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Principios de exodontia -Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea 6ª Edição - Hupp

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PA R T E I I
Princípios da Exodontia
ESBOÇO
Introdução
Capítulo 6: Instrumentação para Cirurgia Oral Básica
Capítulo 7: Princípios da Exodontia de Rotina
Capítulo 8: Princípios da Exodontia Complexa
Capítulo 9: Princípios de Tratamento de Dentes Impactados
Capítulo 10: Controle Pós-operatório do Paciente
Capítulo 11: Prevenção e Tratamento das Complicações de Extrações
Introdução
Para a maioria dos leigos, o termo cirurgia bucal normalmente traz à mente a remoção de um
dente. A extração atraumática de um dente é um procedimento que requer delicadeza,
conhecimento e habilidade por parte do cirurgião-dentista. O propósito desta seção é
apresentar os princípios da exodontia, assim como a instrumentação, as técnicas e a
condução de pacientes que estão passando por cirurgia de extração.
O Capítulo 6 apresenta o arsenal comumente usado na exodontia. A instrumentação
básica e as aplicações fundamentais dos instrumentos para os propósitos cirúrgicos são
discutidos.
O Capítulo 7 apresenta os aspectos básicos de como remover um dente irrompido
atraumaticamente. A avaliação pré-operatória e a preparação do paciente são brevemente
discutidas. A posição do paciente na cadeira e a posição do cirurgião-dentista e de suas
mãos para a remoção do dente em várias partes da boca são discutidas. O arsenal e os
movimentos necessários para extrair cada tipo de dente são discutidos detalhadamente.
O Capítulo 8 apresenta os aspectos básicos de como lidar com extrações complicadas
(normalmente chamadas de extrações cirúrgicas). As extrações cirúrgicas primeiramente se
referem ao resgate das raízes do dente e dos dentes que são propensos a fraturar, já foram
fraturados ou, por alguma outra razão, possuem um obstáculo para a extração. Nessas
situações, a remoção cirúrgica do osso ou a secção cirúrgica do dente é comumente
requerida.
O Capítulo 9 apresenta os aspectos fundamentais da condução dos dentes impactados. A
razão oportuna para a remoção dos dentes impactados é apresentada no início do capítulo.
A seguir, a classificação e a determinação do grau de dificuldade do impacto são discutidas.
Finalmente, uma breve descrição das técnicas cirúrgicas básicas requeridas para remover
terceiros molares impactados é fornecida.
O Capítulo 10 apresenta as técnicas para a condução do paciente durante o período pós-
operatório. Este capítulo discute instruções pós-operatórias que devem ser dadas ao
paciente, assim como medicações típicas no pós-operatório.
O Capítulo 11 apresenta as sequelas cirúrgicas comuns e as complicações que são
encontradas na remoção de dentes. É dada ênfase às sequelas esperadas, às
complicações e às medidas tomadas para preveni-las ou minimizá-las.
C A P Í T U L O 6
Instrumentação para Cirurgia Oral Básica
James R. Hupp
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
INCISANDO O TECIDO
ELEVANDO O MUCOPERIÓSTEO
AFASTANDO O TECIDO MOLE
APREENDENDO O TECIDO MOLE
CONTROLANDO HEMORRAGIAS
REMOVENDO O OSSO
Pinças-goivas
Broca e Peça de Mão
Martelo e Cinzel
Lima para Osso
REMOVENDO TECIDO MOLE DE CAVIDADES ÓSSEAS
SUTURANDO O TECIDO MOLE
Porta-agulha
Agulha de Sutura
Material para Sutura
Tesouras
MANTENDO A BOCA ABERTA
ASPIRANDO
MANTENDO CAMPOS CIRÚRGICOS EM POSIÇÃO
IRRIGANDO
EXTRAINDO DENTES
Alavancas Dentárias
Tipos de Alavancas
Periótomos
Fórceps de Extração
Componentes do fórceps
Fórceps maxilares
Fórceps mandibulares
SISTEMA DE BANDEJA DE INSTRUMENTOS
O objetivo deste capítulo é apresentar os instrumentos comumente necessários para
realizar extrações dentárias de rotina e outras intervenções cirúrgicas orais básicas. Utilizam-
se esses instrumentos para uma grande variedade de finalidades, incluindo os
procedimentos de tecidos moles e duros. Este capítulo fornece essencialmente uma
descrição de instrumentos.
Incisando o tecido
Muitos procedimentos cirúrgicos começam com uma incisão. O instrumento básico para fazer
incisões é o bisturi, composto por um cabo reutilizável e por uma lâmina afiada, esterilizada e
descartável. Os bisturis também estão disponíveis em bisturis de uso único com um cabo de
plástico e lâmina fixa. O cabo mais comumente usado para a cirurgia oral é o de nº 3 (Fig. 6-
1). A ponta de um cabo de bisturi está preparada para receber uma variedade de lâminas de
diferentes formatos para ser inserido na abertura do cabo.
FIGURA 6-1 Bisturis são compostos por um cabo e uma lâmina
afiada descartável. O bisturi com cabo nº 3 e lâmina nº 15 é o mais
utilizado.
A lâmina de bisturi mais comumente usada para a cirurgia intraoral é a de nº 15 (Fig. 6-2).
A lâmina é pequena e usada para fazer incisões em torno dos dentes e nos tecidos moles. A
lâmina é semelhante em forma com a maior lâmina de nº 10 usada para grandes incisões na
pele em outras partes do corpo. Outras lâminas utilizadas para a cirurgia intraoral incluem as
de nº 11 e de nº 12. A lâmina nº 11 é uma lâmina pontiaguda usada principalmente para
fazer pequenas incisões e também para incisar um abscesso. A lâmina em forma de gancho
nº 12 é útil para procedimentos nas áreas mucogengivais em que as incisões são feitas
sobre as faces posteriores dos dentes ou na área da tuberosidade maxilar.
FIGURA 6-2 Lâminas de bisturi utilizadas na cirurgia oral incluem nº
10, nº 11, nº 12 e nº 15, da esquerda para a direita.
A lâmina de bisturi é cuidadosamente colocada no cabo que prende a lâmina com um
porta-agulha. Isso diminui a chance de lesionar os dedos. Segura-se a lâmina pela
extremidade sem corte, a qual é reforçada com um pequeno encaixe, e o cabo é segurado
de modo que a parte macho do encaixe esteja apontada para cima (Fig. 6-3, A). Depois
desliza-se lentamente a lâmina de bisturi para o cabo pelos sulcos da porção macho até que
se encaixe na posição (Fig. 6-3, B). O bisturi é descarregado de forma semelhante. O porta-
agulha agarra a extremidade oposta da lâmina (Fig. 6-3, C) e levanta-a para soltá-la do
encaixe macho. Desliza-se então a lâmina de bisturi para fora do cabo, sempre longe do
corpo (Fig. 6-3, D). A lâmina usada é imediatamente descartada em um recipiente rígido para
objetos afiados, especificamente projetado (Fig. 5-6 C. na p. 63).
FIGURA 6-3 A, Ao colocar a lâmina de bisturi, o cirurgião-dentista
prende a lâmina no porta-agulha e cabo, com a parte macho do
encaixe que aponta para cima. B, O cirurgião-dentista, em seguida,
desliza a lâmina para o cabo até que se encaixe no lugar. C, Para
remover a lâmina, o cirurgião-dentista utiliza o porta-agulha para
agarrar a extremidade da lâmina ao lado do cabo e levanta-o para
desengatar do encaixe. D, O cirurgião-dentista então desliza
suavemente a lâmina para fora do cabo.
Quando se utiliza o bisturi para fazer uma incisão, o cirurgião-dentista segura-o
normalmente como se fosse uma caneta (Fig. 6-4), para permitir o controle máximo da lâmina
durante a incisão. O tecido móvel deve ser mantido firmemente no lugar sob alguma tensão
para que, enquanto a incisão é feita, a lâmina incise e não apenas afaste a mucosa. Quando
realiza-se a incisão do tecido mole retrátil, um instrumento tipo afastador deve ser utilizado
para segurar o tecido distendido durante a incisão. Quando uma incisão mucoperióstica é
feita, a lâmina deve ser pressionada para baixo, firmemente, de modo que a incisão penetre
a mucosa e o periósteo, com o mesmo movimento.
FIGURA 6-4 O bisturi é segurado como se fosse uma caneta para
permitir o controle máximo.
Lâminas de bisturi e conjuntos de lâminas-cabo são projetadas para uso em um único
paciente. Lâminas perdem o corte facilmente quando entram em contato com tecidos duros,
como ossos ou dentes e mesmo depois de repetidos movimentos através de tecido
queratinizado. Se forem necessárias várias incisões do mucoperiósteo ao osso, pode ser
necessário o uso de uma segunda lâmina, durante uma única operação. Lâminas cegas
não fazem incisões limpas, nítidas em tecidos moles e, portanto, devem ser substituídas antes
que se tornem excessivamente imprecisas.
Elevando o mucoperiósteo
Quando é feita uma incisão através do periósteo, de preferência, este deveser rebatido a
partir do osso cortical subjacente em uma única camada, com um descolador periosteal. O
instrumento mais comumente usado em cirurgia oral é o descolador periosteal Molt nº 9 (Fig.
6-5). Este instrumento tem uma afiada extremidade pontiaguda e uma ponta arredondada
mais ampla. A extremidade pontiaguda é utilizada para iniciar a elevação do periósteo e
rebater papilas entre os dentes, e a ampla extremidade arredondada é usada para continuar
o descolamento do periósteo do osso.
FIGURA 6-5 O descolador de periósteo tipo Molt nº 9 é o mais
comumente usado em cirurgia oral.
Existem outros tipos de descoladores de periósteo para uso por periodontistas, cirurgiões
ortopédicos e outros cirurgiões envolvidos em cirurgias ósseas.
O descolador periosteal Molt nº 9 pode ser utilizado para rebater o tecido por três métodos:
(1) no primeiro método, a extremidade pontiaguda é utilizada em um entrelaçamento,
forçando o movimento para elevar tecido mole, geralmente ao elevar uma papila de entre
dentes ou na gengiva inserida em torno de um dente a ser extraído; (2) o segundo método é
o movimento de impulso, em que a ponta ou a extremidade larga do instrumento é deslizada
por debaixo do periósteo, separando-o do osso subjacente, sendo este movimento mais
eficiente e resulta no descolamento mais preciso do periósteo, e (3), o terceiro método é um
movimento de empurrar, o que algumas vezes é útil, mas tende a destruir ou a dilacerar o
periósteo a menos que seja executado cuidadosamente.
