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PA R T E I I Princípios da Exodontia ESBOÇO Introdução Capítulo 6: Instrumentação para Cirurgia Oral Básica Capítulo 7: Princípios da Exodontia de Rotina Capítulo 8: Princípios da Exodontia Complexa Capítulo 9: Princípios de Tratamento de Dentes Impactados Capítulo 10: Controle Pós-operatório do Paciente Capítulo 11: Prevenção e Tratamento das Complicações de Extrações Introdução Para a maioria dos leigos, o termo cirurgia bucal normalmente traz à mente a remoção de um dente. A extração atraumática de um dente é um procedimento que requer delicadeza, conhecimento e habilidade por parte do cirurgião-dentista. O propósito desta seção é apresentar os princípios da exodontia, assim como a instrumentação, as técnicas e a condução de pacientes que estão passando por cirurgia de extração. O Capítulo 6 apresenta o arsenal comumente usado na exodontia. A instrumentação básica e as aplicações fundamentais dos instrumentos para os propósitos cirúrgicos são discutidos. O Capítulo 7 apresenta os aspectos básicos de como remover um dente irrompido atraumaticamente. A avaliação pré-operatória e a preparação do paciente são brevemente discutidas. A posição do paciente na cadeira e a posição do cirurgião-dentista e de suas mãos para a remoção do dente em várias partes da boca são discutidas. O arsenal e os movimentos necessários para extrair cada tipo de dente são discutidos detalhadamente. O Capítulo 8 apresenta os aspectos básicos de como lidar com extrações complicadas (normalmente chamadas de extrações cirúrgicas). As extrações cirúrgicas primeiramente se referem ao resgate das raízes do dente e dos dentes que são propensos a fraturar, já foram fraturados ou, por alguma outra razão, possuem um obstáculo para a extração. Nessas situações, a remoção cirúrgica do osso ou a secção cirúrgica do dente é comumente requerida. O Capítulo 9 apresenta os aspectos fundamentais da condução dos dentes impactados. A razão oportuna para a remoção dos dentes impactados é apresentada no início do capítulo. A seguir, a classificação e a determinação do grau de dificuldade do impacto são discutidas. Finalmente, uma breve descrição das técnicas cirúrgicas básicas requeridas para remover terceiros molares impactados é fornecida. O Capítulo 10 apresenta as técnicas para a condução do paciente durante o período pós- operatório. Este capítulo discute instruções pós-operatórias que devem ser dadas ao paciente, assim como medicações típicas no pós-operatório. O Capítulo 11 apresenta as sequelas cirúrgicas comuns e as complicações que são encontradas na remoção de dentes. É dada ênfase às sequelas esperadas, às complicações e às medidas tomadas para preveni-las ou minimizá-las. C A P Í T U L O 6 Instrumentação para Cirurgia Oral Básica James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO INCISANDO O TECIDO ELEVANDO O MUCOPERIÓSTEO AFASTANDO O TECIDO MOLE APREENDENDO O TECIDO MOLE CONTROLANDO HEMORRAGIAS REMOVENDO O OSSO Pinças-goivas Broca e Peça de Mão Martelo e Cinzel Lima para Osso REMOVENDO TECIDO MOLE DE CAVIDADES ÓSSEAS SUTURANDO O TECIDO MOLE Porta-agulha Agulha de Sutura Material para Sutura Tesouras MANTENDO A BOCA ABERTA ASPIRANDO MANTENDO CAMPOS CIRÚRGICOS EM POSIÇÃO IRRIGANDO EXTRAINDO DENTES Alavancas Dentárias Tipos de Alavancas Periótomos Fórceps de Extração Componentes do fórceps Fórceps maxilares Fórceps mandibulares SISTEMA DE BANDEJA DE INSTRUMENTOS O objetivo deste capítulo é apresentar os instrumentos comumente necessários para realizar extrações dentárias de rotina e outras intervenções cirúrgicas orais básicas. Utilizam- se esses instrumentos para uma grande variedade de finalidades, incluindo os procedimentos de tecidos moles e duros. Este capítulo fornece essencialmente uma descrição de instrumentos. Incisando o tecido Muitos procedimentos cirúrgicos começam com uma incisão. O instrumento básico para fazer incisões é o bisturi, composto por um cabo reutilizável e por uma lâmina afiada, esterilizada e descartável. Os bisturis também estão disponíveis em bisturis de uso único com um cabo de plástico e lâmina fixa. O cabo mais comumente usado para a cirurgia oral é o de nº 3 (Fig. 6- 1). A ponta de um cabo de bisturi está preparada para receber uma variedade de lâminas de diferentes formatos para ser inserido na abertura do cabo. FIGURA 6-1 Bisturis são compostos por um cabo e uma lâmina afiada descartável. O bisturi com cabo nº 3 e lâmina nº 15 é o mais utilizado. A lâmina de bisturi mais comumente usada para a cirurgia intraoral é a de nº 15 (Fig. 6-2). A lâmina é pequena e usada para fazer incisões em torno dos dentes e nos tecidos moles. A lâmina é semelhante em forma com a maior lâmina de nº 10 usada para grandes incisões na pele em outras partes do corpo. Outras lâminas utilizadas para a cirurgia intraoral incluem as de nº 11 e de nº 12. A lâmina nº 11 é uma lâmina pontiaguda usada principalmente para fazer pequenas incisões e também para incisar um abscesso. A lâmina em forma de gancho nº 12 é útil para procedimentos nas áreas mucogengivais em que as incisões são feitas sobre as faces posteriores dos dentes ou na área da tuberosidade maxilar. FIGURA 6-2 Lâminas de bisturi utilizadas na cirurgia oral incluem nº 10, nº 11, nº 12 e nº 15, da esquerda para a direita. A lâmina de bisturi é cuidadosamente colocada no cabo que prende a lâmina com um porta-agulha. Isso diminui a chance de lesionar os dedos. Segura-se a lâmina pela extremidade sem corte, a qual é reforçada com um pequeno encaixe, e o cabo é segurado de modo que a parte macho do encaixe esteja apontada para cima (Fig. 6-3, A). Depois desliza-se lentamente a lâmina de bisturi para o cabo pelos sulcos da porção macho até que se encaixe na posição (Fig. 6-3, B). O bisturi é descarregado de forma semelhante. O porta- agulha agarra a extremidade oposta da lâmina (Fig. 6-3, C) e levanta-a para soltá-la do encaixe macho. Desliza-se então a lâmina de bisturi para fora do cabo, sempre longe do corpo (Fig. 6-3, D). A lâmina usada é imediatamente descartada em um recipiente rígido para objetos afiados, especificamente projetado (Fig. 5-6 C. na p. 63). FIGURA 6-3 A, Ao colocar a lâmina de bisturi, o cirurgião-dentista prende a lâmina no porta-agulha e cabo, com a parte macho do encaixe que aponta para cima. B, O cirurgião-dentista, em seguida, desliza a lâmina para o cabo até que se encaixe no lugar. C, Para remover a lâmina, o cirurgião-dentista utiliza o porta-agulha para agarrar a extremidade da lâmina ao lado do cabo e levanta-o para desengatar do encaixe. D, O cirurgião-dentista então desliza suavemente a lâmina para fora do cabo. Quando se utiliza o bisturi para fazer uma incisão, o cirurgião-dentista segura-o normalmente como se fosse uma caneta (Fig. 6-4), para permitir o controle máximo da lâmina durante a incisão. O tecido móvel deve ser mantido firmemente no lugar sob alguma tensão para que, enquanto a incisão é feita, a lâmina incise e não apenas afaste a mucosa. Quando realiza-se a incisão do tecido mole retrátil, um instrumento tipo afastador deve ser utilizado para segurar o tecido distendido durante a incisão. Quando uma incisão mucoperióstica é feita, a lâmina deve ser pressionada para baixo, firmemente, de modo que a incisão penetre a mucosa e o periósteo, com o mesmo movimento. FIGURA 6-4 O bisturi é segurado como se fosse uma caneta para permitir o controle máximo. Lâminas de bisturi e conjuntos de lâminas-cabo são projetadas para uso em um único paciente. Lâminas perdem o corte facilmente quando entram em contato com tecidos duros, como ossos ou dentes e mesmo depois de repetidos movimentos através de tecido queratinizado. Se forem necessárias várias incisões do mucoperiósteo ao osso, pode ser necessário o uso de uma segunda lâmina, durante uma única operação. Lâminas cegas não fazem incisões limpas, nítidas em tecidos moles e, portanto, devem ser substituídas antes que se tornem excessivamente imprecisas. Elevando o mucoperiósteo Quando é feita uma incisão através do periósteo, de preferência, este deveser rebatido a partir do osso cortical subjacente em uma única camada, com um descolador periosteal. O instrumento mais comumente usado em cirurgia oral é o descolador periosteal Molt nº 9 (Fig. 6-5). Este instrumento tem uma afiada extremidade pontiaguda e uma ponta arredondada mais ampla. A extremidade pontiaguda é utilizada para iniciar a elevação do periósteo e rebater papilas entre os dentes, e a ampla extremidade arredondada é usada para continuar o descolamento do periósteo do osso. FIGURA 6-5 O descolador de periósteo tipo Molt nº 9 é o mais comumente usado em cirurgia oral. Existem outros tipos de descoladores de periósteo para uso por periodontistas, cirurgiões ortopédicos e outros cirurgiões envolvidos em cirurgias ósseas. O descolador periosteal Molt nº 9 pode ser utilizado para rebater o tecido por três métodos: (1) no primeiro método, a extremidade pontiaguda é utilizada em um entrelaçamento, forçando o movimento para elevar tecido mole, geralmente ao elevar uma papila de entre dentes ou na gengiva inserida em torno de um dente a ser extraído; (2) o segundo método é o movimento de impulso, em que a ponta ou a extremidade larga do instrumento é deslizada por debaixo do periósteo, separando-o do osso subjacente, sendo este movimento mais eficiente e resulta no descolamento mais preciso do periósteo, e (3), o terceiro método é um movimento de empurrar, o que algumas vezes é útil, mas tende a destruir ou a dilacerar o periósteo a menos que seja executado cuidadosamente. Afastando o tecido mole Um bom acesso e uma boa visão são essenciais para executar uma excelente cirurgia. Uma variedade de afastadores foi projetada especificamente para afastar a bochecha, língua e retalho mucoperiosteal para fornecer acesso e visibilidade durante a cirurgia. Afastadores também podem ajudar a proteger o tecido mole de instrumentos cortantes. Os dois afastadores de bochecha mais populares são: (1) o afastador de Austin de ângulo reto (Fig. 6-6) e (2) afastador de Minnesota de ampla compensação (Fig. 6-7). Estes afastadores também podem ser utilizados para afastar a bochecha e o retalho mucoperióstico simultaneamente. Antes da criação do retalho, o afastador é mantido frouxamente na bochecha, e uma vez que o retalho é rebatido, a margem do afastador é colocada no osso e depois utilizada para rebater o retalho. FIGURA 6-6 O afastador de Austin é um afastador de ângulo reto que pode ser usado para retrair a bochecha, língua ou retalhos. FIGURA 6-7 O afastador de Minnesota é um afastador compensado que pode ser usado para retração de bochechas e retalhos. A, Frente. B, Atrás. O afastador de Seldin é outro tipo de instrumento (Fig. 6-8) utilizado para afastar tecidos moles da boca. Embora esse afastador seja semelhante ao de um descolador periosteal, a margem dianteira não é afiada, é lisa e não deve ser usada para elevar o mucoperiósteo. O descolador periosteal Molt de nº 9 também pode ser usado como um afastador. Uma vez que o periósteo é elevado, a lâmina larga do descolador periosteal é mantida firmemente contra o osso, com o retalho mucoperióstico elevado para uma posição rebatida. FIGURA 6-8 Os afastadores de Henahan (superior) e Seldin (inferior) são instrumentos mais amplos que proporcionam maior retração e maior visualização. O instrumento mais utilizado para afastar a língua durante a exodontia de rotina é o espelho bucal. Isso geralmente faz parte de toda configuração básica, porque faz parte do uso habitual para examinar a boca e fazer a visualização indireta para procedimentos odontológicos. O espelho pode ser também utilizado como um afastador de língua e bochecha. O afastador de língua de Weider é um amplo afastador, em forma de coração, que é serrilhado de um lado de modo que possa afastar a língua de forma mais firme e recolhê-la para a posição medial e anterior (Fig. 6-9, A). Quando este afastador é utilizado, o cuidado deve ser tomado para não posicioná-lo tão posteriormente, a ponto de provocar náusea, ou empurrar a língua para a orofaringe (Fig. 6-9, B).Uma pinça de campo (Fig. 6-28, p. 76) também pode ser usado para segurar a língua, em determinadas circunstâncias. Quando se realiza o procedimento da biopsia na parte posterior da língua, a maneira mais positiva para controlá-la é segurando-a na posição anterior com uma pinça de campo. A anestesia local deve ser profunda onde a pinça está colocada, e é aconselhável mencionar ao paciente que este método de afastamento pode ser utilizado, quando indicado. FIGURA 6-9 A, O afastador de Weider é um grande afastador concebido para retrair a língua. A superfície serrilhada ajuda a encaixar a língua de modo que possa sustentá-la de forma segura. B, O afastador de Weider é usado para manter a língua fora do campo cirúrgico. O afastador de Austin é utilizado para retrair a bochecha. Apreendendo o tecido mole Vários procedimentos cirúrgicos orais requerem uma compressão sobre o tecido mole pelo cirurgião-dentista para realizar uma incisão, parar o sangramento, ou para passar uma agulha de sutura. As pinças para tecido mais comumente utilizadas para este fim são a pinça de Adson (ou pickup; Fig. 6-10, A). São pinças delicadas, com ou sem pequenos dentes nas pontas, que pode ser usada para segurar o tecido e assim suavemente estabilizá-lo. Quando este instrumento é usado, deve-se tomar cuidado para não segurar o tecido com muita força, esmagando-o. Pinças dentadas permitem que tecido seja segurado com um aperto mais delicado do que uma pinça sem dentes. FIGURA 6-10 A, As pequenas e delicadas pinças de Adson são usadas para estabilizar suavemente o tecido mole para sutura ou dissecção. B, A pinça de Stillies (superior) é maior do que a pinça de Adson e é usado para manipular tecido na face mais posterior da boca. As pinças de apreensão (inferior) são fórceps angulares usados para pegar pequenos objetos na boca ou do suporte da bandeja. As pinças de apreensão mostradas aqui são a versão de cremalheira. Ao trabalhar na parte posterior da boca, a pinça de Adson pode ser muito curto. A pinça mais longa que têm uma forma semelhante é a pinça de Stillies. Essas pinças têm, geralmente, de 18 a 22 centímetros de comprimento e podem facilmente apreender o tecido na parte posterior da boca, deixando ainda saliente o suficiente do instrumento para além dos lábios a fim de que o cirurgião-dentista segure-as e facilmente controle-as (Fig. 6-10, B). Ocasionalmente, é mais conveniente ter uma pinça angulada. Um tipo de pinça é a de algodão (também chamada pinça universitária), pinça acadêmica (elas também são chamadas de pinças de algodão) (Fig. 6-10, B). Embora essas pinças não sejam especialmente úteis para o manuseio de tecido, elas são um excelente instrumento para pegar fragmentos soltos de dente, amálgama, ou outros materiais estranhos, e para se colocar ou remover compressas de gaze. Em alguns tipos de cirurgia, especialmente quando se removem grandes quantidades de tecido ou se fazem biopsias, como em um epúlide fissurada, necessita-se de pinças com travas nos cabos e dentes que vão apreender o tecido firmemente. Nesta situação, as pinças de Allis para tecidos são utilizadas (Fig. 6-11, A e B). A cremalheira do cabo permite que as pinças sejam colocados na posição correta e, em seguida, segurados por um assistente a fim de fornecer a tensão necessária para uma dissecação do tecido. A pinça de Allis nunca deve ser usado no tecido que será deixado na boca, porque eles causam uma quantidade relativamente grande de destruição de tecido como resultado de lesão por esmagamento (Fig. 6-11, C). No entanto, a pinça pode ser usada para apreender a língua de uma maneira semelhante a uma pinça de campo. FIGURA 6-11 A, A pinça de Allis é útil para apreender e segurar o tecido que será excisado. B, Deve-se segurar a pinça de Allis como se segura uma agulha. C, Uma comparação entre os bicos da Adson (à direita) com os bicos da Allis (à esquerda) mostra as diferenças em seus designs e usos. Controlando hemorragias Quando sefazem incisões através dos tecidos, pequenas artérias e veias são incisadas, causando hemorragia. Para a maioria das cirurgias dentoalveolares, a pressão sobre a ferida geralmente é suficiente para controlar o sangramento. Ocasionalmente, a pressão não para o sangramento de uma artéria ou veia maior. Quando isto ocorre, um instrumento chamado de uma pinça hemostática é útil (Fig. 6-12, A). Hemostáticos vêm em várias formas, podem ser pequenos e delicados ou maiores, lineares ou curvos. A pinça hemostática mais comumente usada em uma cirurgia é a curva (Fig. 6-12, B). FIGURA 6-12 A, Vista superior da pinça hemostática usada para a cirurgia oral. B, Vista oblíqua do hemostato curvo. Hemostáticas retas também estão disponíveis. A pinça hemostática tem bicos longos e delicados usados para apreender tecido e um cabo com cremalheira. O mecanismo de cremalheira permite ao cirurgião-dentista fixar a pinça hemostática num vaso e, em seguida, deixe de manusear o instrumento, que permanecerá preso no tecido. Isso é útil quando o cirurgião-dentista pretende colocar uma sutura em torno do vaso ou cauterizá-lo (usar o calor para selar o vaso fechado). Além de sua utilização como instrumento para controlar a hemorragia, a pinça hemostática é especialmente útil em uma cirurgia oral para remover o tecido de granulação de alvéolo do dente e para pegar pequenas pontas de raízes, pedaços de cálculo, amálgama, fragmentos e de quaisquer outras partículas pequenas que tenham caído nas áreas das feridas ou adjacentes. Removendo o osso Pinças-goivas O instrumento mais utilizado para a remoção de osso em uma cirurgia dentoalveolar é a pinça-goiva. Este instrumento tem lâminas afiadas que são espremidas juntas pelos cabos, ao cortar ou beliscar o osso. As pinças-goivas têm um mecanismo de recuperação constituído de modo que quando a pressão da mão é liberada, o instrumento reabre. Isso permite que o cirurgião-dentista faça manobras de corte repetidas no osso sem reabrir manualmente o instrumento (Fig. 6-13, A). Os dois principais modelos das pinças-goivas são: (1) o de corte lateral e (2) o de corte lateral e terminal (Fig. 6-13, B). FIGURA 6-13 A, Pinças-goivas são fórceps de corte ósseo que possuem molas nos cabos. B, As pinças-goivas Blumenthal são a combinação das lâminas dianteiras e laterais de corte. Elas são as preferidas para os procedimentos de cirurgia orais. Os de corte lateral e terminal (pinças-goivas Blumenthal) são mais práticos para a maioria dos procedimentos cirúrgicos dento-alveolares que exigem remoção óssea. Por serem essas pinças de cortes finais, elas podem ser inseridas nos alvéolos para remoção de osso inter-radicular, e também serem usadas para remover margens cortantes do osso. As pinças- goivas podem ser usadas para remover grandes quantidades de osso com eficiência e rapidez. Já que as pinças são instrumentos delicados, o cirurgião-dentista não deve usá-las para remover grandes quantidades de osso em picadas individuais. Em vez disso, pequenas quantidades de osso devem ser removidas em várias apreensões. Da mesma forma, as pinças-goivas nunca devem ser usados para remover os dentes porque esta prática vai rapidamente deixá-lo sem corte e destruir o instrumento, e os riscos de perder um dente na orofaringe porque não são bem projetadas para segurar firmemente um dente extraído. Pinças-goivas são caras, por isso deve-se tomar cuidado para mantê-las afiadas e em funcionamento. Broca e Peça de Mão Outro método para a remoção de osso é o uso de uma broca em uma peça de mão. Esta é a técnica que a maioria dos cirurgiões utiliza durante a remoção do osso na remoção cirúrgica de dentes. Peças de mão de alto torque e de alta velocidade com afiadas pontas de carboneto removem o osso cortical de forma eficiente. Usam-se brocas como as de fissura de nº 557 ou de nº 703 e as brocas esféricas de nº 8. Quando grandes quantidades de osso são removidas, tal como na redução de torus, usa-se uma grande broca de osso semelhante a uma broca