Rinossinusite: Definição, Sintomas e Tratamento

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Rinossinusite 
 
Introdução: 
• Definição: é uma inflamação dos seios paranasais 
e da mucosa nasal; 
 
• Sintomatologia: 
↪ Congestão nasal; 
↪ Dor facial e periorbital; 
↪ Sensação de plenitude e pressão na face e no 
nariz; 
↪ Hiposmia ou anosmia; 
↪ Gotejamento nasal de substância serosa ou 
mucopurulenta; 
• Classificação: 
↪ Aguda: < 4 semanas. Pode ser viral ou 
bacteriana; 
↪ Crônica: > 12 semanas sem interrupção; 
↪ Sinusite aguda recorrente: 4 ou mais casos de 
sinusite aguda bacteriana em 1 ano. Sem sinais e 
sintomas entre os episódios; 
• Origem: infecção, alergia, trauma, agentes 
poluentes, problemas estruturais; 
• Diagnóstico: 
↪ Essencialmente clínico; 
↪ TC sem contraste em caso de pré-operatório 
de sinusite aguda recorrente ou para 
confirmação em sinusite crônica; 
↪ Se houver suspeita de possível complicação 
orbital e intracranial: TC; 
↪ Ressonância para diferenciar estruturas 
obstrutivas (não é primeira opção); 
↪ Em caso de sinusite fúngica: RM; 
↪ Rinoscopia anterior e endoscopia nasal 
possuem o mesmo valor diagnóstico da TC; 
• Complicações: 
↪ Existem quando a inflamação vai além dos 
seios paranasais; 
↪ Imunossupressão e anomalias anatômicas 
favorecem o surgimento de complicações; 
1. Complicações orbitais: 
↪ Mais comuns; 
↪ Risco de cegueira – nervo óptico; 
 
↪ Distúrbios inflamatórios: conjuntivite, ceratite, 
uveíte e esclerite; 
↪ Mucocele exteriorizada em direção a órbita: 
retenção de muco na cavidade sinusal por 
processo inflamatório sinusal crônico ou por 
sequela traumática; 
 
↪ Celulite orbital: 
1. Celulite pré-septal ou palpebral: edema; 
2. Celulite retroseptal ou orbital: inflamação 
difusa da órbita com dor e exoftalmia; 
3. Abscesso subperiosteal: exoftalmia, dor, 
distúrbios da oculomotricidade; 
IESPC I 
4. Abscesso intra orbital: diminuição da 
acuidade visual, de origem multifatorial 
(pressão intraocular, redução do retorno 
venoso, neurite, tração do nervo óptico); 
5. Trombose do seio cavernoso e 
envolvimento do SNC: sinais neurológicos. 
Sinais orbitais são bilaterais: oftalmoplegia, 
abolição dos reflexos fotomotores diretos e 
consensuais e redução da acuidade visual; 
 
 
2. Complicações endocranianas: 
↪ Osteomielite, meningite, empiema extra e 
subdural, abscesso cerebral; 
↪ Dor de cabeça, febre, distúrbios da consciência, 
sinais neurológicos focais, sinais de hipertensão 
intracraniana; 
↪ Tratamento: drenagem sinusal cirúrgica e 
antibioticoterapia prolongada; Drenagem 
intracraniana; 
 
↪ Observação: empiema x abscesso: 
▪ Empiema: coleção de pus dentro de uma 
cavidade natural; 
▪ Abcesso: coleção de pus dentro de uma 
cavidade recém formada; 
• Fisiopatologia: 
↪ Infecção viral: mais recorrente; 
▪ Duração de até 10 dias; 
▪ Não viral: aumento dos sintomas após 5 dias 
e persiste após 10 dias; 
↪ Infecção bacteriana: 
▪ Febre > 38º; 
▪ Dor intensa; 
▪ Rinorreia purulenta; 
↪ Seios paranasais são cavidades aeradas 
revestidas por epitélio respiratório que possui a 
função de filtrar o ar inspirado (através de 
imunoglobulinas e batimento ciliar) pelos óstios; 
▪ Muco; 
▪ Revestimento ciliar; 
▪ Abertura dos óstios; 
▪ Se um dos 3 fatores estiverem 
comprometidos = rinossinusite! 
▪ Exemplo: 
 