Afastando o tecido mole
Um bom acesso e uma boa visão são essenciais para executar uma excelente cirurgia. Uma
variedade de afastadores foi projetada especificamente para afastar a bochecha, língua e
retalho mucoperiosteal para fornecer acesso e visibilidade durante a cirurgia. Afastadores
também podem ajudar a proteger o tecido mole de instrumentos cortantes.
Os dois afastadores de bochecha mais populares são: (1) o afastador de Austin de ângulo
reto (Fig. 6-6) e (2) afastador de Minnesota de ampla compensação (Fig. 6-7). Estes
afastadores também podem ser utilizados para afastar a bochecha e o retalho mucoperióstico
simultaneamente. Antes da criação do retalho, o afastador é mantido frouxamente na
bochecha, e uma vez que o retalho é rebatido, a margem do afastador é colocada no osso e
depois utilizada para rebater o retalho.
FIGURA 6-6 O afastador de Austin é um afastador de ângulo reto
que pode ser usado para retrair a bochecha, língua ou retalhos.
FIGURA 6-7 O afastador de Minnesota é um afastador compensado
que pode ser usado para retração de bochechas e retalhos. A,
Frente. B, Atrás.
O afastador de Seldin é outro tipo de instrumento (Fig. 6-8) utilizado para afastar tecidos
moles da boca. Embora esse afastador seja semelhante ao de um descolador periosteal, a
margem dianteira não é afiada, é lisa e não deve ser usada para elevar o mucoperiósteo. O
descolador periosteal Molt de nº 9 também pode ser usado como um afastador. Uma vez que
o periósteo é elevado, a lâmina larga do descolador periosteal é mantida firmemente contra o
osso, com o retalho mucoperióstico elevado para uma posição rebatida.
FIGURA 6-8 Os afastadores de Henahan (superior) e Seldin
(inferior) são instrumentos mais amplos que proporcionam maior
retração e maior visualização.
O instrumento mais utilizado para afastar a língua durante a exodontia de rotina é o
espelho bucal. Isso geralmente faz parte de toda configuração básica, porque faz parte do
uso habitual para examinar a boca e fazer a visualização indireta para procedimentos
odontológicos. O espelho pode ser também utilizado como um afastador de língua e
bochecha. O afastador de língua de Weider é um amplo afastador, em forma de coração, que
é serrilhado de um lado de modo que possa afastar a língua de forma mais firme e recolhê-la
para a posição medial e anterior (Fig. 6-9, A). Quando este afastador é utilizado, o cuidado
deve ser tomado para não posicioná-lo tão posteriormente, a ponto de provocar náusea, ou
empurrar a língua para a orofaringe (Fig. 6-9, B).Uma pinça de campo (Fig. 6-28, p. 76)
também pode ser usado para segurar a língua, em determinadas circunstâncias. Quando se
realiza o procedimento da biopsia na parte posterior da língua, a maneira mais positiva para
controlá-la é segurando-a na posição anterior com uma pinça de campo. A anestesia local
deve ser profunda onde a pinça está colocada, e é aconselhável mencionar ao paciente que
este método de afastamento pode ser utilizado, quando indicado.
FIGURA 6-9 A, O afastador de Weider é um grande afastador
concebido para retrair a língua. A superfície serrilhada ajuda a
encaixar a língua de modo que possa sustentá-la de forma segura.
B, O afastador de Weider é usado para manter a língua fora do
campo cirúrgico. O afastador de Austin é utilizado para retrair a
bochecha.
Apreendendo o tecido mole
Vários procedimentos cirúrgicos orais requerem uma compressão sobre o tecido mole pelo
cirurgião-dentista para realizar uma incisão, parar o sangramento, ou para passar uma
agulha de sutura. As pinças para tecido mais comumente utilizadas para este fim são a pinça
de Adson (ou pickup; Fig. 6-10, A). São pinças delicadas, com ou sem pequenos dentes nas
pontas, que pode ser usada para segurar o tecido e assim suavemente estabilizá-lo. Quando
este instrumento é usado, deve-se tomar cuidado para não segurar o tecido com muita força,
esmagando-o. Pinças dentadas permitem que tecido seja segurado com um aperto mais
delicado do que uma pinça sem dentes.
FIGURA 6-10 A, As pequenas e delicadas pinças de Adson são
usadas para estabilizar suavemente o tecido mole para sutura ou
dissecção. B, A pinça de Stillies (superior) é maior do que a pinça de
Adson e é usado para manipular tecido na face mais posterior da
boca. As pinças de apreensão (inferior) são fórceps angulares
usados para pegar pequenos objetos na boca ou do suporte da
bandeja. As pinças de apreensão mostradas aqui são a versão de
cremalheira.
Ao trabalhar na parte posterior da boca, a pinça de Adson pode ser muito curto. A pinça
mais longa que têm uma forma semelhante é a pinça de Stillies. Essas pinças têm,
geralmente, de 18 a 22 centímetros de comprimento e podem facilmente apreender o tecido
na parte posterior da boca, deixando ainda saliente o suficiente do instrumento para além dos
lábios a fim de que o cirurgião-dentista segure-as e facilmente controle-as (Fig. 6-10, B).
Ocasionalmente, é mais conveniente ter uma pinça angulada. Um tipo de pinça é a de
algodão (também chamada pinça universitária), pinça acadêmica (elas também são
chamadas de pinças de algodão) (Fig. 6-10, B). Embora essas pinças não sejam
especialmente úteis para o manuseio de tecido, elas são um excelente instrumento para
pegar fragmentos soltos de dente, amálgama, ou outros materiais estranhos, e para se
colocar ou remover compressas de gaze.
Em alguns tipos de cirurgia, especialmente quando se removem grandes quantidades de
tecido ou se fazem biopsias, como em um epúlide fissurada, necessita-se de pinças com
travas nos cabos e dentes que vão apreender o tecido firmemente. Nesta situação, as pinças
de Allis para tecidos são utilizadas (Fig. 6-11, A e B). A cremalheira do cabo permite que as
pinças sejam colocados na posição correta e, em seguida, segurados por um assistente a
fim de fornecer a tensão necessária para uma dissecação do tecido. A pinça de Allis nunca
deve ser usado no tecido que será deixado na boca, porque eles causam uma quantidade
relativamente grande de destruição de tecido como resultado de lesão por esmagamento
(Fig. 6-11, C). No entanto, a pinça pode ser usada para apreender a língua de uma maneira
semelhante a uma pinça de campo.
FIGURA 6-11 A, A pinça de Allis é útil para apreender e segurar o
tecido que será excisado. B, Deve-se segurar a pinça de Allis como
se segura uma agulha. C, Uma comparação entre os bicos da Adson
(à direita) com os bicos da Allis (à esquerda) mostra as diferenças em
seus designs e usos.
Controlando hemorragias
Quando sefazem incisões através dos tecidos, pequenas artérias e veias são incisadas,
causando hemorragia. Para a maioria das cirurgias dentoalveolares, a pressão sobre a ferida
geralmente é suficiente para controlar o sangramento. Ocasionalmente, a pressão não para o
sangramento de uma artéria ou veia maior. Quando isto ocorre, um instrumento chamado de
uma pinça hemostática é útil (Fig. 6-12, A). Hemostáticos vêm em várias formas, podem ser
pequenos e delicados ou maiores, lineares ou curvos. A pinça hemostática mais comumente
usada em uma cirurgia é a curva (Fig. 6-12, B).
FIGURA 6-12 A, Vista superior da pinça hemostática usada para a
cirurgia oral. B, Vista oblíqua do hemostato curvo. Hemostáticas retas
também estão disponíveis.
A pinça hemostática tem bicos longos e delicados usados para apreender tecido e um
cabo com cremalheira. O mecanismo de cremalheira permite ao cirurgião-dentista fixar a
pinça hemostática num vaso e, em seguida, deixe de manusear o instrumento, que
permanecerá preso no tecido. Isso é útil quando o cirurgião-dentista pretende colocar uma
sutura em torno do vaso ou cauterizá-lo (usar o calor para selar o vaso fechado).
Além de sua utilização como instrumento para controlar a hemorragia, a pinça hemostática
é especialmente útil em uma cirurgia oral para remover o tecido de granulação de alvéolo do
dente e para pegar pequenas pontas de raízes, pedaços de cálculo, amálgama, fragmentos
e de quaisquer outras partículas pequenas que tenham caído nas áreas das feridas ou
adjacentes.
Removendo o osso
Pinças-goivas
O instrumento mais utilizado para a remoção de osso em uma cirurgia dentoalveolar é a
pinça-goiva. Este instrumento tem lâminas afiadas que são espremidas juntas pelos cabos,
ao cortar ou beliscar o osso. As pinças-goivas têm um mecanismo de recuperação
constituído de modo que quando a pressão da mão é liberada, o instrumento reabre. Isso
permite que o cirurgião-dentista faça manobras de corte repetidas no osso sem reabrir
manualmente o instrumento (Fig. 6-13, A). Os dois principais modelos das pinças-goivas são:
(1) o de corte lateral e (2) o de corte lateral e terminal (Fig. 6-13, B).
FIGURA 6-13 A, Pinças-goivas são fórceps de corte ósseo que
possuem molas nos cabos. B, As pinças-goivas Blumenthal são a
combinação das lâminas dianteiras e laterais de corte. Elas são as
preferidas para os procedimentos de cirurgia orais.
Os de corte lateral e terminal (pinças-goivas Blumenthal) são mais práticos para a maioria
dos procedimentos cirúrgicos dento-alveolares que exigem remoção óssea. Por serem
essas pinças de cortes finais, elas podem ser inseridas nos alvéolos para remoção de osso
inter-radicular, e também serem usadas para remover margens cortantes do osso. As pinças-
goivas podem ser usadas para remover grandes quantidades de osso com eficiência e
rapidez. Já que as pinças são instrumentos delicados, o cirurgião-dentista não deve usá-las
para remover grandes quantidades de osso em picadas individuais. Em vez disso, pequenas
quantidades de osso devem ser removidas em várias apreensões. Da mesma forma, as
pinças-goivas nunca devem ser usados para remover os dentes porque esta prática vai
rapidamente deixá-lo sem corte e destruir o instrumento, e os riscos de perder um dente na
orofaringe porque não são bem projetadas para segurar firmemente um dente extraído.
Pinças-goivas são caras, por isso deve-se tomar cuidado para mantê-las afiadas e em
funcionamento.
Broca e Peça de Mão
Outro método para a remoção de osso é o uso de uma broca em uma peça de mão. Esta é a
técnica que a maioria dos cirurgiões utiliza durante a remoção do osso na remoção cirúrgica
de dentes. Peças de mão de alto torque e de alta velocidade com afiadas pontas de
carboneto removem o osso cortical de forma eficiente. Usam-se brocas como as de fissura de
nº 557 ou de nº 703 e as brocas esféricas de nº 8. Quando grandes quantidades de osso
são removidas, tal como na redução de torus, usa-se uma grande broca de osso semelhante
a uma broca de acrílico.
