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Principios de exodontia -Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea 6ª Edição - Hupp

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A extração de um dente é um procedimento que combina os princípios de cirurgia e de
mecânica física elementar. Quando estes princípios são aplicados corretamente, o dente
pode normalmente ser removido do processo alveolar até por alguém não muito forte e sem
usar força desagradável ou causar sequela. Este capítulo apresenta os princípios cirúrgicos e
mecânicos relacionados a extrações dentárias não complicadas. Além disso, tem uma
descrição detalhada das técnicas de remoção de dentes específicos com instrumentos
específicos.
Remoção dentária apropriada não necessita de uma grande quantidade de força, ao
contrário, quando feita adequadamente, é conseguida com delicadeza. Remoção de dente
irrompido envolve o uso de força controlada de maneira que o dente não seja puxado pra
fora do osso, mas sim, levantado gentilmente do seu alvéolo. Durante o planejamento pré-
extração, o grau de dificuldade antecipado para a remoção de um dente em particular é
observado. Se esta observação leva o cirurgião-dentista a acreditar que o grau de dificuldade
será alto ou se as tentativas iniciais de remoção do dente confirmarem essa hipótese, um
procedimento cirúrgico cauteloso – sem aplicação de força excessiva – deve ser efetuado.
Força excessiva pode machucar o tecido mole local e prejudicar o osso e os dentes ao
redor. Tal força pode fraturar a coroa, geralmente tornando a extração substancialmente mais
difícil do que teria sido de outra maneira. Além disso, força excessiva e pressa durante a
extração aumentam o desconforto e a ansiedade operatória e pós-operatória do paciente.
Avaliação médica pré-cirúrgica
Quando estiver conduzindo a avaliação médica pré-operatória do paciente, é importantíssimo
que o cirurgião-dentista examine a situação médica do mesmo. Pacientes podem ter uma
variedade de problemas de saúde que necessitem de modificação de tratamento ou
acompanhamento médico prévio para que a cirurgia seja feita de forma segura. Medidas
especiais podem ser necessárias para controlar sangramento, diminuir a chance de
infecção, ou prevenir uma emergência médica. Essa informação é discutida detalhadamente
no Capítulo 1. O leitor deve recorrer a este capítulo para informações sobre especificações de
alteração do tratamento cirúrgico por razões médicas.
Controle da dor e da ansiedade
A remoção de um dente, mesmo se estiver solto, causa dor. Assim, anestesia local profunda
é necessária para prevenir dor durante as extrações. Anestesia local deve ser absolutamente
profunda para eliminar a sensibilidade da polpa, do ligamento periodontal, e tecidos moles
adjacentes. Entretanto, mesmo com anestesia local profunda, pacientes ainda irão sentir
desconforto no local da pressão colocada sobre o dente, os tecidos adjacentes, e as
articulações mandibulares durante a maioria das extrações.
É igualmente importante que o cirurgião-dentista reconheça a ansiedade que normalmente
existe em pacientes prestes a passar por extração dentária. Poucos encaram este
procedimento com tranquilidade, e mesmo pacientes impassíveis tendem a ter sentimentos
internos de angústia.
Anestesia Local
Anestesia local profunda é necessária se o dente for ser extraído sem dor aguda para o
paciente; para isso, é necessário que o cirurgião-dentista lembre precisamente das
inervações de todos os dentes e tecidos moles adjacentes, assim como os tipos de injeções
necessárias para anestesiar aqueles nervos completamente. A Tabela 7-1 resume a
inervação sensitiva dos dentes e do tecido circundante. Um ponto importante a ser lembrado
é que em áreas de transição de nervos, existe o cruzamento de nervos. Por exemplo, na
região do segundo pré-molar mandibular, o tecido mole bucal é inervado primariamente pelo
ramo mental do nervo alveolar inferior, mas também pelos ramos terminais do nervo bucal
longo. Assim, é apropriado suplementar um bloqueio do nervo alveolar inferior com um
bloqueio do nervo bucal longo para atingir anestesia adequada do tecido mole bucal quando
extraindo um segundo pré-molar inferior ou fazendo uma incisão nessa área.