• Tratamento: 
↪ Aguda: 
1. Espera vigilante (sem complicações). Antibiótico 
para mais de 10 dias (se sintomas graves durarem 
mais de 3 dias ou se agravarem depois de 3 dias); 
2. Amoxicilina + clavulanato; 
3. Doxicilina; 
4. Levofloacina; 
5. Monofloxacina; 
6. Terapia adjuvante com irrigação salina intranasal 
ou corticosteroides intranasais; 
↪ Crônica: 
1. Tratamento local de corticosteroides (spray de 
mometasona, spray de beclometasona, inibidor de 
leucotrienos, gotas nasais de esteroides); 
2. Administração oral de corticoides (prednisona, 
prednisona + tratamento local de 
corticosteroides); 
3. Macrolídeos; 
4. Omalizumabe (se houver associação com asma); 
5. Esteroides + cirurgia endoscópica (grau de 
recomendação B); 
Rinossinusite aguda (SRA): 
• Definição: é a inflamação sintomática da cavidade 
nasal e seios paranasais, com duração inferior a 
quatro semanas; 
• Etiologia mais comum: infecção viral; 
• Rinossinusite viral aguda (AVRS): 
↪ Tratamento concentra-se no tratamento 
sintomático, uma vez que geralmente se resolve 
em 7 a 10 dias; 
↪ História natural da doença: pode não se 
resolver dentro de 10 dias, mas é esperado que 
os sintomas melhore. Pacientes que não 
melhoram após 10 dias, têm maior probabilidade 
de ter Rinossinusite bacteriana aguda (ABRS) e 
devem ser tratados como pacientes com ABRS; 
↪ Terapias sintomáticas: visa alívio dos sintomas 
de obstrução nasal e rinorreia e os sinais e 
sintomas sistêmicos, como febre e fadiga. Quando 
necessário, indica-se analgésicos e antipiréticos de 
venda livre (OTC), irrigação com solução salina e 
glicocorticoides intranasais para tratamento 
sintomático em pacientes com SRA; 
▪ Analgésicos e antipiréticos: os analgésicos e 
antipiréticos de balcão, como os anti-
inflamatórios não esteroides e o 
acetaminofeno, podem ser usados para alívio 
da dor e febre, conforme necessário; 
▪ Irrigação salina: a irrigação mecânica com 
solução salina tamponada, fisiológica ou 
hipertônica pode reduzir a necessidade de 
medicação para dor e melhorar o conforto 
geral do paciente, principalmente naqueles 
com infecções sinusais frequentes; 
▪ Glicocorticoides intranasais: pequenos 
benefícios sintomáticos e efeitos adversos 
mínimos com o uso a curto prazo. É mais 
benéfico para pacientes com rinite alérgica 
subjacente. Teoricamente, diminuiria a 
inflamação da mucosa, o que permite melhor 
drenagem sinusal; 
▪ Spray salino intranasal: pode melhorar 
temporariamente a permeabilidade da 
passagem nasal, hidratando e afrouxando as 
secreções. Pode ser útil em combinação 
com glicocorticoides intranasais; 
▪ Descongestionantes orais: podem ser úteis 
quando a disfunção da trompa de Eustáquio 
é um fator para pacientes com AVRS. Curto 
uso ( 3 a 5 dias). Devem ser usados com 
cautela em pacientes com doença 
cardiovascular, hipertensão, glaucoma de 
ângulo fechado ou obstrução do colo da 
bexiga; 
▪ Descongestionantes intranasais: são 
frequentemente usados como terapia 
sintomática pelos pacientes. Esses agentes, 
como a oximetazolina, podem fornecer uma 
sensação subjetiva de melhor 
permeabilidade nasal, mas sem 
comprovação científica. Preocupação de 
que os próprios descongestionantes 
intranasasis possam provocar inflamação da 
mucosa. Devem ser usados com 
moderação, por não mais do que 3 dias 
consecutivos, para evitar congestão por 
rebora, dependência e danos nas mucosas; 
▪ Anti-histamínicos: usados para aliviar os 
sintomas devido aos seus efeitos de 
secagem, mas sem comprovação científica. 
A secagem excessiva da mucosa pode levar 
a mais desconforto; 
▪ Mucolíticos: servem para diluir as secreções 
e podem promover a facilidade de 
drenagem e depuração do muco, mas sem 
comprovação científica. Exemplo: 
mucolíticos; 
• Rinossinusite bacteriana aguda (ABRS): 
↪ História natural da doença: muitos pacientes 
com ABRS têm doença autolimitada que 
desaparece sem antibioticoterapia. Raramente há 
complicações de infecção bacteriana além da 
cavidade nasal, como no SNC, órbita ou tecidos 
circundantes. Pacientes tratados com antibióticos 
podem ter um curso mais curto da doença; 
↪ Indicações para encaminhamento urgente: 
pacientes com sintomas preocupantes para ABRS 
complicado (febre alta - >38,8° C - e persistente, 
edema periorbital, inflamação ou eritema, paralisia 
do nervo craniano, movimentos extraoculares 
anormais, proptose, alterações da visão, dor de 
cabeça severa, estado mental alterado ou sinais 
meníngeos) ou com evidências de complicações 
na imagem; 
↪ Observação e manejo sintomático: observação 
por 7 dias com manejo sintomático (mesmo que 
para AVRS) para pacientes imunocompetentescom ABRS, se houver garantia de que a 
antibioticoterapia pode ser iniciada se o paciente 
não melhorar ou piorar. Para pacientes que não 
têm bom acompanhamento, iniciamos a 
antibioticoterapia no momento do diagnóstico; 
↪ Antibióticos: inicia-se a antibioticoterapia após o 
diagnóstico em pacientes que não apresentam 
bom acompanhamento e em pacientes que 
foram tratados com observação, com piora dos 
sintomas ou que não melhoram dentro de um 
período de 7 dias; 
↪Terapia oral inicial: maioria dos pacientes não 
possui dados de cultura para orientar a 
antibioticoterapia e o tratamento é iniciado 
empiricamente. A escolha do antibiótico é baseada 
nas bactérias mais comuns associadas ao ABRS. 
 
Patógeno Incidência (%) 
Streptococcus pneumoniae 22 a 43 
Haemophilus influenzae 22 a 36 
Moraxella catarrhalis 2 a 16 
Staphylococcus aureus 10 a 13 
Staphylococcus pyogenes 3 
 
▪ Apesar da prevalência da colonização 
estafilocócica no meato médio em adultos 
saudáveis, S. aureus continua sendo uma 
causa incomum de ABRS; 
▪ Maioria dos pacientes: tratamento empírico 
com amoxicilina ou amoxicilina + clavulanato; 
▪ Pacientes com fatores de risco para 
resistência (regiões geográficas com 
resistência de Streptococcus pneumoniae à 
penicilina superior a 10%, idade maior que 65 
anos, hospitalização nos últimos 5 dias, uso 
de antibióticos no mês anterior, 
imunocomprometido, múltiplas 
comorbidades – ex: diabetes ou doença 
cardíaca, hepática ou renal crônica, infecção 
grave – ex: evidência de toxicidade sistêmica 
com T > 38,8° C) são tratados com altas 
doses de amoxicilina + clavulanato; 
 
1. Cloridrato de amoxicilina em altas doses 
(comprimidos de liberação prolongada 
de 2g/125mg VO, 2x ao dia); 
 
▪ Pacientes sem fatores de risco para 
resistência: A adição de clavulanato à 
amoxicilina melhora a cobertura de 
Haemophilus influenzae resistente à 
ampicilina, bem como de Moraxella 
catarrhalis; 
 