A peça de mão usada tem de ser completamente esterilizada. Ao comprar uma peça de
mão, as especificações do fabricante devem ser verificadas com cuidado para garantir que
tudo está correto. A peça de mão deve ter alta velocidade e de torque (Fig. 6-14). Isso permite
a remoção óssea rápida e eficiente de corte de dentes. A peça de mão não deve ter exaustão
de ar no campo operatório, o que tornaria imprudente usar as típicas brocas de alta
velocidade da turbina de ar empregadas na odontologia restauradora de rotina. A razão é
que o ar expelido para a ferida pode ser forçado para dentro de planos teciduais mais
profundos e produzir enfisema do tecido, uma complicação perigosa.
FIGURA 6-14 Peça de mão típica de moderada velocidade, de alto
torque, utensílio esterilizável com broca de nº 703.
Martelo e Cinzel
Ocasionalmente, a remoção óssea é realizada utilizando um martelo e um cinzel (Fig. 6-15).
O martelo e o cinzel são usados frequentemente na remoção do torus lingual. A margem do
cinzel deve ser mantida afiada para funcionar adequadamente (Cap. 12).
FIGURA 6-15 Martelo e cinzéis cirúrgicos podem ser utilizados para
remover osso.
Lima para Osso
O nivelamento final do osso antes de completar a cirurgia é normalmente realizado com uma
lima para osso (Fig. 6-16, A). A lima para osso é geralmente um instrumento de duas pontas
com uma ponta pequena e outra maior. Não pode ser utilizada de forma eficiente para a
remoção de grandes quantidades de osso, portanto, é usada somente para nivelamento final.
Os dentes de muitas limas para osso são dispostos de tal forma que elas apenas removam o
osso num movimento de puxar (Fig. 6-16, B). Empurrando este tipo de lima contra o osso
resulta apenas num brunimento e esmagamento do osso e deve ser evitado.
FIGURA 6-16 A, A lima para osso com duas pontas é usada para
alisamento de pequenas bordas cortantes ou espículas ósseas. B,
Os dentes da lima para osso só são eficazes com os movimentos de
puxar.
Removendo tecido mole de cavidades ósseas
A cureta comumente usada para a cirurgia oral é um instrumento com duas pontas
anguladas usado para remover o tecido mole de defeitos ósseos (Fig. 6-17). O uso principal
é a remoção dos granulomas ou pequenos cistos de lesões periapicais, mas a cureta
também pode ser usada para remover pequenas quantidades de restos de tecido de
granulação e detritos do alvéolo dentário. Repare que a cureta periapical é claramente
diferente da cureta periodontal em desenho e função.
FIGURA 6-17 A cureta periapical é um instrumento de duas pontas,
em forma de colher, usado para remover o tecido mole de cavidades
ósseas.
Suturando o tecido mole
Uma vez concluído o procedimento cirúrgico, o retalho mucoperiosteal é devolvido à sua
posição original e mantido no lugar por meio de suturas. O porta-agulha é o instrumento
utilizado para se fazer estas suturas.
Porta-agulha
O porta-agulha é um instrumento com um cabo com trava e uma ponta curta e romba. Para a
colocação intraoral de suturas, recomenda-se um porta-agulha de 6 polegadas (15 cm) (Fig.
6-18). As pontas de um porta-agulha são mais curtas e mais fortes do que as pontas de uma
pinça hemostática (Fig. 6-19). A face de uma ponta de um porta-agulha tem ranhuras
cruzadas a fim de permitir um aperto positivo da agulha de sutura. A pinça hemostática tem
sulcos paralelos na face das pontas diminuindo assim o controle sobre a agulha e sutura.
Portanto, a pinça hemostática não é um instrumento utilizado para sutura.
FIGURA 6-18 O porta-agulha tem um cabo com cremalheira e uma
parte ativa robusta.
FIGURA 6-19 A, A pinça hemostática (superior) tem um uma parte
ativa fina e longa comparada à porta agulha (inferior) e, portanto, não
deve ser utilizada para a sutura. B, A parte ativa mais curta do porta-
agulha é cruzada para garantir um aperto positivo da agulha (à
esquerda). A face da pinça hemostática tem sulcos paralelos que não
permitem um controle sobre a agulha (à direita).
Para controlar abertura e fechamento da cremalheiraadequadamente e para direcionar o
porta-agulha longo, o cirurgião-dentista tem de segurar o instrumento na forma adequada
(Fig. 6-20). O polegar e o dedo anelar são inseridos através dos anéis. O dedo indicador é
mantido ao longo do comprimento do porta-agulha para estabilizá-lo e direcioná-lo. O
segundo dedo auxilia no controle do mecanismo de bloqueio. O dedo indicador não deve ser
colocado através do anel de dedo, porque isso irá resultar na diminuição dramática do
controle.
FIGURA 6-20 Segura-se o porta-agulha utilizando o polegar e o
dedo anelar nos anéis (A) e os primeiro e segundo dedos para
controlar o instrumento (B).
Agulha de Sutura
A agulha utilizada no fechamento de incisões da mucosa oral é geralmente uma agulha de
sutura com um semicírculo pequeno ou três oitavos de círculo. A agulha é curva para permitir
que passe através de um espaço limitado, onde uma agulha reta não pode atingir, e a
passagem pode ser feita com uma torção do pulso. Agulhas de sutura vêm em uma grande
variedade de formas, desde muito pequenas até muito grandes (Fig. 6-21, A). As pontas das
agulhas de sutura ou são afiadas como agulhas de costura, ou têm pontas triangulares que
permitem que sejam agulhas de corte. Uma agulha de corte vai passar através do
mucoperiósteo mais facilmente em comparação com uma agulha cônica (Fig. 6-21, B). A
porção de corte da agulha estende-se cerca de um terço do comprimento da agulha, e a
porção remanescente da agulha é arredondada. Agulhas cônicas são utilizadas para os
tecidos mais delicados, tais como em cirurgia ocular ou vascular. Deve-se tomar cuidado com
agulhas cortantes, pois elas podem cortar o tecido lateral ao caminho da agulha, se não for
usado com cuidado ou corretamente. O material de sutura é normalmente adquirido já
estampado (uma forma de fusão a extremidade de um fio de sutura para uma agulha) pelo
fabricante.
FIGURA 6-21 A, Comparação de agulhas usadas na cirurgia oral.
Em cima, agulha C-17 que, geralmente, é de sutura tamanho 4-0.
Meio, agulha PS-2. Embaixo, SH. Todos são agulhas de corte, e o
material de sutura é estampado na agulha. B, A ponta da agulha
utilizada para sutura mucoperiosteal é triangular em corte transversal
para torná-la uma agulha de corte.
A agulha curva é mantida a cerca de dois terços da distância entre a ponta e a base da
agulha (Fig. 6-22). Isto permite que o suficiente da agulha seja exposto e passe através do
tecido, permitindo ao porta-agulha agarrar a agulha na sua porção forte para impedir a
curvatura dela ou perda do corte na ponta. Técnicas para colocar suturas são discutidas no
Capítulo 8.
FIGURA 6-22 O porta-agulha agarra a agulha curva com dois terços
de distância a partir da ponta da agulha.
Material para Sutura
Muitos tipos de materiais de sutura estão disponíveis. Classificam-se os materiais pelo
diâmetro, capacidade de reabsorção, e se eles são monofilamento ou polifilamento.
O tamanho do fio de sutura refere ao seu diâmetro e é designado por uma série de zeros.
O diâmetro mais utilizado na sutura de mucosa oral é 3-0 (000). A sutura de maior porte é 2-0,
ou 0. Os tamanhos menores são designados com mais zeros, por exemplo, 4-0, 5-0 e 6-0.
As suturas de tamanho muito fino como 6-0 são normalmente utilizadas em locais bem
visíveis na pele, por exemplo, no rosto, porque, se colocadas adequadamente, suturas
geralmente menores causam menos cicatrizes. Suturas de tamanho 3-0 são grandes o
suficiente para suportar a tensão intraoral colocada sobre elas e forte o suficiente para
amarrar mais facilmente o nó com um porta-agulha em comparação com suturas de menor
diâmetro.
As suturas podem ser absorvíveis ou não reabsorvíveis. Materiais de sutura não
reabsorvíveis incluem tipos como náilon, seda, vinil e aço inoxidável. A sutura não
reabsorvível mais comumente utilizada na cavidade oral é a de seda. Nylon, vinil e de aço
inoxidável são raramente utilizados na boca. Suturas reabsorvíveis são principalmente feitas
de tripa. Embora o termo catgut seja frequentemente utilizado para designar este tipo de
sutura, o intestino na verdade deriva da superfície serosa do intestino de ovelha. O catgut liso
reabsorve rapidamente na cavidade oral, raramente dura mais do que 3 a 5 dias. O intestino
tratado por soluções de curtimento (ácido crômico) é, portanto, chamado intestino crômico e
dura mais tempo — até 7 a 10 dias. Várias suturas absorvíveis sintéticas também estão
disponíveis. Estes são materiais que são longas cadeias de polímeros trançadas em material
de sutura. Exemplos são o ácido poliglicólico e ácido polilático. Estes materiais são
reabsorvidos lentamente, levando até 4 semanas antes de serem reabsorvidos. Essas
suturas reabsorvíveis de longa duração são raramente indicadas na cavidade oral para
cirurgia oral básica.
Finalmente, as suturas são classificadas com base em ser monofilamentos ou
polifilamentos. Suturas de monofilamentos são suturas, como o intestino simples e crômico,
náilon e aço inoxidável. Suturas de polifilamentos são suturas entrançadas tais como a seda,
o ácido poliglicólico e ácido polilático. Suturas que são feitas de material trançado são fáceis
de manusear e amarrar, e raramente vêm desamarradas. As extremidades de corte são
geralmente macias e não irritantes para a língua e os tecidos moles adjacentes. No entanto,
por causa dos múltiplos filamentos, elas tendem a “lubrificar” fluidos orais ao longo da sutura
para os tecidos subjacentes. Essa ação lubrificante pode transportar bactérias junto com a
saliva. Suturas de monofilamento não causam essa ação lubrificante, mas podem ser mais
difíceis de se amarrar e tendem a vir soltas, com as extremidades cortadas são mais rígidas,
sendo mais irritante para a língua e tecidos moles.
