidência B)
PARENTERAL (IV ou IM) se não aceitar VO
Metilprednisolona - 1 a 2 mg/kg/dose (máx 125 mg)
Hidrocortisona - 5 a 10 mg/kg/dose (máx 200 mg)
ORAL 
Prednisona - 1 a 2 mg/kg/dose (máx 40 mg)
Prednisolona sol. oral - 1 a 2 mg/kg/dose (máx 40 mg)
CORTICOSTEROIDES: MODOS DE UTILIZAÇÃO
• Crises repetidas > 3x/mês
• Internação prévia em UTI no último ano
• > 1 consultas ao PS pela mesma crise
• > 3 internações no último ano
• Internação recente
• Crise moderada ou grave
• Usar Prednisona/Prednisolona – 3-5 dias
• Lembrar: associar b2 curta, plano escrito crise, 
reavaliação com especialista em < 1 mês 
Corticosteroide oral na alta
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• Inibe tônus parassimpático: Ach
• Bloqueia receptores muscarínicos M3: broncodilatação
• Efeito dose-dependente
• Uso inalatório: nebulização x aerossol
• Uso em asma moderada ou grave 
• Doses máximas: 250 mcg = 20 gtas (< 20 kg)
ou 500 mcg = 40 gtas (> 20 kg) 
Baren JM et al. Pediatr Emerg Med Report 2002
Scarfone et al. UpToDate, 2016
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
ANTICOLINÉRGICO – Brometo de Ipratrópio
• Menor potência que b2 adrenérgicos
• Efeito broncodilatador mais lento que os resorcinóis
15 min (máx ação em 30-60 min)
• Meia-vida de ~ 8h - via inalatória
• Uso em associação aos b2 - efeito aditivo – crise mod/grave
• Cada mL de solução para nebulização de
Brometo de ipratrópio = 250 mcg de ipratrópio
DOSE : 1 mL = 250 mcg ~ 25 mcg/kg SÓ EM CRISE MOD/GRAVE 
< 10 kg = 150 mcg (10 gotas)/> 10 kg = 250 mcg (20 gotas) 
máx 40 gotas
ANTICOLINÉRGICO – Brometo de Ipratrópio
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
•A absorção pela via inalatória é mínima, com poucos
efeitos tóxicos sistêmicos.
• Secura da boca e gosto amargo.
•O risco de retenção urinária pode estar aumentado
em pacientes com uropatia obstrutiva preexistente.
• Outros: obstipação, diarreia e vômito, cefaleia.
Brometo de Ipratrópio
Efeitos colaterais
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
Antagonismo de transporte de Ca+2 em membranas
• Diminui a captação de Ca++ pela mm brônquica, 
levando relaxamento de mm liso de vias aéreas
• inibição da degranulação mastócitos
•  liberação de Ach em terminais nervosos
• redução da excitabilidade da fibra muscular
SULFATO DE MAGNÉSIO
Ações
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
SULFATO DE MAGNÉSIO
Ações
Fora do Brasil já existe Sulfato Mg inalatório - CRISES GRAVES
COM SatO2 < 92%
Considerar o uso de 3 doses de sulfato de magnésio isotônico
por nebulizador (150 mg) na primeira hora para crianças acima
de 2 anos com exacerbação grave.
Sulfato de magnésio EV
(somente em > 2 anos) 
50 mg/kg (25-75 mg/kg - dose máx 2 g) 
infundir em 20’
Com monitoração da PA
Scarfone et al. UpToDate, 2016
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
Scarfone et al. UpToDate, 2016
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Broncodilatação
Contratilidade diafragma
Diurético
Liberação catecolaminas endógenas
Vômitos/piora de RGE
Irritabilidade
Taquicardia/Arritmias
Convulsões
X
nível terapêutico próximo do tóxico
Teofilina / Aminofilina
Papel histórico no tratamento da asma
Antileucotrieno - Montelucaste VO ou EV
Sem indicação na crise aguda
Scarfone et al. UpToDate, 2016
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
MEDICAÇÃO DOSE
Salbutamol 100 mcg aerosol
dosimetrado
< 5 anos 2 – 6 jatos para crianças 
> 5 anos 4 – 10 jatos - 3x 20/20’
Reavaliar após 1 h
Salbutamol para nebulização 0,15 mg/kg (1 gota/ 2-3 kg máx 20 gotas)
Fenoterol para nebulização 0,25 mg (1 gota/3 kg) máx 10 gotas
Brometo de Ipratrópio para 
nebulização (0,25 mg/mL)
< 1 ano: 10 gotas (0,125 mg)
1 – 12 anos: 20 gotas (0,25 mg)
> 12 anos: 40 gotas (0,5 mg) – 3X 20/20’
Brometo de Ipratrópio aerosol
dosimetrado – Atrovent N®
Cada puff = 20 mcg
4 – 8 puff - 3x a cada 20 min
Corticoide sistêmico 
prednisolona, prednisona 
metilprednisolona
1 – 2 mg/kg/dia - máx 40 mg/dia 
1 mg/kg/ dose a cada 6 – 12 h
Sulfato de magnésio 50 mg/kg (dose máx 2 g) infundir em 20’
Terbutalina/Salbutamol EV contínuo
Dose de ataque 10 mcg/kg
Manutenção contínua: 0,1 - 3 mcg/kg/min
AMINOFILINA/TEOFILINA
ANTIBIÓTICOS
Não usar
Não usar de rotina
Doses de medicações para crise
Recomendações GINA
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
Não subestimar a gravidade de uma crise
Tratamento imediato
Pacientes de risco
• História de asma quase fatal 
(intubação, ventilação mecânica)
• Em uso (atual ou recente) de corticosteroides orais
• Uso excessivo de β2-agonistas
• Doença psiquiátrica ou problemas psicossociais
• História de não adesão ao tratamento
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