1. Amoxicilina 500mg VO, 3x ao dia ou 
875mg VO, 2x ao dia; 
ou 
2. Amoxicilina/clavulanato 500mg/125mg 
VO, 3x ao dia ou 875mg/125mg VO, 2x 
ao dia; 
 
▪ Pacientes com alergia à penicilina: 
 
1. Doxicicilina 100mg, VO, 2x ao dia; 
ou 
2. Doxiciclina 200mg, VO, 1x ao dia; 
 
▪ Pacientes com alergia à penicilina que podem 
tolerar cefalosporinas: cefalosporinas de 3ª 
geração com u sem clindamicina é outra 
opção. A adição de clindamicina fornece uma 
cobertura melhorada para produtos 
resistentes a beta-lactâmicos S. pneumoniae, 
mas apresenta risco aumento de efeitos 
adversos; 
 
1. Cefixima 400mg, VO, 1x ao dia; 
ou 
2. Cefpodoxima 200,mg VO, 2x ao dia; 
3. Clindamicina 300mg, VO, a cada 6h; 
 
▪ Pacientes com alergia à penicilina e sem 
opções alternativas de tratamento: 
fluoroquinolona respiratória. Mas, os efeitos 
adversos graves geralmente superam os 
benefícios; 
 
1. Levofloxacina 750mg ou 500mg, VO, 1x 
ao dia; 
ou 
2. Moxifloxacina 400mg, VO, 1x ao dia; 
 
▪ Macrolídeos (claritromicina ou azitromicina) e 
trimetoprim-sulfametoxazol não são 
recomendados devido às altas taxas de 
resistência de S. pneumoniae; 
▪ Duração do tratamento: pacientes que estão 
melhorando com a terapia inicial: 5 a 7 dias; 
▪ Falha na terapia oral inicial: devem ter o 
diagnóstico de ABRS confirmado 
(clinicamente ou por imagem em pacientes 
que falham na terapia inicial, principalmente 
se usou fluoroquinolona respiratória, e cujos 
sintomas não são completamente 
consistentes com o ABRS ou preocupam-se 
com possíveis complicações para confirmar 
sinusite e/ou para avaliação de diagnóstico 
alternativo); 
- Em geral, as opções de tratamento para 
pacientes que não melhoram com a terapia 
inicial devem ter um espectro mais amplo de 
atividades e/ou estar em uma classe de 
medicamentos diferente do agente utilizado 
inicialmente; 
- Opções razoáveis incluem: 
1. Amoxicilina-clavulanato 2g/125mg 
comprimidos de liberação prolongada, 
VO, 2x ao dia; 
2. Levofloxacina 500mg ou 750mg, VO, 1x 
ao dia; 
3. Moxifloxacina 400mg, VO, 1x ao dia; 
 
- Para pacientes alérgicos à penicilina, são 
opções: 
1. Doxiciclina 100mg, VO, 2x ao dia ou 
200mg, VO, 1x ao dia; 
2. Levofloxacina 500 ou 750mg, VO, 1x ao 
dia; 
3. Moxifloxacina 400mg, VO, 1x ao dia; 
 