de acrílico. A peça de mão usada tem de ser completamente esterilizada. Ao comprar uma peça de mão, as especificações do fabricante devem ser verificadas com cuidado para garantir que tudo está correto. A peça de mão deve ter alta velocidade e de torque (Fig. 6-14). Isso permite a remoção óssea rápida e eficiente de corte de dentes. A peça de mão não deve ter exaustão de ar no campo operatório, o que tornaria imprudente usar as típicas brocas de alta velocidade da turbina de ar empregadas na odontologia restauradora de rotina. A razão é que o ar expelido para a ferida pode ser forçado para dentro de planos teciduais mais profundos e produzir enfisema do tecido, uma complicação perigosa. FIGURA 6-14 Peça de mão típica de moderada velocidade, de alto torque, utensílio esterilizável com broca de nº 703. Martelo e Cinzel Ocasionalmente, a remoção óssea é realizada utilizando um martelo e um cinzel (Fig. 6-15). O martelo e o cinzel são usados frequentemente na remoção do torus lingual. A margem do cinzel deve ser mantida afiada para funcionar adequadamente (Cap. 12). FIGURA 6-15 Martelo e cinzéis cirúrgicos podem ser utilizados para remover osso. Lima para Osso O nivelamento final do osso antes de completar a cirurgia é normalmente realizado com uma lima para osso (Fig. 6-16, A). A lima para osso é geralmente um instrumento de duas pontas com uma ponta pequena e outra maior. Não pode ser utilizada de forma eficiente para a remoção de grandes quantidades de osso, portanto, é usada somente para nivelamento final. Os dentes de muitas limas para osso são dispostos de tal forma que elas apenas removam o osso num movimento de puxar (Fig. 6-16, B). Empurrando este tipo de lima contra o osso resulta apenas num brunimento e esmagamento do osso e deve ser evitado. FIGURA 6-16 A, A lima para osso com duas pontas é usada para alisamento de pequenas bordas cortantes ou espículas ósseas. B, Os dentes da lima para osso só são eficazes com os movimentos de puxar. Removendo tecido mole de cavidades ósseas A cureta comumente usada para a cirurgia oral é um instrumento com duas pontas anguladas usado para remover o tecido mole de defeitos ósseos (Fig. 6-17). O uso principal é a remoção dos granulomas ou pequenos cistos de lesões periapicais, mas a cureta também pode ser usada para remover pequenas quantidades de restos de tecido de granulação e detritos do alvéolo dentário. Repare que a cureta periapical é claramente diferente da cureta periodontal em desenho e função. FIGURA 6-17 A cureta periapical é um instrumento de duas pontas, em forma de colher, usado para remover o tecido mole de cavidades ósseas. Suturando o tecido mole Uma vez concluído o procedimento cirúrgico, o retalho mucoperiosteal é devolvido à sua posição original e mantido no lugar por meio de suturas. O porta-agulha é o instrumento utilizado para se fazer estas suturas. Porta-agulha O porta-agulha é um instrumento com um cabo com trava e uma ponta curta e romba. Para a colocação intraoral de suturas, recomenda-se um porta-agulha de 6 polegadas (15 cm) (Fig. 6-18). As pontas de um porta-agulha são mais curtas e mais fortes do que as pontas de uma pinça hemostática (Fig. 6-19). A face de uma ponta de um porta-agulha tem ranhuras cruzadas a fim de permitir um aperto positivo da agulha de sutura. A pinça hemostática tem sulcos paralelos na face das pontas diminuindo assim o controle sobre a agulha e sutura. Portanto, a pinça hemostática não é um instrumento utilizado para sutura. FIGURA 6-18 O porta-agulha tem um cabo com cremalheira e uma parte ativa robusta. FIGURA 6-19 A, A pinça hemostática (superior) tem um uma parte ativa fina e longa comparada à porta agulha (inferior) e, portanto, não deve ser utilizada para a sutura. B, A parte ativa mais curta do porta- agulha é cruzada para garantir um aperto positivo da agulha (à esquerda). A face da pinça hemostática tem sulcos paralelos que não permitem um controle sobre a agulha (à direita). Para controlar abertura e fechamento da cremalheiraadequadamente e para direcionar o porta-agulha longo, o cirurgião-dentista tem de segurar o instrumento na forma adequada (Fig. 6-20). O polegar e o dedo anelar são inseridos através dos anéis. O dedo indicador é mantido ao longo do comprimento do porta-agulha para estabilizá-lo e direcioná-lo. O segundo dedo auxilia no controle do mecanismo de bloqueio. O dedo indicador não deve ser colocado através do anel de dedo, porque isso irá resultar na diminuição dramática do controle. FIGURA 6-20 Segura-se o porta-agulha utilizando o polegar e o dedo anelar nos anéis (A) e os primeiro e segundo dedos para controlar o instrumento (B). Agulha de Sutura A agulha utilizada no fechamento de incisões da mucosa oral é geralmente uma agulha de sutura com um semicírculo pequeno ou três oitavos de círculo. A agulha é curva para permitir que passe através de um espaço limitado, onde uma agulha reta não pode atingir, e a passagem pode ser feita com uma torção do pulso. Agulhas de sutura vêm em uma grande variedade de formas, desde muito pequenas até muito grandes (Fig. 6-21, A). As pontas das agulhas de sutura ou são afiadas como agulhas de costura, ou têm pontas triangulares que permitem que sejam agulhas de corte. Uma agulha de corte vai passar através do mucoperiósteo mais facilmente em comparação com uma agulha cônica (Fig. 6-21, B). A porção de corte da agulha estende-se cerca de um terço do comprimento da agulha, e a porção remanescente da agulha é arredondada. Agulhas cônicas são utilizadas para os tecidos mais delicados, tais como em cirurgia ocular ou vascular. Deve-se tomar cuidado com agulhas cortantes, pois elas podem cortar o tecido lateral ao caminho da agulha, se não for usado com cuidado ou corretamente. O material de sutura é normalmente adquirido já estampado (uma forma de fusão a extremidade de um fio de sutura para uma agulha) pelo fabricante. FIGURA 6-21 A, Comparação de agulhas usadas na cirurgia oral. Em cima, agulha C-17 que, geralmente, é de sutura tamanho 4-0. Meio, agulha PS-2. Embaixo, SH. Todos são agulhas de corte, e o material de sutura é estampado na agulha. B, A ponta da agulha utilizada para sutura mucoperiosteal é triangular em corte transversal para torná-la uma agulha de corte. A agulha curva é mantida a cerca de dois terços da distância entre a ponta e a base da agulha (Fig. 6-22). Isto permite que o suficiente da agulha seja exposto e passe através do tecido, permitindo ao porta-agulha agarrar a agulha na sua porção forte para impedir a curvatura dela ou perda do corte na ponta. Técnicas para colocar suturas são discutidas no Capítulo 8. FIGURA 6-22 O porta-agulha agarra a agulha curva com dois terços de distância a partir da ponta da agulha. Material para Sutura Muitos tipos de materiais de sutura estão disponíveis. Classificam-se os materiais pelo diâmetro, capacidade de reabsorção, e se eles são monofilamento ou polifilamento. O tamanho do fio de sutura refere ao seu diâmetro e é designado por uma série de zeros. O diâmetro mais utilizado na sutura de mucosa oral é 3-0 (000). A sutura de maior porte é 2-0, ou 0. Os tamanhos menores são designados com mais zeros, por exemplo, 4-0, 5-0 e 6-0. As suturas de tamanho muito fino como 6-0 são normalmente utilizadas em locais bem visíveis na pele, por exemplo, no rosto, porque, se colocadas adequadamente, suturas geralmente menores causam menos cicatrizes. Suturas de tamanho 3-0 são grandes o suficiente para suportar a tensão intraoral colocada sobre elas e forte o suficiente para amarrar mais facilmente o nó com um porta-agulha em comparação com suturas de menor diâmetro. As suturas podem ser absorvíveis ou não reabsorvíveis. Materiais de sutura não reabsorvíveis incluem tipos como náilon, seda, vinil e aço inoxidável. A sutura não reabsorvível mais comumente utilizada na cavidade oral é a de seda. Nylon, vinil e de aço inoxidável são raramente utilizados na boca. Suturas reabsorvíveis são principalmente feitas de tripa. Embora o termo catgut seja frequentemente utilizado para designar este tipo de sutura, o intestino na verdade deriva da superfície serosa do intestino de ovelha. O catgut liso reabsorve rapidamente na cavidade oral, raramente dura mais do que 3 a 5 dias. O intestino tratado por soluções de curtimento (ácido crômico) é, portanto, chamado intestino crômico e dura mais tempo — até 7 a 10 dias. Várias suturas absorvíveis sintéticas também estão disponíveis. Estes são materiais que são longas cadeias de polímeros trançadas em material de sutura. Exemplos são o ácido poliglicólico e ácido polilático. Estes materiais são reabsorvidos lentamente, levando até 4 semanas antes de serem reabsorvidos. Essas suturas reabsorvíveis de longa duração são raramente indicadas na cavidade oral para cirurgia oral básica. Finalmente, as suturas são classificadas com base em ser monofilamentos ou polifilamentos. Suturas de monofilamentos são suturas, como o intestino simples e crômico, náilon e aço inoxidável. Suturas de polifilamentos são suturas entrançadas tais como a seda, o ácido poliglicólico e ácido polilático. Suturas que são feitas de material trançado são fáceis de manusear e amarrar, e raramente vêm desamarradas. As extremidades de corte são geralmente macias e não irritantes para a língua e os tecidos moles adjacentes. No entanto, por causa dos múltiplos filamentos, elas tendem a “lubrificar” fluidos orais ao longo da sutura para os tecidos subjacentes. Essa ação lubrificante pode transportar bactérias junto com a saliva. Suturas de monofilamento não causam essa ação lubrificante, mas podem ser mais difíceis de se amarrar e tendem a vir soltas, com as extremidades cortadas são mais rígidas, sendo mais irritante para a língua e tecidos moles. Uma das suturas mais comumente utilizadas para a cavidade oral é a seda preta 3-0. O tamanho de 3-0 tem a quantidade adequada de força, a natureza polifilamentosa da seda facilita amarrar e é bem tolerada pelos tecidos moles do paciente. A cor facilita a visualização da sutura quando o paciente retorna para