Tabela 7-1
Inervação Sensorial dos Maxilares
Nervo Dente Tecido Mole
Nervo alveolar inferior Todos os dentes mandibulares Tecido mole vestibular dos pré-molares, caninos e
incisivos
Nervo lingual Nenhum Tecido mole lingual de todos os dentes
Nervo bucal longo Nenhum Tecido mole vestibular dos molares e do segundo
pré-molar
Nervo alveolar
anterossuperior
Incisivos e caninos maxilares Tecido mole vestibular dos incisivos e caninos
Nervo alveolar superior
médio
Pré-molares maxilares e uma porção do
primeiro molar
Tecido mole vestibular dos pré-molares
Nervo alveolar
posterossuperior
Molares maxilares exceto uma parte do
primeiro molar
Tecido mole vestibular dos molares
Nervo palatino anterior Nenhum Tecido mole lingual de molares e pré-molares
Nervo nasopalatino Nenhum Tecido mole lingual dos incisivos e caninos
Quando estiver anestesiando um dente maxilar para extração, o cirurgião-dentista deve
anestesiar os dentes adjacentes também. Durante o processo da extração, os dentes
adjacentes são normalmente sujeitos a alguma pressão, que pode ser suficiente para causar
dor. Isso também é válido para extrações mandibulares, mas a anestesia de bloqueio
mandibular normalmente produz anestesia suficiente aos dentes adjacentes.
Anestesia local profunda resulta na ausência total de dor, temperatura, e sensibilidade ao
toque, mas não anestesia as fibras proprioceptivas dos nervos envolvidos. Assim, durante a
extração, o paciente tem a sensação de pressão, especialmente quando a força é
substancial. Portanto, o cirurgião-dentista deve lembrar que o paciente irá precisar diferenciar
a dor aguda da sensação de pressão levemente incomoda, embora intensa, quando for
determinar se a anestesia está adequada. É normalmente bastante difícil fazer tal distinção.
Mesmo com anestesia profunda do tecido mole e a aparente anestesia pulpar, o paciente
pode continuar a sentir dor aguda quando o dente é luxado. Isso é mais comum quando o
dente está com pulpite ou se os tecidos adjacentes moles e duros estiverem inflamados ou
infectados. Uma técnica que deve ser usada nesta situação é a injeção no ligamento
periodontal. Quando esta injeção é aplicada adequadamente, com a solução anestésica
injetada sob pressão, uma anestesia local profunda ocorre em quase todas as situações. A
anestesia tem vida útil curta, então o procedimento deve ser um que possa ser realizado
entre 15 e 20 minutos.
A farmacologia das várias soluções anestésicas que são usadas deve estar sempre em
mente para que estas possam ser administradas adequadamente. A Tabela 7-2 resume os
anestésicos locais mais comumente utilizados e a duração prevista de completa anestesia. O
cirurgião-dentista deve lembrar que a anestesia pulpar dos dentes maxilares após a
infiltração local dura muito menos tempo comparado com anestesia pulpar de dentes
mandibulares após anestesia para bloqueio mandibular. Além disso, anestesia pulpar
desaparece de 60 a 90 minutos antes da anestesia de tecido mole. Assim, é comum que o
paciente tenha o lábio anestesiado, mas tenha perdido anestesia pulpar, então o paciente
pode estar sentindo dor.
Tabela 7-2
Duração da anestesia
*Grupo 1– Anestésicos locais sem vasoconstritores:
Mepivacaína 3%
Prilocaína 4%
†Grupo 2 – Anestésicos locais com vasoconstritores:
Lidocaína 2% com 1:50.000 ou 1:100.000 epinefrina
Mepivacaína 2% com 1:20.000 levonordefrina
Prilocaína 4% com 1:400.000 epinefrina
Articaína 4% com 1:100.000 epinefrina
‡Grupo 3 – Anestésicos locais de atuação longa:
Bupivacaína 0,5% com 1:200.000 epinefrina
Etidocaína 1,5% com 1:200.000 epinefrina
Apenas uma determinada quantidade de anestésico local pode ser usada de forma
segura em cada paciente. A fim de gerar anestesia para extração de múltiplos dentes, pode
ser necessário injetar vários tubetes de anestésico local. Portanto, é importante saber quantos
tubetes de determinada solução anestésica podem ser administrados com segurança. A
Tabela 7-3 resume (de duas formas diferentes) as quantidades