▪ Se houver melhora nos 7 dias após o início 
da terapia, o tratamento com antibióticos 
deve ser continuado por um período total 
de 7 a 10 dias; 
▪ Falhas em vários cursos de antibióticos orais: 
os pacientes devem responder a um 
segundo curso de antibioticoterapia dentro 
de 7 dias após o início. Pacientes que falham 
em um segundo curso de tratamento 
devem ter imagem e ser encaminhados para 
avaliação posterior. TC: avaliação de sinusite 
resistente ao tratamento para avaliação de 
bloqueio anatômico. Cultura sinusais por 
aspirado direto ou endoscopia do meato 
médio; 
▪ Recaída após terapia oral: recorrência dos 
sintomas dentro de 2 semanas da resposta 
ao tratamento oral geralmente indica 
erradicação inadequada da infecção. 
Pacientes que tiveram boa resposta à terapia 
oral inicial e que apresentam sintomas leves 
podem ser tratados com um curso mais 
longo do mesmo antibiótico. Pacientes cuja 
recidiva é moderada a grave são mais 
propensos a ter organismos resistentes e 
requerem uma mudança na droga 
selecionada; Tratamento por pelo menos 7 
a 10 dias. Se os sintomas persistirem, 
encaminhar; 
▪ Glicocorticoides sistêmicos: não utilizar. 
Quando administrados em adição aos 
antibióticos, os glicocorticoides orais podem 
reduzir o tempo para resolução ou melhora 
dos sintomas, mas com benefícios pequenos 
e grandes efeitos colaterais; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rinossinusite crônica (RSC): 
• Definição: distúrbio inflamatório dos seios 
paranasais e revestimento das passagens nasais 
que duram 12 semanas ou mais; 
• O diagnóstico requer evidencia objetiva de 
inflamação da mucosa; 
• Ocorre em crianças e adultos, embora seja 
tipicamente diagnosticada em adultos jovens ou 
de meia idade; 
• Manifestações clínicas: pode apresentar-se 
abruptamente, começar como uma infecção 
respiratória superior inespecífica ou sinusite aguda 
que não resolve, ou se desenvolver lenta e 
insidiosamente ao longo de meses ou anos; 
↪ Ocasionalmente, a primeira manifestação da 
RSC pode ser uma apresentação relativamente 
aguda com fortes dores de cabeça ou dor fácil 
ou alterações visuais (como diplopia); 
↪ Existem quatro sinais/sintomas cardinais da RSC 
em adultos: 
▪ Drenagem mucopurulenta nasal anterior 
e/ou posterior; 
▪ Obstrução nasal; 
▪ Dor facial, pressão e/ou plenitude; 
▪ Redução ou perda do olfato; 
↪ Nas crianças, o quarto sinal/sintoma cardinal é 
a tosse em vez de redução/perda do olfato; 
↪ Outros sintomas: fadiga, mal-estar, tosse, 
distúrbio do sono, dor ou pressão no ouvido, 
tontura, halitose, dor dentária, disfonia ou irritação 
nasal ou na garganta (nenhum deles é específico 
o suficiente para diagnóstico); 
↪ Drenagem nasal mucopurulenta anterior e/ou 
posterior: geralmente é branca opaca ou amarela 
claro. Pode ocorrer muco espesso amarelo, verde 
ou marrom, embora seja mais característico da 
Rinossinusite aguda recorrente, Rinossinusite 
fúngica alérgica e Rinossinusite eosinofílica de 
mucina (Rinossinusite não-fúngica eosinofílica); 
↪ Obstrução nasal: pode possuir significados 
diferentes entre os pacientes – bloqueio nasal, 
congestão nasal, sensação de pressão ou 
presença de secreções excessivas que precisam 
ser limpas com frequência/necessidade de assoar 
o nariz. Diagnóstico diferencial de congestão nasal 
inclui várias formas de rinite: rinite alérgica, rinite 
crônica, não alérgica (idiopática), rinite associada 
ao uso de medicamentos e rinite atrófica 
secundária (síndrome do nariz vazio). O 
congestionamento na RSC é bilateral. O bloqueio 
unilateral levanta a suspeita de problema 
anatômico local ou tumor; 
↪ Dor facial, pressão e/ou plenitude: a pressão 
facial e a dor de cabeça sãorelatadas pela maioria 
dos pacientes (83%) com RSC. Esses sintomas 
podem ser observados em todos os subtipos de 
RSC, mas são menos comuns na RSC com 
polipose nasal (RSC com PN) porque o 
espessamento da mucosa nessa condição 
geralmente não está associado à infecção crônica. 
Os sintomas faciais são os menos específicos dos 
sintomas cardinais. A dor facial focal e aguda em 
uma ou mais áreas do seio é menos característica 
da RSC e normalmente não está associada à 
evidência radiográfica da doença do seio; 
↪ Diminuição do olfato: hiposmia ou anosmia. A 
anosmia é frequentemente associada ao 
espessamento da mucosa ou à opacificação da 
fenda olfativa entre o septo e a concha média e 
é mais comum na RSC com polipose nasal do que 
na sem. Pacientes com anosmia também relatam 
frequentemente uma capacidade reduzida de 
provar alimentos (ageusia); 
• Sinais de complicações de perigo: febre alta, visão 
dupla ou reduzida, proptose, edema periorbital 
dramático, oftalmoplegia, outros sinais 
neurológicos focais, dor de cabeça intensa, sinais 
meníngeos ou epistaxe significativa ou recorrente. 
Indicação urgente de envolvimento de 
otorrinolaringologista, cirurgião de cabeça e 
pescoço e oftalmologista; 
• Pode ser dividida em três síndromes clínicas 
distintas, com características clínicas relevantes, 
uma vez que possuem fatores de risco, distúrbios 
contribuintes e resposta ao tratamento médico ou 
cirúrgico substancialmente diferentes entre as 
três condições; 
RSC com polipose nasal (RSC com PN): 20 a 33%; 
Rinossinusite fúngica alérgica (AFRS): 8 a 12%; 
RSC sem polipose nasal (RSC sem PN): 60 a 65%; 
 
 
 
 
 
 
 
 
Recursos AFRS SRC com PN SRC sem PN 
Pólipos nasais 
bilaterais 
Sim (na 
maioria 
dos casos) 
Sim – necessário 
para diagnóstico 
Não – é 
necessária a 
exclusão de 
pólipos para 
o 
diagnóstico 
Mucina alérgica Sim – 
necessário 
para o 
diagnóstico 
Pode estar presente Pode estar 
presente 
Doença 
respiratória 
associada à 
aspirina 
Pode estar 
presente 
Asma presente em 
aproximadamente 
40%. 
Intolerância à 
aspirina e asma 
presentes em 
aproximadamente 
15% 
Raro 
Evidência de 
alergia mediada 
por IgE a fungos 
Sim – 
necessário 
para 
diagnóstico 
Pode estar presente Pode estar 
presente 
 
• RSC com polipose nasal: é caracterizada pela presença 
de pólipos nasais bilaterais no meato médio; 
↪ Pólipos nasais são massas translúcidas, cinza-
amareladas a brancas, brilhantes, compostas por 
material inflamatório gelatinoso, que pode se formar 
na cavidade nasal ou nos seios paranasais; 
 
 
↪ A cor branca acinzentada é devido à natureza 
relativamente avascular do tecido do pólipo; 
↪ Apresentação característica: piora gradual da 
congestão nasal, plenitude e pressão do seio, 
fadiga, drenagem nasal posterior e hiposmia ou 
anosmia; 
↪ Febre e dor facial intensa são incomuns; 
↪ Exame físico: pólipos grandes geralmente são 
visíveis na rinoscopia anterior, enquanto pólipos 
menores requerem endoscopia nasal ou imagem. 
Os cornetos nasais inchados às vezes são 
confundidos com pólipos nasais, mas os 
turbinados são de cor rosa, aparência semelhante 
ao restante da mucosa nasal e muito sensíveis ao 
toque; 
 
 
↪ Os pólipos nasais geralmente começam a se 
formar ao redor do complexo ostiomeatal, 
embora possam eventualmente ser encontrados 
em todas as cavidades nasais e seios; 
↪ Afeta pacientes imunocompetentes e é 
associada à asma e a reações adversas à aspirina 
e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) 
que inibem a COX-1. As reações envolvem alguma 
combinação de rinite, irritação conjuntival e/ou 
sintomas asmáticos que ocorrem dentro de 1 a 4 
horas após a ingestão de um AINE que inibe a 
COX-1; 
↪ A combinação de asma, RSC com PN e a 
sensibilidade à aspirina é chamada de doença 
respiratória exacerbada pela aspirina 
(AERD)/tríade asma/síndrome de Samter; 
↪ Entre 30 a 40% dos pacientes com RSC com 
PN relatam chiado e desconforto respiratório; 
↪ Imagem: 
▪ TC: o espessamento da mucosa é 
caracteristicamente marcado e bilateral. A 
densidade dos pólipos na TC é semelhante 
à da mucosa espessada, embora os pólipos 
sejam diferenciados do espessamento da 
mucosa não polipóide por sua forma e 
contornos. Os pólipos aparecem como 
saliências arredondadas da mucosa nas 
cavidades nasais ou sinusais; 
▪ Opacificação sinusal + ausência de 
dor/pressão no rosto/dor de cabeça = típica 
de pacientes com RSC com PN e é 
improvável que represente infecção 
bacteriana crônica; 
 