Uma das suturas mais comumente utilizadas para a cavidade oral é a seda preta 3-0. O
tamanho de 3-0 tem a quantidade adequada de força, a natureza polifilamentosa da seda
facilita amarrar e é bem tolerada pelos tecidos moles do paciente. A cor facilita a visualização
da sutura quando o paciente retorna para a remoção da sutura. Suturas que estão
segurando mucosa juntas costumam ficar por mais de 5 a 7 dias, para que a ação lubrificante
seja de pouca importância clínica. Muitos cirurgiões preferem sutura crômica 3-0 para evitar a
necessidade de removê-lo mais tarde. (Técnicas de sutura e tipos de nós são apresentados
no Cap. 8.)
Tesouras
Os instrumentos finais necessários para colocar suturas são tesouras para suturas (Fig. 6-
23). A tesoura de sutura geralmente tem curtas arestas cortantes, pois seu único propósito é
cortar suturas. A tesoura de sutura mais comumente usada para a cirurgia oral é a tesoura
Dean. Estas tesouras têm cabos ligeiramente curvos e lâminas serrilhadas que fazem suturas
de corte mais fácil. A tesoura de sutura geralmente tem cabos longos, polegar e anéis para os
dedos. Deve-se segurar as tesouras da mesma forma como segura-se o porta-agulhas.
FIGURA 6-23 A e B, Deve-se segurar a tesoura de sutura do
mesmo modo como se segura o porta-agulha.
Outros tipos de tesoura são projetados para o corte de tecidos moles. Os dois principais
tipos de tesoura de pele são a de íris e a Metzenbaum (Fig. 6-24), que podem ter lâminas
retas ou curvas. A tesoura de íris é pequena, de pontas afiadas, ferramenta suave para
trabalhos delicados. A tesoura de Metzenbaum é usada para solapar tecido mole e para o
corte, podendo a sua ponta (arredondada) ser afiada ou romba. Tesouras de tecidos, como a
íris ou a Metzenbaum, não devem ser usadas para cortar suturas porque o material de sutura
embota as margens das lâminas e as torna menos eficazes e mais traumáticas durante o
corte do tecido. A exceção é quando da remoção de suturas muito finas em incisões na pele
do rosto. Nesse caso, tesouras com pontas finas, como a íris, podem ser úteis.
FIGURA 6-24 A tesoura de tecidos moles apresenta dois modelos:
tesouras Iris (em cima) são pequenas tesouras de pontas afiadas.
Tesouras Metzenbaum (embaixo) são mais longas, tesouras
delicadas. As tesouras Metzenbaumestão disponíveis com ponta
afiada (mostrado aqui) ou com ponta sem corte.
Mantendo a boca aberta
Ao realizar extrações de dentes mandibulares, é necessário apoiar a mandíbula para evitar o
estresse sobre a articulação temporomandibular (ATM). Apoiando-se o queixo do paciente
em um bloco de mordida protegerá a articulação. O bloco de mordida é exatamente o que o
nome indica (Fig. 6-25). O bloco de mordida é um bloco macio, semelhante à borracha em
que o paciente pode descansar os seus dentes. O paciente abre a boca para uma posição
confortável de largura, insere-se o bloco de mordida de borracha, e segura-se a boca na
posição desejada, sem esforço do paciente. Blocos de mordida vêm em vários tamanhos
para caber na boca de pacientes de diversos tamanhos e produzir diferentes graus de
abertura. Se o cirurgião-dentista precisa de uma abertura maior da boca usando qualquer
tamanho de bloco de mordida, o paciente deve abrir a boca mais amplamente e o bloco de
mordida deve ser posicionado mais para a parte posterior da boca. Para a maioria dos
pacientes adultos, um bloco de mordida de tamanho pediátrico é adequado quando
colocado sobre os dentes molares.
FIGURA 6-25 A, O bloco de mordida é usado para manter a boca
do paciente aberta na posição escolhida pelo paciente. B, Os lados
dos blocos de morder são ondulados para proporcionar uma
superfície para os dentes engatarem. C, Os blocos vêm em uma
variedade de tamanhos.
O abridor de boca de ação lateral ou abridor de boca de Molt (Fig. 6-26) pode ser utilizado
pelo operador para abrir a boca de forma mais ampla, se necessário. Este suporte de boca
tem uma ação do tipo catraca, abrindo a boca mais ampla conforme o cabo é fechado. Este
tipo de suporte da boca deve ser utilizado com cuidado devido à grande pressão que pode
ser aplicada aos dentes e à ATM, e pode ocorrer lesão com o uso indiscriminado. Este tipo
de suporte é útil em pacientes que estão profundamente sedados ou têm formas leves de
trismo.
FIGURA 6-26 O abridor de boca ou Molt pode ser usado para abrir
a boca do paciente, quando este é incapaz de cooperar, tal como
durante a sedação ou na presença de algum grau de trismo.
Sempre que um bloco de mordida ou um abridor de boca de ação lateral for usado, o
cirurgião-dentista deve tomar cuidado para evitar abrir a boca do paciente excessivamente,
pois pode causar estresse na ATM. Ocasionalmente, isso pode resultar em lesão por
estiramento na articulação, necessitando de tratamento adicional. Quando são realizados
procedimentos de longa duração, é uma boa ideia remover o suporte periodicamente e
permitir que o paciente mova a mandíbula e descanse os músculos por um curto período de
tempo.
Aspirando
Para proporcionar uma visualização adequada, o sangue, a saliva e as soluções irrigantes
devem ser aspirados do local da cirurgia. O aspirador cirúrgico é aquele que tem um orifício
menor do que o tipo utilizado em odontologia geral para evacuar fluidos mais rapidamente do
local cirúrgico, para manter uma visualização adequada. Muitas destas condutas de
aspiração são projetadas com vários orifícios de modo que o tecido mole não seja aspirado
para o orifício de aspiração, causando lesão tecidual (Fig. 6-27, A).
FIGURA 6-27 A, A ponta de aspiração cirúrgica tem uma ponta de
pequeno diâmetro. Pontas de aspiração normalmente têm um orifício
para evitar a lesão tecidual causada por excesso de pressão na
aspiração. Em cima, Não montadas para a limpeza. Embaixo,
Montada para usar. B, A ponta de aspiração Fraser tem um
dispositivo no punho para permitir ao operador mais controle sobre a
quantidade de poder de aspiração. Manter o polegar sobre o orifício
aumenta a aspiração na ponta. Um desentupidor metálico é utilizado
para limpar a ponta quando partículas de osso ou dente prendem-se
durante a aspiração.
O aspirador Fraser tem um buraco na parte do cabo que pode ser coberto com a ponta
dos dedos, conforme necessário. Quando corta-se o tecido duro sob irrigação abundante, o
orifício é coberto para que a solução seja retirada rapidamente. Quando o tecido mole é
aspirado, o furo pode ser deixado descoberto para evitar lesões do tecido ou obstrução do
tecido mole na ponta de aspiração (Fig. 6-27, B).
Mantendo campos cirúrgicos em posição
Quando se colocam campos em torno de um paciente, pode-se mantê-los presos com uma
pinça de campo (Fig. 6-28). Este instrumento tem uma cremalheira no cabo e anéis para
dedo e polegar. As extremidades de ação da pinça de campo podem ser afiadas ou rombas.
Aquelas com extremidades curvas penetram nos campos cirúrgicos. Quando este
instrumento é usado, o operador deve ter muito cuidado para não prender a pele subjacente
do paciente.
FIGURA 6-28 A pinça de campo é usada para manter o campo
cirúrgico em posição. As pontas ativas apreendem os campos, e os
cabos com cremalheira mantêm o campo cirúrgico na posição. A
pinça mostra que não possui uma ponta penetrante. As pinças de
campo com as pontas penetrantes e afiadas também estão
disponíveis.
Irrigando
Ao usar uma peça de mão e uma broca para remover o osso, é essencial que a área seja
irrigada com um fluxo constante de solução de irrigação, normalmente água ou soro
fisiológico estéreis. A irrigação esfria a broca e evita o acúmulo de calor prejudicial ao osso. A
irrigação também aumenta a eficiência da broca por lavar e retirar fragmentos de osso das
estrias da broca, proporcionando certa quantidade de lubrificação. Além disso, uma vez
completado o procedimento cirúrgico e antes de suturar o retalho mucoperiosteal de volta à
posição, o campo operatório deve ser cuidadosamente irrigado. Uma grande seringa de
plástico com uma agulha de calibre 18 romba é comumente usada para a irrigação. Embora
a seringa seja descartável, pode ser esterilizada várias vezes antes de ser descartada. A
agulha deve ser sem corte e lisa de modo que não danifique o tecido mole e deve ser
inclinada para a direção mais eficiente do fluxo de irrigação (Fig. 6-29).
FIGURA 6-29 Seringas de plástico grandes podem ser utilizadas
para dispensar a solução irrigada no local da cirurgia usando uma
agulha romba angulada.
Extraindo dentes
Um dos mais importantes instrumentos utilizados no processo de extração é a alavanca
dentária. Esses instrumentos são utilizados para luxar (afrouxar) dentes do osso circundante.
Afrouxar os dentes antes da aplicação do fórceps dental torna o procedimento mais fácil. Ao
elevar os dentes antes da aplicação do fórceps, o clínico pode minimizar a incidência das
coroas quebradas, raízes e osso. Por fim, a luxação de dentes antes da aplicação do fórceps
facilitando a remoção de uma raiz fraturada deve ocorrer porque o uso de alavanca antes
proporciona o afrouxamento da raiz no alvéolo dentário. Em adição ao seu papel no
afrouxamento dos dentes do osso circundante, alavancas dentárias também são utilizadas
para expandir o osso alveolar. Ao expandir a cortical óssea vestibulocervical, o cirurgião-
dentista facilita a remoção de um dente que tem um percurso limitado e obstruído para
remoção. Finalmente, as alavancas são usadas para remover as raízes fraturadas ou
cirurgicamente seccionadas dos seus alvéolos.
Alavancas Dentárias
Os três principais componentes da alavanca são o cabo, a haste e a lâmina (Fig. 6-30). O
cabo da alavanca é geralmente de tamanho generoso, para que possa ser manuseado
confortavelmente na mão para aplicar uma força substancial, porém controlada. A aplicação
de uma força específica é fundamental para o uso correto de alavancas dentárias. Em alguns
casos, utiliza-se alavancas com um cabo em cruz ou em forma de “T”. Esses instrumentos
devem ser usados com muita cautela, pois podem gerar uma quantidade excessiva de força
(Fig. 6-31).
FIGURA 6-30 Os componentes principais de uma alavanca são o
cabo, a haste e a lâmina.
FIGURA 6-31 Cabos em “T” são utilizados em algumas alavancas.