a remoção da sutura. Suturas que estão segurando mucosa juntas costumam ficar por mais de 5 a 7 dias, para que a ação lubrificante seja de pouca importância clínica. Muitos cirurgiões preferem sutura crômica 3-0 para evitar a necessidade de removê-lo mais tarde. (Técnicas de sutura e tipos de nós são apresentados no Cap. 8.) Tesouras Os instrumentos finais necessários para colocar suturas são tesouras para suturas (Fig. 6- 23). A tesoura de sutura geralmente tem curtas arestas cortantes, pois seu único propósito é cortar suturas. A tesoura de sutura mais comumente usada para a cirurgia oral é a tesoura Dean. Estas tesouras têm cabos ligeiramente curvos e lâminas serrilhadas que fazem suturas de corte mais fácil. A tesoura de sutura geralmente tem cabos longos, polegar e anéis para os dedos. Deve-se segurar as tesouras da mesma forma como segura-se o porta-agulhas. FIGURA 6-23 A e B, Deve-se segurar a tesoura de sutura do mesmo modo como se segura o porta-agulha. Outros tipos de tesoura são projetados para o corte de tecidos moles. Os dois principais tipos de tesoura de pele são a de íris e a Metzenbaum (Fig. 6-24), que podem ter lâminas retas ou curvas. A tesoura de íris é pequena, de pontas afiadas, ferramenta suave para trabalhos delicados. A tesoura de Metzenbaum é usada para solapar tecido mole e para o corte, podendo a sua ponta (arredondada) ser afiada ou romba. Tesouras de tecidos, como a íris ou a Metzenbaum, não devem ser usadas para cortar suturas porque o material de sutura embota as margens das lâminas e as torna menos eficazes e mais traumáticas durante o corte do tecido. A exceção é quando da remoção de suturas muito finas em incisões na pele do rosto. Nesse caso, tesouras com pontas finas, como a íris, podem ser úteis. FIGURA 6-24 A tesoura de tecidos moles apresenta dois modelos: tesouras Iris (em cima) são pequenas tesouras de pontas afiadas. Tesouras Metzenbaum (embaixo) são mais longas, tesouras delicadas. As tesouras Metzenbaumestão disponíveis com ponta afiada (mostrado aqui) ou com ponta sem corte. Mantendo a boca aberta Ao realizar extrações de dentes mandibulares, é necessário apoiar a mandíbula para evitar o estresse sobre a articulação temporomandibular (ATM). Apoiando-se o queixo do paciente em um bloco de mordida protegerá a articulação. O bloco de mordida é exatamente o que o nome indica (Fig. 6-25). O bloco de mordida é um bloco macio, semelhante à borracha em que o paciente pode descansar os seus dentes. O paciente abre a boca para uma posição confortável de largura, insere-se o bloco de mordida de borracha, e segura-se a boca na posição desejada, sem esforço do paciente. Blocos de mordida vêm em vários tamanhos para caber na boca de pacientes de diversos tamanhos e produzir diferentes graus de abertura. Se o cirurgião-dentista precisa de uma abertura maior da boca usando qualquer tamanho de bloco de mordida, o paciente deve abrir a boca mais amplamente e o bloco de mordida deve ser posicionado mais para a parte posterior da boca. Para a maioria dos pacientes adultos, um bloco de mordida de tamanho pediátrico é adequado quando colocado sobre os dentes molares. FIGURA 6-25 A, O bloco de mordida é usado para manter a boca do paciente aberta na posição escolhida pelo paciente. B, Os lados dos blocos de morder são ondulados para proporcionar uma superfície para os dentes engatarem. C, Os blocos vêm em uma variedade de tamanhos. O abridor de boca de ação lateral ou abridor de boca de Molt (Fig. 6-26) pode ser utilizado pelo operador para abrir a boca de forma mais ampla, se necessário. Este suporte de boca tem uma ação do tipo catraca, abrindo a boca mais ampla conforme o cabo é fechado. Este tipo de suporte da boca deve ser utilizado com cuidado devido à grande pressão que pode ser aplicada aos dentes e à ATM, e pode ocorrer lesão com o uso indiscriminado. Este tipo de suporte é útil em pacientes que estão profundamente sedados ou têm formas leves de trismo. FIGURA 6-26 O abridor de boca ou Molt pode ser usado para abrir a boca do paciente, quando este é incapaz de cooperar, tal como durante a sedação ou na presença de algum grau de trismo. Sempre que um bloco de mordida ou um abridor de boca de ação lateral for usado, o cirurgião-dentista deve tomar cuidado para evitar abrir a boca do paciente excessivamente, pois pode causar estresse na ATM. Ocasionalmente, isso pode resultar em lesão por estiramento na articulação, necessitando de tratamento adicional. Quando são realizados procedimentos de longa duração, é uma boa ideia remover o suporte periodicamente e permitir que o paciente mova a mandíbula e descanse os músculos por um curto período de tempo. Aspirando Para proporcionar uma visualização adequada, o sangue, a saliva e as soluções irrigantes devem ser aspirados do local da cirurgia. O aspirador cirúrgico é aquele que tem um orifício menor do que o tipo utilizado em odontologia geral para evacuar fluidos mais rapidamente do local cirúrgico, para manter uma visualização adequada. Muitas destas condutas de aspiração são projetadas com vários orifícios de modo que o tecido mole não seja aspirado para o orifício de aspiração, causando lesão tecidual (Fig. 6-27, A). FIGURA 6-27 A, A ponta de aspiração cirúrgica tem uma ponta de pequeno diâmetro. Pontas de aspiração normalmente têm um orifício para evitar a lesão tecidual causada por excesso de pressão na aspiração. Em cima, Não montadas para a limpeza. Embaixo, Montada para usar. B, A ponta de aspiração Fraser tem um dispositivo no punho para permitir ao operador mais controle sobre a quantidade de poder de aspiração. Manter o polegar sobre o orifício aumenta a aspiração na ponta. Um desentupidor metálico é utilizado para limpar a ponta quando partículas de osso ou dente prendem-se durante a aspiração. O aspirador Fraser tem um buraco na parte do cabo que pode ser coberto com a ponta dos dedos, conforme necessário. Quando corta-se o tecido duro sob irrigação abundante, o orifício é coberto para que a solução seja retirada rapidamente. Quando o tecido mole é aspirado, o furo pode ser deixado descoberto para evitar lesões do tecido ou obstrução do tecido mole na ponta de aspiração (Fig. 6-27, B). Mantendo campos cirúrgicos em posição Quando se colocam campos em torno de um paciente, pode-se mantê-los presos com uma pinça de campo (Fig. 6-28). Este instrumento tem uma cremalheira no cabo e anéis para dedo e polegar. As extremidades de ação da pinça de campo podem ser afiadas ou rombas. Aquelas com extremidades curvas penetram nos campos cirúrgicos. Quando este instrumento é usado, o operador deve ter muito cuidado para não prender a pele subjacente do paciente. FIGURA 6-28 A pinça de campo é usada para manter o campo cirúrgico em posição. As pontas ativas apreendem os campos, e os cabos com cremalheira mantêm o campo cirúrgico na posição. A pinça mostra que não possui uma ponta penetrante. As pinças de campo com as pontas penetrantes e afiadas também estão disponíveis. Irrigando Ao usar uma peça de mão e uma broca para remover o osso, é essencial que a área seja irrigada com um fluxo constante de solução de irrigação, normalmente água ou soro fisiológico estéreis. A irrigação esfria a broca e evita o acúmulo de calor prejudicial ao osso. A irrigação também aumenta a eficiência da broca por lavar e retirar fragmentos de osso das estrias da broca, proporcionando certa quantidade de lubrificação. Além disso, uma vez completado o procedimento cirúrgico e antes de suturar o retalho mucoperiosteal de volta à posição, o campo operatório deve ser cuidadosamente irrigado. Uma grande seringa de plástico com uma agulha de calibre 18 romba é comumente usada para a irrigação. Embora a seringa seja descartável, pode ser esterilizada várias vezes antes de ser descartada. A agulha deve ser sem corte e lisa de modo que não danifique o tecido mole e deve ser inclinada para a direção mais eficiente do fluxo de irrigação (Fig. 6-29). FIGURA 6-29 Seringas de plástico grandes podem ser utilizadas para dispensar a solução irrigada no local da cirurgia usando uma agulha romba angulada. Extraindo dentes Um dos mais importantes instrumentos utilizados no processo de extração é a alavanca dentária. Esses instrumentos são utilizados para luxar (afrouxar) dentes do osso circundante. Afrouxar os dentes antes da aplicação do fórceps dental torna o procedimento mais fácil. Ao elevar os dentes antes da aplicação do fórceps, o clínico pode minimizar a incidência das coroas quebradas, raízes e osso. Por fim, a luxação de dentes antes da aplicação do fórceps facilitando a remoção de uma raiz fraturada deve ocorrer porque o uso de alavanca antes proporciona o afrouxamento da raiz no alvéolo dentário. Em adição ao seu papel no afrouxamento dos dentes do osso circundante, alavancas dentárias também são utilizadas para expandir o osso alveolar. Ao expandir a cortical óssea vestibulocervical, o cirurgião- dentista facilita a remoção de um dente que tem um percurso limitado e obstruído para remoção. Finalmente, as alavancas são usadas para remover as raízes fraturadas ou cirurgicamente seccionadas dos seus alvéolos. Alavancas Dentárias Os três principais componentes da alavanca são o cabo, a haste e a lâmina (Fig. 6-30). O cabo da alavanca é geralmente de tamanho generoso, para que possa ser manuseado confortavelmente na mão para aplicar uma força substancial, porém controlada. A aplicação de uma força específica é fundamental para o uso correto de alavancas dentárias. Em alguns casos, utiliza-se alavancas com um cabo em cruz ou em forma de “T”. Esses instrumentos devem ser usados com muita cautela, pois podem gerar uma quantidade excessiva de força (Fig. 6-31). FIGURA 6-30 Os componentes principais de uma alavanca são o cabo, a haste e a lâmina. FIGURA 6-31 Cabos em “T” são utilizados em algumas alavancas. Este tipo de cabo pode gerar grandes quantidades de força e, portanto, deve ser usado com muita cautela. A haste da alavanca simplesmente liga a alavancapara a parte ativa, ou a lâmina, da alavanca. A haste