 
 
 
↪ Achados histológicos: a biópsia do tecido 
mucoso mostra características de tecido 
edemaciado e uma escassez de glândulas 
submucosas e fibrosa estromal. Infiltrados mistos 
de células mononucleares e eosinófilos 
geralmente estão presentes, com predominância 
de eosinófilos. Pode estar presente hiperplasia das 
células caliciformes epiteliais; 
↪ Fisiopatologia: o tecido do pólipo geralmente 
contém altos níveis de citocinas auxiliares T tipo 
2 (Th2), interleucinas (IL-5 e IL-13) e altos níveis 
de histamina; 
▪ Evidências de hiper responsividade alérgica 
localizada à colonização de Staphylococcus 
aureus – produção local de IgE contra 
enterotoxinas estafilocócias, que funcionam 
como superantígenos e ativam amplamente 
os linfócitos T. Pacientes com RSC sem PN 
não parecem produzir IgE para 
enterotoxinas estafilocócicas; 
• Rinossinusite fúngica alérgica (AFRS): resultado de 
inflamação alérgica crônica intensa, direcionada 
contra fungos colonizadores (não invasivos); 
↪ Pacientes com AFRS são imunocompetentes 
e mostram evidências de alergia a um ou mais 
fungos; 
↪ Normalmente apresenta-se sutilmente ao 
longo dos anos, com sintomas semelhantes à RSC 
com PN, uma vez que esses pacientes 
geralmente apresentam PN; 
↪ Febre é incomum; 
↪ Pode apresentar obstrução nasal completa, 
assimetria facial grosseira e/ou alterações visuais 
(mais comum em crianças); 
↪ Distingue-se da RSC com PN pela presença de 
mucina alérgica que contém hifas fúngicas viáveis 
e evidência de alergia mediada por IgE a um ou 
mais fungos; 
↪ Rinossinusite de mucina eosinofílica (EMRS): 
também chamada de mucina eosinofílica alérgica 
sem fungo; 
▪ Semelhante ao AFRD, apresenta RDC com 
PN com mucina alérgica nos seios paranasais, 
mas hifas fúngicas não estão presentes; 
▪ Os pacientes frequentemente também não 
apresentam alergia tipo I demonstrável a 
fungos; 
▪ É considerado um subtipo de SRC com NP; 
• RSC sem polipose nasal: 
↪ É a forma mais comum de Rinossinusite 
crônica, sendo responsável por 60 a 65% dos 
casos; 
↪ Descreve a presença de RSC sem os achados 
específicos que definem as outras duas 
síndromes (por exemplo, polipose nasal ou 
mucina alérgica com hifas fúngicas); 
↪ Apresentação típica: sintomas persistentes 
com exacerbações periódicas caracterizadas por 
aumento da dor/pressão facial e/ou aumento da 
drenagem anterior ou posterior; 
↪ A fadiga é um sintoma frequente de 
acompanhamento; 
↪ A febre é geralmente ausente ou de baixo 
grau; 
↪ É heterogênea e pode incluir pacientes com 
rinite alérgica e não alérgica, anormalidades 
estruturais e/ou imunodeficiência; 
↪ Imagem: a TC geralmente mostra opacificação 
sinusal ou obstrução ostial sinusal, com 
espessamento mucoso não polipóide da cavidade 
sinusal associada; 
 