Este tipo de cabo pode gerar grandes quantidades de força e,
portanto, deve ser usado com muita cautela.
A haste da alavanca simplesmente liga a alavancapara a parte ativa, ou a lâmina, da
alavanca. A haste é geralmente de tamanho substancial e é suficientemente forte para
transmitir a força do cabo para a lâmina. A lâmina da alavanca é a sua parte ativa e é utilizada
para transmitir a força para os dentes, ossos, ou ambos.
Tipos de Alavancas
A maior variação no tipo de alavancas está na forma e no tamanho da lâmina. Os três tipos
básicos de alavancas são (1) o tipo reto, (2) o tipo de triângulo ou em forma de flâmula, e (3) o
tipo apical. A alavanca reta é a mais comumente usada para luxar dentes (Fig. 6-32, A). A
lâmina da frente da alavanca tem uma superfície côncava de um lado, que é colocada para o
dente a ser elevado (Fig. 6-32, B). A alavanca reta pequena, nº 301, é frequentemente usada
para iniciar a luxação de um dente erupcionado antes do uso do fórceps (Fig. 6-33). As
alavancas retas maiores são utilizadas para descolar as raízes de seus alvéolos e também
são usadas para luxar os dentes mais espaçados, uma vez que a alavanca reta de menor
porte torna-se menos eficaz. A alavanca reta maior mais comumente utilizada é a nº 34S, mas
o nº 46 e o nº 77R também são usadas ocasionalmente.
FIGURA 6-32 A, Alavancas retas são as mais comumente
utilizadas. B e C, A lâmina da alavanca reta é côncava no lado de
trabalho.
FIGURA 6-33 Variedade de tamanhos de alavancas retas, que
variam baseadas na largura da lâmina.
A forma da lâmina da alavanca reta pode ser angulada a partir da haste, permitindo a este
instrumento uma utilização em faces mais posteriores da boca. Dois exemplos da haste
angulada da alavanca com uma lâmina semelhante à da alavanca reta são as alavancas de
Miller e Potts.
O segundo tipo de alavanca mais comumente usada é a triangular (Fig. 6-34). Estas
alavancas são fornecidas em pares: uma esquerda e uma direita. A alavanca triangular é
mais útil quando a raiz fraturada permanece no alvéolo do dente e o alvéolo adjacente está
vazio. Um exemplo típico seria quando há a fratura de um primeiro molar inferior, deixando a
raiz distal no receptáculo, mas removendo a raiz mesial com a coroa. A ponta da alavanca
triangular é colocada no alvéolo, com a haste da alavanca apoiada na cortical óssea
vestibular. A alavanca é então girada em uma rotação de rodas e eixos, com a ponta afiada
do elevador envolvendo o cemento da raiz distal remanescente, então vira-se a alavanca, e a
raiz é removida. Alavancas triangulares vêm em uma variedade de tipos e angulações, mas a
Cryer é a mais comum (pares dessas alavancas são também comumente referidas como
“alavancas leste-oeste”).
FIGURA 6-34 Alavancas triangulares (Cryer) são pares de
instrumentos e, portanto, utilizadas para as raízes mesial ou distal.
O terceiro tipo de alavanca utilizada com alguma frequência é a alavanca do tipo apical.
Este tipo de alavanca é usada para remover raízes. A versão robusta dessa alavanca apical é
a do tipo Crane (Fig. 6-35). Este instrumento é utilizado como uma alavanca para elevar uma
raiz fraturada do alvéolo do dente. Normalmente, é necessário fazer um furo com uma broca
(ponto de apoio) de aproximadamente 3 mm de profundidade na raiz na altura da crista
óssea. A ponta da alavanca é então inserida no furo, e com a cortical vestibular do osso como
um fulcro, a raiz é elevada do alvéolo do dente. Ocasionalmente, a ponta afiada pode ser
usada sem a preparação de um ponto de apoio ao envolver o cemento ou a bifurcação do
dente.
FIGURA 6-35 Alavanca de Crane ou apical é um instrumento
pesado usado para elevar raízes inteiras ou até mesmo dentes após
a preparação do ponto de apoio com uma broca.
O segundo tipo de alavanca apical é o elevador de ápice radicular (Fig. 6-36). O elevador
apical é um instrumento delicado usado para luxar pequenos ápices dentais de seus
alvéolos. Enfatiza-se que este é um instrumento fino e não deve ser usado como roda-eixo ou
alavanca, tipo Cryer ou Crane apical. A ponta da raiz é usada para luxar uma pequena
extremidade da raiz de um dente, inserindo a ponta no espaço do ligamento periodontal entre
a ponta da raiz e a parede do alvéolo.
FIGURA 6-36 O delicado elevador para ápices radiculares é usado
para luxar o ápice radicular no alvéolo. A ponta fina pode se quebrar
ou dobrar, se o instrumento for utilizado de forma inadequada.
Periótomos
Periótomos são instrumentos utilizados para extrair dentes preservando a anatomia do
alvéolo do dente. O princípio geral da sua utilização é cortar alguns dos ligamentos
periodontais do dente a fim de facilitar sua remoção. Existem vários tipos de periótomos com
diferentes formas de lâmina (Fig. 6-37).
FIGURA 6-37 Um periótomo que tem cabos e lâminas substituíveis.
Outros tipos de periótomos têm lâminas fixas ou são ligados a um
motor.
A ponta da lâmina do periótomo é inserida no espaço do ligamento periodontal e
avançado através de pressão no sentido apical, ao longo do eixo do dente. Ela avança cerca
de 2 a 3 milímetros (mm) e, em seguida, é removida e reinserida num local acessível
adjacente. O processo continua em torno do dente, avançando gradualmente a profundidade
da ponta do periótomo, progredindo apicalmente. Após a separação suficiente dos
ligamentos periodontais, o dente é retirado por meio de uma alavanca dental, um fórceps de
extração, ou ambos, tendo o cuidado de evitar a expansão excessiva ou a fratura do osso.
Fórceps de Extração
Os fórceps de extração são instrumentos utilizados para remoção do dente do osso alveolar.
O ideal é que os fórceps sejam usados para auxiliar a alavanca na luxação dos dentes dos
alvéolos, em vez de puxar os dentes de suas bases. Eles também podem ajudar a expandir
o osso quando usados corretamente.
Fórceps são projetados em muitos estilos e configurações para se adaptar à variedade de
dentes para os quais são usados. Cada projeto básico oferece uma multiplicidade de
variações para coincidir com as preferências individuais do operador. Esta seção lida com os
projetos básicos e fundamentais e discute brevemente algumas das variações.
Componentes do fórceps
Os componentes básicos de um fórceps de extração dentária são o cabo, dobradiça e parte
ativa (Fig. 6-38). Os cabos são geralmente de tamanho adequado para serem usados
confortavelmente e oferecer pressão suficiente e alavancagem para remover o dente
desejado. Os cabos têm uma superfície serrilhada para permitir um aperto positivo e para
evitar o deslizamento.
FIGURA 6-38 Componentes básicos do fórceps para exodontia.
Os cabos dos fórceps são seguros de formas diferentes dependendo da posição do dente
a ser removido. Os fórceps maxilares são seguros com a palma da mão sob o fórceps de
maneira que a parte ativa seja direcionada para cima (Fig. 6-39). Os fórceps utilizados para
remoção de dentes mandibulares são seguros com a palma da mão sobre o fórceps de
maneira que a ponta seja direcionada para baixo, na direção dos dentes (Fig. 6-40). Os
cabos dos fórceps geralmente são retos, mas podem ser curvos. Isto proporciona ao
operador uma sensação de “melhor pega” (Fig. 6-41).
FIGURA 6-39 Fórceps utilizados para remover dentes superiores
são segurados com a palma da mão sob o cabo.
FIGURA 6-40 A, Segura-se os fórceps utilizados para remover os
dentes mandibulares com a palma da mão em cima dele. B,
Consegue-se uma aderência mais firme para a entrega de uma
maior quantidade de força de rotação movendo o polegar em torno e
por baixo do cabo.
FIGURA 6-41 Cabos retos são geralmente os preferidos, mas
alguns cirurgiões preferem cabos curvos.
A dobradiça do fórceps, como a haste da alavanca é apenas um mecanismo para
conectar o cabo à parte ativa. A articulação transfere e concentra a força aplicada aos cabos
para a ponta. Existe uma diferença distinta de estilos: o tipo americano comum tem a
dobradiça na direção horizontal e é usado como foi descrito (Fig. 6-38). A preferência inglesa
é pela dobradiça vertical e o cabo vertical correspondente (Fig. 6-42, A). Desta forma, o cabo
e a dobradiça do estilo inglês são usados com a mão na direção vertical de maneira opostaà
direção horizontal (Fig. 6-42, B).
FIGURA 6-42 A, Um estilo inglês do cabo tem a dobradiça na
direção vertical. B, Segura-se esse estilo inglês de fórceps na direção
vertical.
As pontas ativas dos fórceps de extração variam muito. Elas são projetadas para se
adaptarem à raiz do dente próximo à junção da coroa e da raiz. Deve-se lembrar de que as
pontas dos fórceps são projetadas para serem adaptadas à estrutura da raiz do dente, e não
para a coroa. Nesse sentido, diferentes pontas foram projetadas para os dentes
unirradiculares e dentes de duas e três raízes. A variação é tal que as pontas se adaptam às
diversas formações de raiz, melhorando o controle da força do cirurgião-dentista na raiz e
diminuindo as chances de uma fratura. Quanto mais próximas as pontas dos fórceps ficarem
das raízes dos dentes, mais eficiente será a extração e menor a chance de resultados
indesejados.
Uma variação no desenho final é a largura da ponta. Algumas pontas de fórceps são
estreitas, porque sua principal utilização é extrair dentes estreitos, como os incisivos. Outras
pontas são mais amplas, pois os dentes para os quais elas são projetadas são
substancialmente mais largos, por exemplo, os molares inferiores. Fórceps desenhados para
remover um incisivo inferior podem, teoricamente, ser usados para extrair um molar inferior,
entretanto, devidos às suas pontas estreitas, são ineficazes para esse objetivo. Da mesma
forma, o fórceps molar mais amplo não se adapta ao espaço estreito ocupado pelos incisivos
inferiores e, portanto, não pode ser usado nessa situação sem danos para os dentes
adjacentes.