é geralmente de tamanho substancial e é suficientemente forte para transmitir a força do cabo para a lâmina. A lâmina da alavanca é a sua parte ativa e é utilizada para transmitir a força para os dentes, ossos, ou ambos. Tipos de Alavancas A maior variação no tipo de alavancas está na forma e no tamanho da lâmina. Os três tipos básicos de alavancas são (1) o tipo reto, (2) o tipo de triângulo ou em forma de flâmula, e (3) o tipo apical. A alavanca reta é a mais comumente usada para luxar dentes (Fig. 6-32, A). A lâmina da frente da alavanca tem uma superfície côncava de um lado, que é colocada para o dente a ser elevado (Fig. 6-32, B). A alavanca reta pequena, nº 301, é frequentemente usada para iniciar a luxação de um dente erupcionado antes do uso do fórceps (Fig. 6-33). As alavancas retas maiores são utilizadas para descolar as raízes de seus alvéolos e também são usadas para luxar os dentes mais espaçados, uma vez que a alavanca reta de menor porte torna-se menos eficaz. A alavanca reta maior mais comumente utilizada é a nº 34S, mas o nº 46 e o nº 77R também são usadas ocasionalmente. FIGURA 6-32 A, Alavancas retas são as mais comumente utilizadas. B e C, A lâmina da alavanca reta é côncava no lado de trabalho. FIGURA 6-33 Variedade de tamanhos de alavancas retas, que variam baseadas na largura da lâmina. A forma da lâmina da alavanca reta pode ser angulada a partir da haste, permitindo a este instrumento uma utilização em faces mais posteriores da boca. Dois exemplos da haste angulada da alavanca com uma lâmina semelhante à da alavanca reta são as alavancas de Miller e Potts. O segundo tipo de alavanca mais comumente usada é a triangular (Fig. 6-34). Estas alavancas são fornecidas em pares: uma esquerda e uma direita. A alavanca triangular é mais útil quando a raiz fraturada permanece no alvéolo do dente e o alvéolo adjacente está vazio. Um exemplo típico seria quando há a fratura de um primeiro molar inferior, deixando a raiz distal no receptáculo, mas removendo a raiz mesial com a coroa. A ponta da alavanca triangular é colocada no alvéolo, com a haste da alavanca apoiada na cortical óssea vestibular. A alavanca é então girada em uma rotação de rodas e eixos, com a ponta afiada do elevador envolvendo o cemento da raiz distal remanescente, então vira-se a alavanca, e a raiz é removida. Alavancas triangulares vêm em uma variedade de tipos e angulações, mas a Cryer é a mais comum (pares dessas alavancas são também comumente referidas como “alavancas leste-oeste”). FIGURA 6-34 Alavancas triangulares (Cryer) são pares de instrumentos e, portanto, utilizadas para as raízes mesial ou distal. O terceiro tipo de alavanca utilizada com alguma frequência é a alavanca do tipo apical. Este tipo de alavanca é usada para remover raízes. A versão robusta dessa alavanca apical é a do tipo Crane (Fig. 6-35). Este instrumento é utilizado como uma alavanca para elevar uma raiz fraturada do alvéolo do dente. Normalmente, é necessário fazer um furo com uma broca (ponto de apoio) de aproximadamente 3 mm de profundidade na raiz na altura da crista óssea. A ponta da alavanca é então inserida no furo, e com a cortical vestibular do osso como um fulcro, a raiz é elevada do alvéolo do dente. Ocasionalmente, a ponta afiada pode ser usada sem a preparação de um ponto de apoio ao envolver o cemento ou a bifurcação do dente. FIGURA 6-35 Alavanca de Crane ou apical é um instrumento pesado usado para elevar raízes inteiras ou até mesmo dentes após a preparação do ponto de apoio com uma broca. O segundo tipo de alavanca apical é o elevador de ápice radicular (Fig. 6-36). O elevador apical é um instrumento delicado usado para luxar pequenos ápices dentais de seus alvéolos. Enfatiza-se que este é um instrumento fino e não deve ser usado como roda-eixo ou alavanca, tipo Cryer ou Crane apical. A ponta da raiz é usada para luxar uma pequena extremidade da raiz de um dente, inserindo a ponta no espaço do ligamento periodontal entre a ponta da raiz e a parede do alvéolo. FIGURA 6-36 O delicado elevador para ápices radiculares é usado para luxar o ápice radicular no alvéolo. A ponta fina pode se quebrar ou dobrar, se o instrumento for utilizado de forma inadequada. Periótomos Periótomos são instrumentos utilizados para extrair dentes preservando a anatomia do alvéolo do dente. O princípio geral da sua utilização é cortar alguns dos ligamentos periodontais do dente a fim de facilitar sua remoção. Existem vários tipos de periótomos com diferentes formas de lâmina (Fig. 6-37). FIGURA 6-37 Um periótomo que tem cabos e lâminas substituíveis. Outros tipos de periótomos têm lâminas fixas ou são ligados a um motor. A ponta da lâmina do periótomo é inserida no espaço do ligamento periodontal e avançado através de pressão no sentido apical, ao longo do eixo do dente. Ela avança cerca de 2 a 3 milímetros (mm) e, em seguida, é removida e reinserida num local acessível adjacente. O processo continua em torno do dente, avançando gradualmente a profundidade da ponta do periótomo, progredindo apicalmente. Após a separação suficiente dos ligamentos periodontais, o dente é retirado por meio de uma alavanca dental, um fórceps de extração, ou ambos, tendo o cuidado de evitar a expansão excessiva ou a fratura do osso. Fórceps de Extração Os fórceps de extração são instrumentos utilizados para remoção do dente do osso alveolar. O ideal é que os fórceps sejam usados para auxiliar a alavanca na luxação dos dentes dos alvéolos, em vez de puxar os dentes de suas bases. Eles também podem ajudar a expandir o osso quando usados corretamente. Fórceps são projetados em muitos estilos e configurações para se adaptar à variedade de dentes para os quais são usados. Cada projeto básico oferece uma multiplicidade de variações para coincidir com as preferências individuais do operador. Esta seção lida com os projetos básicos e fundamentais e discute brevemente algumas das variações. Componentes do fórceps Os componentes básicos de um fórceps de extração dentária são o cabo, dobradiça e parte ativa (Fig. 6-38). Os cabos são geralmente de tamanho adequado para serem usados confortavelmente e oferecer pressão suficiente e alavancagem para remover o dente desejado. Os cabos têm uma superfície serrilhada para permitir um aperto positivo e para evitar o deslizamento. FIGURA 6-38 Componentes básicos do fórceps para exodontia. Os cabos dos fórceps são seguros de formas diferentes dependendo da posição do dente a ser removido. Os fórceps maxilares são seguros com a palma da mão sob o fórceps de maneira que a parte ativa seja direcionada para cima (Fig. 6-39). Os fórceps utilizados para remoção de dentes mandibulares são seguros com a palma da mão sobre o fórceps de maneira que a ponta seja direcionada para baixo, na direção dos dentes (Fig. 6-40). Os cabos dos fórceps geralmente são retos, mas podem ser curvos. Isto proporciona ao operador uma sensação de “melhor pega” (Fig. 6-41). FIGURA 6-39 Fórceps utilizados para remover dentes superiores são segurados com a palma da mão sob o cabo. FIGURA 6-40 A, Segura-se os fórceps utilizados para remover os dentes mandibulares com a palma da mão em cima dele. B, Consegue-se uma aderência mais firme para a entrega de uma maior quantidade de força de rotação movendo o polegar em torno e por baixo do cabo. FIGURA 6-41 Cabos retos são geralmente os preferidos, mas alguns cirurgiões preferem cabos curvos. A dobradiça do fórceps, como a haste da alavanca é apenas um mecanismo para conectar o cabo à parte ativa. A articulação transfere e concentra a força aplicada aos cabos para a ponta. Existe uma diferença distinta de estilos: o tipo americano comum tem a dobradiça na direção horizontal e é usado como foi descrito (Fig. 6-38). A preferência inglesa é pela dobradiça vertical e o cabo vertical correspondente (Fig. 6-42, A). Desta forma, o cabo e a dobradiça do estilo inglês são usados com a mão na direção vertical de maneira opostaà direção horizontal (Fig. 6-42, B). FIGURA 6-42 A, Um estilo inglês do cabo tem a dobradiça na direção vertical. B, Segura-se esse estilo inglês de fórceps na direção vertical. As pontas ativas dos fórceps de extração variam muito. Elas são projetadas para se adaptarem à raiz do dente próximo à junção da coroa e da raiz. Deve-se lembrar de que as pontas dos fórceps são projetadas para serem adaptadas à estrutura da raiz do dente, e não para a coroa. Nesse sentido, diferentes pontas foram projetadas para os dentes unirradiculares e dentes de duas e três raízes. A variação é tal que as pontas se adaptam às diversas formações de raiz, melhorando o controle da força do cirurgião-dentista na raiz e diminuindo as chances de uma fratura. Quanto mais próximas as pontas dos fórceps ficarem das raízes dos dentes, mais eficiente será a extração e menor a chance de resultados indesejados. Uma variação no desenho final é a largura da ponta. Algumas pontas de fórceps são estreitas, porque sua principal utilização é extrair dentes estreitos, como os incisivos. Outras pontas são mais amplas, pois os dentes para os quais elas são projetadas são substancialmente mais largos, por exemplo, os molares inferiores. Fórceps desenhados para remover um incisivo inferior podem, teoricamente, ser usados para extrair um molar inferior, entretanto, devidos às suas pontas estreitas, são ineficazes para esse objetivo. Da mesma forma, o fórceps molar mais amplo não se adapta ao espaço estreito ocupado pelos incisivos inferiores e, portanto, não pode ser usado nessa situação sem danos para os dentes adjacentes. As pontas do fórceps são anguladas de modo que possam ser posicionadas paralelamente ao longo do eixo do dente, com o cabo numa posição confortável. Portanto as pontas de fórceps para maxila são geralmente paralelas aos cabos. Os fórceps para molares superiores têm a forma de baioneta para permitir que o operador alcance o aspecto posterior da boca confortavelmente e ainda mantenha as pontas paralelas ao eixo do dente. As pontas de fórceps mandibulares são geralmente fixadas