↪ Histologia: a biópsia do tecido mucoso mostra 
caracteristicamente uma infiltração de células 
mononucleares e neutrófilos misturados, com um 
aumento das glândulas submucosas e fibrose 
estromal. Pode estar presente hiperplasia das 
células caliciformes epiteliais. Eosinófilos podem 
estar presentes, mas geralmente representam 
menos de 10% das células inflamatórias infiltrativa. 
Bactérias patogênicas podem ou não estar 
presentes no muco. A mucina alérgica está 
presente em alguns casos, embora os pacientes 
com RSC sem PN não apresentem um ou mais 
critérios para AFRS, como coloração positiva parafungos ou evidência de IgE específica para fungos 
por testes cutâneos ou imunoensaios de IgE in 
vitro; 
↪ Fisiopatologia: na maioria dos casos, o processo 
da doença provavelmente começa com a 
obstrução de um óstio sinusal, levando a 
rinossinusite bacteriana aguda. Se a obstrução não 
for resolvida, ocorre um processo inflamatório 
crônico. Também é proposta uma resposta 
inflamatória mediada por fungos através de Th2 
e IgE; 
↪ Papel da infecção bacteriana: 
▪ A rinossinusite bacteriana pode não resolver, 
levando a uma infecção crônica em um ou 
mais seios; 
▪ As bactérias podem formar biofilmes no 
epitélio sinusal, o que permite resistir ao 
tratamento com antibióticos e persistir como 
uma infecção de baixo grau na mucosa 
sinusal; 
▪ A colonização bacteriana por S. aureus 
produtora de enterotoxina é encontrada 
com maior prevalência na RSC com PN e 
está associada à produção local de 
anticorpos IgE; 
▪ Infecção resistente a medicamentos pode 
ocorrer com bactérias gram-negativas ou S. 
aureus resistente à meticilina. A infecção por 
bactérias resistentes a medicamentos deve 
ser considerada em pacientes com 
infecções nosocomiais e em indivíduos que 
trabalham em serviços de saúde; 
▪ A infecção bacteriana aguda pode levar a 
osteíte do osso subjacente e infecção 
persistente em alguns casos; 
• Fatores de risco e condições associadas: 
↪ Rinite alérgica: pacientes com RSC são 
tipicamente sensibilizados a alérgenos perenes e 
não sazonais (pólen, ácaros da poeira doméstica, 
esporos de fungos, pelos de animais, baratas e 
penas). Além disso, os esporos de fungos podem 
germinar no muco sinusal, aumentando, assim, o 
estímulo alergênico; 
↪ Asma: aproximadamente 20% dos pacientes 
com RSC têm asma concomitante e 
aproximadamente 2/3 dos pacientes asmáticos 
têm evidências de espessamento da mucosa 
sinusal crônica ou opacificação sinusal; 
↪ Doença respiratória exacerbada por aspirina: 
asma + RSC com polipose nasal + sensibilidade à 
aspirina = doença respiratória exacerbada por 
aspirina. Anormalidade bioquímica subjacente nos 
tecidos das vias aéreas (superprodução de cisteinil 
leucotrienos); 
↪ Depressão: prevalência entre 11 a 40% em 
pacientes com rinossinusite crônica; 
↪ Tabagismo; 
↪ Irritantes e poluentes: a exposição prolongada 
a outras substâncias nocivas ou ciliostáticas do 
ambiente pode contribuir para a inflamação da 
mucosa nasal e sinusal e a diminuição da função 
mucociliar, predispondo à infecção sinusal; 
↪ Imunodeficiência: produção defeituosa ou 
deficiente de anticorpos, hipogamaglobulinemia e 
deficiência específica de anticorpos. A maioria 
desses pacientes possuem padrão de episódios 
agudos recorrentes de infecção purulenta. 
Podem ter um histórico de infecções pulmonares 
concomitantes ou de otite média recorrente. 
↪ Defeitos na depuração mucociliar: aumentam 
drasticamente o risco de desenvolver SRC. Ex: 
fibrose cística e discinesia ciliar primária. Toda 
criança diagnosticada com polipose nasal deve ser 
avaliada quanto à fibrose cística; 
↪ Infecções virais: alguns pacientes parecem 
desenvolver SRC após um período de exposição 
repetida a infecções respiratórias superiores virais. 
Caracteristicamente observado em pacientes de 
instituições de saúde, creches, escolas ou casa 
com crianças pequenas. Ainda carece de mais 
estudos; 
Doenças sistêmicas: a RSC pode ser a 
característica de apresentação de uma síndrome 
vasculítica sistêmica subjacente, como 
granulomatose com poliangiite 
(GPA/granulomatose de Wegener) ou 
granulomatose eosinofílica com polangiite (EGPA/ 
vasculite de Churg-Strauss). Os pólipos nasais 
estão associados ao EGPA, enquanto a destruição 
óssea e a erosão septal ao muito mais 
comumente associadas ao GPA. Raramente, a 
sasrcoidose pode se apresentar com RSC. Sinais 
e sintomas que sugerem a presença dessas 
condições: febre, sinais de vasculite, sintomas 
visuais ou outros achados neurológicos, dores de 
cabeça severas ou sinais de inflamação meníngea. 
Os achados sinonasais que devem suscitar 
suspeita incluem doença sinusal unilateral, 
secreção nasal persistentemente com sangue, 
lesões nasais não cicatrizantes, perfuração do 
septo nasal com sangramento e crosta e colapso 
da ponte nasal; 
↪ Infecções dentárias: sinusite odontogênica 
deve ser considerada em pacientes com sinusite 
maxilar que tiveram infecções dentárias, cirurgia 
dentoalveolar, cirurgia periodontal ou que 
apresentam sinusite maxilar recorrente ou crônica 
refratária ao tratamento padrão. TC: fístula 
oroantral, abscesso apical/periapical, doença 
periodontal ou raiz dentária projetada no antro 
maxilar; 
↪ Anormalidades anatômicas: desvio septal, 
concha bolhosa ou processo uncinado deslocado 
foram sugeridas como predisponentes à 
obstrução da unidade ostiomeatal; 
↪ Umidade interna e exposição a fungos; 
• História clínica: o histórico inicial deve incluir 
informações sobre o seguinte: 
↪ Presença dos quatro sintomas cardinais; 
↪ Duração dos sintomas; 
↪ Presença de condições e fatores 
causadores/contribuintes; 
↪ Tratamento anterior; 
↪ Imagem anterior; 
↪ Intervenções cirúrgicas anteriores; 
↪ Exposição potencial a alérgenos internos em 
casa, escola ou trabalho; 
• Demonstração de doença da mucosa: 
↪ O diagnóstico da rinossinusite crônica requer 
documentação objetiva da inflamação da mucosa, 
conforme evidenciado por um ou mais dos 
seguintes achados: 
▪ Muco ou edema purulento (não claro) no 
meato médio ou nas regiões etmóides; 
▪ Pólipos na cavidade nasal ou no meato 
médio; 
▪ Imagem radiográfica demonstrando 
espessamento da mucosa ou opacificação 
parcial ou completa dos seios paranasais; 
• Rinoscopia e endoscopia: 
↪ A rinoscopia anterior pode ser realizada com 
espéculo nasal ou otoscópio – avaliação do estado 
da mucosa nasal, presença de pólipos que se 
projetam para a cavidade nasal,as possui 
visualização limitada das estruturas principais. 
↪ As cavidades nasais são primeiro pulverizadas 
com uma solução de oximetazolina ou fenilefrina 
para encolher o tecido da concha; 
↪ A endoscopia pode visualizar diretamente as 
cavidades nasais, avaliar a 
perviedade/permeabilidade dos óstios principais, 
documentar a drenagem purulenta dos óstios, 
facilitar a obtenção de culturas bacterianas ou 
fúngicas nos seios ou identificar pólipos nos seios; 
↪ O endoscópio só pode entrar nos seios maxilar, 
etmóide, frontal e esfenoidal se o paciente tiver 
sido submetido a uma cirurgia sinusal prévia. Caso 
contrário, é necessária uma imagem sinusal para 
avaliar essas áreas. 
↪ Em pacientes que não foi submetido a cirurgia 
anterior, o endoscópio nasal fornece excelente 
visualização do septo, concha inferior e média 
com seus respectivos meatos inferior e médio, o 
recesso esfenoetmoidal e, ocasionalmente, o óstio 
esfenoidal e nasofaringe. 
↪ Culturas bacterianas ou fúngicas podem ser 
obtidas endoscopicamente a partir dessas áreas; 
↪ Os recursos consistentes com a RSC incluem 
muco purulento (figura) emanando do meato 
médio, mucosa hiperêmica edemaciada, 
alterações da mucosa polipóide ou polipose 
franca; 
 