As pontas do fórceps são anguladas de modo que possam ser posicionadas
paralelamente ao longo do eixo do dente, com o cabo numa posição confortável. Portanto as
pontas de fórceps para maxila são geralmente paralelas aos cabos. Os fórceps para molares
superiores têm a forma de baioneta para permitir que o operador alcance o aspecto posterior
da boca confortavelmente e ainda mantenha as pontas paralelas ao eixo do dente. As pontas
de fórceps mandibulares são geralmente fixadas perpendicularmente aos cabos, o que
permite ao cirurgião- -dentista chegar nos dentes inferiores e manter uma posição confortável
e controlada.
Fórceps maxilares
A remoção dos dentes superiores requer o uso de instrumentos concebidos para os dentes
unirradiculares e para os dentes com três raízes. Incisivos, caninos e pré-molares são
considerados dentes unirradiculares. O primeiro pré-molar frequentemente tem uma raiz
bifurcada, mas como isso só ocorre no terço apical, não tem influência no desenho do
fórceps. Os molares superiores têm raízes trifurcadas, e há um fórceps de extração que vai
adaptar-se a essa configuração.
Após a elevação adequada, dentes superiores unirradiculares geralmente são removidos
com um fórceps universal para superiores, geralmente de nº 150 (Fig. 6-43). O fórceps de nº
150 é levemente em forma de S, quando vista de lado e é essencialmente reta, quando vista
de cima. As pontas ativas curvas de um fórceps se encontram apenas na ponta. A ligeira
curvatura da nº 150 permite ao operador alcançar confortavelmente não só incisivos, mas
também os pré-molares. As pontas ativas dos fórceps de nº 150 vêm em um estilo que tem
sido ligeiramente modificado para formar o fórceps de nº 150A (Fig. 6-44). A nº 150A é útil
para pré-molares maxilares e não deve ser utilizada para os incisivos devido à sua má
adaptação às raízes dos incisivos.
FIGURA 6-43 A, Vista superior do fórceps nº 150. B, Vista lateral do
fórceps nº 150. C e D, Fórceps nº 150 adaptados ao incisivo central
superior.
FIGURA 6-44 A, Vista superior do fórceps nº 150A. B, Fórceps nº
150A têm pontas ativas paralelas que não se tocam ao contrário das
pontas ativas do fórceps nº 150. C, Adaptação do fórceps nº 150A
para o pré-molar superior.
Além dos fórceps de nº 150, fórceps retos estão também disponíveis. Os fórceps nº 1 (Fig.
6-45), os quais podem ser utilizados para incisivos e caninos, são mais fáceis de usar em
comparação com o de nº 150 para os incisivos superiores.
FIGURA 6-45 A, Vista superior do fórceps de nº 1. B e C, Fórceps
de nº 1 adaptado para o incisivo.
Molares superiores são os dentes de três raízes, com uma única raiz palatina e uma
bifurcação bucal. Portanto, um fórceps especificamente adaptado para encaixar os molares
superiores deve ter uma superfície lisa, côncava para a raiz palatina e um bico pontiagudo,
com um formato que se encaixe na bifurcação bucal. Isso exige que os fórceps molares
venham em pares: um esquerdo e um direito. Além disso, os fórceps molares superiores
devem ser compensadas de modo que o cirurgião-dentista possa alcançar a face posterior
da boca e permanecer na posição correta. Os fórceps molares mais comumente utilizados
são os de nº 53 para a direita e para a esquerda (Fig. 6-46). Estes fórceps são projetados
para caber anatomicamente ao redor do bico palatal, e o bico de pontas bucais se encaixa
na bifurcação bucal. O bico é compensado para permitir um bom posicionamento do
cirurgião-dentista.
FIGURA 6-46 A, Vista superior do fórceps nº 53L. B, Vista oblíqua
do fórceps nº 53L. C, Direita, nº 53L; esquerda, nº 53R. D e E, nº 53L
adaptado para o molar superior.
Nota-se a variação do projeto nos fórceps de nº 88 direito e esquerdo, que apresentam
pontas ativas com as extremidades mais longas e acentuadas (Fig. 6-47). Eles são
particularmente úteis para molares superiores com coroas que estão severamente
lesionadas. As pontas ativas pontiagudas podem atingir mais profundamente a trifurcação até
tocarem na dentina. A principal desvantagem é que eles destroem a crista alveolar óssea, e
quando utilizados em dentes higídos, sem a devida cautela, pode ocorrer fratura de grande
quantidade de osso alveolar bucal.
FIGURA 6-47 A, Vista superior do fórceps nº 88L. B, Vista lateral do
fórceps nº 88L. C, Nº 88R adaptado ao molar superior.
Ocasionalmente, os segundos molares superiores e os terceiros molares em erupção têm
uma única raiz cônica. Nesta situação, fórceps com pontas ativas lisas e amplas com
curvatura do cabo podem ser úteis. Os fórceps de nº 210S exemplificam este projeto (Fig. 6-
48). Nota-se outra variação no modelo do fórceps molar compensado com pontas ativas
muito estreitas. Esses fórceps são utilizados principalmente para remover as raízes fraturadas
de molares superiores, mas podem ser usados para a remoção dos pré-molares estreitos e
incisivos inferiores. Esses fórceps, o nº 65, também são conhecidos como fórceps apicais
(Fig. 6-49).
FIGURA 6-48 A, Vista superior do fórceps nº 210S. B, Vista lateral
do fórceps n° 210S. C, N° 210S adaptado ao molar superior.
FIGURA 6-49 A, Vista superior do fórceps nº 65. B, Vista lateral do
fórceps nº 65. C, nº 65 adaptado para a raiz fraturada.
Uma versão menor do nº 150, o nº 150S, é útil para a remoção de dentes decíduos (Fig.
6-50). Este fórceps se adapta bem a todos os dentes superiores decíduos e pode ser usado
como um fórceps universal para dentes decíduos.
FIGURA 6-50 Os fórceps de nº 150S (embaixo) são uma versão
menor dos fórceps de nº 150 (em cima) e são utilizados para dentes
decíduos.
Fórceps mandibulares
A extração de dentes mandibulares requer um fórceps que pode ser usado para dentes
unirradiculares dos incisivos, caninos e pré-molares, bem como para os dentes com duas
raízes dos molares. O fórceps mais comumente usado para os dentes unirradiculares é o
fórceps inferior universal, ou o nº 151 (Fig. 6-51). Esse fórceps tem cabos semelhantes em
forma ao nº 150, mas as pontas ativas são direcionadas inferiormente para os dentes
inferiores. As pontas ativas são lisas e estreitas e tocam-se somente nas extremidades. Isso
permite que as pontas ativas se encaixem na linha cervical do dente para abarcar a raiz.
FIGURA 6-51 A, Vista superior do fórceps nº 151. B, Vista lateral do
fórceps nº 151. C, Fórceps de nº 151 adaptados ao incisivo inferior.
Os fórceps de nº 151A foram ligeiramente modificados para dentes pré-molares inferiores(Fig. 6-52). Este fórceps não deve ser utilizado para outros dentes inferiores pois sua forma
impede a adaptação às raízes dos dentes.
FIGURA 6-52 A, O fórceps nº 151A tem pontas ativas que são
paralelas e não se adaptam bem às raízes da maioria dos dentes, ao
contrário da parte ativa do fórceps de nº 151. B, Fórceps nº 151A
adaptado a um dente molar inferior. Nota-se a falta de adaptação de
fecho nas extremidades da parte ativa para a raiz do dente.
O modelo inglês de fórceps com dobradiça vertical pode ser usado para os dentes
unirradiculares na mandíbula (Fig. 6-53). Uma grande força pode ser gerada com esses
fórceps. A não ser que se tenha grande cuidado, a incidência de fratura radicular é maior
com este instrumento.
FIGURA 6-53 A, Vista lateral do fórceps de estilo inglês. B, Um
fórceps adaptado para a parte inferior dos pré-molares.
Molares inferiores são bifurcados, os dentes de duas raízes permitem o uso de fórceps
que anatomicamente se adaptam ao dente. Já que a bifurcação está nos lados da boca e da
língua, apenas um único fórceps molar é necessário para ambos os lados, em contraste com
a maxila, para a qual é exigido um conjunto de fórceps molares direito e esquerdo
emparelhados.
Os fórceps molares inferiores úteis são os de nº 17 (Fig. 6-54). Esses fórceps geralmente
têm cabos retos, e as pontas ativas são fixadas obliquamente para baixo. As pontas ativas
apresentam extremidades pontiagudas no centro para que sejam encaixadas na bifurcação
de dentes molares inferiores. O restante da parte ativa se adapta bem aos lados da
bifurcação. Por causa das partes ativas, os fórceps de nº 17 não podem ser utilizados para
os dentes molares, os quais se fundiram as suas raízes tornando-se cônicas. Para esta
finalidade, utilizam-se os fórceps de nº 151.
FIGURA 6-54 A, Vista superior do fórceps para molares de nº 17. B,
Vista lateral do fórceps para molares de nº 17. C e D, Fórceps nº 17
adaptados ao molar inferior.
A maior variação de modelos em fórceps molares inferiores é a de nº 87, os chamados
fórceps chifre de vaca (Fig. 6-55). Estes instrumentos são projetados com duas pontas,
longas e pontiagudas que entram na bifurcação de molares inferiores. Após colocar o fórceps
na posição correta, geralmente enquanto os cabos são bombeados suavemente para cima e
para baixo, o dente é realmente elevado, apertando os cabos do fórceps com força. Como as
pontas ativas são espremidas para a bifurcação, eles usam as tábuas corticais bucal e lingual
como fulcros, e o dente pode ser literalmente espremido para fora do alvéolo. Tal como
acontece com o modelo inglês de fórceps, o uso impróprio do fórceps chifre de vaca pode
resultar num aumento da incidência de efeitos indesejáveis, tais como fraturas de osso
alveolar ou dano dos dentes superiores, se o fórceps não for adequadamente controlado
pelo cirurgião-dentista quando os molares saírem do alvéolo. Um cirurgião-dentista
inexperiente deve, portanto, utilizar o fórceps chifre de vaca com cautela.
FIGURA 6-55 A, Vista superior do fórceps de chifre de vaca nº 87.
B, Vista lateral do fórceps chifre de vaca. C e D, Fórceps de chifre de
vaca adaptado ao dente molar inferior.
O nº 151 também é adaptado para dentes decíduos. O nº 151S possui o mesmo modelo
geral que o nº 151, mas foi reduzido para se adaptar aos dentes decíduos. Esses fórceps
são adequados para a remoção de todos os dentes inferiores decíduos (Fig. 6-56).
FIGURA 6-56 Fórceps de nº 151S (embaixo) são a versão menor
dos de nº 151 (em cima) e são usados para extrair dentes decíduos.