perpendicularmente aos cabos, o que permite ao cirurgião- -dentista chegar nos dentes inferiores e manter uma posição confortável e controlada. Fórceps maxilares A remoção dos dentes superiores requer o uso de instrumentos concebidos para os dentes unirradiculares e para os dentes com três raízes. Incisivos, caninos e pré-molares são considerados dentes unirradiculares. O primeiro pré-molar frequentemente tem uma raiz bifurcada, mas como isso só ocorre no terço apical, não tem influência no desenho do fórceps. Os molares superiores têm raízes trifurcadas, e há um fórceps de extração que vai adaptar-se a essa configuração. Após a elevação adequada, dentes superiores unirradiculares geralmente são removidos com um fórceps universal para superiores, geralmente de nº 150 (Fig. 6-43). O fórceps de nº 150 é levemente em forma de S, quando vista de lado e é essencialmente reta, quando vista de cima. As pontas ativas curvas de um fórceps se encontram apenas na ponta. A ligeira curvatura da nº 150 permite ao operador alcançar confortavelmente não só incisivos, mas também os pré-molares. As pontas ativas dos fórceps de nº 150 vêm em um estilo que tem sido ligeiramente modificado para formar o fórceps de nº 150A (Fig. 6-44). A nº 150A é útil para pré-molares maxilares e não deve ser utilizada para os incisivos devido à sua má adaptação às raízes dos incisivos. FIGURA 6-43 A, Vista superior do fórceps nº 150. B, Vista lateral do fórceps nº 150. C e D, Fórceps nº 150 adaptados ao incisivo central superior. FIGURA 6-44 A, Vista superior do fórceps nº 150A. B, Fórceps nº 150A têm pontas ativas paralelas que não se tocam ao contrário das pontas ativas do fórceps nº 150. C, Adaptação do fórceps nº 150A para o pré-molar superior. Além dos fórceps de nº 150, fórceps retos estão também disponíveis. Os fórceps nº 1 (Fig. 6-45), os quais podem ser utilizados para incisivos e caninos, são mais fáceis de usar em comparação com o de nº 150 para os incisivos superiores. FIGURA 6-45 A, Vista superior do fórceps de nº 1. B e C, Fórceps de nº 1 adaptado para o incisivo. Molares superiores são os dentes de três raízes, com uma única raiz palatina e uma bifurcação bucal. Portanto, um fórceps especificamente adaptado para encaixar os molares superiores deve ter uma superfície lisa, côncava para a raiz palatina e um bico pontiagudo, com um formato que se encaixe na bifurcação bucal. Isso exige que os fórceps molares venham em pares: um esquerdo e um direito. Além disso, os fórceps molares superiores devem ser compensadas de modo que o cirurgião-dentista possa alcançar a face posterior da boca e permanecer na posição correta. Os fórceps molares mais comumente utilizados são os de nº 53 para a direita e para a esquerda (Fig. 6-46). Estes fórceps são projetados para caber anatomicamente ao redor do bico palatal, e o bico de pontas bucais se encaixa na bifurcação bucal. O bico é compensado para permitir um bom posicionamento do cirurgião-dentista. FIGURA 6-46 A, Vista superior do fórceps nº 53L. B, Vista oblíqua do fórceps nº 53L. C, Direita, nº 53L; esquerda, nº 53R. D e E, nº 53L adaptado para o molar superior. Nota-se a variação do projeto nos fórceps de nº 88 direito e esquerdo, que apresentam pontas ativas com as extremidades mais longas e acentuadas (Fig. 6-47). Eles são particularmente úteis para molares superiores com coroas que estão severamente lesionadas. As pontas ativas pontiagudas podem atingir mais profundamente a trifurcação até tocarem na dentina. A principal desvantagem é que eles destroem a crista alveolar óssea, e quando utilizados em dentes higídos, sem a devida cautela, pode ocorrer fratura de grande quantidade de osso alveolar bucal. FIGURA 6-47 A, Vista superior do fórceps nº 88L. B, Vista lateral do fórceps nº 88L. C, Nº 88R adaptado ao molar superior. Ocasionalmente, os segundos molares superiores e os terceiros molares em erupção têm uma única raiz cônica. Nesta situação, fórceps com pontas ativas lisas e amplas com curvatura do cabo podem ser úteis. Os fórceps de nº 210S exemplificam este projeto (Fig. 6- 48). Nota-se outra variação no modelo do fórceps molar compensado com pontas ativas muito estreitas. Esses fórceps são utilizados principalmente para remover as raízes fraturadas de molares superiores, mas podem ser usados para a remoção dos pré-molares estreitos e incisivos inferiores. Esses fórceps, o nº 65, também são conhecidos como fórceps apicais (Fig. 6-49). FIGURA 6-48 A, Vista superior do fórceps nº 210S. B, Vista lateral do fórceps n° 210S. C, N° 210S adaptado ao molar superior. FIGURA 6-49 A, Vista superior do fórceps nº 65. B, Vista lateral do fórceps nº 65. C, nº 65 adaptado para a raiz fraturada. Uma versão menor do nº 150, o nº 150S, é útil para a remoção de dentes decíduos (Fig. 6-50). Este fórceps se adapta bem a todos os dentes superiores decíduos e pode ser usado como um fórceps universal para dentes decíduos. FIGURA 6-50 Os fórceps de nº 150S (embaixo) são uma versão menor dos fórceps de nº 150 (em cima) e são utilizados para dentes decíduos. Fórceps mandibulares A extração de dentes mandibulares requer um fórceps que pode ser usado para dentes unirradiculares dos incisivos, caninos e pré-molares, bem como para os dentes com duas raízes dos molares. O fórceps mais comumente usado para os dentes unirradiculares é o fórceps inferior universal, ou o nº 151 (Fig. 6-51). Esse fórceps tem cabos semelhantes em forma ao nº 150, mas as pontas ativas são direcionadas inferiormente para os dentes inferiores. As pontas ativas são lisas e estreitas e tocam-se somente nas extremidades. Isso permite que as pontas ativas se encaixem na linha cervical do dente para abarcar a raiz. FIGURA 6-51 A, Vista superior do fórceps nº 151. B, Vista lateral do fórceps nº 151. C, Fórceps de nº 151 adaptados ao incisivo inferior. Os fórceps de nº 151A foram ligeiramente modificados para dentes pré-molares inferiores(Fig. 6-52). Este fórceps não deve ser utilizado para outros dentes inferiores pois sua forma impede a adaptação às raízes dos dentes. FIGURA 6-52 A, O fórceps nº 151A tem pontas ativas que são paralelas e não se adaptam bem às raízes da maioria dos dentes, ao contrário da parte ativa do fórceps de nº 151. B, Fórceps nº 151A adaptado a um dente molar inferior. Nota-se a falta de adaptação de fecho nas extremidades da parte ativa para a raiz do dente. O modelo inglês de fórceps com dobradiça vertical pode ser usado para os dentes unirradiculares na mandíbula (Fig. 6-53). Uma grande força pode ser gerada com esses fórceps. A não ser que se tenha grande cuidado, a incidência de fratura radicular é maior com este instrumento. FIGURA 6-53 A, Vista lateral do fórceps de estilo inglês. B, Um fórceps adaptado para a parte inferior dos pré-molares. Molares inferiores são bifurcados, os dentes de duas raízes permitem o uso de fórceps que anatomicamente se adaptam ao dente. Já que a bifurcação está nos lados da boca e da língua, apenas um único fórceps molar é necessário para ambos os lados, em contraste com a maxila, para a qual é exigido um conjunto de fórceps molares direito e esquerdo emparelhados. Os fórceps molares inferiores úteis são os de nº 17 (Fig. 6-54). Esses fórceps geralmente têm cabos retos, e as pontas ativas são fixadas obliquamente para baixo. As pontas ativas apresentam extremidades pontiagudas no centro para que sejam encaixadas na bifurcação de dentes molares inferiores. O restante da parte ativa se adapta bem aos lados da bifurcação. Por causa das partes ativas, os fórceps de nº 17 não podem ser utilizados para os dentes molares, os quais se fundiram as suas raízes tornando-se cônicas. Para esta finalidade, utilizam-se os fórceps de nº 151. FIGURA 6-54 A, Vista superior do fórceps para molares de nº 17. B, Vista lateral do fórceps para molares de nº 17. C e D, Fórceps nº 17 adaptados ao molar inferior. A maior variação de modelos em fórceps molares inferiores é a de nº 87, os chamados fórceps chifre de vaca (Fig. 6-55). Estes instrumentos são projetados com duas pontas, longas e pontiagudas que entram na bifurcação de molares inferiores. Após colocar o fórceps na posição correta, geralmente enquanto os cabos são bombeados suavemente para cima e para baixo, o dente é realmente elevado, apertando os cabos do fórceps com força. Como as pontas ativas são espremidas para a bifurcação, eles usam as tábuas corticais bucal e lingual como fulcros, e o dente pode ser literalmente espremido para fora do alvéolo. Tal como acontece com o modelo inglês de fórceps, o uso impróprio do fórceps chifre de vaca pode resultar num aumento da incidência de efeitos indesejáveis, tais como fraturas de osso alveolar ou dano dos dentes superiores, se o fórceps não for adequadamente controlado pelo cirurgião-dentista quando os molares saírem do alvéolo. Um cirurgião-dentista inexperiente deve, portanto, utilizar o fórceps chifre de vaca com cautela. FIGURA 6-55 A, Vista superior do fórceps de chifre de vaca nº 87. B, Vista lateral do fórceps chifre de vaca. C e D, Fórceps de chifre de vaca adaptado ao dente molar inferior. O nº 151 também é adaptado para dentes decíduos. O nº 151S possui o mesmo modelo geral que o nº 151, mas foi reduzido para se adaptar aos dentes decíduos. Esses fórceps são adequados para a remoção de todos os dentes inferiores decíduos (Fig. 6-56). FIGURA 6-56 Fórceps de nº 151S (embaixo) são a versão menor dos de nº 151 (em cima) e são usados para extrair dentes decíduos. Sistema de bandeja de instrumentos Muitos cirurgiões-dentistas acham prático usar o método de bandeja para montar instrumentos. Conjuntos padrão de instrumentos são embalados, esterilizados, e, em seguida, abertos na cirurgia. O pacote típico de extração básica inclui uma seringa de anestesia local, uma agulha, um cartucho de anestesia local, um destaca perióteo de nº 9, uma cureta periapical, uma alavanca reta pequena e outra grande, um par de pinças para algodão, uma pinça hemostática curva, uma pinça de campo, um afastador de Austin ou de Minnesota, uma ponta de aspiração, compressas