 
 
• Imagem sinusal: 
↪ TC sinusal sem contraste (mais comum) ou 
RM pode ser usada para demonstrar doença da 
mucosa, mas a TC é a modalidade preferida 
devido à melhor resolução da doença da mucosa 
e à oclusão ostial do seio; 
↪ A RM é preferida se for necessária a resolução 
de tecidos moles ou quando houver preocupação 
com a extensão da doença além das cavidades 
sinusais; 
↪ RM: sensibilidade excessiva (diagnóstico 
excessivo); 
↪ RX simples da cavidade e dos seios paranasais: 
não são adequadas para diagnosticar a RSC, 
porque as anormalidades detectadas nos filmes 
simples não são sensíveis, nem específicas para 
sinusite; 
↪ Transiluminação e US dos seios da face: não 
recomendadas devido à falta de sensibilidade e 
especificidade para rinossinusite; 
• TC do seio: 
↪ TC do seio multiplanaré a modalidade de 
imagem preferida para avaliar a SRC; 
↪ Também é necessária para o planejamento 
cirúrgico e avaliação da antomia exclusiva do 
paciente, a fim de evitar complicações; 
↪ Em crianças, geralmente não é realizada 
durante a avaliação diagnóstica inicial. Deve ser 
reservada para avaliação daqueles que falharam 
no tratamento médico e/ou na adenoidectomia 
ou que estão apresentando complicações; 
↪ As células aéreas etmoidais anteriores, em 
particular, são um foco comum de infecção ou 
inflamação persistente. 
↪ As imagens de TC de seio coronal fornecem 
excelente visualização dos seios etmoidais, mas, 
às vezes, podem ser difíceis de interpretar devido 
ao pequeno tamanho das células aéreas etmoides 
e à existência de septos etmoides que se 
orientam no plano coronal; 
↪ Imagens multiplanares nos planos coronal, axial 
e sagital facilitam um exame mais detalhado da 
opacificação etmóide questionável e a análise da 
via de drenagem do seio frontal; 
↪ Achados mais comuns: espessamento da 
mucosa, obstrução ostial sinusal, pólipos e 
opacificação sinusal; 
• Espessamento da mucosa: 
↪ É sugestivo de inflamação da mucosa, infecção 
da mucosa e/ou obstrução de um óstio sinusal 
(abertura óssea distinta pela qual cada seio é 
drenado); 
• Obstrução do complexo ostiomeatal: 
↪ Graus variáveis de obstrução são comuns; 
↪ O complexo ostiomeatal é uma área onde 
várias estruturas interagem, através das quais os 
seios etmoidais anteriores e seios maxilares são 
drenados; 
↪ A obstrução do complexo ostiomeatal 
predispõe a infecções recorrentes dos seios 
nasais e espessamento crônico da mucosa; 
• Opacificação sinusal: 
↪ É o preenchimento completo de um seio com 
material ou fluido inflamatório; 
↪ Pode ser observada com infecção bacteriana 
persistente, secreções purulentas, inspeção de 
muco, espessamento da mucosa polipóide ou 
acúmulo de mucina alérgica; 
↪ Examinar imagens de TC em janelas “ósseas” 
x “tecidos moles” pode ser útil no 
reconhecimento de hiper densidades. 
 