Sistema de bandeja de instrumentos
Muitos cirurgiões-dentistas acham prático usar o método de bandeja para montar
instrumentos. Conjuntos padrão de instrumentos são embalados, esterilizados, e, em
seguida, abertos na cirurgia. O pacote típico de extração básica inclui uma seringa de
anestesia local, uma agulha, um cartucho de anestesia local, um destaca perióteo de nº 9,
uma cureta periapical, uma alavanca reta pequena e outra grande, um par de pinças para
algodão, uma pinça hemostática curva, uma pinça de campo, um afastador de Austin ou de
Minnesota, uma ponta de aspiração, compressas de gaze 7,5 x 7,5 cm (Fig. 6-57). Os
fórceps necessários seriam adicionados a esta bandeja.
FIGURA 6-57 Bandeja básica para extração.
Uma bandeja utilizada para extrações cirúrgicas incluiria os itens da bandeja para
exodontia básica e mais um porta-agulhas, um fio de sutura, uma tesoura de sutura, um cabo
e uma lâmina de bisturi, pinça de tecido de Adson, uma lima para osso, um afastador de
língua, um par de alavancas Cryer, uma pinça-goiva e uma peça de mão e uma broca (Fig.
6-58). Estes instrumentos permitem a incisão e o descolamento do tecido mole, a remoção de
osso, a odontossecção, a remoção de raízes, o debridamento da ferida e a sutura do tecido
mole.
FIGURA 6-58 A bandeja de extração cirúrgica inclui a
instrumentação necessária para refazer retalhos de tecidos moles,
retirar ossos, dentes seccionados, recuperar raízes, e suturar os
retalhos de volta à posição.
A bandeja de biópsia inclui a bandeja básica (menos as alavancas), cabo da lâmina e
lâmina, porta-agulha e sutura, tesoura de sutura, tesoura Metzenbaum, pinça de Allis, uma
pinça de Adson e pinça hemostática curva (Fig. 6-59). Estes instrumentos permitem incisão,
dissecção de um espécime de tecido mole e fechamento das feridas com suturas.
FIGURA 6-59 A bandeja de biopsia inclui equipamentos
necessários para remover o espécime do tecido mole e as feridas
fechadas por sutura.
A bandeja de pós-operatório tem os instrumentos necessários para irrigar o local da
cirurgia e remover suturas (Fig. 6-60). A bandeja geralmente inclui tesouras, pinça de
algodão, seringa de irrigação, hastes de algodão, gaze e ponta de aspiração.
FIGURA 6-60 A bandeja de pós-operatório inclui instrumentos
necessários para remover suturas e irrigar a boca.
Os instrumentos podem ser colocados em uma bandeja plana, envolvido com papel de
esterilização, e esterilizado. Quando pronto para uso, a bandeja é levada para a mesa
operatória e aberta de modo a preservar a esterilização do instrumento, e os instrumentos
são utilizados da bandeja. Este sistema requer uma grande autoclave para acomodar a
bandeja.
Como alternativa, os estojos de metal podem ser utilizados no lugar de bandeja. Os estojos
são mais compactos, mas também devem ser embalados em papel de esterilização.
O Apêndice I fornece exemplos de preços para os instrumentos indicados para estas
bandejas. Uma revisão informal do custo dos instrumentos cirúrgicos irá refletir por que o
cirurgião-dentista e os funcionários devem fazer todos os esforços para cuidar bem dos
instrumentos.
C A P Í T U L O 7
Princípios da Exodontia de Rotina
James R. Hupp
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ-CIRÚRGICA
CONTROLE DA DOR E DA ANSIEDADE
Anestesia Local
Sedação
INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DOS DENTES
Cáries
Necrose Pulpar
Doença Periodontal
Razões Ortodônticas
Dentes Malposicionados
Dentes Fraturados
Dentes Impactados
Dentes Supranumerários
Dentes Associados a Lesões Patológicas
Radioterapia
Dentes Envolvidos em Fraturas Maxilares
Questões Financeiras
CONTRAINDICAÇÕES PARA A REMOÇÃO DO DENTE
Contraindicações Sistêmicas
Contraindicações Locais
AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES PARA REMOÇÃO
Acesso ao Dente
Mobilidade do Dente
Condição da Coroa
EXAME RADIOGRÁFICO DO DENTE A SER REMOVIDO
Relação com Estruturas Vitais
Configuração das Raízes
Condição do Osso Circundante
PREPARAÇÃO DO PACIENTE E DO CIRURGIÃO-DENTISTA
POSIÇÃO DA CADEIRA PARA EXTRAÇÕES
PRINCÍPIOS MECÂNICOS ENVOLVIDOS NA EXTRAÇÃO DENTÁRIA
PRINCÍPIOS DO USO DAS ALAVANCAS E DO FÓRCEPS
PROCEDIMENTO PARA EXTRAÇÃO FECHADA
Função da Mão Oposta
Função do Assistente durante Extração
TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA REMOÇÃO DE CADA DENTE
Dentes Maxilares
Incisivos
Caninos
Primeiro pré-molar
Segundo pré-molar
Molares
Dentes Mandibulares
Dentes anteriores
Pré-molares
Molares
Modificações para Extração de Dentes Decíduos
CUIDADOS COM O ALVÉOLO PÓS-EXTRAÇÃOA extração de um dente é um procedimento que combina os princípios de cirurgia e de
mecânica física elementar. Quando estes princípios são aplicados corretamente, o dente
pode normalmente ser removido do processo alveolar até por alguém não muito forte e sem
usar força desagradável ou causar sequela. Este capítulo apresenta os princípios cirúrgicos e
mecânicos relacionados a extrações dentárias não complicadas. Além disso, tem uma
descrição detalhada das técnicas de remoção de dentes específicos com instrumentos
específicos.
Remoção dentária apropriada não necessita de uma grande quantidade de força, ao
contrário, quando feita adequadamente, é conseguida com delicadeza. Remoção de dente
irrompido envolve o uso de força controlada de maneira que o dente não seja puxado pra
fora do osso, mas sim, levantado gentilmente do seu alvéolo. Durante o planejamento pré-
extração, o grau de dificuldade antecipado para a remoção de um dente em particular é
observado. Se esta observação leva o cirurgião-dentista a acreditar que o grau de dificuldade
será alto ou se as tentativas iniciais de remoção do dente confirmarem essa hipótese, um
procedimento cirúrgico cauteloso – sem aplicação de força excessiva – deve ser efetuado.
Força excessiva pode machucar o tecido mole local e prejudicar o osso e os dentes ao
redor. Tal força pode fraturar a coroa, geralmente tornando a extração substancialmente mais
difícil do que teria sido de outra maneira. Além disso, força excessiva e pressa durante a
extração aumentam o desconforto e a ansiedade operatória e pós-operatória do paciente.
Avaliação médica pré-cirúrgica
Quando estiver conduzindo a avaliação médica pré-operatória do paciente, é importantíssimo
que o cirurgião-dentista examine a situação médica do mesmo. Pacientes podem ter uma
variedade de problemas de saúde que necessitem de modificação de tratamento ou
acompanhamento médico prévio para que a cirurgia seja feita de forma segura. Medidas
especiais podem ser necessárias para controlar sangramento, diminuir a chance de
infecção, ou prevenir uma emergência médica. Essa informação é discutida detalhadamente
no Capítulo 1. O leitor deve recorrer a este capítulo para informações sobre especificações de
alteração do tratamento cirúrgico por razões médicas.
Controle da dor e da ansiedade
A remoção de um dente, mesmo se estiver solto, causa dor. Assim, anestesia local profunda
é necessária para prevenir dor durante as extrações. Anestesia local deve ser absolutamente
profunda para eliminar a sensibilidade da polpa, do ligamento periodontal, e tecidos moles
adjacentes. Entretanto, mesmo com anestesia local profunda, pacientes ainda irão sentir
desconforto no local da pressão colocada sobre o dente, os tecidos adjacentes, e as
articulações mandibulares durante a maioria das extrações.
É igualmente importante que o cirurgião-dentista reconheça a ansiedade que normalmente
existe em pacientes prestes a passar por extração dentária. Poucos encaram este
procedimento com tranquilidade, e mesmo pacientes impassíveis tendem a ter sentimentos
internos de angústia.
Anestesia Local
Anestesia local profunda é necessária se o dente for ser extraído sem dor aguda para o
paciente; para isso, é necessário que o cirurgião-dentista lembre precisamente das
inervações de todos os dentes e tecidos moles adjacentes, assim como os tipos de injeções
necessárias para anestesiar aqueles nervos completamente. A Tabela 7-1 resume a
inervação sensitiva dos dentes e do tecido circundante. Um ponto importante a ser lembrado
é que em áreas de transição de nervos, existe o cruzamento de nervos. Por exemplo, na
região do segundo pré-molar mandibular, o tecido mole bucal é inervado primariamente pelo
ramo mental do nervo alveolar inferior, mas também pelos ramos terminais do nervo bucal
longo. Assim, é apropriado suplementar um bloqueio do nervo alveolar inferior com um
bloqueio do nervo bucal longo para atingir anestesia adequada do tecido mole bucal quando
extraindo um segundo pré-molar inferior ou fazendo uma incisão nessa área.
Tabela 7-1
Inervação Sensorial dos Maxilares
Nervo Dente Tecido Mole
Nervo alveolar inferior Todos os dentes mandibulares Tecido mole vestibular dos pré-molares, caninos e
incisivos
Nervo lingual Nenhum Tecido mole lingual de todos os dentes
Nervo bucal longo Nenhum Tecido mole vestibular dos molares e do segundo
pré-molar
Nervo alveolar
anterossuperior
Incisivos e caninos maxilares Tecido mole vestibular dos incisivos e caninos
Nervo alveolar superior
médio
Pré-molares maxilares e uma porção do
primeiro molar
Tecido mole vestibular dos pré-molares
Nervo alveolar
posterossuperior
Molares maxilares exceto uma parte do
primeiro molar
Tecido mole vestibular dos molares
Nervo palatino anterior Nenhum Tecido mole lingual de molares e pré-molares
Nervo nasopalatino Nenhum Tecido mole lingual dos incisivos e caninos
Quando estiver anestesiando um dente maxilar para extração, o cirurgião-dentista deve
anestesiar os dentes adjacentes também. Durante o processo da extração, os dentes
adjacentes são normalmente sujeitos a alguma pressão, que pode ser suficiente para causar
dor. Isso também é válido para extrações mandibulares, mas a anestesia de bloqueio
mandibular normalmente produz anestesia suficiente aos dentes adjacentes.