de gaze 7,5 x 7,5 cm (Fig. 6-57). Os fórceps necessários seriam adicionados a esta bandeja. FIGURA 6-57 Bandeja básica para extração. Uma bandeja utilizada para extrações cirúrgicas incluiria os itens da bandeja para exodontia básica e mais um porta-agulhas, um fio de sutura, uma tesoura de sutura, um cabo e uma lâmina de bisturi, pinça de tecido de Adson, uma lima para osso, um afastador de língua, um par de alavancas Cryer, uma pinça-goiva e uma peça de mão e uma broca (Fig. 6-58). Estes instrumentos permitem a incisão e o descolamento do tecido mole, a remoção de osso, a odontossecção, a remoção de raízes, o debridamento da ferida e a sutura do tecido mole. FIGURA 6-58 A bandeja de extração cirúrgica inclui a instrumentação necessária para refazer retalhos de tecidos moles, retirar ossos, dentes seccionados, recuperar raízes, e suturar os retalhos de volta à posição. A bandeja de biópsia inclui a bandeja básica (menos as alavancas), cabo da lâmina e lâmina, porta-agulha e sutura, tesoura de sutura, tesoura Metzenbaum, pinça de Allis, uma pinça de Adson e pinça hemostática curva (Fig. 6-59). Estes instrumentos permitem incisão, dissecção de um espécime de tecido mole e fechamento das feridas com suturas. FIGURA 6-59 A bandeja de biopsia inclui equipamentos necessários para remover o espécime do tecido mole e as feridas fechadas por sutura. A bandeja de pós-operatório tem os instrumentos necessários para irrigar o local da cirurgia e remover suturas (Fig. 6-60). A bandeja geralmente inclui tesouras, pinça de algodão, seringa de irrigação, hastes de algodão, gaze e ponta de aspiração. FIGURA 6-60 A bandeja de pós-operatório inclui instrumentos necessários para remover suturas e irrigar a boca. Os instrumentos podem ser colocados em uma bandeja plana, envolvido com papel de esterilização, e esterilizado. Quando pronto para uso, a bandeja é levada para a mesa operatória e aberta de modo a preservar a esterilização do instrumento, e os instrumentos são utilizados da bandeja. Este sistema requer uma grande autoclave para acomodar a bandeja. Como alternativa, os estojos de metal podem ser utilizados no lugar de bandeja. Os estojos são mais compactos, mas também devem ser embalados em papel de esterilização. O Apêndice I fornece exemplos de preços para os instrumentos indicados para estas bandejas. Uma revisão informal do custo dos instrumentos cirúrgicos irá refletir por que o cirurgião-dentista e os funcionários devem fazer todos os esforços para cuidar bem dos instrumentos. C A P Í T U L O 7 Princípios da Exodontia de Rotina James R. Hupp SUMÁRIO DO CAPÍTULO AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ-CIRÚRGICA CONTROLE DA DOR E DA ANSIEDADE Anestesia Local Sedação INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DOS DENTES Cáries Necrose Pulpar Doença Periodontal Razões Ortodônticas Dentes Malposicionados Dentes Fraturados Dentes Impactados Dentes Supranumerários Dentes Associados a Lesões Patológicas Radioterapia Dentes Envolvidos em Fraturas Maxilares Questões Financeiras CONTRAINDICAÇÕES PARA A REMOÇÃO DO DENTE Contraindicações Sistêmicas Contraindicações Locais AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES PARA REMOÇÃO Acesso ao Dente Mobilidade do Dente Condição da Coroa EXAME RADIOGRÁFICO DO DENTE A SER REMOVIDO Relação com Estruturas Vitais Configuração das Raízes Condição do Osso Circundante PREPARAÇÃO DO PACIENTE E DO CIRURGIÃO-DENTISTA POSIÇÃO DA CADEIRA PARA EXTRAÇÕES PRINCÍPIOS MECÂNICOS ENVOLVIDOS NA EXTRAÇÃO DENTÁRIA PRINCÍPIOS DO USO DAS ALAVANCAS E DO FÓRCEPS PROCEDIMENTO PARA EXTRAÇÃO FECHADA Função da Mão Oposta Função do Assistente durante Extração TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA REMOÇÃO DE CADA DENTE Dentes Maxilares Incisivos Caninos Primeiro pré-molar Segundo pré-molar Molares Dentes Mandibulares Dentes anteriores Pré-molares Molares Modificações para Extração de Dentes Decíduos CUIDADOS COM O ALVÉOLO PÓS-EXTRAÇÃOA extração de um dente é um procedimento que combina os princípios de cirurgia e de mecânica física elementar. Quando estes princípios são aplicados corretamente, o dente pode normalmente ser removido do processo alveolar até por alguém não muito forte e sem usar força desagradável ou causar sequela. Este capítulo apresenta os princípios cirúrgicos e mecânicos relacionados a extrações dentárias não complicadas. Além disso, tem uma descrição detalhada das técnicas de remoção de dentes específicos com instrumentos específicos. Remoção dentária apropriada não necessita de uma grande quantidade de força, ao contrário, quando feita adequadamente, é conseguida com delicadeza. Remoção de dente irrompido envolve o uso de força controlada de maneira que o dente não seja puxado pra fora do osso, mas sim, levantado gentilmente do seu alvéolo. Durante o planejamento pré- extração, o grau de dificuldade antecipado para a remoção de um dente em particular é observado. Se esta observação leva o cirurgião-dentista a acreditar que o grau de dificuldade será alto ou se as tentativas iniciais de remoção do dente confirmarem essa hipótese, um procedimento cirúrgico cauteloso – sem aplicação de força excessiva – deve ser efetuado. Força excessiva pode machucar o tecido mole local e prejudicar o osso e os dentes ao redor. Tal força pode fraturar a coroa, geralmente tornando a extração substancialmente mais difícil do que teria sido de outra maneira. Além disso, força excessiva e pressa durante a extração aumentam o desconforto e a ansiedade operatória e pós-operatória do paciente. Avaliação médica pré-cirúrgica Quando estiver conduzindo a avaliação médica pré-operatória do paciente, é importantíssimo que o cirurgião-dentista examine a situação médica do mesmo. Pacientes podem ter uma variedade de problemas de saúde que necessitem de modificação de tratamento ou acompanhamento médico prévio para que a cirurgia seja feita de forma segura. Medidas especiais podem ser necessárias para controlar sangramento, diminuir a chance de infecção, ou prevenir uma emergência médica. Essa informação é discutida detalhadamente no Capítulo 1. O leitor deve recorrer a este capítulo para informações sobre especificações de alteração do tratamento cirúrgico por razões médicas. Controle da dor e da ansiedade A remoção de um dente, mesmo se estiver solto, causa dor. Assim, anestesia local profunda é necessária para prevenir dor durante as extrações. Anestesia local deve ser absolutamente profunda para eliminar a sensibilidade da polpa, do ligamento periodontal, e tecidos moles adjacentes. Entretanto, mesmo com anestesia local profunda, pacientes ainda irão sentir desconforto no local da pressão colocada sobre o dente, os tecidos adjacentes, e as articulações mandibulares durante a maioria das extrações. É igualmente importante que o cirurgião-dentista reconheça a ansiedade que normalmente existe em pacientes prestes a passar por extração dentária. Poucos encaram este procedimento com tranquilidade, e mesmo pacientes impassíveis tendem a ter sentimentos internos de angústia. Anestesia Local Anestesia local profunda é necessária se o dente for ser extraído sem dor aguda para o paciente; para isso, é necessário que o cirurgião-dentista lembre precisamente das inervações de todos os dentes e tecidos moles adjacentes, assim como os tipos de injeções necessárias para anestesiar aqueles nervos completamente. A Tabela 7-1 resume a inervação sensitiva dos dentes e do tecido circundante. Um ponto importante a ser lembrado é que em áreas de transição de nervos, existe o cruzamento de nervos. Por exemplo, na região do segundo pré-molar mandibular, o tecido mole bucal é inervado primariamente pelo ramo mental do nervo alveolar inferior, mas também pelos ramos terminais do nervo bucal longo. Assim, é apropriado suplementar um bloqueio do nervo alveolar inferior com um bloqueio do nervo bucal longo para atingir anestesia adequada do tecido mole bucal quando extraindo um segundo pré-molar inferior ou fazendo uma incisão nessa área. Tabela 7-1 Inervação Sensorial dos Maxilares Nervo Dente Tecido Mole Nervo alveolar inferior Todos os dentes mandibulares Tecido mole vestibular dos pré-molares, caninos e incisivos Nervo lingual Nenhum Tecido mole lingual de todos os dentes Nervo bucal longo Nenhum Tecido mole vestibular dos molares e do segundo pré-molar Nervo alveolar anterossuperior Incisivos e caninos maxilares Tecido mole vestibular dos incisivos e caninos Nervo alveolar superior médio Pré-molares maxilares e uma porção do primeiro molar Tecido mole vestibular dos pré-molares Nervo alveolar posterossuperior Molares maxilares exceto uma parte do primeiro molar Tecido mole vestibular dos molares Nervo palatino anterior Nenhum Tecido mole lingual de molares e pré-molares Nervo nasopalatino Nenhum Tecido mole lingual dos incisivos e caninos Quando estiver anestesiando um dente maxilar para extração, o cirurgião-dentista deve anestesiar os dentes adjacentes também. Durante o processo da extração, os dentes adjacentes são normalmente sujeitos a alguma pressão, que pode ser suficiente para causar dor. Isso também é válido para extrações mandibulares, mas a anestesia de bloqueio mandibular normalmente produz anestesia suficiente aos dentes adjacentes. Anestesia local profunda resulta na ausência total de dor, temperatura, e sensibilidade ao toque, mas não anestesia as fibras proprioceptivas dos nervos envolvidos. Assim, durante a extração, o paciente tem a sensação de pressão, especialmente quando a força é substancial. Portanto, o cirurgião-dentista deve lembrar que o paciente irá precisar diferenciar a dor aguda da sensação de pressão levemente incomoda, embora intensa, quando for determinar se a anestesia está adequada. É normalmente bastante difícil fazer tal distinção. Mesmo com anestesia profunda do tecido mole e a aparente anestesia pulpar, o paciente pode continuar a sentir dor aguda quando o dente é luxado. Isso é mais comum quando o dente está com pulpite ou se os tecidos adjacentes moles e duros estiverem inflamados