 
↪ A TC combinada à RM é útil na diferenciação 
entre as diferentes causas de opacificação sinusal; 
• Outros achados na TC de seio: 
↪ Cistos de retenção de mucos: são mais 
frequentemente observados no seio maxilar. 
Resultam da obstrução dos ductos das glândulas 
mucosas serosas e/ou mucinosas. Eles 
geralmente são pequenos e clinicamente 
silenciosos, embora raramente aumentem o 
suficiente para preencher uma cavidade sinusal; 
↪ Mucoceles: são cistos revestidos de epitélio, 
cheios de muco, que também podem aparecer 
como lesões císticas na TC sinusal; 
↪ Alterações ósseas: achados menos comuns 
incluem esclerose da parede do seio, septações 
ósseas incomuns, erosões ósseas e curvatura de 
estruturas ósseas associadas à opacificação do 
seio; 
↪ Envolvimento esfenoidal isolado: pouco 
comum, os pacientes apresentam sintomas de 
RSC e sinusite esfenoidal isolada na TC sinusal. 
Geralmente apresentam sintomas de dor de 
cabeça retro-orbital ou frontal ou distúrbio visual, 
mas podem ter sintomas menos comuns, como 
dores de cabeça occipitais ou vértices. 
▪ Como os sintomas do envolvimento do 
seio esfenoidal são atípicos e insidiosos, 
existe o risco de o paciente apresentar 
um processo mais avançado da doença; 
▪ Erosão óssea e extensão extra-síncrona 
de doença ou infecção podem estar 
presentes; 
▪ Lesões que causam distorção anatômica 
da parede sinusal na TC justificam a 
avaliação por RM; 
▪ Avaliar outras patologias que não sejam 
agudas ou RSC (rinossinusite fúngica, bola 
fúngica, mucocele, displasia fibrosa, 
meningoencefalocele, papiloma invertido, 
carcinoma epidermóide, fístula liquórica, 
rabdomiossarcoma, cordoma e 
pseudoaneurisma da artéria carótida); 
▪ Após tratamento da sinusite esfenoidal 
isolada, repetir a imagem para garantir 
que não haja evidências de patologia 
persistente; 
• RM sinusal: 
↪ Combinada com TC pode fornecer uma 
diferenciação mais precisa do acúmulo de muco 
e do espessamento da mucosa nas cavidades 
sinusais. É particularmente útil para distinguir a 
mucina alérgica da rinossinusite fúngica alérgica de 
outro material em um seio opacificado. 
↪ A mucina alérgica produz hiper densidades 
características na TC, que aparecem como áreas 
hipoatenuadas (ou hipotensas) nas RM ponderadas 
em T2; 
• Culturas sinusais: 
↪ Em pacientes com sintomas persistentes, 
apesar do tratamento antibiótico anterior, a 
possibilidade de infecção por bactérias gram-
negativas ou resistentes a medicamentos deve 
ser considerada; 
• Avaliação de alergias: 
↪ Segundo as diretrizes práticas, o teste de 
alergias em pacientes com SRC era opcional; 
• Considerar a avaliação imunológica: 
↪ Na maioria dos pacientes com RSC, a avaliação 
da imunodeficiência não é justificada; 
↪ Exceção: pacientes com padrão de episódios 
recorrentes de sinusite purulenta aguda; 
↪ História de infecções pulmonares 
concomitantes ou otite média recorrente sugere 
possível imunodeficiência subjacente – avaliar 
quanto a imunodeficiências humorais (anticorpos); 
• Considerar a avaliação de doenças sistêmica: 
certos sinais e sintomas devem levantar suspeitas 
sobre doenças associadas (citadas anteriormente). 
↪ Se houver sinais ou sintomas preocupantes, os 
laboratórios iniciais devem incluir o seguinte: 
▪ Hemograma completo com diferencial; 
▪ Taxa de sedimentação de eritrócitos; 
▪ Anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos 
(40 a 60% dos pacientes com EGPA e 60 a 
90% dos pacientes com GPA); 
▪ Estudos de imagem do peito e medição de 
cloreto no suor ou teste de triagem genética 
para fibrose cística em pacientes com 
suspeita; 
▪ Radiografia de tórax e nível sérico da enzima 
de conversão da angiotensina (elevada em 
75% dos pacientes não tratados com 
sarcoidose); 
▪ Medição do óxido nítrico exalado nasal 
(normalmente baixo), imagem pulmonar e 
possivelmente uma biópsia nasal ou 
brônquica para análise da ultraestrutura ciliar 
em pacientes com suspeita de discinesia ciliar 
primária; 
• Diagnóstico: 
↪ Essencialmente clínico – baseado na presença 
de sintomas sugestivos (pelo menos 2 dos 4 
sinais cardinais por 12 semanas ou mais) em 
combinação com evidência objetiva de 
inflamação da mucosa (TC ou endoscopia – 1 ou 
mais dos seguintes achados: muco ou edema 
purulento (não claro) no meato médio ou nas 
regiões etmoides, pólipos na cavidade nasal ou no 
meato médio, imagem radiográfica demonstrando 
espessamento da mucosa ou opacificação parcial 
ou completa dos seios paranasais); 
↪ TC sem contraste em caso de pré-operatório 
de sinusite aguda recorrente ou para confirmação 
em sinusite crônica; 
↪ Se houver suspeita de possível complicação 
orbital e intracranial: TC; 
↪ Ressonância para diferenciar estruturas 
obstrutivas (não é primeira opção); 
↪ Em caso de sinusite fúngica: RM; 
↪ Rinoscopia anterior e endoscopia nasal 
possuem o mesmo valor diagnóstico da TC; 
↪ Determinando o subtipo da doença: uma vez 
estabelecido o diagnóstico de rinossinusite crônica, 
o subtipo de doença deve ser definido da forma 
mais clara possível; 
▪ RSC com PN: presença de polipose nasal 
bilateral; 
▪ AFRS: na TC, espessamento da mucosa 
polipóide, um ou mais seios opacificados, 
apesar da terapia médica extensa e hiper 
densidade características nos seios 
opacificados (não específica e não 
necessária para diagnóstico). Evidências de 
alergia mediada por IgE a um ou mais fungos, 
com teste cutâneo ou imunoensaios de IgE; 
▪ Rinossinusite de mucina eosinofílica: 
pacientes com polipose nasal bilateral difusa 
e opacificação bilateral do seio com hiper 
densidades nos seios opacificados, 
especialmente em pacientes com asma e 
doença respiratória exacerbada pela aspirina; 
▪ RSC sem PN: caracterizada por opacificação 
sinusal ou obstrução ostial sinusal com 
espessamento mucoso não polipóide da 
cavidade sinusal associada. A infecção crônica 
deve ser consideradaquando esses achados 
estão presentes; 
• Diagnóstico diferencial: 
↪ Síndromes da dor: dores de cabeça de 
enxaqueca, dores de cabeça tensionais, dores de 
cabeça em cluster e outras síndromes de dor fácil 
pouco compreendidas; 
↪ Rinite sem sinusite: rinite alérgica sazonal ou 
perene, rinite vasomotora não alérgica (ou 
idiopática), rinite medicamentosa e rinite associada 
ao uso de medicamentos, rinorreia do líquido 
espinhal cerebral, tumores secretores nasais e 
sinusais, papiloma invertido e corpos estranhos 
nasais. 
↪ Refluexo laringofaríngeo: uma variante do 
refluxo gastroesofágico, na qual os fluidos 
gástricos ácidos se refletem na laringe e/ou 
faringe; 
↪ Distúrbios da olfação: doença do seio 
nasal/paranasal, trauma na cabeça e perda do 
olfato relacionados a infecções do trato 
respiratório superior ou idade;