Anestesia local profunda resulta na ausência total de dor, temperatura, e sensibilidade ao
toque, mas não anestesia as fibras proprioceptivas dos nervos envolvidos. Assim, durante a
extração, o paciente tem a sensação de pressão, especialmente quando a força é
substancial. Portanto, o cirurgião-dentista deve lembrar que o paciente irá precisar diferenciar
a dor aguda da sensação de pressão levemente incomoda, embora intensa, quando for
determinar se a anestesia está adequada. É normalmente bastante difícil fazer tal distinção.
Mesmo com anestesia profunda do tecido mole e a aparente anestesia pulpar, o paciente
pode continuar a sentir dor aguda quando o dente é luxado. Isso é mais comum quando o
dente está com pulpite ou se os tecidos adjacentes moles e duros estiverem inflamados ou
infectados. Uma técnica que deve ser usada nesta situação é a injeção no ligamento
periodontal. Quando esta injeção é aplicada adequadamente, com a solução anestésica
injetada sob pressão, uma anestesia local profunda ocorre em quase todas as situações. A
anestesia tem vida útil curta, então o procedimento deve ser um que possa ser realizado
entre 15 e 20 minutos.
A farmacologia das várias soluções anestésicas que são usadas deve estar sempre em
mente para que estas possam ser administradas adequadamente. A Tabela 7-2 resume os
anestésicos locais mais comumente utilizados e a duração prevista de completa anestesia. O
cirurgião-dentista deve lembrar que a anestesia pulpar dos dentes maxilares após a
infiltração local dura muito menos tempo comparado com anestesia pulpar de dentes
mandibulares após anestesia para bloqueio mandibular. Além disso, anestesia pulpar
desaparece de 60 a 90 minutos antes da anestesia de tecido mole. Assim, é comum que o
paciente tenha o lábio anestesiado, mas tenha perdido anestesia pulpar, então o paciente
pode estar sentindo dor.
Tabela 7-2
Duração da anestesia
*Grupo 1– Anestésicos locais sem vasoconstritores:
Mepivacaína 3%
Prilocaína 4%
†Grupo 2 – Anestésicos locais com vasoconstritores:
Lidocaína 2% com 1:50.000 ou 1:100.000 epinefrina
Mepivacaína 2% com 1:20.000 levonordefrina
Prilocaína 4% com 1:400.000 epinefrina
Articaína 4% com 1:100.000 epinefrina
‡Grupo 3 – Anestésicos locais de atuação longa:
Bupivacaína 0,5% com 1:200.000 epinefrina
Etidocaína 1,5% com 1:200.000 epinefrina
Apenas uma determinada quantidade de anestésico local pode ser usada de forma
segura em cada paciente. A fim de gerar anestesia para extração de múltiplos dentes, pode
ser necessário injetar vários tubetes de anestésico local. Portanto, é importante saber quantos
tubetes de determinada solução anestésica podem ser administrados com segurança. A
Tabela 7-3 resume (de duas formas diferentes) as quantidadesmáximas de anestésico local
que podem ser utilizadas. Primeiro cada anestésico local tem sua dose máxima
recomendada baseada em miligramas por quilo (mg/kg). A segunda coluna na Tabela 7-3
indica o número de tubetes que podem ser utilizados em adultos saudáveis de 70 kg.
Raramente é necessário exceder essa dose, mesmo em pacientes mais pesados que 70 kg.
Pacientes menores, especialmente crianças, devem receber proporcionalmente menos
anestésico local. Uma situação de risco comum envolvendo overdose de anestésico local é a
administração de 3% de mepivacaína (Carbocaine – USA) em uma criança pequena. Para
uma criança que pesa 20 kg, a quantidade máxima recomendada de mepivacaína é de 100
mg. Se a criança recebe dois tubetes de 1,8 mL cada, essa dose é de 108 mg. Assim, um
terceiro tubete de mepivacaína a 3% não deve ser administrado. Como qualquer droga, a
menor quantidade de solução anestésica local suficiente para gerar anestesia profunda é a
quantidade adequada.
Tabela 7-3
Doses Máximas Recomendadas para Anestésicos Locais
Apesar de ser evidente que a anestesia local é necessária para controle da dor operatória,
o cirurgião-dentista também deve reconhecer seu papel no controle da dor pós-operatória.
Para extrações de rotina nas quais apenas analgésicos de médios a moderados serão
necessários, normalmente nenhuma anestesia local adicional é necessária. Após
procedimentos que tenham sido mais traumáticos (p. ex., a remoção de dentes impactados)
e onde analgésicos mais fortes são provavelmente mais necessários, muitos cirurgiões usam
um anestésico local de longa duração (p. ex., bupivacaína) em vez ou além do anestésico
local usual. Fazendo isso, o clínico dá ao paciente de 4 a 8 horas de anestesia local com
ausência de dor. Esse método também permite que o paciente tenha o tempo adequado
para tomar os analgésicos orais e para os analgésicos fazerem efeito antes que qualquer
desconforto sério comece.
Sedação
O controle da ansiedade do paciente deve ser uma importante consideração nos
procedimentos em cirurgia oral. Ansiedade é um fator mais importante em procedimentos
cirúrgicos orais que nas maiorias das outras áreas da odontologia. Pacientes frequentemente
já estão com dor e podem estar agitados e cansados, o que diminui a capacidade dos
mesmos de suportarem dor ou situações que produzem dor. Pacientes que estão prestes a
passar por extrações podem ter noções preconcebidas ou experiências anteriores de quão
doloroso tal procedimento será; eles podem ter visto outros pacientes, incluindo membros da
família, que tenham contado como é doloroso ter um dente extraído. Muitos são convencidos
que o procedimento que estão prestes a fazer será muito desagradável. Além disso,
pacientes podem experimentar certas complicações psicológicas quando procedimentos
cirúrgicos orais estão sendo realizados. A remoção do dente causa uma variedade de
reações; um paciente pode se afligir por partes do corpo perdidas ou perceber a extração
como a confirmação de que a juventude passou. Isso se adiciona à ansiedade pré-cirúrgica
causada pelo medo ou pela dor.
Finalmente, a ansiedade é normal, mesmo em pacientes com experiências anteriores
positivas com extrações, porque este procedimento realmente tem aspectos desagradáveis.
Como percebido anteriormente, apesar de a dor aguda ser eliminada com a anestesia local,
uma quantidade considerável de sensação de pressão ainda existe. Outros estímulos
nocivos estão presentes durante o procedimento de extração, por exemplo, os sons de dente
fraturando e o bater dos instrumentos. Por essas razões, cirurgiões-dentistas prudentes usam
um método planejado de controle de ansiedade a fim de preparar seus pacientes para lidar
com a ansiedade associada às extrações dentárias.
O controle da ansiedade começa, na maioria dos casos, com uma explicação detalhada
do procedimento planejado, incluindo a garantia de que não haverá dor aguda, e uma
expressão de empatia do cirurgião-dentista. Para pacientes levemente ansiosos com um
cirurgião-dentista atencioso, nenhuma assistência farmacológica, além dos anestésicos
locais, é normalmente necessária para extrações de rotina.
À medida que a ansiedade do paciente aumenta, normalmente se torna necessário usar
assistência farmacológica. No pré-operatório, medicação oral como diazepam pode ajudar o
paciente a descansar melhor na noite anterior à cirurgia e dar algum alívio na ansiedade pela
manhã. Uma droga como lorazepam pode ser útil quando administrada na manhã da cirurgia
(alguém que não o paciente deve dirigir para levá-lo à consulta nessas circunstâncias).
Sedação pela inalação de óxido nitroso é frequentemente a técnica de escolha para
pacientes ansiosos e pode ser a única técnica necessária para muitos pacientes que têm
ansiedade leve ou moderada. Um paciente extremamente ansioso que está prestes a ter
algumas extrações não complicadas pode precisar de sedação mais profunda, normalmente
por via intravenosa (IV). Sedação com drogas ansiolíticas como diazepam ou midazolam,
com ou sem narcótico, permite ao paciente com ansiedade de moderada a severa passar
por procedimentos cirúrgicos com o mínimo estresse psicológico. Se o cirurgião-dentista não
for habilidoso no uso desta modalidade, pacientes que necessitem de sedação IV devem ser
encaminhados a um cirurgião-dentista que seja treinado e possa fazê-lo.
Indicações para remoção dos dentes
Dentes são extraídos por várias razões. Esta seção discute a variedade de indicações gerais
para remoção do dente. Devemos lembrar que estas indicações são guias e não são regras
absolutas.
Cáries
Talvez a razão mais comum e amplamente aceita para remover um dente é que esteja tão
severamente cariado que não pode ser restaurado. A extensão até onde o dente está
cariado, e é considerado não restaurável, é uma decisão a ser tomada entre o cirurgião-
dentista e o paciente. Algumas vezes, a complexidade e o custo necessários para salvar um
dente severamente cariado também torna a extração uma escolha razoável. Isso é
particularmente verdadeiro com a disponibilidade e sucesso das confiáveis próteses
implantossuportadas.
Necrose Pulpar
Um segundo motivo para remover o dente é a presença de necrose pulpar ou pulpite
irreversível que não é indicado para endodontia. Isso pode ser resultado do paciente recusar
tratamento endodôntico ou um canal radicular tortuoso, calcificado e não tratável por técnicas
endodônticas convencionais. Também incluído nesta categoria de indicações gerais está o
caso em que o tratamento endodôntico foi feito, mas falhou em aliviar a dor ou conseguir
drenagem e o paciente não deseja retratar.
Doença Periodontal
Uma razão comum para remoção do dente é a doença periodontal extensa e severa. Se a
periodontite severa do adulto existe há algum tempo, será encontrada severa perda óssea e
mobilidade dental irreversível. Nessas situações o dente com excesso de mobilidade deve
ser extraído. Também, perda óssea periodontal ativa pode prejudicar a chance de colocação
imediata de implantes, tornando a extração um passo sensível antes que o dente se torne
moderadamente ou severamente mole.
Razões Ortodônticas
Pacientes que estão prestes a passar por correção ortodôntica de dentição apinhada com
comprimento de arco insuficiente, frequentemente precisam de extração de dentes para gerar
espaço para alinhamento dentário. Os dentes mais comumente extraídos são os pré-molares
maxilar e mandibular, mas um incisivo mandibular pode ocasionalmente precisar ser extraído
pela mesma razão. Muito cuidado deve ser tomado para confirmar se a extração é realmente
necessária e que o dente ou os dentes corretos sejam removidos se outro que não o
cirurgião que está fazendo as extrações fez o planejamento das mesmas.
Dentes Malposicionados
Dentes malposicionados podem ser indicados para extração em algumas situações. Se
traumatizam tecido mole e não podem ser reposicionados por tratamento ortodôntico, devem
ser extraídos. Um exemplo comum disso é o terceiro molar maxilar, que irrompe em posições
vestibulares severas

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