ou infectados. Uma técnica que deve ser usada nesta situação é a injeção no ligamento periodontal. Quando esta injeção é aplicada adequadamente, com a solução anestésica injetada sob pressão, uma anestesia local profunda ocorre em quase todas as situações. A anestesia tem vida útil curta, então o procedimento deve ser um que possa ser realizado entre 15 e 20 minutos. A farmacologia das várias soluções anestésicas que são usadas deve estar sempre em mente para que estas possam ser administradas adequadamente. A Tabela 7-2 resume os anestésicos locais mais comumente utilizados e a duração prevista de completa anestesia. O cirurgião-dentista deve lembrar que a anestesia pulpar dos dentes maxilares após a infiltração local dura muito menos tempo comparado com anestesia pulpar de dentes mandibulares após anestesia para bloqueio mandibular. Além disso, anestesia pulpar desaparece de 60 a 90 minutos antes da anestesia de tecido mole. Assim, é comum que o paciente tenha o lábio anestesiado, mas tenha perdido anestesia pulpar, então o paciente pode estar sentindo dor. Tabela 7-2 Duração da anestesia *Grupo 1– Anestésicos locais sem vasoconstritores: Mepivacaína 3% Prilocaína 4% †Grupo 2 – Anestésicos locais com vasoconstritores: Lidocaína 2% com 1:50.000 ou 1:100.000 epinefrina Mepivacaína 2% com 1:20.000 levonordefrina Prilocaína 4% com 1:400.000 epinefrina Articaína 4% com 1:100.000 epinefrina ‡Grupo 3 – Anestésicos locais de atuação longa: Bupivacaína 0,5% com 1:200.000 epinefrina Etidocaína 1,5% com 1:200.000 epinefrina Apenas uma determinada quantidade de anestésico local pode ser usada de forma segura em cada paciente. A fim de gerar anestesia para extração de múltiplos dentes, pode ser necessário injetar vários tubetes de anestésico local. Portanto, é importante saber quantos tubetes de determinada solução anestésica podem ser administrados com segurança. A Tabela 7-3 resume (de duas formas diferentes) as quantidadesmáximas de anestésico local que podem ser utilizadas. Primeiro cada anestésico local tem sua dose máxima recomendada baseada em miligramas por quilo (mg/kg). A segunda coluna na Tabela 7-3 indica o número de tubetes que podem ser utilizados em adultos saudáveis de 70 kg. Raramente é necessário exceder essa dose, mesmo em pacientes mais pesados que 70 kg. Pacientes menores, especialmente crianças, devem receber proporcionalmente menos anestésico local. Uma situação de risco comum envolvendo overdose de anestésico local é a administração de 3% de mepivacaína (Carbocaine – USA) em uma criança pequena. Para uma criança que pesa 20 kg, a quantidade máxima recomendada de mepivacaína é de 100 mg. Se a criança recebe dois tubetes de 1,8 mL cada, essa dose é de 108 mg. Assim, um terceiro tubete de mepivacaína a 3% não deve ser administrado. Como qualquer droga, a menor quantidade de solução anestésica local suficiente para gerar anestesia profunda é a quantidade adequada. Tabela 7-3 Doses Máximas Recomendadas para Anestésicos Locais Apesar de ser evidente que a anestesia local é necessária para controle da dor operatória, o cirurgião-dentista também deve reconhecer seu papel no controle da dor pós-operatória. Para extrações de rotina nas quais apenas analgésicos de médios a moderados serão necessários, normalmente nenhuma anestesia local adicional é necessária. Após procedimentos que tenham sido mais traumáticos (p. ex., a remoção de dentes impactados) e onde analgésicos mais fortes são provavelmente mais necessários, muitos cirurgiões usam um anestésico local de longa duração (p. ex., bupivacaína) em vez ou além do anestésico local usual. Fazendo isso, o clínico dá ao paciente de 4 a 8 horas de anestesia local com ausência de dor. Esse método também permite que o paciente tenha o tempo adequado para tomar os analgésicos orais e para os analgésicos fazerem efeito antes que qualquer desconforto sério comece. Sedação O controle da ansiedade do paciente deve ser uma importante consideração nos procedimentos em cirurgia oral. Ansiedade é um fator mais importante em procedimentos cirúrgicos orais que nas maiorias das outras áreas da odontologia. Pacientes frequentemente já estão com dor e podem estar agitados e cansados, o que diminui a capacidade dos mesmos de suportarem dor ou situações que produzem dor. Pacientes que estão prestes a passar por extrações podem ter noções preconcebidas ou experiências anteriores de quão doloroso tal procedimento será; eles podem ter visto outros pacientes, incluindo membros da família, que tenham contado como é doloroso ter um dente extraído. Muitos são convencidos que o procedimento que estão prestes a fazer será muito desagradável. Além disso, pacientes podem experimentar certas complicações psicológicas quando procedimentos cirúrgicos orais estão sendo realizados. A remoção do dente causa uma variedade de reações; um paciente pode se afligir por partes do corpo perdidas ou perceber a extração como a confirmação de que a juventude passou. Isso se adiciona à ansiedade pré-cirúrgica causada pelo medo ou pela dor. Finalmente, a ansiedade é normal, mesmo em pacientes com experiências anteriores positivas com extrações, porque este procedimento realmente tem aspectos desagradáveis. Como percebido anteriormente, apesar de a dor aguda ser eliminada com a anestesia local, uma quantidade considerável de sensação de pressão ainda existe. Outros estímulos nocivos estão presentes durante o procedimento de extração, por exemplo, os sons de dente fraturando e o bater dos instrumentos. Por essas razões, cirurgiões-dentistas prudentes usam um método planejado de controle de ansiedade a fim de preparar seus pacientes para lidar com a ansiedade associada às extrações dentárias. O controle da ansiedade começa, na maioria dos casos, com uma explicação detalhada do procedimento planejado, incluindo a garantia de que não haverá dor aguda, e uma expressão de empatia do cirurgião-dentista. Para pacientes levemente ansiosos com um cirurgião-dentista atencioso, nenhuma assistência farmacológica, além dos anestésicos locais, é normalmente necessária para extrações de rotina. À medida que a ansiedade do paciente aumenta, normalmente se torna necessário usar assistência farmacológica. No pré-operatório, medicação oral como diazepam pode ajudar o paciente a descansar melhor na noite anterior à cirurgia e dar algum alívio na ansiedade pela manhã. Uma droga como lorazepam pode ser útil quando administrada na manhã da cirurgia (alguém que não o paciente deve dirigir para levá-lo à consulta nessas circunstâncias). Sedação pela inalação de óxido nitroso é frequentemente a técnica de escolha para pacientes ansiosos e pode ser a única técnica necessária para muitos pacientes que têm ansiedade leve ou moderada. Um paciente extremamente ansioso que está prestes a ter algumas extrações não complicadas pode precisar de sedação mais profunda, normalmente por via intravenosa (IV). Sedação com drogas ansiolíticas como diazepam ou midazolam, com ou sem narcótico, permite ao paciente com ansiedade de moderada a severa passar por procedimentos cirúrgicos com o mínimo estresse psicológico. Se o cirurgião-dentista não for habilidoso no uso desta modalidade, pacientes que necessitem de sedação IV devem ser encaminhados a um cirurgião-dentista que seja treinado e possa fazê-lo. Indicações para remoção dos dentes Dentes são extraídos por várias razões. Esta seção discute a variedade de indicações gerais para remoção do dente. Devemos lembrar que estas indicações são guias e não são regras absolutas. Cáries Talvez a razão mais comum e amplamente aceita para remover um dente é que esteja tão severamente cariado que não pode ser restaurado. A extensão até onde o dente está cariado, e é considerado não restaurável, é uma decisão a ser tomada entre o cirurgião- dentista e o paciente. Algumas vezes, a complexidade e o custo necessários para salvar um dente severamente cariado também torna a extração uma escolha razoável. Isso é particularmente verdadeiro com a disponibilidade e sucesso das confiáveis próteses implantossuportadas. Necrose Pulpar Um segundo motivo para remover o dente é a presença de necrose pulpar ou pulpite irreversível que não é indicado para endodontia. Isso pode ser resultado do paciente recusar tratamento endodôntico ou um canal radicular tortuoso, calcificado e não tratável por técnicas endodônticas convencionais. Também incluído nesta categoria de indicações gerais está o caso em que o tratamento endodôntico foi feito, mas falhou em aliviar a dor ou conseguir drenagem e o paciente não deseja retratar. Doença Periodontal Uma razão comum para remoção do dente é a doença periodontal extensa e severa. Se a periodontite severa do adulto existe há algum tempo, será encontrada severa perda óssea e mobilidade dental irreversível. Nessas situações o dente com excesso de mobilidade deve ser extraído. Também, perda óssea periodontal ativa pode prejudicar a chance de colocação imediata de implantes, tornando a extração um passo sensível antes que o dente se torne moderadamente ou severamente mole. Razões Ortodônticas Pacientes que estão prestes a passar por correção ortodôntica de dentição apinhada com comprimento de arco insuficiente, frequentemente precisam de extração de dentes para gerar espaço para alinhamento dentário. Os dentes mais comumente extraídos são os pré-molares maxilar e mandibular, mas um incisivo mandibular pode ocasionalmente precisar ser extraído pela mesma razão. Muito cuidado deve ser tomado para confirmar se a extração é realmente necessária e que o dente ou os dentes corretos sejam removidos se outro que não o cirurgião que está fazendo as extrações fez o planejamento das mesmas. Dentes Malposicionados Dentes malposicionados podem ser indicados para extração em algumas situações. Se traumatizam tecido mole e não podem ser reposicionados por tratamento ortodôntico, devem ser extraídos. Um exemplo comum disso é o terceiro molar maxilar, que irrompe em posições vestibulares severas
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